ASUHAN KEPERAWATAN

TRAUMA KEPALA
A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
Trauma atau cedera kepala atau cedera otak adalah gangguan fungsi
normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun tajam (batticaca,
2008).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001).
Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak
gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun
trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba,
iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral di sekitar
jaringan otak. (Batticaca Fransisca, 2008, hal 96).
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas.(arif mansjoer, dkk).
Cedera Kepala dapat bersifat terbuka (menembus melalui Dura meter)
atau tertutup (trauma tumpul, tanpa penetrasi melalui dura. (Elizabeth. j.
corwin).
2.

Klasifikasi
Cedera

kepala

dapat

diklasifikasikan

berdasarkan mekanisme,

keparahan, dan morfologi cedera.

a) Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi durameter
- Trauma tumpul :
Kecepatan tinggi ( tabrakan mobil )
Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)
- Trauma Tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya)
b) Keparahan Cedera
- Ringan : skala koma glasglow (Glasglow Coma Scale,GCS) 14- 15
- Sedang : GCS 9-13
- Berat : GCS 3-8

[1]

c) Morfologi
- Fraktur tengkorak : Kranium : Linear/ Stelatum ; Depresi/ Non
depresi ; Terbuka/ tertutup.
Basis : Dengan/ tanpa kebocoran cairan serebrospinaldengan/
tanpak kelumpuhan nervus VII
- Lesi Intrakranial : Fokal : epidural, subdural, intraserebral
Difus : Konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.(arif
mansjoer, dkk)
3.

Etiologi
Penyebab cedera terbagi atas 2 :
Cedera tertutup : kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh dan cedera
olahraga
Cedera terbuka : Peluru atau pisau.

4.

Prognosis
Prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar,

terutama pada pasien dengan cedera berat. Skor GCS waktu masuk rumah
sakit memiliki nilai prognostic yang besar: skor pasien 3-4 memiliki
kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif, sedangkan
pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif
hanya 5-10 %. Sindrom pascakonkusi berhubungan dengan sindrom kronis
nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas,
dan perubahan kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah
cedera kepala. Seringkali bertumpang-tindih dengan gejala depresi.(arif
mansjoer, dkk).

5.

Patofisiologi
Cedera kepala dapat bersifat terbuka (menembus melalui durameter)

atau tertutup ( trauma tumpul tanpa penetrasi menembus dura ). Cedera kepala
terbuka mengkinkan pathogen-patogen lingkungan memiliki akses langsung

[2]

ke otak. Pathogen ini dapat menyebabkan peradangan pada otak. Cedera juga
dapat

menyebabkan

meningkatkan

perdarahan.

tekanan

Peradangan

intrakranial.

Akibat

dan

perdarahan

perdarahan

dapat

intracranial

menyebabkan sakit kepala hebat dan menekan pusat refleks muntah dimedulla
yang mengakibatkan terjadinya muntah proyektil sehingga tidak terjadi
keseimbangan antar intake dan output. Selain itu peningkatan TIK juga dapat
menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran dan aliran darah otak menurun.
Jika aliran darah otak menurun maka akan terjadi hipoksia yang menyebabkan
disfungsi cerebral sehingga koordinasi motorik terganggu dan menyebabkan
ketidakseimbangan perfusi jaringan serebral.
Perdarahan ekstrakranial dibagi menjadi 2 yaitu perdarahan terbuka
dan tertutup. Perdarahan terbuka (robek dan lecet) merangsang lapisan
mediator histamine, bradikinin, prostalglandin yang merangsang stimulus
nyeri kemudian diteruskan nervus aferen ke spinoptalamus menuju ke korteks
serebri sampai nervus eferen sehingga akan timbul rasa nyeri. Jika perdarahan
terbuka (robek dan lecet)mengalami kontak dengan benda asing akan
memudahkan terjadinya infeksi bakteri pathogen. Sedangkan perdarahan
tertutup hamper sama dengan perdarahan terbuka yaitu dapat menimbulkan
rasa nyeri pada kulit kepala.(Elizabeth, J. 2001).
6.

Manifestasi Klinis
Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
Kebingungan
Iritabel
Pucat
Mual dan muntah
Pusing kepala
Terdapat hematoma
Kecemasan
Sukar untuk dibangunkan
Bila fraktur, mungkin adanya cairan serbrosfinal yang keluar dari
hidung (rhinorrea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tualng temporal

7.

Komplikasi
Hemorhagie

[3]

 Infeksi
Edema
Herniasi
Selain itu menurut Elizabeth J Corwin, komplikasi yang dapat terjadi
adalah :
a) Perdarahan didalam otak, yang disebut hematoma intraserebral,
dapat menyertai cedera kepala tertutup yang berat, atau lebih sering
cedera kepala terbuka. Pada perdarahan diotak, tekanan intracranial
meningkat, dan sel neuron dan vascular tertekan. Ini adalah jenis
cedera otak sekunder. Pada hematoma, kesadaran dapat menurun
dengan segera, atau dapat menurun setelahnya ketiak hematoma
meluas dan edema interstisial memburuk.
b) Perubahan perilaku yang tidak Nampak dan deficit kognitif dapat
terjadi dan tetap ada. (Elizabeth J Corwin).
8.

Pemeriksaan Diagnostik
a) CT Scan (dengan atau tanpa kontras ) : mengidentifikasi luasnya
lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan
otak. Cat : untuk mengetahui adanya infark/ iskemia, jangan
dilakukan pada 24-72 jam setelah injury.
b) MRI : digunakan sama seperti CT Scan dengan atau tanpa kontras
radioaktif.
c) Cerebral angiografi : menunjukkan anomali sirkulasi cerebral,
seperti : perubahan jaringan otak menjadi udema, perdarahan dan
trauma.
d) Serial EEG : dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
e) X ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan /edema), fragmen tulang.
f) BAER : mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil
g) PET : mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
h) CSF : lumbal punkis dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
i) ABGs : mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan IK

[4]

j) Kadar elektrolit : untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit

sebagai akibat peningkatan tekanan IK
k) Screen toxicologi : untuk mendeteksi pengaruh obat, sehingga
menyebabkan penurunan kesadaran.
9.

Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma

kepala adalah sebagai berikut:

a) Observasi 24 jam
b) Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
c) Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
d) Anak diistirahatkan atau tirah baring.
e) Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
f)

Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.

g) Pemberian obat-obat analgetik.

h) Pembedahan bila ada indikasi.
Penatalaksanaan pada pasien cedera kepala juga dapat dilakukan
dengan cara :
1)

Pada semua pasien dengan cedera kepala / leher, lakukan foto tulang
belakang servikal kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa

2)

seluruh tulang servikal c1-c7 normal

Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang berat, lakukan
prosedur berikut : pasang infuse dengan larutan normal salin (nacl 0,9

3)

4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

%)/ larutan ringer rl dan larutan ini tidak menambah edema cerebri
Lakukan ct scan, pasien dengan cedera kepala ringan, sedang dan
berat harus dievaluasi adanya:
Hematoma epidural
Darah dalam subraknoid dan infra ventrikel
Kontusio dan perdarahan jaringan otak
Edema serebri
Obliteri sisterna perimesensefalik
Pada pasien yang koma
Elevasi kepala 30o

[5]

11)

12)
13)
14)

Hiperventilasi : intubasi dan berikan ventilasi mandotorik intermitten

dengan kecepatan 16-20 kali /menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg
Berikan manitol 20 % 19/kg intravena dalam 20-30 menit
Pasang kateter foley
Konsul bedah syaraf bila terdapat indikasi operasi

B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Aktivitas dan istirahat
Adanya kelemahan / kelelahan, kaku, hilang keseimbangan.
Kesadaran menurun, kelemahan otot/spasme
b) Sirkulasi
Tekanan darah normal/ berubah (hypertensi), denyut nadi :
c)

d)

e)

f)

(bradikardia, tachikardia, dystritmia)

Eliminasi
Verbal tidak dapat menahan BAK dan BAB
Bladder dan blowel incontinensia
Makanan dan cairan
Mual atau muntah
Muntah yang memancar / proyektif, masalah kesukaran menelan
Persyarafan / neurosensori
Pusing, kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian
Perubahan pada penglihatan
Gangguan pengecapan dan penciuman
Kesadaran menurun bisa sampai koma, perubahan status mental.
Nyeri / kenyamanan
Nyeri kepala yang bervariasi tekanan dan lokasi nyerinya, agak
lama.
Wajah mengerut, respon menarik diri pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah.

[6]

g) Pernafasan
Perubahan pola nafas, stridor, ronchi.
h) Keamanan
Ada riwayat kecelakaan
Terdapat trauma / fraktur/ distorsi, perubahan penglihatan, kulit.
Ketidaktahuan tentang keadaannya, kelemahan otot-otot, paradise,
demam.
i) Konsep diri
Adanya perubahan tingkah laku (tenang / dramatis)
Kecemasan, berdebar, bingung, dellirium.
j) Interaksi sosial
Afasia motorik/ sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang.

2.

Diagnosa Keperawatan
a)
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
b)
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
c)
Nyeri Akut
d)
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
e)
Kerusakan Integritas Kulit
f)
Resiko Infeksi

[7]

3.

Rencana Asuhan Keperawatan

No

Diagnosa

1.

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

Kode

Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan :

: 00201

Status Sirkulasi
Status
Perfusi

Domain : 4 (Aktivitas/ Istirahat)

Kelas

Pantau nadi perifer

Catat warna kulit dan

jaringan serebral

: 4 (Respon Kardiovaskular/ Pulmonal)

Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan

Tekanan

darah

dalam batas normal

penerimaan nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler.

Kekuatan

temperatur

Status Sirkulasi

Definisi

darah dalam batas

Perubahan status mental

Perubahan perilaku
Kesulitan menelan
Kelemahan
Ketidaknormalan dalam berbicara

norma
Tekanan

normal
Tidak ada hipotensi
[8]

Monitor status cairan,

yang sesuai Monitor lab
Hb dan Hmt

Monitor perdarahan

Monitor

vena

sentral dalam batas

Cek capilery refill

masukan dan keluaran

nadi

dalam batas normal

Rata rata tekanan

Batasan karakteristik

Intervensi
Menejemen Sirkulasi

status

hemodinamik, neurologis

Faktor yang berhubungan

-

ortostatik
Tidak ada

Gangguan aliran arteri atau vena

dan tanda vital

bunyi

jantung tambahan
Tidak ada angina
Tidak ada hipotensi

Monitor Status Neurologi

ortostatik
AGD dalam batas
normal
Perbedaan O2 arteri
dan

vena

batas normal
Tidak ada

kesmetrisan dan reaksi

pupil

Monitor

tingkat

kesadaran

dalam
suara

Monitor tingkat orientasi

nafas tambaha

Kekuatan pulsasi

Monitor GCS

perifer
Tidak

pelebaran

Monitor tanda vital

ada edema

Monitor respon pasien

vena
Tidak
perifer

Perfusi Jaringan Serebral

[9]

Monitor ukuran, bentuk,

terhadap pengobatan

 Pengisisan capilary
refil

Kekuatan pulsasi
perifer distal
Kekuatan
pulsasi
perifer proksimal
Kesimetrisan
pulsasi

perifer

proksimal
Tingkat

sensasi

normal
Warna kulit normal
Kekuatan
fungsi
otot
Keutuhan kulit
Suhu kulit hangat
Tidak ada edema
perifer

Tidak ada nyeri

pada ekstremitas
Kriteria Hasil :

[10]

Setelah

dilakukan

intervensi selama
3 x 24 jam menunjukkan
status

sirkulasi,

yang

dibuktikan dengan :
Tekanan darah sistolik dan diastolik
dalam rentang yang
diharapkan
Tidak ada ortostatik
hipotensi
Tidak ada

tanda-

tanda

Peningkatan

TIK
Klien

mampu

berkomunikasi
dengan

[11]

jelas

dan

sesuai kemampuan
Klien

menunjukkan
perhatian,
konsentrasi,
orientasi.
Klien

dan
mampu

memproses
informasi

Klien

mampu

membuat keputusan
dengan benar
Tingkat kesadaran
klien membaik
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
2.

Tujuan:

Kode : (00031)
Domain : 11 (Keamanan/ Perlindungan)
Kelas : 2 (Cedera Fisik)

Airway Management

Respiratory status :

Monitor respirasi dan status

Airway patency

O2
Auskultasi suara nafas, catat

Setelah dilakukan tindakan

adanya suara tambahan

Identifikasi pasien perlunya

Kriteria Hasil:
Definisi

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau keperawatan

3x24

jam

obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan diharapkan pasien mampu

[12]

pemasangan alat jalan nafas

buatan

bersihan jalan nafas.

menunujukkan
Pernapasan:

Batasan karakteristik

Status
Kepatenan

thrust bila perlu

Posisikan
pasien

memaksimalkan ventilasi
Keluarkan sekret dengan

irama

batuk atau suction

Lakukan suction pada mayor
Lakukan fisioterapi dada jika

dengan:
Mengeluarkan
secret secara efektif

Faktor yang berhubungan

-

teknik chin lift atau jaw

jalan napas yang dibuktikan

Suara nafas tambahan seperti ronchi

Kesulitan untuk berbicara

[5]
Mempunyai

Spasme Jalan Nafas

Buka jalan nafas, guanakan

dan frekuensi dalam

rentang normal [5]
Pada pemeriksaan

untuk

perlu
Berikan bronkodilator bila
perlu

Asukultasi

suara Airway suction :

napas jernih [5]
Pastikan kebutuhan oral /
Menunjukkan jalan
tracheal suctioning
nafas yang paten Auskultasi
suara
nafas
(klien tidak merasa
sebelum
dan
sesudah
tercekik) [5]
suctioning.
Keterangan: [1 : Gangguan

Informasikan pada klien dan

ekstrim, 2 :

keluarga tentang suctioning

Minta klien nafas dalam

berat, 3 :

Sedang, 4 : ringan, 5 : Tidak

[13]

ada gangguan]

sebelum suction dilakukan.

Berikan
O2
dengan
menggunakan

nasal untuk

memfasilitasi

suksion

nasotrakeal
Gunakan alat yang steril

sitiap melakukan tindakan

Anjurkan
pasien
untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan

dari nasotrakeal
Monitor
status

oksigen

pasienAjarkan

keluarga

bagaimana cara melakukan

suction
Hentikan suksion dan berikan
oksigen

apabila

menunjukkan

pasien

bradikardi,

peningkatan saturasi O2, dll.

[14]

Health Education :

Anjurkan

pasien

untuk

menghindari posisi telentang.

Beri dorongan untuk memilih
posisi duduk, lateral, tegak
lurus

untuk meningkatkan

ekspansi paru
Anjurkan
pasien
membuang

untuk
sputum

menggunakan tisu menjaga

personal

hygiens

ataupun

lingkungan
Anjurkan
pasien

untuk

melaporkan jika ada peruaan

Nyeri Akut

Tujuan :

3.
Kode

Pain Level
Pain control

: (00132)

Domain : 12 (Kenyamanan)

pada warna sputum

Pain Management

Observasi reaksi nonverbal

dari ketidaknyamanan

[15]

Kelas

: 1 (Kenyamanan Fisik)

Kriteria Hasil :

Lakukan pengkajian nyeri

Setelah dilakukan tindakan

secara

keperawatan selama 3 x 24

termasuk

lokasi,

jam, pasien di harapkan

karakteristik,

durasi,

dan pengalaman emosional yang muncul

mampu

memperlihatkan

frekuensi, skala, kualitas dan

secara aktual atau potensial kerusakan

nyeri skala 4 atau 5, yang

faktor presipitasi(otot yang

jaringan atau menggambarkan adanya

dibuktikan dengan :

sudah

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan

kerusakan

(Asosiasi

Studi

Nyeri

komprehensif

lama

tidak

Internasional): serangan mendadak atau

Mampu

mengontrol

digerakkan)
Monitor penerimaan pasien

pelan intensitasnya dari ringan sampai

nyeri (tahu)
Penyebab nyeri, mampu

tentang manajemen nyeri

Kontrol lingkungan yang

berat yang dapat diantisipasi dengan

dapat mempengaruhi nyeri

akhir yang dapat diprediksi dan dengan

menggunakan

durasi kurang dari 6 bulan.

non farmakologi untuk

seperti

mengurangi,

pencahayaan dan kebisingan

Pilih
dan
lakukan

nyeri,

mencari bantuan)
Melaporkan
bahwa

Batasan Karakteristik :

tehnik

Mengekspresikan perilaku (mis :gelisah)

Sikap melindungi area nyeri
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
Sikap tubuh melindungi diri

ruangan,

penanganan

nyeri berkurang dengan

(farmakologi,

menggunakan

farmakologi

manajemen nyeri [5]

Mampu mengenali nyeri

[16]

suhu

personal)
Lakukan

nyeri
non
dan

inter
tindakan

Faktor yang berhubungan :

(skala,intensitas,

- Agen cedera ( fisik )

frekuensi

dan

nyeri)
Menyatakan
nyaman

kenyamanan
tanda

meningkatkan relaksasi, mis.

Pemijatan, mengatur posisi,

rasa

setelah nyeri

berkurang
Tanda
vital
rentang normal

untuk

teknik relaksasi.
Gunakan teknik panas dan
dingin sesuai anjuran untuk

dalam

meminimalkan nyeri.
Kolaborasikan
dengan

Keterangan :

dokter jika ada keluhan dan

Skala :

tindakan nyeri tidak berhasil

Evaluasi keefektifan kontrol

1.
2.
3.
4.
5.

Berat
Agak Berat
Sedang
Sedikit
Tidak Ada

nyeri

Berikan

analgetik

untuk mengurangi nyeri.

Analgesic Administration

Cek riwayat alergi

Cek instruksi dokter tentang
jenis

obat,

frekuensi
Tentukan

dosis,

dan
lokasi,

karakteristik, kualitas, dan

[17]

derajat

nyeri

sebelum

pemberian obat
Pilih
analgesik

yang

diperlukan atau kombinasi

dari

analgesik

ketika

pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri,

Tentukan

pemberian,
optimal

rute

dan

dosis

(Pilih

rute

pemberian secara IV, IM

untuk

pengobatan

secara teratur)
Kolaborasi;
analgesic
3x30

Berikan

(mis.

mg)

nyeri

Ketorolac

tepat

waktu

terutama saat nyeri hebat

Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda dan gejala

[18]

(efek samping).
Health education :

Anjurkan

pasien

untuk

meminum

obat

secara

berkala, terlebih saat awitan

terjadi sesuai anjuran.

Anjurkan
pasien
untuk

istirahat
Anjurkan

pasien

menggunakan

untuk
aktivitas

pengalihan atau rekreasional

(menonton

Tv, membaca,

mendengarkan music,dll)
Anjurkan
pasien
untuk
melakukan distraksi berupa
teknik sentuhan berulang,
pada area nyeri (punggung)

4.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Tujuan:

[19]

Monitor Nutrisi

tubuh

Status nutrisi
Status gizi

Kode : 00002

Kriteria Hasil:

Domain : Nutrisi

Monitor

memungkinkan.
Monitor adanya gangguan
dalam

Setelah dilakukan tindakan

Kelas : Makan

keperawatan

3x24

misalnya

jam

Definisi :
Asupan nutrisi tidak mencukupi unutk memenuhi Memperlihatkan status
nutrisi pasien normal,
kebutuhan metabolik.

Mual, Muntah
Ketidakmampuan memakan makanan
Faktor yang berhubungan :
- Ketidakmampuan menelan makanan
- Mual, muntah.

input

makanan

adanya

mual

dsb.
Monitor

respon

klien

terhadap

situasi

yang

yang dibuktikan dengan :

Intake
nutrien

mengharuskan klien makan.

Monitor intake nutrisi dan

normal [5]
Intake makanan dan

kalori.
Monitor

cairan normal [5]

Berat badan normal

kelemahan dan kelelahan.

Jadwalkan pengobatan dan

[5]
Massa tubuh normal

tindakan

[5]

Pengukuran biokimia
normal [5]
Keterangan: [1 :

[20]

jika

muntah, perdarahan, bengkak

diharapkan pasien mampu:

Batasan Karakteristik :

BB

kadar

tidak

energi,

bersamaan

dengan waktu klien makan.

Kolaborasi untuk pemberian
terapi sesuai order

Manajemen Nutrisi
sangat

Kaji adanya alergi makanan.

bermasalah, 2 : bermasalah,

Kaji makanan yang disukai

3 : masalah sedang, 4 :
masalah ringan, 5 : tidak

oleh klien.
Yakinkan

bermasalah]

dikonsumsi

diet

yang

mengandung

cukup serat untuk mencegah

konstipasi.
Berikan informasi

tentang

dibuktikan

kebutuhan nutrisi.
Sajikan makanan

dengan

Memperlihatkan

status

Gizi: asupan nutrisi dan

cairan

yang

dengan :
Pasien

mampu

Menjelaskan komponen
diet gizi adekuat [5]
Pasien
Mentoleransi

tampilan yang menarik.

Anjurkan
klien
untuk
meningkatkan asupan nutrisi
TKTP

dan

banyak

diet yang di anjurkan

mengandung vitamin C
Kolaborasi team gizi untuk

[5]
Pasien Memiliki nilai

penyediaan nutrisi TKTP

Kolaborasi pemberian obat

laboratorium

dalam

anti-emetik.

batas normal [5]

Pasien
Melaporkan Manajemen Gangguan Makan
tingkat energi yang Yakinkan pasien dan berikan
[21]

adekuat [5]
Keterangan: [1 :

lingkungan
tidak

adekuat, 2 : sedikit adekuat,

yang

tenang

selama makan
Siapkan kateter pengisap di

3 : cukup adekuat, 4 :

samping tempat tidur dan alat

adekuat, 5 : sangat adekuat]

pengisap selama makan, bila

diperlukan
Ubah pasien semi fowler,
atau

fowler

tinggi

memudahkan

untuk

menelan,

biarkan pasien pada posisi ini

selama

30

makan

untuk

aspirasi
Letakkan
bagian

menit

setelah

mencegah

makanan

mulut

yang

bermasalah

pada
tidak
untuk

memudahkan menelan.
Monitoring Cairan

[22]

Tentukan riwayat jumlah dan

tipe cairan dan kebiasaan

eliminasi
Tentukan

kemungkinan

factor

resiko

ketidakseimbangan

cairan

(missal: hiperthermi, terapi

diuresik, pathologos ginjal,
gagal jantung, diaphoresis,
disfungsi liver, latihan berat,
terpapar

panas,

infeksi,

ko0ndisi

post

operatif,

polyuri, muntah, dan diare)

Monitor serum albumin dan

kadar protein total

Monitor membrane mukosa,

turgor kulit, dan raasa haus

Monitor warna, kuantitas,

dan BJ urin
Monitor distensi vena leher,
krakles

[23]

pada

paru-paru,

edema

perifer,

dan

peningkatan BB
Monitor tanda dan gejala
ascietes

Manajemen Cairan

Monitor

hasil

lab

yang

relevan dengan retensi cairan

(missal: peningkatan berat
jenis,

peningkatan

BUN,

pwnurunan hematokrit, dan

peningkatan

osmolalitas

urin)
Monitor

adanya

indikasi

retensi

ciaran

(missal:

krakles, peningkatan CVP

atau

tekanan

kapiler

pulmonary, edema, distensi

[24]

vena leher, dan asciets)

Monitor
respon
pasien

terhadap terapi elektrolit

Berikan makanan ringan
(missal: sering minum dan

buah segar/jus buah)

Batasi intake cairan pada
kondisi

delusional

hiponatremia

dengan

Na

serum dibawah 130 mEq/L

Konsulkan dengan dokter
jika

tanda

dan

gejala

ketidakseimbangan

cairan

dan elektrolit meningkat atau

memburuk
Menata keberadaan produk

darah untuk tranfusi

Siapkan pemberian produk
darah (missal: cek darah
untuk
pasien

[25]

mengidenifikasi
dan

menyiapkan

pemasangan infuse)
Berikan
produk

darah

(missal: platelet, dan fresh

frozen plasma)
Manajemen Berat Badan

Diskusikan dengan pasien

kondisi

medis

yang

mempengarhi berat badan

Tentukan berat badan ideal

pasien
Dorong

pasien

untuk

membuat grafik berat badan

setiap minggu, jika sesuai

Informasikan pasien adanya
dukungan

yang

bisa

membantunya

Bantu pasien untuk membuat

perencanaan makanan yang
seimbang

dan

konsisten

dengan tingkat penggunaan

[26]

energinya.
Manajemen Elektrolit

Monitor

elektrolit

serum

abnormal, jika ada

Monitor manifestasi

ketidakseimbangan elektrolit
Monitor respon pasien untuk
menentukan

elektrolit
Monitor

therapi
efek

pemberian
elektrolit

samping
suplemen

(misal:

iritasi

gastrointestinal)
Monitor secara ketat tingkat
potassium
yang

dari

serum

mendapatkan

pasien
obat

digitasli dan diuretic

Pertahankan
pencatatan
intake-output cairan secara
akurat

[27]

Pertahankan

kandungan

elektrolit larutan IV dengan

laju aliran yang konstan,
secara tepat (sesuai dengan

program)
Berikan suplemen elektrolit
(misal lewat oral, GI, atau
IV) sesuai dengen resep, jika

diperlukan.
Berikan
zat

pengikat

elektrolit ( misal Kayexalate)

sesuai

dengan

diresepkan.
Lakukan

pengiriman

spesimen

untuk

tingkat

elektrolit

laboratorium
AGB,urin,

[28]

yanng

analisis
di

(missal:
dan

setingkat serum)
Lakukan tindakan

cairan
untuk

mengontrol
cairan

kahilangan

elektrolit

yang

berlebih.(mengistirahatkan
usus, merubah jenis diuretik,
pemberian antipiretik) secara

tepat
Berikan diit yang tepat bagi
pasien

dengan

ketidakseimbangan elektrolit
(misal:

tinggi

rendah

sodium,

makanan

potasium,
dan
rendah

karbohidrat)
Sediakan lingkungan yang
aman bagi pasien dengan
gangguan neurologis atau
neuromuskular
manifestasi

[29]

sebagai
dari

ketidakseimbangan elektrolit
Konsultasiken dengan dokter

jika

tanda

dan

gejala

ketidakseimbangan elektrolit

meningkat atau memburuk.

Konsultasikan dengan dokter
untuk pemberian electrolytsparing medication (misal:
spiranolacton) secara tepat.

Manajemen

Elektrolit:

Hipokalsemia

Hindari

pengobatan

yang

meurunkan kalsium serum

terionisasi (misal: bikarbonat

dan sitrat darah)

Hindari pemberian garam
kalsium dengan bikarbonat

untuk mencegah presipitasi

Berikan intake vit D yang
adekuat (suplemen vitamin
dan daging dari organ) untuk
mempermudah

[30]

penyerapan

kalsium oleh usus)

Manajemen

Elektrolit:

Hiperpospathemia

Berikan pengikat phospat

dan

obat

diuretik

yang

diresepkan (misal:ampojel,
Phos-Lo

cookie,

dan

Basaljet) dengan makanan

yang menurunkan absorbsi

phospat
Berikan kalsium dan vit D
yang

diresepkan

untuk

mengurangi tingkat phospat.

Health Edutcation:

Ajari
jenis,

keluarga

mengenai

penyebab

dan

pengobatan

[31]

ketidakseimbangan elektrolit
Anjurkan
untuk

mengkonsumsi
kalsium (misalnya produksi
harian: seafood,

brokoli,

kacang, bayam, suplemen)

Hindari
makanan
kaya
dengan phospat (misalnya
produk harian, seluruh padipadian dan cereal, kacangkacangan, sayuran dan buah
yang

dikeringkan,

dan

daging-dagingan)
5.

Kerusakan Integritas Kulit

Tujuan :

Pengawasan kulit

Kode : (00046)

Integritas jaringan

Observasi

ekstremitas

untuk warna, keringat,

Domain : 11(Keamanan / Perlindungan)

Kriteria hasil :

nadi, tekstur, edema dan

Kelas : Cedera Fisik

Setelah dilakukan tindakan

luka

keperawatan selama 3x24

Definisi :

jam,

Perubahan/ gangguan epidermis dan/ atau dermis.

menunjukkan
[32]

diharapkan

pasien
integritas

Inspeksi

kulit

dan

membran mukosa untuk

jaringan
Batasan Karakteristik :

yang

kemerahan,

dibuktikan dengan :

- Kerusakan lapisan kulit

- Gangguan permukaan kulit

Suhu,

elastisitas,

Keterangan

Faktor Mekanik

Monitor

dan

sensasi, 4,5
Perfusi jaringan, 5
Keutuhan kulit, 5

Eksternal

panas,

drainase

dehidrasi

Faktor yang berhubungan :

-

kulit,

[1

kulit

pada

daerah kemerahan
Monitor

penyebab

tekanan
:

Monitor adanya infeksi

Internal

gangguan

2:

Monitor warna kulit

- Perubahan Turgor
- Penurunan Sirkulasi

berat, 3: sedang, 4: ringan,

Monitor temperatur kulit

5: tidak ada gangguan]

Catat

ekstrem,

perubahan

kulit

dan membran
Monitor

kulit

area

kemerahan
Manajemen Tekanan

Elevasi

ekstremitas

yang terluka

[33]

Monitor status nutrisi

pasien

Monitor

sumber

tekanan

Monitor mobilitas dan

aktivitas pasien

Mobilisasi

pasien

minimal setiap 2 jam

sekali

Ajarkan pasien untuk

menggunakan

pakaian

yang longgar.

6.

Resiko Infeksi

Tujuan :

Control Infeksi

Meningkatkan
Kode : (00004)

status

[34]

kekebalan

Bersihkan

lingkungan

setelah dipakai

pasien

Domain : 11( Keamanan / Perlindungan)

Pasien
Mengontrol infeksi

Kelas : Infeksi

Kriteria Hasil :

Definisi :

Setelah dilakukan tindakan

Peningkatan resiko masuknya orgaanisme patogen.

keperawatan selama 3 x 24

Faktor Resiko :

lain
Pertahankan

isolasi
Batasi pengunjung bila

perlu
Instruksikan pengunjung
untuk mencuci tangan

jam, diharapkan :

prosedur infasif
ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan pathogen
Status kekebalan pasien
trauma
kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
meningkat,
yang

lingkungan
ruptur membran amnion
agen farmasi
malnutrisi
peningkatan paparan lingkungan pathogen
imunosupresi
ketidakadekuatan imun buatan
tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan

Hb, leukopenia, penekanan respon inflamasi)

tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan sekresi PH,

[35]

dibuktikan

saat

dengan

kriteria hasil :
tidak
didapatkan
infeksi berulang
tidak
didapatkan

tehnik

berkunjung

dan

setelah berkunjung
Gunakan sabun

anti

mikroba

cuci

untuk

tangan
Cuci tangan sebelum dan
sesudah

tindakan

keperawatan
Gunakan

universal

tumor
status rspirasi sesuai

precaution dan gunakan

yang diharapkan
temperatur
badan

kontak dengan kulit yang

sesuai

yang

sarung

tangan

selma

tidak utuh
Tingkatkan intake nutrisi

perubahan peristaltik) penyakit kronis

diharapkan
integritas kulit
integritas mukosa
tidak
didapatkan

dan cairan
Berikan terapi antibiotik

bila perlu
Observasi dan laporkan

fatigue kronis
reaksi skintes sesuai

tanda dan gejal infeksi

seperti

paparan
Mengontrol infeksi dengan

panas, nyeri, tumor

Kaji temperatur tiap 4

kriteria hasil :
Mendeskripsikan

jam
Catat dan laporkan hasil

laboratorium, WBC
Gunakan strategi untuk

proses

penularan

penyakit
Mendeskripsikan
faktor

yang

mempengaruhi
terhadap

mencegah

proses

penularan penyakit
Mendeskripsikan
dialkukan

untuk

infeksi

nosokomial
Istirahat yang adekuat
Kaji warna kulit, turgor
dan tekstur, cuci kulit

dengan hati-hati
Ganti IV line

aturan yang berlaku

Pastikan
perawatan

tindakan yang dapat

[36]

kemerahan,

sesuai

pencegahan

proses

penularan penyakit
Mendeskripsikan
tanda

dan

penatalaksanaan
tepat

aseptik pada IV line

Pastikan
teknik
perawatan

gejala

infeksi
Mendeskripsikan
yang

luka

yang

tepat
Berikan antibiotik sesuai

autran
Ajari pasien dan keluarga
tanda dan gejal infeksi

untuk

dan

infeksi

kalau

terjadi

melaporkan pada perawa

Ajarkan
klien
dan
anggota
bagaimana

keluarga
mencegah

infeksi
Proteksi Infeksi

Monitor tanda dan gejala

infeksi
Monitor

granulosit, WBC
Monitor
kerentanan
terhadap infeks

[37]

hitung

Batasi

pengunjung

Saring

pengunjung

terhadap
menular

[38]

penyakit