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FORMULARIO
DEBE DECIR
TIPO DE
DOC.(*)
PERIODO
TRIBUTARIO
N DE
DOCUMENTO
CODIGO DE
TRIBUTO
PERIODO
TRIBUTARIO
FECHA DE
PAGO
CODIGO DE
TRIBUTO
MONTO
PAGADO
FECHA DE
PAGO
MONTO
PAGADO
(*) Orden de Pago, Resolucin de Multa, Resolucin de Determinacin, Resolucin de Intendencia, Costa procesal,
PDT, formulario fsico, Boleta de pago u otro.
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Firma del Contribuyente o Representante legal
DNI N
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___________________
NOTA IMPORTANTE:
1. La presente solicitud deber ser presentada sin errores ni enmendaduras.
2. Exhibir el original y adjuntar fotocopia de la o las boletas de pago a modificar
3. Exhibir el documento de identidad original del titular o representante legal acreditado en el RUC
4. Exhibir el documento de identidad original de la persona autorizada a realizar el trmite
5. En caso que el documento de identidad sea DNI, deber llevar el ltimo holograma de votacin.