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Fechas: ___/___/___
Datos:
Apellidos: ______________________________________________________
Nombres: _____________________________, C.I: _____________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: _______________________________________
_______________________________________________________________
Sexo: _____, estado civil del: _______________________________________
Hijos: ____, edad y sexo de los hijos: _________________________________
Profesin: ______________________________________________________
Direccin: _______________________________________________________
_______________________________________________________________
Telf: (_____) _________________, Cel: (_____) ________________________
Trabaja: ________________________________________________________
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Direccin: _______________________________________________________
____________________________, tiempo: _______, Telf: (___) ___________
Otra direccin de localizacin: _______________________________________
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Entrevistado por: _______________________
MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES SIGNIFICATIVOS
Historia familiar