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efectos electorales para la inscripcin en el PERE/CERA y, en su caso,
ENTERADO de la baja en el Padrn municipal de residencia anterior en
Espaa
(ESCRIBIR EN LETRAS MAYSCULAS UTILIZANDO UNA CASILLA PARA CADA LETRA)
1er apellido:
2 apellido:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Da
Mes
Ao
Provincia
D.N.I. n:
Pasaporte n:
Provincia
Declaro bajo mi responsabilidad ser ciertos cuantos datos se aportan en este documento, as como
que quedo enterado/a que la inscripcin en el Registro de Matrcula del Consulado implica, en su
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caso, la baja en el Padrn municipal de mi residencia anterior en Espaa .
Consulado:.................................
(sello)
......................,.........de.........................de ................
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