INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

DIREKTORAT PENDIDIKAN
JALAN TAMANSARI NO. 64, /FAX (022) 2508519, 2530689 BANDUNG 40116

Buatlah karangan singkat tentang dirimu, keluarga, kegiatan dan cita-cita.

Nama : _____________________________________________________________________

Asal Sekolah : _____________________________________________________________________

Tanda Tangan : _____________________________________________________________________

Keterangan:
Ceritakan kondisi keluarga, berisi antara lain:
ƒ Pekerjaan ayah dan ibu, serta penghasilan mereka (dalam rupiah) setiap bulannya;
ƒ Jumlah saudara (serta kegiatan mereka, sekolah, kuliah, kerja, dsb);
ƒ Kondisi rumah, jalan di depan rumah, serta rata-rata tagihan listrik dalam 3 bulan terakhir;
ƒ Biaya sekolah dan bagaimana selama membayarnya;
ƒ Adakah saudara kandung, atau orang tua kandung, yang pernah kuliah (minimal tingkat S1).
Alasan Anda merasa layak mendapat beasiswa ini, berisi antara lain:
ƒ Prestasi selama di SMU (akademik dan non akademik)
ƒ Kegiatan selama di SMU (ekstrakulikuler di sekolah maupun di luar
sekolah, atau pekerjaan sampingan)
ƒ Beasiswa yang pernah didapat
ƒ Prestasi lainnya