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03/03/2008
REV.
FECHA
NOMBRE
FIRMA
EMITIDO PARA
ELABORADO POR
APROBADO POR
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CARGO :
HORA TRMINO:
DEPARTAMENTO:
FIRMA :
OBRA:
FECHA:
DECLARACIN
CONSTRUCTORA EXCON LTDA., en cumplimiento con lo dispuesto en el Decreto Supremo N 40 de la Ley
16.744, Titulo VI, artculo 21, 22, 23 y 24 DE LA OBLIGACIN DE INFORMAR DE LOS RIESGOS
LABORALES; declaro que la empresa da cumplimiento, al informarme e instruirme sobre los riesgos que
entraan las labores que desempear en la empresa, en especial sobre los elementos y/o agentes
contaminantes, los peligros para la salud y las medidas de control y prevencin correspondientes que se
deben adoptar para evitar tales riesgos.
Por lo anterior me comprometo a tomar conocimiento de los temas de esta charla y cumplir todas las
instrucciones que se sealan a continuacin:
ANTECEDENTES GENERALES
NOMBRE:
RUT.:
CARGO:
FIRMA:
OCUPACIN JERRQUICA
SUPERVISOR
ADMINISTRATIVO
TRABAJADOR OPERATIVO
RAZN DE LA INSTRUCCIN
TRABAJADOR NUEVO
FECHA DE INGRESO
TRABAJADOR REUBICADO
FECHA EN LABORES
FECHA DE INSTRUCCIN
TRABAJADOR EN PRESENCIA DE
CAMBIOS TECNOLGICOS
RIESGOS_________________________________
IMPORTANTES O NUEVOS RIESGOS
___________________________________________________
___________________________________________________
NO
NO
QUE EMPRESA?
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Se deben identificar los agentes fsicos, qumicos, biolgicos y ergonmicos, si los hay,
asociados al puesto de trabajo y el valor del lmite mximo permisible de estos agentes de
acuerdo al Decreto Supremo 594, las medidas de prevencin y control para evitar el riesgo de
la posible enfermedad profesional.
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CERTIFICADO DE CONFORMIDAD
DE LA INFORMACION DE LOS RIESGOS
LABORALES RECIBIDA POR EL TRABAJADOR
DERECHO A SABER
Declaro que he sido informado acerca de los riesgos que entraan o son inherentes a las labores que
desempear en las actividades en las actividades propias del trabajo y sobre las medidas preventivas que
deber aplicar en el desempeo de mis labores, y tambin acerca de los riesgos de exposicin a los
contaminantes existentes en las reas de trabajo y los lmites de exposicin permisibles, los peligros /
riesgos acerca de los elementos, productos y sustancias que deba utilizar en los procesos o en el trabajo.
Declaro que he sido informado sobre las medidas de control; de prevencin y de proteccin que debo
adoptar para evitar tales riesgos, como asimismo sobre los mtodos de trabajo correctos.
Declaro tambin que he recibido la informacin sobre las medidas que debo adoptar en materia de
Combate contra incendios y evacuacin en situaciones de emergencia.
1. Nombre del Trabajador: _______________________________________________________________
2. Puesto de Trabajo / Ocupacin / Cargo o Funcin: __________________________________________
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3. Fecha:_____ / ______________________ / ________
4. Nombre Instructor: ___________________________________________________________________
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5. Cargo Instructor : ____________________________________________________________________
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6. Firma Instructor. ______________________________
7. Fecha:_____ / ______________________ / ________
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Firma del Trabajador
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Firma del Supervisor