FORMULARIO DE SOLICITUD DE RECLAMO

BANCO DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

DIA
NMERO DE REGISTRO
(No llenar, secuencial BIESS)

FECHA

OFICINA DONDE INGRESA SU RECLAMO

CIUDAD

IDENTIFICACION DEL CLIENTE QUE PRESENTA EL RECLAMO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

CEDULA CIUDADANIA / PASAPORTE

TELEFONO 1

NOMBRES

TELEFONO 2

DIRECCIN

CELULAR

CIUDAD DE RESIDENCIA

CORREO ELECTRNICO

IDENTIFICACION DEL RECLAMO

PRODUCTO O SERVICIO EN CUESTION :
PRSTAMOS HIPOTECARIOS
PRSTAMOS QUIROGRAFARIOS

QUEJAS DE ATENCIN
RECAUDACIONES

SUST. DE HIPOTECA

DEMORAS EN PROCESO

OTRO : ESPECIFIQUE

PRSTAMOS PRENDARIOS

DESCRIPCION DE SU RECLAMO (Si requiere ms espacio puede adjuntar carta explicativa)

PETICION CONCRETA PARA RESOLVER SU RECLAMO

DOCUMENTOS ADICIONALES (Detallar)

DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN :

COPIA CEDULA DE CIUDADANIA / PASAPORTE
COPIA DE PAPELETA DE VOTACION
COPIA DE DOCUMENTOS DE RESPALDO DEL RECLAMO

AUTORIZACION DEL CLIENTE

Las notificaciones que se generen del presente reclamo solicito se me las haga llegar a la direccin, telfono, e-mail arriba indicados.
PARA USO DEL BIESS

Firma del Cliente

C.I.

Ingresado por:
NOMBRE:

Fecha:

MES

AO