KONSEP

DIAGNOSA KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UMM
2010/2011

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

A nursing diagnosis is "a clinical judgment about

individual, family, or community responses to actual
or potential health problems/life processes. Nursing
diagnoses provide the basis for selection of nursing
interventions to achieve outcomes for which the
nurse is accountable" (NANDA, 1992 p. 5).
Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan
klinik tentang responindividu,
keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau
potensial,
dimana
berdasarkan
pendidikan
danpengalamannya, perawat secara akontabilitas
dapat mengidentifikasi danmemberikan intervensi
secara
pasti
untuk
menjaga,
menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah status
kesehatan klien.
3

Keuntungan Penggunaan label diagnosa

dalam asuhan keperawatan NANDA

Memberikan bahasa yang umum

bagi perawat ;
Meningkatkan
identifikasi
tujuan
yang tepat;
Memberi informasi yang tajam;
Dapat menciptakan standar untuk
praktik keperawatan ;

Memberi dasar peningkatan kualitas;

DIAGNOSIS NANDA

NANDA : North American for Nursing

Diagnosis Association.
Diagnosis versi NANDA yg sekarang
disusun sesuai dengan Taksonomi.
Rumusan diagnosa NANDA yg skrg sdh
sampai pada Taksonomi II.

Taksonomi II

Tersusun dlm bentuk multi axial.

Tujuan : fleksibel & mudah utk dirubah
dan dimodifikasi.
Terdiri dari 7 axis :
a. Axis 1 : Konsep diagnosis
b. Axis 2 : Waktu

Taksonomi II
c. Axis 3 : Unit Perawatan
d. Axis 4 : Usia
e. Axis 5 : Status Kesehatan
f. Axis 6 : Diskripsi
g. Axis 7 : Topologi

Analisa Data Menentukan Diagnosa

Validasi data.
Pokta biopsikososiospiritual.
Bandingkan dengan standar.
Buat kesimpulan tentang kesenjangan /
masalah keperawatan.

Masalah Analisa Data

Ketidakmampuan mengorganisir data.

Kehilangan data.
Data tidak relevan.
Duplikasi.
Mispersepsi.
Tidak lengkap.
Interpretasi data yang keliru.
Kegagalan pengambilan data dasar.

Dalam penyusunan diagnosis keperawatan

yang tepat dibutuhkan pengetahuan dan
keterampilan diantaranya :
Kemampuan dalam memahami beberapa
masalah keperawatan
Faktor yang menyebabkan masalah
Batasan karakteristiknya
Beberapa ukuran normal dari masalah

tersebut serta kemampuan dalam

memahami mekanisme penanganan masalah

Berpikir kritis dan membuat kesimpulan

dari masalah

KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen
utama, yaitu :
1. Problem (P); Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien
atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat
mungkin.
2. Etiologi (E/penyebab); Unsur-unsur dalam identifikasi
etiologi :
A.Patofisiologi penyakit
B.Situasional
C.Medikasi (berhubungan dengan program
pengobatan/perawatan)
D.Maturasional
3. Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda
atau gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan
untuk merumuskan diagnosis keperawatan

PERSYARATAN PENYUSUNAN DIAGNOSIS

KEPERAWATAN
1. Perumusan harus jelas dan singkat dari
respon klien terhadap situasi atau keadaan
yang dihadapi
2. Spesifik dan akurat (pasti)
3. Dapat merupakan pernyataan dari
penyebab
4. Memberikan arahan pada asuhan
keperawatan
5. Dapat dilaksanakan oleh perawat
6. Mencerminan keadaan kesehatan klien.

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM

MENENTUKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.

Berorientasi kepada klien, keluarga

dan masyarakat
Bersifat aktual atau potensial
Dapat diatasi dengan intervensi
keperawatan
Menyatakan masalah kesehatan
individu, keluarga dan masyarakat,
serta faktor faktor penyebab
timbulnya masalah tersebu

PROSES PENYUSUNAN DIAGNOSIS

KEPERAWATAN
Klasifikasi & Analisis Data
2. Mengindentifikasi masalah klien
1.

a.
b.
c.
d.

Menentukan kelebihan klien

Menentukan masalah klien
Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
Penentuan keputusan

-. Tidak ada masalah

-. Masalah kemungkinan (possible problem)
-. Masalah aktual, resiko, atau sindrom

3. Memvalidasi diagnosis keperawatan

4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan
prioritasnya

Contoh :
1. S = ..........
O = ..........
2. Interpretasinya.
(masalah)
3. Validasi / double checking.
Agar masalah tidak keliru, akurat
dx, tidak semua data divalidasi.
4. Penyusunan diagnosisnya.

15

SUBJEYEKTIF
Suster sejak tadi malam pinggang saya sakit
OBYEKTIF
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan pola nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada, napas
panjang, iritabel)
Berfokus pada diri sendiri
Muka topeng
Fokus menyempit (penurunan persepsi pada waktu, kerusakan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Perubahan nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injury (fisik, biologis, psikologis)

PERBEDAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

DGN DIAGNOSA MEDIS
Diagnosis Medis
Pengobatan.
Orientasi keadaan
patologis.
Statis.
Tindakan medis
sebagian
dilimpahkan pada
perawat.

Diagnosis
Keperawatan
Respon klien.
KDM.
Dinamis respon
pasien.
Fungsi mandiri
perawat.
17

KATEGORI DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
1. Aktual
2. Resiko
3. Kemungkinan
4. Sejahtera
5. Sindrom

18

1. Aktual
Keadaan klinis yang telah divalidasi melalui batasan
karakteristik mayor yang diidentifikasi.
Label

Deskripsi definisi dx dan batasan karakteristik.

Perubahan, disfungsi, kerusakan, kekurangan, tidak efektif.

Definisi
Kejelasan arti dari dx keperawatan.

Batasan karakteristik
Mayor dan minor.

Faktor yang berhubungan

P = patofisiologis (biologis, psikologis)

S = situasi (lingkungan, personal)
M = maturasional (kedewasaan, ketergantungan pada orang lain)
M = medication (berhubungan dengan tindakan medikasi /
keperawatan)

Format penulisan = PES (problem, eteologi, symptom)

19

2.
-

Resiko
Mengganti istilah potensial.
Resiko terhadap / resiko tinggi.
Validasi dengan faktor resiko yang
memperlihatkan keadaan dimana
kerentanan meningkat.

Format = PE
Tidak menggunakan batasan
karakteristik.
20

3. Kemungkinan
Masih perlu data tambahan dengan
harapan masih diperlukan untuk
memastikan adanya tanda adanya
faktor resiko.
4. Sejahtera/Welness
Ketentuan klinis mengenai individu
kelompok, masyarakat alam transisi
dari tingkat kesehatan tertentu ke
tingkat kesehatan yang lebih baik.
Adanya sesuatu yang menyenangkan
pada tingkat yang lebih tinggi.
21

5. Sindrom
Sekelompok diagnosis aktual atau
resiko muncul karena situasi
tertentu.
Sindrom disuse = infeksi, trombosis,
aktifis, kerusakan jaringan, tidak
berdaya.

22

Contoh contoh :
1. Aktual
Intoleransi aktifitas b/d tirah baring yang lama.
2. Resiko
Resiko penularan infeksi b/d kurang pengetahuan
tentang resiko penularan.
3. Kemungkinan
Kemungkinan gangguan konsep diri b/d
kehilangan peran tanggung jawab.
4. Sejahtera
Perilaku mencari bantuan kesehatan b/d kurang
pengetahuan tentang peran sebagai orangtua.
5. Sindrom
Sindrom disuse b/d tindakan pembedahan.
23

Perawat bertanggung jawab

gugat atas 2 diagnostik klinik :
Dx. keperawatan
keputusan mandiri
nangani
cegah
Pantau
hypoksemia
Unsur penulisan
Aktual dan resiko dx
keperawatan

Masalah kolaboratif
Pantau
label : PK
hemoragie

24

1. Problem
- masalah kesehatan klien, pernyataan singkat,
jelas.
- rujuk pada Nanda.
- biasanya didahului oleh modifikasi yang
mengikuti :
- perubahan
- penurunan
- kekurangan
- gangguan
- ketidakefektifan
- disfungsi
- kelebihan
- kerusakan
- peningkatan
25

2. Penyebab masalah
Faktor yang mendukung masalah / respon klien.
Merupakan sasaran langsung intervensi keperawatan.
Penulisan meliputi unsur (patofisiologi biopsiko,
situasional / lingkup personal, medication / akibat
tindakan, maturasi / anak remaja orangtua
kedewasaan).
Patofisiologi = px trauma, tidak dapat beraktifitas
sehari-hari yang mengganggu KDM bisa sekunder
terhadap dx medis.
Situasi = kurangng pengertian, isolasi sosial, person
(berat badan), lingkungan (cuaca).
Medication = operasi, tindakan lain, pmx dx.
Maturasi = ketergantungan keluarga, kurangnya
sensori, anak, remaja, orangtua.

26

POHON MASALAH
Merupakan
cara
mendapatkan
semua permasalahan yang ada pada
pasien.
Permasalahan
tersebut
berasal dari pokok permasalahan
utama, hubungan sebab akibat dari
tiap pernyataan masalah, eteologi
dari eteologi.

27

CONTOH POHON MASALAH

GAGAL GINJAL KRONIS

GFR dan RBF Menurun Cepat

Sindrom Uremik
Kelainan volume cairan & elektrolit
Ketidak-seimbangan asam basa
Retensi metabolic nitrogen
Defisiensi sekresi ginjal

Respirasi
Kusmaul
Paru-paru uremik
Pneuminitis

Dalam Darah
Ureum dan Kreatinin
meningkat
Produksi dan masa hidup
SDM menurun

Biokimiawi
Asidosis metabolic
Ketidak-seimbangan kalium
Ketidak-seimbangan natrium
Hipermag-nesemia
Azotemia
Hiperuri-kemia

28

Kardiovasular

SSP

Integumen

Ketajaman mental
menurun
Pigmen urin

Kardiomegali

Hipertensi

Neuro-muskular
Perubahan warna kulit
Kulit kering bersisik

Payah jantung

RESIKO
KERUSAKAN
INTEGRITAS
KULIT

Kalsium menurun

Muskuloskeletal Mudah
fraktur

Apatis
Insomia
Gelisah
Koma

Kejang-kejang
PENURUNAN CURAH JANTUNG

RESIKO CIDERA
29

Retensi Na+ & H2O

Gastrointestinal

Edema

Anorexia
Mual, muntah
Terasa logam dalam
mulut
Nafas berbau
ammonia
stomatitis

KELEBIHAN VOL. CAIRAN

NUTRISI (-) DR KEBUTUHAN

Perdarahan saluran cerna
BUN meningkat cepat
Diare
Dehidrasi
30

Menentukan Prioritas

Menentukan Prioritas berdasarkan

Hirarki maslow/ FAKHA

Fisiologis = respirasi, suhu, nutrisi, nyeri,

cairan, perawatan kulit, mobilitas dan
eleminasi ABC : Airway, Breating,
Circulation
Aman dan keselamatan = lingkungan,
perlindungan, pakaian, bebas infeksi, bebas
takut.
Kasih sayang = sex, HAM.
Harga diri = mendapat respek dari keluarga,
perasaan menghargai diri sendiri.
Aktualisasi = kepuasan.
32

MENCEGAH KESALAHAN DALAM

MEMBUAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Tidak menggunakan istilah medis.
Ex : mastektomi b d kanker

2. Jangan merumuskan diagnosis keperawatan

sebagai suatu intervensi keperawatan
Ex : Menggunakan pispot sesering mungkin b d dorongan
ingin berkemih

3. Jangan menggunakan istilah yang tidak jelas.

Gunakan istilah / pernyataan yang lebih spesifik.
Ex : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b d kesulitan
bernafas

4. Jangan menulis diagnosis keperawatan yang

mengulangi instruksi dokter
Ex : Instruksi untuk puasa

CATATAN
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
TIDAK
BOLEH
MENAMAKAN
ULANG
DIAGNOSIS MEDIS.
FOKUS PRAKTEK PERAWAT DI TINGKAT
RESPON BUKAN DI TINGKAT SITUASI.
PERNYATAAN
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
TIDAK
BOLEH
DIHUBUNGKAN DENGAN DX MEDIS,
TETAPI BISA DENGAN ...................
SEKUNDER TERHADAP ..................
34

35