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Dolor Neuropatico
Dolor Neuropatico
gpc
GPC
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-441-11
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Tratamiento farmacolgico del Dolor Neuroptico en mayores de 18 aos. Mxico: Instituto Mexicano del
Seguro Social, 2010.
Medica familiar,
M en C.
Red de Envejecimiento
Sistema Nacional de Investigadores
Autores :
Anestesilogo
Anestesiloga
Anestesilogo
Psicloga Ivonne
Nallely Prez
Snchez
Profesor
Validacin interna:
Dr. Jos Alberto
Flores cantisani
Anestesilogo,
clnica del dolor
Anestiosolga
Dra.en Ciencias
ndice
1. Clasificacin.
Clasificacin de la
enfermedad.
CIE-10: <G56Mononeuropata miembro superior, G57 Mononeuropata miembro inferior, G58 Otras Mononeuropatas, G59 Mononeuropatas clasificadas en otra parte, G60 Neuropata
idioptica, G61 Polineuropata inflamatoria, G62 Otras Polineuropatas, G53 Polineuropata inflamatoria clasificada en otra parte, G54Otros trastornos del Sistema Nervioso Perifrico
Categora de GPC.
Usuarios potenciales.
Tipo de organizacin
desarrolladora.
Profesionales de la salud
Poblacin blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Antidepresivos Tricclicos
Antiepilpticos
Opioides
Tratamiento tpico
Impacto esperado en
salud.
Metodologa1.
Mtodo de validacin y
adecuacin.
Mtodo de validacin
Conflicto de inters
Registro y actualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
El dolor neuroptico puede originarse como resultado de la lesin nerviosa perifrica o central, debida a
traumatismo o por complicaciones derivadas de otros padecimientos, por ejemplo en el caso de la diabetes
mellitus se sabe que el 50% de los pacientes que la padecen desarrollarn neuropata diabtica dolorosa en
algn momento del trascurso de su padecimiento, un porcentaje similar de pacientes desarrolla dolor
neuroptico derivado de la lesin de los nervios braquiales intercostales, producida durante la ciruga de
mama (Moulin, et al., 2007)
Estudios recientes han mostrado que el dolor neuroptico puede afectar de manera adversa la calidad de
vida del paciente tanto la funcin fsica como emocional y con altos costos sociales. (OConnor AB,
2009,Berger,2004)
Algunas de las patologas relacionadas con el dolor neuroptico son, la radiculopata lumbar, la neuropata
diabtica, el dolor neuroptico asociado al cncer, a la quimioterapia y la radioterapia, la neuralgia
posherptica, la neuropata relacionada al VIH, el sndrome doloroso regional complejo, la lesin del cordn
espinal, la neuralgia del trigmino, dolor fantasma, neuropatas por atrapamiento y dolor post-quirrgico.
El dolor neuroptico posee una etiologa mltiple, afecta aproximadamente el 3% de la poblacin mundial,
(Gilron, 2006) y al 2% de la poblacin de Amrica Latina; se calcula que 15 de cada 100 pacientes que
acuden a consulta mdica, debido al dolor, sufren de dolor neuroptico. Los cuadros dolorosos que se
presentan con mayor frecuencia son: lumbalgia con componente neuroptico (34,2%); neuropata
diabtica (30,4%); neuralgia post herptica (8,7%) y dolor neuroptico como secuela postquirrgica
(6,1%) (Acevedo, et al., 2006).
Los pacientes afectados con este padecimiento sufren desordenes del estado de nimo, disminucin de su
calidad de vida, disminucin de su capacidad para realizar actividades cotidianas incluido su desempeo
laboral, lo que representa un costo social elevado, no existen estimaciones sobre estos costos en nuestro
pas, pero en Estados Unidos se estima que la discapacidad relacionada a este conjunto de enfermedades
ascienden a 40 billones de dlares anuales (Gilron, 2006).
3.2 Justificacin
El manejo de los pacientes con dolor neuroptico es complejo y la respuesta a los tratamientos existentes
es insuficiente, incluso con los medicamentos establecidos con base a recomendaciones de consenso, la
eficacia es impredecible, la dosificacin puede ser complicada, y al inicio la accin analgsica se retrasa,
adems los efectos secundarios son comunes.
7
Por ello es necesario la creacin de guas teraputicas de tratamiento que combinen la interpretacin de la
evidencia disponible en diferentes trabajos de investigacin as como la experiencia de expertos en el
campo, para desarrollar mtodos de tratamiento que se pueden utilizar en la prctica clnica (Dworkin, et
al.,2007)
La creacin de esta gua pretende mejorar la calidad del cuidado mdico y estandarizar los tratamientos
clnicos en las instituciones prestadoras de servicios de salud, de manera interdisciplinaria (mdico
especialista, enfermera, psiclogo, trabajador social, asistente mdico, servicios generales) en los tres
niveles de atencin del sector salud.
3.3 Propsito
Presentar una gua para el tratamiento farmacolgico del dolor neuroptico que sugiera recomendaciones
especficas basadas en evidencia cientfica, y tome en cuenta la eficacia clnica, los efectos adversos, el
impacto en la calidad de vida del paciente con dolor neuroptico,
Con la finalidad de actualizar al equipo interdisciplinario de salud de los tres niveles de atencin, sobre el
diagnstico y tratamiento del dolor neuroptico.
La gua de prctica clnica: Ttratamiento farmacolgico del dolor neuroptico en el adulto mayor de
18 aos, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del profesional en salud del Primero y Segundo nivel de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre:
1. Las estrategias teraputicas ms eficaces para el manejo del dolor neuroptico, en base al anlisis
de la mejor evidencia disponible.
2. Los efectos adversos secundarios relacionados con algunos frmacos utilizados en el manejo del
dolor.
3. Considerar la seguridad del paciente ante cualquier esquema teraputico y el impacto de este en la
calidad de vida del paciente.
4. Las estrategias de apoyo teraputico no farmacolgico en el manejo del dolor
Esta gua no cubre los aspectos relacionados con el manejo del dolor en los servicios especializados
ni adultos que refieren dolor neuroptico en los primeros tres meses despus de un procedimiento
quirrgico ortopdico o un trauma.
Presentar una gua para el tratamiento que identifique recomendaciones especficas basadas en
evidencia cientfica, que tome en cuenta la eficacia clnica, los efectos adversos, el impacto en la calidad
de vida del paciente con dolor neuroptico.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.
3.5 Definicin
La Sociedad Internacional para el estudio del dolor (IASP) define el dolor neuroptico como: el dolor
iniciado o causado por una lesin primaria o disfuncin del sistema nervioso central o perifrico con alto
grado de complejidad, definido frecuentemente por presentarse en ausencia de dao tisular agudo
concurrente o progresivo; pudiendo variar su intensidad desde leve hasta severo e incapacitante, que
inclusive puede impulsar al que lo padece a tendencias suicidas. Se caracteriza por ser disestsico,
quemante, urente, paroxstico, con dficit sensorial y respuesta anormal a estmulos (alodinia e hiperpata).
4. Evidencias y Recomendaciones
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
10
Evidencia
Recomendacin
/R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Nivel / Grado
12
III
Rev. Iberoamericana del
Dolor N 2, 2008
C
Rev. Iberoamericana del
Dolor N 2, 2008
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Neuralgia posthrpetica
Clase II
EFNS guidelines on
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 2006Revision, 2010
Antidepresivos
Moderate-quality evidence
Nice, 2010
Clase I
Revisiones
sistemticas
muestran
que
los EFNS guidelines on
antidepresivos tricclicos en neuralgia postherptica con pharmacological treatment
superioridad de los Inhibidores de la recaptura de of neuropathic pain, 2006serotonina
Revision, 2010
Clase I
La amitriptilina, nortriptilina, desipramina, son efectivas EFNS guidelines on
en el manejo del NPH, a dosis de: 65-100mg, 89mcg y pharmacological treatment
of neuropathic pain, 200665-73mg respectivamente.
Revision,2010
Clase II
En dos ensayos comparativos head to head se ha EFNS guidelines on
demostrado que la nortriptilina es tan efectiva como la pharmacological treatment
of neuropathic pain, 2006amitriptilina pero mejor tolerada.
2010
Antiepilpticos
En los estudios que han comparado gabapentina como Moderate and High-quality
evidence
monoterapia se muestra al menos un 50% de reduccin
del dolor al compararse con el placebo.
NICE, 2010
14
Clase I
EFNS guidelines on
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
Opioides
Clase I
Oxicodona, morfina y metadona han mostrado eficacia EFNS guidelines on
en el manejo del dolor en NPH en dos ensayos clnicos
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
Clase I
El Tramadol con una dosis media de 275 mg/d, fue EFNS guidelines on
pharmacological treatment
moderadamente efectivo para el manejo del dolor
of neuropathic pain, 20062010
Moderate-quality evidence
NICE, 2010
Clase I
EFNS guidelines on
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
A
Se recomienda como primera lnea de tratamiento para EFNS guidelines on
el manejo de la neuralgia postherptica la gabapentina, pharmacological treatment
of neuropathic pain, 2006pregabalina y los opioides
revision,2010
A
EFNS guidelines on
Los frmacos con menor eficacia y limitada fuerza de
pharmacological treatment
asociacin son capsaicina, tramadol, lidocana tpica y
of neuropathic pain, 2006valproato.
revision, 2010
15
A
EFNS guidelines on
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
Clase II
EFNS guidelines on
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
Clase I
EFNS guidelines on
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
A
EFNS guidelines on
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
1b
Numerosos Ensayos clnicos aleatorizados han
[E:Shekelle]
mostrado la eficacia de los ATC para el manejo del dolor
Rev Soc Esp del Dolor,2009
en la NDD.
17
1b
La venlafaxina ha sido un frmaco menos estudiado en
[E:Shekelle]
dolor, los ECAS realizados muestran efecto analgsico Kadiroglu AK, 2008
en dosis superiores a los 75 mg/da.
I
La gabapentina ha demostrado eficacia clnica a dosis
Rev Soc Esp Dolor, 2009
altas. La pregabalina ha mostrado tambin efectividad
en el manejo del dolor.
1b
[E:Shekelle]
El tramadol en ECAS comparado con placebo, evidencio
Harati Y, 2000.
que es capaz de aliviar el dolor, las parestesias y la
I
alodinia en pacientes con NDD. Su efectividad se
Rev Soc Esp Dolor, 2009
mantiene en el tiempo.
Se recomienda como primera lnea de tratamiento en el
A
dolor central el uso de pregabalina, amitriptilina o EFNS guidelines on
gabapentina.
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
18
A
EFNS
guidelines
on
El tratamadol pude utilizarse como medicamento de
pharmacological treatment
segunda lnea.
of neuropathic pain, 20062010
Dolor Central
Clase II
EFNS guidelines on
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
Clase I
La amitriptilina ha sido evaluada en pacientes que
EFNS guidelines on
presentan dolor post-EVC a una dosis de 75 mg al da
pharmacological treatment
su efecto fue superior que el placebo en reducir el dolor.
of neuropathic pain, 2006Efecto similar con Carbamazepina a dosis de 800 mg.
2010
Clase I
En un ECA con Lamotrigina (200 mg al da) se observ EFNS guidelines on
una reduccin significativa del dolor comparada con pharmacological treatment
of neuropathic pain, 2006placebo.
2010
A
Se recomienda el uso de pregabalina o gabapentina EFNS guidelines on
pharmacological treatment
como primera lnea de tratamiento.
of neuropathic pain, 2006Revision,2010
B
EFNS guidelines on
El uso del tramadol puede ser considerado como pharmacological treatment
medicamento de segunda lnea
of neuropathic pain, 2006Revision,2010
19
B
Lamotrigina puede ser considerada en dolor central EFNS guidelines on
post-EVC o lesin espinal
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 2006Revision,2010
A
Canabinoides pueden ser utilizados en Esclerosis EFNS guidelines on
mltiple si los otros tratamientos fallan
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 2006Revision,2010
Clase I
La Gabapentina a dosis de 1800 mg al da combinado EFNS guidelines on
con opioides induce un modesto beneficio en el dolor y pharmacological treatment
of neuropathic pain, 2006disestesia.
2010
Clase II
Un ensayo clnico con bajas dosis de amitriptilina 30- EFNS guidelines on
50 mg/da por 10 das, reporta una efecto modesto en pharmacological treatment
la reduccin del dolor al combinarse con opioides
of neuropathic pain, 20062010
Clase I
EFNS guidelines on
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 2006Revision,2010
Clase I
EFNS guidelines on
La calidad de vida es usualmente afectada en los
pharmacological treatment
pacientes que presentan dolor neuroptico lo que
of neuropathic pain, 2006contribuye a su efecto en la carga del dolor.
2010
20
Clase II
Algunos estudios con pregabalina y gabapentina han EFNS guidelines on
evaluado la calidad de vida al medir el patrn de sueo. pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
Clase I
Un estudio controlado aleatorizado encontr efectos EFNS guidelines on
no significativos en la calidad de vida pero efectos pharmacological treatment
positivos en el patrn de sueo.
of neuropathic pain, 20062010
Clase II
EFNS guidelines on
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
Clase II
EFNS guidelines on
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
Clase I
IRSN son ms seguros que los ATC y son una mejor EFNS guidelines on
opcin en pacientes con enfermedad cardiaca.
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
Las reacciones adversas que mayormente se presentan
con el uso de duloxetina son nausea, vmito,
constipacin, somnolencia, sequedad de boca,
incremento de la sudoracin, prdida del apetito y
debilidad.
21
Clase I
EFNS guidelines on
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
Clase II
son EFNS guidelines on
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
Clase I/II
EFNS guidelines on
Una Dosis altas de velanfaxina de 150 a 225 mg es
pharmacological treatment
ms efectiva que una dosis de 75 mg al da para
of neuropathic pain, 2006disminuir el dolor.
2010
Clase I
Los efectos adversos ms frecuentemente observados EFNS guidelines on
con gabapentina o pregabalina son mareos, pharmacological treatment
of neuropathic pain, 2006somnolencia, edema perifrico y sequedad de boca.
2010
Clase I
Lamotrigina es bien tolerada. Los eventos adversos son
EFNS guidelines on
mareo, nausea, fatiga y dolor de cabeza. En un
pharmacological treatment
metanlisis se encontr que la causa de abandono del
of neuropathic pain, 2006tratamiento fue debida a la presencia de rash cutneo.
2010
22
Clase I/II
EFNS guidelines on
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 20062010
Terapia combinada
A
Se requieren estudios ms slidos para evaluar la EFNS guidelines on
terapia combinada ptima as como su seguridad, y pharmacological treatment
costo efectividad.
of neuropathic pain, 20062010
A
La terapia combinada gabapentina con opioides o ATC
EFNS guidelines on
es recomendada para pacientes que muestran respuesta
pharmacological treatment
parcial a los frmacos administrados como
of neuropathic pain, 2006monoterapia.
Revision,2010
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
23
/R
Nivel / Grado
1a
[E:Shekelle]
Farmer, Zaslavsky, Reynolds
y Cleary 2010
B. Nicholson, y S. Verma
(2004).
III
[E:Shekelle]
Kroenke, Zhong, Theobald,
Wu, Tu, y Carpenter, 2010
25
26
/R
/R
Nivel / Grado
27
IV
[E:Shekelle]
El uso de opioides est contraindicado en pacientes que
tienen una adiccin establecida, cuando sea necesario Gianutsos, L. 2008
IV
se deber preferir metadona o buprenorfina.
[E:Shekelle]
Kahan, 2006
28
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
29
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Sitio
1
2
3
4
NGC
TripDatabase
NICE
Singapure
Guidelines
AHRQ
SIGN
5
6
Totales
Obtenidos
Utilizados
2
34
1
Moh 0
1
4
1
-
1
2
40
1
1
8
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
dolor neuroptico. Se obtuvieron 7 RS, 3 de los cuales tuvieron informacin relevante para la elaboracin
de la gua
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoriedad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
32
Clase II
Clase III
Clase IV
Recomendacin
Ensayo clnico, aleatorizado, controlado, prospectivo, o una revisin sistemtica de
ensayos clnicos controlados, prospectivos, aleatorizados con los puntos siguientes:
a) Aleatorizacin
b) Resultados primarios previamente definidos
c) Criterios de inclusin y exclusin claramente definidos
d) Mnimo potencial sesgo
e) Caractersticas basales relevantes presentados entre los grupos de tratamiento o
un ajuste apropiado para las diferencias
Estudios de Cohorte prospectiva pareados en una poblacin representativa con evaluacin
de resultados que cumplen criterios a-e o ensayos controlados en una poblacin
representativa con prdida de algunos de los criterios a-e
Todos los ensayos controlados en donde el resultado es independiente del tratamiento en
los pacientes
Evidencia de ensayos no controlados, series de casos, reportes de caso, opinin de
expertos
Grado de recomendacin
Nivel A
Al menos un estudio de clase I o dos clase II consistentes(efectivo)
Nivel B
Al menos un estudio clase II o clase III
Nivel C
Al menos dos estudios convincentes clase III
EFNS:European Journal of Neurology 2004,11:577-581
Cuadro 1. Palabras usadas ms comnmente, por los pacientes, para describir los sntomas
del dolor neuroptico.
Caractersticas del dolor neuroptico, basadas en el Aspectos adicionales que complementan la
cuestionario DN4
valoracin del dolor
Quemazn( sensacin de quemadura)
Usar la Escala Visual Anloga (EVA) para el dolor y
Descargas elctricas
la escala numrica de 11 puntos (NRS),
Dolor al fro
alternativamente se puede emplear la variante que
Agujetas, alfileres o pinchazos
usa expresiones faciales y una escala de calidad de
Picazn
vida
Adormecimiento
El dolor es espontneo o provocado
Hormigueo
Constante o intermitente
Factores que intensifican o disminuyen el dolor
Respuesta a los medicamentos
Adaptado de: Bouhassira D. Development and validation of the neuropathic pain symptom inventory. Pain 2004; 108:248-57
33
34
35
MODERADO
36
SEVERO
B. EXPLORACIN SENSORIAL
La sensibilidad de la piel puede examinarse comparando la zona dolorida con una zona contralateral o adyacente no dolorida para determinar la presencia de alodinia y una
alteracin del umbral de pinchazo (UP).
1. A L O D I N I A
Se examina la respuesta a ligeros toques con un pao de algodn sobre la zona no dolorida y luego sobre la zona dolorida. En el caso de que se experimenten sensaciones
normales en la zona no dolorida, pero sensaciones dolorosas o desagradables (hormigueo, nuseas) en la zona dolorida con los toques, existir alodinia.
a) NO, sensacin normal en las dos zonas. ( 0 )
b) S, alodinia slo en la zona dolorida. ( 5 )
2. UMBRAL DE PINCHAZO A LT E R A D O
Se determina el umbral de pinchazo comparando la respuesta a una aguja de calibre 23 (azul) acoplada al cilindro de una jeringa de 2 ml y colocada suavemente sobre la piel en
una zona no dolorida y luego en una zona dolorida.
En el caso de que se sienta un pinchazo agudo en la zona no dolorida, pero una sensacin diferente en la zona dolorida; p. ej., nada/slo romo (UP elevado) o una sensacin muy
dolorosa (UP bajo), existir una alteracin del UP.
Si no se siente un pinchazo en ninguna de las dos zonas, se aumentar el peso de la jeringa y se repetir el
procedimiento.
a) NO, la misma sensacin en las dos zonas. ( 0 )
b) S, un UP alterado en la zona dolorida. ( 3 )
PUNTUACIN:
Se suman los valores entre parntesis de la descripcin sensorial y la exploracin sensorial para obtener la puntuacin total.
PUNTUACIN TO TA L (MXIMO 24)...................
Si la puntuacin <12, es poco pro b a b l e que mecanismos neuropticos contribuyan al dolor del paciente.
Si la puntuacin es 12, es probable que mecanismos neuropticos contribuyan al dolor del paciente.
37
5.4 Medicamentos
38
39
40
5.5 Algoritmos
41
Neuralgia del
Trigmino
TRATAMIENTO DISESTESIA
CARBAMAZEPINA
OXCARBACEPINA
+
AINE+PARACETAMOL
TRATAMIENTO ANALGESICO
DOLOR MODERADO
OPIOIDE DEBIL(TRAMADOL)
+PARACETAMOL+AINE+ADYUVANTES
RESPONDE A
TRATAMIENTO?
SI
Alta y vigilancia
peridica con
diario del dolor
42
NO
DOLOR SEVERO
OPIOIDE FUERTE
+PARACETAMOL+AINE+ADYUVANTES
Tratamiento
intervencionista en
segundo y tercer nivel de
atencin por mdico
especialista en ortopedia,
neurologa y algologa
43
44
6. Glosario.
Alodinia Dolor producido por un estmulo no-nocivo, es decir, inocuo.
Analgesia Prdida de la sensibilidad en alguna parte del cuerpo o en su totalidad. Puede ser
producida por una lesin en el sistema nervioso o por uno o ms agentes anestsicos.
Analgsico adyuvante
Medicamento cuya indicacin principal no es el manejo del dolor.
Anestesia Prdida de la sensibilidad en alguna parte del cuerpo, puede ser causada por lesin del
sistema nervioso o por un agente anestsico.
Anticonvulsivante Medicamento utilizado para el manejo y tratamiento de la epilepsia.
Adicionalmente, debido a los distintos mecanismos de accin que intervienen en los procesos
fisiopatolgicos del DN, son utilizados para el tratamiento de las neuropatas dolorosas.
Antidepresivo Medicamento usado para tratar la depresin. Algunas clases de antidepresivos (los
antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y serotonina) han
demostrado ser efectivos en el alivio del dolor neuroptico. Cuando se usan para aliviar el dolor
neuroptico usualmente se prescriben dosis menores a las usadas para tratar la depresin.
Capsaicina Un producto qumico obtenido de algunos ajes que tiene propiedades analgsicas.
La capsaicina est disponible como crema tpica.
Desmielinizacin Dao, disfuncin o prdida de la vaina de mielina de las fibras nerviosas en el
sistema nervioso perifrico o central. Este fenmeno afecta el funcionamiento (conductividad) de
las fibras.
Disestesia Sensacin anormal desagradable para el paciente la cual puede ser espontnea o
provocada. La alodinia y la hiperalgesia pueden ser ejemplos de disestesias. Una disestesia es
siempre desagradable.
Dolor crnico Dolor que persiste o progresa sobre un largo perodo de tiempo (usualmente ms de
3-6 meses) y contina por ms tiempo del perodo normal de recuperacin.
Dolor neuroptico Dolor que se origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que
afecta al sistema somatosensorial.
Dolor neuroptico central
Dolor que se origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta al sistema
somatosensorial central.
45
Transferir Cuando se enva al paciente a otro mdico (especialista). Nota: el paciente pasa a ser
responsabilidad del mdico al que fue transferido.
*IASP. Tabla de taxonoma 2008.
47
7. Bibliografa.
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49
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
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9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Jefe de Divisin
Je fe de rea
Analista Coordinador
Analista Coordinador
51
Directorio sectorial.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
52
53
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente