FO RM U LARIO NICO D E IN SCR IPCI N Y ACEPTACI N D E LAS CO N DIC IO N ES

DEL CO N CUR SO PARA AG R UPACI N . PR O G RAM A DISTR ITAL DE ESTM U LO S

2014

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1

Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del concurso establecidas en la cartilla.
Diligencie el presente formulario en todos los campos que aplican. El formulario debe ir firmado por el
representante y por todos (as) los (las) integrantes de la propuesta, no hacerlo implicar clasificar la propuesta
como NO HABILITADA. En caso que en la propuesta participen menores de edad, deber firmar el formulario su
representante (padres, acudiente o tutor).
El formulario debe entregarse completo (no debe faltar ninguna hoja) dado que con este documento el
concursante acepta y se obliga plenamente a cumplir con las condiciones del concurso establecidas en la
cartilla y en las normas legales vigentes que le sean aplicables.
Atencin! No modifique los campos sugeridos en este formulario.
Informacin del concurso al cual se inscribe
Nombre del concurso:
Categora (si aplica):
Nombre de la propuesta
que presenta:

Ciudadana juveniles locales

Creacin de empresas
Nueva vida
Informacin de la agrupacin

Nombre de la agrupacin:

Nueva vida

Nombre del representante:

Jenny Johana Moya Gallo

Correo electrnico:

Jenn_54_28@hotmail.com

Facebook (si aplica):

N/A

Pgina web, vnculo o blog (si

aplica):

N/A

Twitter (si aplica):

N/A

Informacin del representante de la agrupacin

Nombres y apellidos:

Jenny Johana Moya Gallo

Documento de identificacin.
Marque una X en el campo que
corresponda:

C.C.

Fecha de nacimiento:

Da

Sexo:

28

Femenino

Ciudad de nacimiento:

Bogot

Localidad del lugar de

residencia:

Vereda

Estrato del lugar de

residencia:

C.E.
Mes
X

09

Ao

Masculino

94

Edad:

20

Pas de nacimiento:

Colombia

Ciudad y/o municipio Gachancipa

de residencia:

Telfono fijo (si

aplica):

Unidad de Planeacin Zonal (UPZ) del lugar

N/A
de residencia:
Facebook (si aplica):

1073533991

Nmero de
identificacin:

PAS

Direccin de
residencia:

Roble centro

Telfono celular (si

aplica):

3118809479
Jenn_54_28@hotmail.com

Correo electrnico:

N/A

Twitter (si aplica):

N/A

Pgina web, vnculo o blog (si

http://proyectoempresarial3.blogspot.com/2014/09/formulacion-de-proyectos.html
aplica):
Seale con una X si pertenece Pueblo
a alguno de estos grupos Raizal

Pueblo
Rrom-gitanos

Comunidad
campesina

rural

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DEL CO N CUR SO PARA AG R UPACI N . PR O G RAM A DISTR ITAL DE ESTM U LO S
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2
2

poblacionales:
LGTBI

Pueblos
Indgenas

Personas
condicin
discapacidad

Mujeres

Artesanos/as

Afrodescendientes,
negritudes y palenque

Vctimas

Ninguno

en
de

Informacin adicional
Portal web de la entidad encargada del concurso
Portal web de la Secretara Cultura, Recreacin y
Deporte
Radio
Televisin
Prensa escrita
Indique por qu medio se enter de esta convocatoria. Marque
Alguien le cont
con una X la opcin que corresponda.
Correo electrnico
Equipos locales de cultura
Equipos locales de recreacin y deporte
Redes sociales
Otro, cul?

por medio de la profesora

Firma y declaracin de conocimiento

Los abajo firmantes, mayores de edad, identificados como aparece al pie de nuestros nombres y firmas, manifestamos
nuestra intencin de conformar la agrupacin denominada Carlos Jose Herrera y Jenny Johana Moya Gallo , con el fin de
participar en el presente concurso.
Que en la condicin antes mencionada nos adherimos a los trminos establecidos y en consecuencia nos comprometemos
de manera solidaria a cumplir con todos los trminos, requisitos, condiciones, deberes y obligaciones consignadas en la
cartilla del concurso, que se deriven de nuestra participacin, respecto de los cuales declaramos con la suscripcin de este
documento que conocemos, entendemos y aceptamos ntegramente, incluyendo las normas que regulan el tema de
propiedad intelectual y derechos de autor; y que los datos consignados en este formulario y sus respectivos soportes anexos
son veraces y autnticos.
Que designamos al seor(a) Jenny Johana Moya Gallo, mayor de edad, identificado con tipo de documento: cedula de
ciudadana No. 1073533991 de Gachancipa residente en Gachancipa, vereda el roble para que nos represente en todas
las actuaciones que se deriven de nuestra participacin en el concurso, como para suscribir los documentos derivados de la
presentacin de nuestra propuesta.
El representante ser el nico vocero de la agrupacin ante la entidad encargada del concurso, por tal razn, queda expresa
y ampliamente facultado para notificarse en nombre de la agrupacin, radicar comunicaciones referentes con el desarrollo y
ejecucin de la propuesta, interponer recursos, recibir el estmulo en nombre de la agrupacin, renunciar a ste y hacer
todas las gestiones y trmites que demande el proceso de seleccin y la ejecucin de la propuesta.
En caso de renuncia del representante, la agrupacin deber elegir entre sus integrantes un nuevo representante para lo
cual se deber diligenciar el anexo Solicitud cambio de representante y radicarlo en la entidad encargada del concurso.
Manifestamos que eximimos de cualquier responsabilidad a la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte

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3

SCRD, la Fundacin Gilberto Alzate Avendao FGAA, la Orquesta Filarmonica de Bogot OFB, el Instituto Distrital de
Patrimonio Cultural IDPC y el Instituto Distrital de Recreacin y Deporte - IDRD, de cualquier tipo de accin adelantada por
terceros en su contra, derivada de la ejecucin o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta
Manifestamos que en caso de renuncia al estmulo, declinacin o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta, se
reintegrar toda suma de dinero que nos sea entregada junto con sus intereses y actualizaciones, y plizas (si aplica) en el
caso que sea pertinente, subrogado pecuniario en caso de no tratarse de sumas de dinero, sin perjuicio de las acciones
judiciales que pueda iniciar la entidad responsable del concurso
Manifestamos que en caso de que nuestra propuesta sea seleccionada como ganadora, y se presente una causal de
incompatibilidad y/o inhabilidad sobreviniente la informaremos de inmediato a la entidad encargada del concurso.
En caso de que nuestra propuesta no sea seleccionada como ganadora y no sea reclamada dentro del tiempo establecido
en el cronograma de cartilla para tal fin, autorizamos a la entidad encargada del concurso para que destruya la propuesta,
sus copias y los documentos utilizados para la inscripcin, una vez vencido el trmino establecido para su retiro.
Autorizamos a la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte y/o a sus entidades adscritas a ingresar, utilizar o
reproducir la informacin contenida en este documento, en el Sistema de Informacin Sectorial, Cultura, Recreacin y
Deporte, a travs de diferentes medios, para los fines estrictos del concurso y para la elaboracin de informes y reportes
estadsticos, publicaciones impresas y digitales que pretendan recuperar, salvaguardar y difundir la memoria de las
propuestas presentadas que se considere necesarias.
Ser obligacin del proponente, mantener a la entidad encargada del concurso libre de cualquier dao o perjuicio originado
en reclamaciones de terceros y que se deriven de sus actuaciones o de sus subcontratistas o dependientes. As como de los
desacuerdos y diferencias entre los integrantes de la agrupacin en caso de que existan.
Con nuestra firma aceptamos y nos obligamos plenamente a cumplir con las condiciones de este concurso las cuales se
encuentran establecidas en la cartilla y en las normas legales vigentes que le sean aplicables.
Se firma a los 27 das del mes de octubre de 2014
Firma del representante
agrupacin:

de

la

Nombre del representante de la

agrupacin:
Tipo y nmero de identificacin:

FORM ULARIO NICO DE INSCRIPCIN Y ACEPTACIN DE LAS CO NDICIONES

DEL CONCURSO PARA AGRUPACIN. PRO G RAM A DISTRITAL DE ESTM ULOS
2014

Informacin de los integrantes de la agrupacin

Cada uno de los recuadros presentados a continuacin, debe ser diligenciado en su totalidad y firmado por todas las personas que integran la agrupacin. Si participan
menores de edad, debe ir firmado por su representante (padre, madre, acudiente o tutor), con el anexo: Autorizacin para la participacin de menores de edad.
Nmero de integrantes: 2
Atencin! Si el representante de la agrupacin hace parte del desarrollo de la propuesta, deben incluirse sus datos en los siguientes recuadros, de lo contrario no es necesario.

Nombres y apellidos
No.

(Si el concursante es
menor de edad, debe ir
tambin el nombre de su
representante (padre,
madre, acudiente o tutor)
haciendo la aclaracin
respectiva)

Tipo de
documento de
identidad y
nmero de
identificacin
(Si el concursante es
menor de edad, debe
ir tambin el nmero
de identificacin del
representante (padre,
acudiente o tutor))

Fecha de
nacimiento

Edad

Sexo

(da/mes /ao)

M
1
2

Carlos Jos
Herrera
Jenny Johana
Moya

1051667859
1073533991

29/03/1990
28/09/1994

24
20

Pas y ciudad de
nacimiento

Ciudad y/o
municipio de
residencia

Localidad del
lugar de
residencia

Estrato
del lugar
de
residencia

Direccin de residencia

Colombia,
Bogot

San
Cristbal

Kra 14b-164b-16

Gachancipa

Vereda

Vereda el roble
centro

X
X

Colombia,
magdalena
Colombia ,
Bogot

3
4
5
NOTA: Si requiere adicionar ms integrantes de la propuesta imprima nuevamente esta hoja.

No.

Unidad de
planeacin

Telfono fijo y
celular (si

Correo electrnico

Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos

poblacionales:

Indique la funcin que

desempear en la

Firma del integrante

(en el caso de los

FORM ULARIO NICO DE INSCRIPCIN Y ACEPTACIN DE LAS CO NDICIONES

DEL CONCURSO PARA AGRUPACIN. PRO G RAM A DISTRITAL DE ESTM ULOS
2014
zonal (UPZ)
del lugar de
residencia

aplica)

propuesta

P
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e
b
l
o
r
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i
z
a
l

P
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N
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g
u
n
o

3046629681

jajualmacha@gmail.
com

Subgerente

3118809479

Jenn_54_28@hotma
il.com

Gerente

3
4
5

NOTA: Si requiere adicionar ms integrantes de la propuesta imprima nuevamente esta hoja.

5
concursantes que sean
menores de edad, debe ir la
firma de su representante
(padre, madre, acudiente o
tutor)