SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de Informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin

CARACTERIZACIN DE LA UPGD
FOR-R02.0000-034 V:03 AO 2014

1. INFORMACIN GENERAL

1.2 Fecha de caracterizacin (dd/mm/aaaa)

1.1 Cdigo de prestador de servicios de salud

Departamento

Municipio

Cdigo

Sub-ndice

1.3 Razn social de la UPGD

1.5 Direccin de la UPGD

1.4 NIT de la UPGD

1.6 Representante legal de la UPGD

1.7 Correo electrnico

1.8 Nombre del responsable de la notificacin

1.9 Telfono de la UPGD

1.10 Fecha de Inicio de actividades (dd/mm/aaaa)

1.11 Naturaleza Jurdica

1.12 Nivel de complejidad

1. Privada sin nimo de lucro

2. Privada con nimo de lucro
3. Mixta
4. Pblica

II

1.13 Es unidad informadora

1. S

III

2. No

1.14 Localidad o zona (si aplica)

2. RECURSOS DISPONIBLES PARA LA VIGILANCIA EPIDEMILOGICA
2.1 Recursos organizacionales:
2.1.4 Talento humano disponible?
2.1.3 Tiene comit de vigilancia (COVE)?
2.1.2 Tiene unidad de anlisis?
2.1.1 Notifica actualmente?
1. S

1. S

2. No

2.1.5 Tecnologa disponible?

1. S

1. S

1. S

2. No

2. No

1. S

2.1.10 Tienen telefax?

2. No

1. S

1. S

2. No

2.1.7 Tienen fax-mdem?

2.1.6 Tienen computador?

2.1.9 Tienen internet

1. S

2. No

2. No

1. S

2.1.11 Tienen radiotelfono?

2. No

1. S

2. No

2.1.8 Tienen correo electrnico?

2. No

UPGD activa en el sivigila?

2. No

1. S

2. No

3. TALENTO HUMANO DISPONIBLE PARA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

3.1 Epidemilogo (a):

3.2 Mdico especialista:

3.3 Mdico general

3.4 Enfermero(a) auxiliar:

Registre el nmero de
horas/da en el espacio
sealado

Registre el nmero de
horas/da en el espacio
sealado

Registre el nmero de
horas/da en el espacio
sealado

Registre el nmero de
horas/da en el espacio
sealado

3.6 Tcnico(a) (Asist. admin):

Registre el nmero de
horas/da en el espacio
sealado

3.5 Bacterilogo(a):
Registre el nmero de
horas/da en el espacio
sealado

3.8 Otro:

3.7 Promotor(a) de salud:

Registre el nmero de horas/da en

el espacio sealado

Registre el nmero de
horas/da en el espacio
sealado

4. PRODUCCIN DE SERVICIOS DISPONIBLE PARA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Registre la cantidad de actividades realizadas en el perido anual inmediatamente anterior o durante el tiempo de funcionamiento si este es menor a un ao.

4.1 Servicios ambulatorio:

4.1.1 Consulta general
4.2 Servicios hospitalarios:
4.2.1 Medicina General

4.1.2 Consulta especializada

4.2.2 Medicina Interna

4.1.3 Urgencias

4.1.4 Vacunacin

4.2.3 Pediatra

4.2.4 Neurologa

4.2.5 Ginecobstetricia:

4.2.6 Cuidados intensivos

4.3 Servicios de laboratorio clnico
4.3.1 Hematologa 4.3.2 Microbiologa 4.3.3 Qumica

4.3.4 Inmunologa

4.3.5 Patologa

4.3.6 Toxicologa

4.3.7 Parasitologa

4.3.8 Virologa

correos:sivigila@ins.gov.co/ins.sivigila@gmail.com

9630187048