Clico Renal

Jorge A. Csaro, M.D.

Jefe de Guardia de Emergencias
Hospital Britnico
Buenos Aires- Argentina

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Actitud Inicial
ABC
Signos Vitales
Interrogatorio-exmen
fsico.
Antecedentes
Alergia a Drogas
Escenarios de Riesgo

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Algo de epidemiologa

Incidencia 36-100 cada 100000 habitantes.

Incidencia durante la vida 2-5%.
Segunda a quinta dcada de la vida.
Hombres 3 a 4 veces ms afectados que
mujeres.
Recurrencia: 50%
Variaciones geogrficas y estacionales (mayor
con aumento promedio de temperatura
ambiente).
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Factores de riesgo
Factores riesgo: edad, sexo masculino,
historia familiar.
Hiperparatiroidismo, sindrome lcteoalcalino,sarcoidosis, enfermedad
inflamatoria intestinal, abuso laxantes,
infecciones urinarias recurrentes, ATR I.
Mayor prevalencia en climas clidos,
hombres con profesiones sedentarias.
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Litiasis
calcio

struvita

Acido urico cistina

75%

15 %

10%

1%

Oxalato
calcio(fosfato calcio)

Fosfato de amonio
Mg

Mayor ingesta calcio

Infeccin urinaria

Aumento excrecin
urinaria

Defecto congnito

Hiperparatiroidismo

Proteus, Kebsiella,
Seudomonas

Mayor excrecin
urinaria de calcio
Chron, bypass
yeyunoileal

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Litiasis

Las sales formadoras se

sobresaturan por factores
locales y sistmicos.
hipercalciuria idioptica,
hiperparatiroidismo,
hipocitraturia,hiperoxaluria,
hiperuricosuria, acidosis
tubular renal, asociado a
infeccin de tracto urinario por
bacterias productoras de
ureasa,hiperuricosuria,
aumento de acidez de la orina,
cistinuria hereditaria.

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Sitios de impactacin de los litos

Clices renales.
Unin urtero-plvica.
Anillo plvico.
Pelvis posterior.
Unin urtero-vesical.

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La pared del urter se edematiza en el sitio

del lito y distalmente.
Obstruccin al flujo urinario, con aumento
de la tensin de la pared y estimulacin de
las terminaciones nerviosas de la lmina
propia.
La tasa de incremento de tensin es la que
determina el dolor.

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 La tensin de la pared es mayor en la pelvis

renal que en el urter por ser mayor su radio,
por lo que el dolor muchas veces se
comienza a sentir en el flanco, aunque el lito
est distal.
El pico de tensin ocurre a los 30-50
minutos, dura 5 6 horas, luego cae
gradualmente.
La reduccin del dolor ocurre cuando algo
de flujo de orina pasa la obstruccin, o
cuando se reduce la produccin de orina en
el rin afectado.
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Aumento presin

Liberacin prostaglandinas mdula renal

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Vasodilatacin arteriola aferente

Aumento contractilidad ureter

Aumento diuresis

Dilatacin pelvis renal

Aumento resistencia vascular renal Disminucin perfusin

Aumento del flujo sanguneo renal contralateral

Disminucin flujo urinario

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Disminucin GFR

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Presentacin clnica

Instalacin repentina de dolor

severo, que irradia de flanco a
pelvis, testculos labios,
asociado a hematuria,
urgencia miccional y disuria.
Imposibilidad de permanecer
quieto.
Asociado a Sntomas Vagales.
Sin Fiebre.
Ausencia de sntomas
peritoneales.
Ruidos abdominales
presentes.

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 Macrohematuria
(30%).
Taquicardia,
hipertensin arterial
leve.
50% con naseas y
vmitos.
Distensin abdominal
por leo paraltico.

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Escenarios de riesgo
Paciente > 50 aos
con dolor en flanco o
dorsolumbar ,
antecedentes
cardiovasculares,
hipotensin

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Sospecha de Aneurisma Aorta

Abdominal complicado

Shock-room.
O2-va-monitor.
Dos vas.
Agrupar, lab.,ECG
Avisar a ciruga
vascular/quirfanos.
Eco-TAC

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Exmenes complementarios

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Laboratorio

Hemograma.
Urea, iono, creatinina.
Calcemia.
Estudios metablicos.

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Exmen orina:90 %
microhematuria.
Urocultivo?

Imgenes
Rx simple de abdomen:
90% litos radioopacos
Gas, interfaces, otras
densidades calcificadas.
45-85% S, 65-69% E, falsos
negativos 27-55%, falsos
positivos 9-35%.
Mayor valor predictivo
cuando la sospecha
clnica es alta.
Sola es costo- inefectiva.

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Ecografa:
No invasiva, segura, barata.
De eleccin en embarazo,
alergia al contraste.
OK combinada con Rx
simple.
Muestra dilatacin ureteral,
pero pobre para ver litos
especialmente en mitad
superior.
Falsos positivos 20-30%
Falsos negativos 30-50 %.

Imgenes
Urograma Excretor:
Poca evidencia para su uso
de urgencia en un
paciente no complicado.
Mortalidad 1 cada 40 a
70000 pacientes.
Riesgo de deterioro de
funcin renal, exposicin
a radiacin, tiempo para
la realizacin del estudio.
Visualiza todo el tracto
urinario, da una idea de
la funcin renal bilateral.

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TAC helicoidal sin

contraste:
Cortes cada 1-2 mm.
Identifica litos , es rpido,
da ms informacin sobre
patologa intraabdominal,
no requiere preparacin
ni contraste.
Requiere tecnologa,
expertise en la
interpretacin, costos, no
da informacin sobre la
funcin renal.

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Piense en Diagnsticos
Diferenciales
Aneurisma aorta
abdominal.
Obstruccin ureteral por
tumores, cogulos, papila
renal, aspergilomas,
parsitos.
Compresin extramural
del urter por tumor,
seminoma vrices
urteroplvicas,sarcoidos
is.

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Apendicitis.
Pancreatitis.
Gastroenteritis.
Obstruccin intestinal.
Infarto renal,
secundario a embolia
diseccin de la arteria
renal.
Dolor contralateral por
clico renal.
Loin pain-haematuria
syndrome.
Buscadores de drogas.

Y Ms Diagnsticos Diferenciales

Embarazo ectpico
Lipomatosis plvica
Endometrosis
Sindrome ovario remanente
Leiomiomas
Prolapso uterino
Ligado ureteral quirrgico
Aneurismas arteria ilaca
Tromboflebitis puerperal de la vena ovrica
Tromboflebitis de la vena testicular
Urter retrocavo

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Manejo en Guardia

Analgesia.
Manejo de fludos.
Confirmar el diagnstico.
Considerar diagnsticos diferenciales.
Reconocer complicaciones.
Criterios de internacin.
Alta de guardia y seguimiento.

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AINE vs Opiodes para Clico

Renal Agudo
Cochrane Review: Holdgate A, Polloc T.
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
(NSAIDs) versus opiods for acute renal
colic.
(25 november 2003. Most recent search
date: january 2005).

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Cochrane Review: Holdgate A, Polloc T. Nonsteroidal anti-inflammatory

drugs (NSAIDs) versus opiods for acute renal colic.

Criterios de seleccin: trials controlados

randomizados comparando cualquier opiode
con cualquier AINE,independientemente de la
dosis ruta de administracin.
Resultados principales: 20 trials de 9 pases con
un total de 1613 pacientes. Ambos llevaron a
alivio clnico significativo medidos por escalas
de dolor. Debido a la heterogeneidad de los
resultados no pudieron ser agrupados, aunque
10/13 estudios reportaron menores escalas de
dolor en pacientes que reicibieron AINES.
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Cochrane Review: Holdgate A, Polloc T. Nonsteroidal anti-inflammatory

drugs (NSAIDs) versus opiods for acute renal colic.

Los pacientes tratados con AINE requirieron

menos medicacin de rescate (RR 0.75, 95% CI
0.61 a 0.93, p=0.007), ( la mayora de estos
trials usaron meperidina).
La mayora reportaron mayor incidencia de
efectos adversos con opioides.
Hubo menos vmitos en pacientes tratados con
AINES.
No se report sangrado gastrointestinal ni
deterioro de la funcin renal.
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Cochrane Review: Holdgate A, Polloc T. Nonsteroidal anti-inflammatory

drugs (NSAIDs) versus opiods for acute renal colic.

Conclusin : AINES y opiodes pueden proveer

analgesia efectiva en el clico renal agudo.
Los opiodes se asociaron con mayor incidencia
de efectos adversos, particularmente vmitos.
Dada la alta tasa de vmitos asociado con el
uso de opiodes, particularmente meperidina, y la
mayor probabilidad de requerir ms analgesia,
recomendamos que si un opiode ha de ser
usado, no debera ser meperidina.

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Analgesia
Droga

Dosis

Efectos Adversos

Contraindicaciones

Ketorolac

Carga: 30-60 mg IM/EV

dispepsia, nausea, dolor abdominal

Hipersensibiliad, lcera pptica

luego 15 mg c/6hs

cefalea, diarrea, tinnitus, mareos

hemorragia cerebral,lactancia

v.o.:10 mgc/4-6hs mx. 40

mg/da , no exceder 5
das

anafilaxia, hemorragia
digestiva,IRA,nefritis intersticial,
broncospasmo, StevensJohnson, agranulocitosis

relativas: HTA, ancianos, ICC

50 mg v.o. 2-3 veces/da

trombocitopenia

similar

espasmo biliar, leo, megacolon

hipersensibilidad, leo,
enfermedad biliar,
alcoholismo

diclofenac

morfina

0.1 mg/kg IM/EV c/4 horas

aumento PIC, bradicardia, miosis

diarrea, HTA, mareos, hemorragia
digestiva, broncospasmo,
discrasias sanguneas

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Fludos
No hay evidencia a favor de la
administracin abundante de lquidos ni a
favor de la restriccin hdrica en el clico
renal.
El paciente debe estar euhidratado.

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Hospitalizacin.

Dolor refractario, naseas,vmitos.

Infeccin .
Obstruccin.
Tamao del clculo.
Monorreno.
Insuficiencia Renal.
Extravasacin urinaria.
Riesgo por comorbilidades, problemas sociales

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Alta de guardia y seguimiento

Analgesia eficaz
sin criterio de internacin
pautas de alarma: control de diuresis,
bsqueda del clculo, control de
temperatura, manejo del dolor.
Interconsulta urologa: clculo mayor a 5
mm, paciente con criterio de internacin.

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