Registro

Variables
Nombre

Valores
Moreno Zavala Teresita

Edad (solo nmero)

53

Sexo

Femenino

Nmero de afiliacin

01 7148 3535 2F55OR

Cama (solo nm)

705

Servicio

Nefrologa

Tratante y Matrcula

Dr. Salinas

Lugar de Origen

Ario de Rosales

Lugar de residencia

Ario de Rosales

Edo. Civil

Casada

Ocupacin

Ama de casa

Religion

Catlico

Fecha de Ingreso

16/07/2008

Fecha de elaboracin

16/07/2008

Diagnstico de Ingreso

HAS + IRC en DP con catter disfuncional

Modo de Interrogatorio

Directo

persona responsable

Hija

Escolaridad:

Licenciatura

Antecedentes heredofamiliares

Padre con HAS e IRC, Madre con DM2, Hermano con GMN proliferativa
membranosa.

Antecedentes Personales NO patolgicos

Habita casa tipo rural que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios,
con 2 habitacin, convive con cotorro, Higiene: bao diario, igual cambio
de ropa, lavado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comidas al
da, fruta y verdura 7/7, pollo 2/7, carne roja 1/7.
Vida Sedentaria, Tabaquismo positivo durante 2 aos con 2 cigarros al da,
actualmente negativo y alcoholismo negativo . Refiere contar No contar
con todas la inmunizaciones, pero no recuerda especficamente.

Antecedentes patolgicos

Reacciones alrgicas al comer pescado, alrgica a medio de contraste y

metoclopramida. Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos, se
realiza biopsia renal donde se diagnstica glomerulonefritis
membranoproliferativa. Se realiz histerectoma por miomatosis uterina
en enero 2008. Se realiz ciruga de excisin de lipoma en enero.
Transfusiones positivas sin reacciones adversas.

963 23 52

Antecedentes ginecoobsttricos

Menarca a los 13 aos, ritmo 28/3 con dismerroeas, Gestas 6, Partos 6, FUR
a los 53 aos (tras histerectoma)

Padecimiento actual

Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a

glomerulopata membranoproliferativa manejada con esteroide hasta la
fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao,
2 meses despus el catter disfunciona, se retira y se intenta colocar un
nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis. Actualmente
se encuentra asintomtica.

Sintomas generales

Interrogados y Negados

Aparatos y sistemas

Disminucin de la agudeza visual

Signos Vitales

TA 130/85, FC 60 lpm, FR 18, Temp. 36.5C

Exploracin fsica general

Paciente femenina de edad aparente igual a la cronolgica, bien

conformada, bien orientada, cooperadora, con palidez de tegumentos y
ligera deshidratacin de piel y mucosas.
Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones
auriculares, pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz piramidal con
orificios nasales permeables.

Cabeza

Cuello
Trax

Cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos

carotdeos presentes.
Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados.
Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos
cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos
agregados. Presencia de gran panculo adiposo.

Abdomen

Globoso a expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a

la palpacin en la zona de herida quirrgica de retiro de Tenckhoff. No se
detectan visceromegalias.

Extremidades

Genitales

Superiores: ntegras y simtricas

Extremidades inferiores:
ntegras y simtricas, sin edema, con presencia de lesiones hemorrgicas en
ambas piernas.
Diferido (no relevante para al padecimiento actual)

Laboratoriales y de Imagen (comentados)

No laboratorios que comentar

Impresin diagnstica

HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis

Datos Especficos del servicio

Creatinina Srica
Peso
Edad

6.6
70
53

Dep. Creatinina Cockcroft-Gault (masc)

12.82

Dep. Creatinina Cockcroft-Gault (fem)

10.89

Tu apellido
MIP Cruz C.

Estadios KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality initiative)

0
90 con FR ml/min
1 90 con dao
2
60-89
ml/min

30-59

ml/min

15-29

<15

Nombre:
Afiliacin:

Edad:

Sexo:
Fecha de Ingreso:
Diagnstico de
Ingreso:
Cama:
Servicio:

Mdico Tratante:

Instituto Mexicano del Seguro Social

Seguridad y solidaridad social
Hospital General Regional No.1
Morelia, Michoacn

Moreno Zavala Teresita

01 7148 3535 2F55OR
53 aos

Femenino
16/07/2008

HAS + IRC en DP con catter disfuncional

705
Nefrologa
Dr. Salinas

963 23 52

Historia Clinica
IMSS HGR No 1
Morelia Michoacn
formato SEC v2.x por lhcc

Ficha de identificacin
Nombre:

Moreno Zavala Teresita

Afiliacin:

01 7148 3535 2F55OR

Edad:
Sexo:

53 aos
Femenino

Estado civil:

Casada

Ocupacin:

Ama de casa

Origen:

Ario de Rosales

Reside:

Ario de Rosales

Religin

Catlico

Interrogatorio: Directo
Responsable:

Hija

Elaboracin:

7/16/2008

Escolaridad:

Licenciatura

Antecedentes Heredo Familiares

Padre con HAS e IRC, Madre con DM2, Hermano con GMN proliferativa membranosa.

Antecedentes Personales NO patolgicos

Habita casa tipo rural que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, con 2 habitacin, convive con cotorro, Higiene:
bao diario, igual cambio de ropa, lavado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comidas al da, fruta y verdura 7/7,
pollo 2/7, carne roja 1/7.
Vida Sedentaria, Tabaquismo positivo durante 2 aos con 2 cigarros al da, actualmente negativo y alcoholismo negativo .
Refiere contar No contar con todas la inmunizaciones, pero no recuerda especficamente.

Antecedentes Personales Patolgicos

Reacciones alrgicas al comer pescado, alrgica a medio de contraste y metoclopramida. Paciente portadora de IRC y HAS
desde hace 15 aos, se realiza biopsia renal donde se diagnstica glomerulonefritis membranoproliferativa. Se realiz
histerectoma por miomatosis uterina en enero 2008. Se realiz ciruga de excisin de lipoma en enero. Transfusiones
positivas sin reacciones adversas.

Antecedentes Ginecoobsttricos
Menarca a los 13 aos, ritmo 28/3 con dismerroeas, Gestas 6, Partos 6, FUR a los 53 aos (tras histerectoma)

Padecimiento Actual
Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a glomerulopata membranoproliferativa manejada con
esteroide hasta la fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao, 2 meses despus el catter
disfunciona, se retira y se intenta colocar un nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis. Actualmente se
encuentra asintomtica.

Sntomas Generales
Interrogados y Negados

Interrogatorio por Aparatos y sistemas

Disminucin de la agudeza visual

Exploracin Fsica
Signos Vitales
TA 130/85, FC 60 lpm, FR 18, Temp. 36.5C

Exploracin general
Paciente femenina de edad aparente igual a la cronolgica, bien conformada, bien orientada, cooperadora, con palidez de
tegumentos y ligera deshidratacin de piel y mucosas.

Cabeza
Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones auriculares, pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz
piramidal con orificios nasales permeables.

Cuello
Cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos carotdeos presentes.

Trax
Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos
agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panculo
adiposo.

Abdomen
Globoso a expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpacin en la zona de herida quirrgica de
retiro de Tenckhoff. No se detectan visceromegalias.

Extremidades
Superiores: ntegras y simtricas
lesiones hemorrgicas en ambas piernas.

Extremidades inferiores: ntegras y simtricas, sin edema, con presencia de

Genitales
Diferido (no relevante para al padecimiento actual)

Laboratoriales y estudios de imagen

No laboratorios que comentar

Impresin Diagnstica:
HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis
MIP Cruz C.

Nota de Ingreso
Nefrologa
Nombre:
Afiliacin:
Edad
Sexo:

11/22/2014
Moreno Zavala Teresita
01 7148 3535 2F55OR
53
Femenino

Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a glomerulopata membranoproliferativa manejada con esteroide hasta la
fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao, 2 meses despus el catter disfunciona, se retira y se intenta
colocar un nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis. Actualmente se encuentra asintomtica.
Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos
cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panculo adiposo. Abdomen globoso a
expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpacin en la zona de herida quirrgica de retiro de Tenckhoff. No se
detectan visceromegalias. Extremidades inferiores ntegras con presencia de lesiones hemorrgicas.

Impresin Diagnstica:
HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis
Plan:
Solicitar Serologa viral de Hep B, C y HIV
Solicitar colocacin de catter Permcath
Pasar a hemodilisis cuando asi se requiera

Dr. Salinas
MIP Cruz C.

963 23 52

Instituto Mexicano del Seguro Social

Seguridad y Solidaridad social
Hospital Regional General No. 1

Nota de Alta
Nefrologa

Nombre

Moreno Zavala Teresita

Cama:

705

Afiliacin

01 7148 3535 2F55OR

Edad:

53

Fecha y Diagnstico de Ingreso

Fecha y Diagnstico de Egreso

16/07/2008

22/11/2014

HAS + IRC en DP con catter disfuncional

Resumen Clnico:
DESCRIPCION GENERAL DEL PACIENTE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
CONDICIONES AL INGRESO Y LABS (SI EXISTEN)
CONDICIONES Al EGRESO

Dr. Salinas

963 23 52

Cama

705

22/11/2014
07:00 hrs

Moreno Zavala Teresita

01 7148 3535 2F55OR

1. Dieta normal para nefropata y diabtica

2. Solucin parenterales
Sol. fisiolgica 250 cc para 24 hrs
2. Medicamentos
Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs
Telmisartan 1 tab VO c/12 hrs
Enalapril 1 tab c/24 hrs
Prednisona 10 mgs c/24 hrs
Complejo B 1 tab VO c/24 hrs
Calcio efervescente 1 tab c/8 hrs
Fumarato Ferroso 1 tab c/24 hrs
Acido flico 1 tab c/24 hrs
Calcitriol 1 tab VO c/24 hrs
Furosemide 40 mg IV c/24 hrs
Gluconato de Calcio 1 amp IV c/12 hrs
4. Medidas Generales
Curacin de herida de catter abdominal
SVPY y CGE
Solicitar serologa viral de Hep B, C, y HIV
Reportar eventualidades.
Gracias!

Dr. Salinas

963 23 52
MIP Cruz C.

Evolucin clnica

Nefrologa
Fecha
22/11/2014

cama 705
SV
TA 140/70, FR 20, FC 70
lpm, T 36.5

Moreno Zavala Teresita

01 7148 3535 2F55OR

Nota de Evolucin
Paciente masculino de 54 aos de edad con diagnstico de leucemia linfoctica crnica desde 2003 manejada
con clorambucilo, ingresa por urgencias para valoracin y realizacin de aspiracin de mdula sea,
pendiente ecocardiograma. El da de hoy el paciente se encuentra con mejora clnica sin dolor y otras
manifestaciones. El da de hoy se iniciar con quimioterapia, an pendiente al momento de la revisin. Se
encuentran ganglios inguinales derechos, y a nivel cervical se encuentran ganglios el lado derecho y en lado
izquierdo. No se palpa hepatomegalia, ni esplenomegalia.
Dr. Salinas

963 23 52
MIP Cruz C.

11/22/2014
Nefrologa
Cama
705

Moreno Zavala Teresita

01 7148 3535 2F55OR

Se solicita:
Biometria hemtica
Qumica sangunea 4
Electrolitos sricos
Tp, Tpt

Dr. Salinas

11/22/2014
Nefrologa
Cama
705

963 23 52

Moreno Zavala Teresita

01 7148 3535 2F55OR

Se solicita:
TeleRx de trax en PA

Dr. Salinas

963 23 52

INSITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MDICA

AUTORIZACIN, SOLICITUD Y
REGISTRO DE INTERVENCIN QUIRRGICA

Nombre

Moreno Zavala Teresita

Afiliacin:

01 7148 3535 2F55OR

Edad:

53

Hb:
Servicio

Cama nmero

Nefrologa
Fecha de solicitud

g/dl

INR:

705

Fecha solicitada

Hora deseada

11/22/2014
AUTORIZACIN DEL PACIENTE
AUTORIZO A LOS MEDICOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL PARA QUE EFECTUEN LAS INTERVENCIONES QUIRRGICAS
QUE SEAN NECESARIA PARA EL ALIVIO O CURACIN DE MI
PADECIMIENTO, EN LA INTELIGENCIA DE QUE NO DESCONOZCO LOS
RIESGOS A QUE QUEDO SUJETO POR EL PROCEDIMIENTO
QUIRRGICO Y ANESTSICO

FIRMA DEL PACIENTE

FIRMA DE LA PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE

SOLICITUD DE OPERACIN

Diagnstico preoperatorio

HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis

Operacin proyectada:

Ayudantes 1o:

2o:

3o:

Sangre tipo:

Grupo:

en quirfano

Anestesia sugerida:

local ( )

regional ( )

ml

en reserva
general ( )

Firma del jefe servicio

PROGRAMACION DEL QUIRFANO

Da

Hora

Sala
Firma del jefe encargado del quirfano

REGISTRO DE OPERACIN
Diagnstico postoperatorio:
Operacin efectuada:
Examen histopatolgico transoperatorio solicitado e informe:

Anestesia administrada:

Anestesilogo:

Cuenta de gasas y canalizaciones realizadas por:

Firma del cirujano

ml

Reporte Electrocardiogrfico
1 Ritmo:
2 Frecuencia:
3 Intervalos:
PR
QRS
QT
P
4 Eje elctrico:
QRS
T
P

referencia
0.12-0.20 seg
0.08-0.10 seg
0.30-0.40 seg
0.08 seg
0 a +90
0 a +90
30 a +60

5 Morfologa
I
II
III
aVR
aVL
aVF
v1
v2
v3
v4
v5
v6

Observaciones / conclusiones: ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
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MIP Cruz C.
Moreno Zavala Teresita

11/22/2014 17:19