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AGUDEZA VISUAL

La agudeza visual se traduce en una expresin numrica que representa el nivel visual de uno o de ambos ojos y
subtiende valores ptimos en su zona central (fvea), que es el referente fisiolgico para definir la unidad de visin en
un ojo terico (20/20) gracias a su alta concentracin de conos.
Existen unos umbrales o mnimos pticos y fisiolgicos que condicionan el nivel de agudeza visual, el poder de
resolucin ocular, la capacidad de la va ptica y la percepcin en la corteza (subjetiva). Son:
Mnimo visible o discernible (deteccin): el objeto ms pequeo
detectable angularmente, es el dimetro aparente del punto ms
pequeo que puede ser reconocido sobre un fondo uniformemente
iluminado. Su deteccin depende de la sensibilidad de los
fotorreceptores.
Mnimo separable (resolucin): permite saber si objetos muy
cercanos entre s, estn aislados o separados.
Es determinado por la distancia de separacin entre los estmulos y el
patrn de estimulacin de los fotorreceptores.
Mnimo discernible (reconocimiento): es la percepcin del ms
pequeo desplazamiento de un punto en el espacio o de la mnima
variacin en la extensin de un estmulo cuando se vara la distancia
de observacin.

Poder de alineacin (agudeza vernier): capacidad para determinar patrones de alineacin entre los estmulos
ubicados en el plano espacial.
La agudeza visual est afectada por diversos factores: fisiolgicos, pticos, neuronales, difraccin, aberraciones
oculares, dimetro pupilar, iluminacin, longitud de onda, contraste, tiempo de exposicin y lectura, movimientos
oculares, edad, forma y ngulo subtendido por los optotipos, interaccin del contorno y otros factores no visuales.
Quiz uno de los factores ms importantes en las variaciones de la agudeza visual es la iluminacin, aunque la relacin
agudeza visual-iluminacin es muy difcil de establecer, tanto que por ejemplo, para los pacientes con baja visin, esta
variable obliga a utilizar optotipos especficos con posibilidades de variacin de la misma.
MTODOS TRADICIONALES
La forma tradicional de medir la agudeza visual ha sido desde hace ms de 100 aos el optotipo de Snellen y ms
recientemente, el optotipo de Sloan.
Optotipo de Snellen: el tamao total de la letra es cinco veces la anchura de cada trazo. La escala est dada por una
fraccin (20/20) en donde el numerador es la distancia (en pies o metros) entre el observador y el optotipo y el
denominador es la distancia desde donde el observador puede leer la letra ms pequea que subtiende un ngulo de
cinco minutos. Las secuencias ms utilizadas son 200, 100, 70, 50, 40, 30, 25, 20, 15 y 10 pies (60, 30, 21, 15, 12, 9,
7.5, 6, 4,5, y 3 metros). A diez pies, la medida ms baja posible de agudeza visual es 10/200 (3/60), equivalente a
20/400 (6/120).
Optotipo de Sloan: es una serie de 10 letras de
aproximadamente igual legibilidad, con base en un
formato 5 x 5, con una progresin geomtrica.
La norma britnica estableci en 1968 un grupo de diez
letras de igual legibilidad, diseadas en un cuadro de 5
unidades de alto por 4 de ancho. Las letras en esta
norma presentan tamaos de letra: 3, 4, 5, 6, 9, 12,
18, 24, 36 y 60, una progresin de tamao casi
geomtrica, siendo el cociente entre tamaos sucesivos
relativamente uniforme. Su ventaja es que el tamao
de letra se dobla aproximadamente cada dos lneas. La
relacin entre agudeza visual y ametropa esfrica es
Log (AV) = 0,05-0,5R.
En la escala, la ametropa esfrica se relaciona
directamente con la lnea de agudeza visual que el
sujeto puede leer. Una mejora de una lnea de agudeza
visual corresponde con un cambio del orden de 0,33
DE. La escala log- MAR, propuesta por Bailey y Lovie
usa exactamente una progresin geomtrica.progresin
geomtrica.
Su desventaja mayor es la necesidad de emplear
decimales en la expresin decimal y de fraccin de
Snellen.
En la mayora de pases no anglosajones, la escala ms
comn es la decimal de Monoyer, que presenta una
gradacin de tamaos desde 0,1 hasta 1,0 en pasos de
0,1. Para poder discriminar diferencias relevantes en la
agudeza visual, esta escala es muy densa para
agudezas visuales altas y ms espaciada, para
agudezas visuales bajas.

MTODOS ACTUALES
Optotipo de BaileyLovie: a 4 m las letras ms grandes subtienden 0,30 logMAR y las ms pequeas, -0,50
logMAR. Cada lnea de letras disminuye 0,1 logMAR y cada una de las cinco letras mide 0,02 logMAR.
Por ejemplo, la lnea superior de letras subtiende 0,30 logMAR a 4 m, el siguiente regln, 0,20 y as sucesivamente.
La agudeza visual con el Bailey-Lovie se califica por el resultado de la proximidad de las letras entre s (fenmeno de
amontonamiento). Si se lee la lnea superior y slo tres letras del siguiente regln, el nivel de agudeza visual es 0,26
logMAR.
Optotipo de ETDRS: es la abreviatura de Early Treatment Diabetic Retinopathy Study y se trata de un poliestireno
blanco de alto impacto antirreflejante de 64,8 cm de ancho por 62,2 cm de alto que contiene cinco letras en cada
rengln.
Es uno de los ms acertados para medir la agudeza visual y se cre para evitar evaluar los cambios en la visin
presentados despus de la fotocoagulacin panretiniana en pacientes con retinopata diabtica, porque con el optotipo
de Snellen los resultados obtenidos no son confiables. (Ver grfica 1)
El problema con el optotipo de Snellen es que como cada rengln tiene una cantidad diferente de letras, por ejemplo
diez letras en la lnea de 20/20 y tres letras en la lnea de 20/70, entonces al evaluar el estado de la retinopata
diabtica pareca que los pacientes haban ganado letras de agudeza que pueden llegar a ser hasta una lnea completa o
solo una porcin.
Adems, las letras de los renglones del optotipo de Snellen so estn espaciadas de la misma forma. As, la variacin del
rengln de 20/25 al 20/20 es de 20%, mientras que del 20/30 al 20/25 es de 16%. Entonces, si un paciente con
retinopata diabtica demostraba un incremento de dos lneas de agudeza visual, podra significar una mejora de 33%
desde 20/30 a 20/20 o de 40% desde 20/50 a 20/30. Por eso, con la prueba de Snellen era difcil evaluar los datos y
compararlos.
Otros problemas de Snellen son el tipo de letras usadas y su distancia.
Para remediar estas dificultades, el optotipo de ETDRS tiene un diseo matemtico especfico: igual cantidad de letras
por rengln (cinco letras) e igual distancia de los renglones sobre una escala logartmica (los renglones estn separados
por una unidad logartmica de 0,1). Adems, el espacio entre letras es del ancho de una letra y el espacio entre lneas
tiene la altura de las letras de la siguiente lnea. Es decir, la progresin de altura de las letras es geomtrica.
Los tamaos van de 58,18 mm
a 2,92 mm, con unas agudezas
visuales equivalentes de 4/40
a 4/2 (6/60 a 6/3 (20/200 a
20/10) a 4 m. As mismo, los
renglones individuales estn
balanceados por la dificultad
de las letras. La dificultad de
las letras situadas al principio y
al final es diferente a la de las
letras centrales, puesto que
hay menos interaccin de
contorno al final de una lnea.
Mtodo: en general, se debe
leer desde el primer rengln
hacia abajo, hasta que llegue a
un rengln en el cual se le
dificulte leer mnimo tres
letras. Se cuentan cuantas
letras identific bien.
Cuando se hacen controles
para ciruga refractiva o con
patologas oculares, se puede
empezar a leer a partir del
ltimo rengln que tuvo bien
en el ltimo control y se
contina hasta que no pueda
identificar un mnimo de tres
renglones. En este caso, se
mide la agudeza visual ETDRS
decimal, es decir que se
identifica el ltimo rengln
donde el paciente ley
correctamente las cinco letras
con su valor logartmico (est
escrito en el borde del
optotipo.
Por ejemplo, la lnea de 20/25 tiene un valor logartmico de 0,1). Se restan 0,02 unidades logartmicas por cada letra
bien identificada en los renglones siguientes. Es decir, si el paciente identific bien todas las letras de la lnea 20/30 y
luego 3 letras del 20/25, el valor logartmico (Log Score) sera:
Lnea 20/30 = 0,20
Tres letras x 0,02 log/letra = - 0,06
Agudeza visual log ETDRS = 0,14
Este examen debe realizarse bajo condiciones estandarizadas de luz fotpica de 85 cd/m2, segn la recomendacin de
National Academy of Sciences (NAS) y American National Standards Institute (ANSI) para pruebas ETDRS y de

sensibilidad al contraste.
SON IGUALES?
Aunque se asemejan, los optotipos de Bailey- ovie y ETDRS son diferentes. El primero incorpora el diseo europeo de la
medicin LogMAR, sus letras son rectangulares y miden ms de largo que de ancho. Por ejemplo, una letra de 20/20
tiene 4 minutos de arco (longitud) por 5 minutos de arco (amplitud). En cambio, todas las letras del ETDRS son
cuadradas, es decir que para el rengln del 20/20 miden 5 x 5.
La escogencia de las letras de estas pruebas tiene bases fisiolgicas. Para Flom, Heath y Takahashi, el deterioro de la
resolucin ocurre con contornos separados por slo dos minutos de arco de la C de Landolt para ojos de alta agudeza
visual, pero hasta de 24 minutos de arco para ojos de bajas agudezas visuales o ambliopes. Esta interaccin de
contornos tiene una base neural, quiz a nivel de la retina u otro nivel superior en el sistema visual.
Las cuatro letras con contornos curvos C, O, S, D, son ms difciles de diferenciar que las formadas por lneas rectas.
Segn estudios de Sloan, Rowland y Altman y Sheedy, Bailey y Raasch, la S es la letra que presenta ms dificultad para
ser distinguida, aunque otros estudios encuentran que es la C es la ms difcil. Adems, Bailey y Lovie encontraron que
las letras dentro de palabras son, individualmente, ms difciles de reconocer por la interaccin con las letras vecinas.
SENSIBILIDAD AL CONTRASTE

Determina el nivel ms bajo de contraste que un paciente puede detectar para un tamao dado
y por eso se trabaja con un rango de objetivos de distinto tamao. La sensibilidad al contraste
no es sinnimo de agudeza visual porque mide dos variables, tamao y contraste, mientras que
la agudeza solo mide tamao. (Ver grfica 2)
En la siguiente edicin se tratar este y otros equipos del consultorio ideal.