DATOS GENERALES

FECHA: ______________________
NOMBRE:_______________________________________________ EDAD: ____

SEXO: ____

OCUPACIN: _____________________ ESCOLARIDAD:________________________________

DOMICILIO: ____________________________________________________________________
PSICOLOGO:____________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA O TERAPIA:_________________________________________________

Qu fue lo ltimo que ocurri para que decidiera venir al psiclogo?

En general, cun satisfecho o insatisfecho que estaban con su ltima visita?

Desde cuando empez el problema?

Como fue la ultima ocasin en que ocurri el problema?

Qu ocurra en su vida antes de que surgiera la situacin? (factores

desencadenantes)

Qu tan fcil o difcil fue para programar su cita en un momento en que era
conveniente para usted?

Cmo conveniente era la hora de la cita se haya podido conseguir?

En su opinin, lo conveniente es la ubicacin de la institucion?

En general, cmo calificara el servicio que recibi del personal de la institucion?

Su cita con el comienzo temprano, tardo o en el tiempo?

En general, cmo calificara la atencin que recibi de su psicologo?

Qu tan bien a su Psicologo de responder a sus preguntas?

Qu tan bien a su psiclogo le explica el tratamiento de seguimiento?

Cmo considerado con los que eran el personal de este hospital?

Durante esta estancia en el hospital, con qu frecuencia los mdicos explican las
cosas de una forma que usted pudiera entender?

Cmo respetuoso de sus creencias religiosas eran el personal de este hospital?

Qu tan probable es usted para elegir este hospital para su atencin de nuevo en
el futuro?

Qu tan probable es que usted recomiende este hospital a los dems?

Qu probabilidad hay de que usted recomiende su psicologoa un amigo o

colega?