Curso de Bioestadistica

Curso de Bioestadstica
Parte 13
Medidas de efecto en tablas
2x2
Dr. en C. Nicols Padilla Raygoza
Departamento de Enfermera y Obstetricia
Divisin Ciencias de la Salud e Ingenieras
Campus Celaya-Salvatierra
Universidad de Guanajuato Mxico
Presentacin
Mdico Cirujano por la Universidad Autnoma de Guadalajara.
Pediatra por el Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra.
Diplomado en Epidemiologa, Escuela de Higiene y Medicina
Tropical de Londres, Universidad de Londres.

Master en Ciencias con enfoque en Epidemiologa, Atlantic
International University.
Doctorado en Ciencias con enfoque en Epidemiologa, Atlantic
International University.
Profesor Asociado B, Facultad de Enfermera y Obstetricia de
Celaya, Universidad de Guanajuato.
padillawarm@gmail.com
Competencias
Obtendr Razones de Riesgos o Razones de
Momios de una tabla 2 x 2.

Calcular intervalo de confianza al 95% para
RR o RM.
Identificar potenciales confusores y/o
modificadores de efecto.
Aplicar la prueba de Mantel Haenzel para
RR, RM y Chi cuadrada.
Introduccin
En parte 12 del curso, probamos la
asociacin entre dos variables

categricas.
Ahora revisaremos los mtodos ms
usados para medir tal asociacin.
Trabajaremos con variables binarias,
por lo tanto usaremos tablas 2 x 2.
Ejemplo
Una enfermera en un rea pobre de Mxico, fue
informada que muchos nios del rea que asistan a

la guardera se estaban enfermando de infecciones
respiratorias.
Ella dise un estudio cohorte para investigar el
problema.
Durante el siguiente ao 1000 nios fueron seguidos.
La principal pregunta de la investigacin fue:
Asistir a la guardera est relacionada con infeccin

respiratoria?
Introduccin
Asistencia a
guardera
Infeccin
respiratoria
Infeccin
respiratoria
Si
No
Si
37
33.9 72
No
43
4.8 848
Total
80
8 920
Total
66.1 109
95.2 891
92 1000
Razn de riesgos (RR)

En investigacin en salud, el trmino Riesgo es usado en
lugar de proporcin.
Por ejemplo:
El riesgo de infeccin entre nios asistiendo a la guardera
fue de 33.9%.
As, la razn de riesgos es la razn entre dos proporciones.
El riesgo de infeccin respiratoria para quienes asistan a la
guardera 37/(37 + 72)= 37/109= 0.339
El riesgo de infeccin respiratoria en nios que no asisten a
la guardera es de: 43/(43 + 848) = 43/891= 0.048.
La razn de riesgos (RR) es la razn de estos dos riesgos.
Razn de riesgos = 0.339 / 0.048 = 7.06
Razn de riesgos (RR)

En general, la razn de riesgos se encuentra con la
siguiente frmula, donde a, b, c y d son las

frecuencias en la tabla 2 x 2.
Resultado
Resultado Total
Exposicin
Si
No
Si
a+b
No
c+d
a+c
b+d
Total
Razn de riesgos = (a /a+b) / (c/c + d)
Razn de momios (RM)

La razn de momios (RM) es la razn entre la
casualidad (probabilidad) del resultado entre los

expuestos y la casualidad del resultado entre los no
expuestos.
La casualidad de infeccin entre asistentes a la

guardera es: 37 / 72 = 0.514
La casualidad de infeccin entre los nios que no
asisten a la guardera es: 43 / 848 = 0.051
La razn de momios de esas dos probabilidades: OR =
0.514 / 0.051 = 10.08
En general, la razn de momios se encuentra con la
siguiente frmula:
RM= ad/bc = (a/c) / (b/d)
Intervalos de confianza
En el anlisis de los datos de los nios que asisten o
no a la guardera, tenemos la opcin de usar RR o

RM, para medir el efecto de asistencia a la
guardera.
Cada valor es slo una estimacin, as que esos
valores debern ser reportados junto con sus
intervalos de confianza.
Un aproximado intervalo de confianza al 95% para la

RR es encontrado con la siguiente frmula:
Valor mnimo: RR/FE
Valor mximo: RR x FE
FE = exp(1.96(1/a) (1/a+b) + (1/c) (1/c+d))
Para el IC de los datos de los nios que
asisten o no a la guardera, es:
FE = exp(1.961/37 1/109 + 1/43 -1/891=

1.48
RR=7.06
Valor mnimo 7.06/1.48 = 4.77
Valor mximo 7.06 x 1.48 = 10.45
IC95% = 4.77 a 10.45
Un aproximado intervalo de confianza al 95%
para la RM es encontrado con la siguiente

frmula:
Valor mnimo: RM/FE

Valor mximo: RM x FE
FE = exp(1.96(1/a) + (1/b) + (1/c) + (1/d))
Para el IC de los datos de los nios que
asisten o no a la guardera, es:
FE = exp(1.961/37 + 1/72 + 1/43 +1/848=

1.65
RM=10.08
Valor mnimo 10.08/1.65 = 6.11
Valor mximo 10.08 x 1.65 = 16.63
IC95% = 6.11 a 16.63
Cul medida es mejor?

Razones de riesgos son calculados para estudios
transversales, cohortes.
La frmula para el intervalo de confianza al 95% de

RR requiere tamaos de muestra ms grandes que
para RM.
RM son calculados para estudios casos y controles
as como transversales.
En los estudios de casos y controles no es posible

calcular riesgos, y por lo tanto no se puede calcular
RR.
Hay una ventaja en usar RM.

Es una medida de efecto consistente, a diferencia de
RR.
Continuacin de ejemplo
Los nios mexicanos mostraron una fuerte asociacin entre la
exposicin (asistencia a la guardera) y el resultado (infeccin

respiratoria).
Sin embrago tal asociacin, puede ser confundida por otro
factor.
Por ejemplo, aunque los nios quienes van a la guardera
parecen tener un riesgo de infeccin respiratoria 7 veces ms
alto, la causa de la infeccin puede ser algo que tambin est
asociado con los nios que van a la guardera.
En otras palabras, asistir a la guardera podra ser un marcador
de una exposicin que causa infeccin respiratoria.
Si esto es verdad, podemos decir que la asociacin entre
infeccin respiratoria y asistencia a la guardera, est
confundida.
Cmo identificar a un potencial

confusor
Para evaluar a un potencial confusor
debemos considerar tres aspectos:
la exposicin de inters
el resultado de inters
el confusor
Ejemplo
La enfermera est interesada en la
asociacin entre asistencia a la guardera y

presencia de infeccin respiratoria, pero est
conciente que los nios podran estar
expuestos a otros factores que causan
infeccin respiratoria.
Por ejemplo, hacinamiento en casa es un
factor de riesgo para infeccin respiratoria.
Es por lo tanto un potencial confusor de la
asociacin entre asistencia a la guardera e
Confusores
Para que una variable sea un potencial
confusor deber cumplir con tres

condiciones:
Deber ser:
un factor de riesgo independiente para el

resultado de inters
deber estar asociado con la exposicin de
inters
no deber estar en la ruta causal entre
exposicin y resultado.
Confusores
Cmo comprobamos esas condiciones en el
estudio de nios mexicanos?
Condicin de confusin 1:
Factor de riesgo para el resultado de inters
Hay una asociacin entre hacinamiento e infeccin
respiratoria?
Hacinamiento
en casa
IR
Si
IR
No
Riesgo de IR
Si
54
55
54/109 =0.5
RR = 25
IC95% = 15.72 a 39.75
X2= 311.67
No
21
870
21/891= 0.02
P<<0.05
Confusores
Asociacin con la exposicin
Hay una asociacin entre hacinamiento y asistencia
a guardera?
Hacinamiento
en casa
Asistencia a
guardera
Si
Asistencia a
guardera
No
Si
43
66
No
35
856
X2= 170.39
P<<0.05
Confusores
El potencial confusor est en la ruta de

causalidad?
En este ejemplo, es poco probable que asistencia
a guardera, sea causada por hacinamiento.
Tenemos un confusor?
En este estudio, hacinamiento ha satisfecho las tres
condiciones necesarias para una variable confusora:

1.
2.
3.
Es un factor de riesgo independiente para el

resultado de inters. Hacinamiento est asociado a
Est asociado con la exposicin de inters.
Hacinamiento est asociado con asistencia a la
guardera.
No deber estar en la ruta de causalidad.
Hacinamiento es improbable que sea debido a la
asistencia a guardera.
Tablas estratificadas
Ahora sabemos que los datos debern ser
analizados adicionalmente, para contar con el efecto

de hacinamiento.
Para ajustar para una variable confusora,
estratificamos la tabla 2 x 2 de inters.
La tabla sin estratificar es llamada la tabla cruda.
Puede ser dividida en estratos definidos por la

variable confusora.
Se divide la muestra en dos grupos, donde en cada
grupo el status de hacinamiento ser el mismo.
Los dos grupos son:
Hacinamiento y sin hacinamiento.
Queremos encontrar si asistencia a guardera est
asociada con infeccin respiratoria cuando

comparamos nios dentro de la misma categora de
hacinamiento.
La tabla cruda para la relacin entre infeccin
respiratoria y asistencia a guardera:
Asistencia a
guardera
Infeccin
respiratoria
Infeccin
respiratoria
Si
No
Si
37
33.9 72
No
43
4.8 848
Total
80
8 920
Total
%
66.1 109
95.2 891
92 1000
Ahora se muestran las tablas estratificadas
por hacinamiento o no hacinamiento:

Hacinamiento
No hacinamiento
Infeccin
respiratoria
Si
Infeccin
respiratoria
No
Total
Guardera
Si
61
14
75
Guardera
No
21
Total
66
35
Infeccin
respiratoria
No
Total
Guardera 10
Si
24
34
26
Guardera 4
No
861
865
101
Total
885
899
RR= 4.23 X2=32.88 p=0.0000

95%IC 1.91 a 9.37
Infeccin
respiratoria
Si
14
RR= 63.6 X2=178.84 p=0.0000

95%IC 21.01 a 192.56
Piensa que asistencia a guardera es un factor de
riesgo para infeccin respiratoria entre los nios con

hacinamiento?
Si, los nios que asisten a guardera estn 63 veces
ms en riesgo de infeccin respiratoria que los que
no asisten a la guardera.
El valor de p muestra una fuerte asociacin entre
asistencia a guardera e infeccin respiratoria en el
grupo sin hacinamiento.
Piensa que asistencia a guardera es un factor de
riesgo para infeccin respiratoria en el grupo sin

hacinamiento?
Si, los nios que asisten a guardera estn ms de 3
veces ms en riesgo de infeccin respiratoria que
aquellos que no asisten a la guardera.
El valor de p muestra una fuerte asociacin entre
asistencia a guardera e infeccin respiratoria en este
grupo.
Dentro de cada estrato la asociacin entre asistencia
a guardera e infeccin respiratoria es ahora
independiente de hacinamiento en casa.
Comparacin de resultados
Cmo comparar estos resultados con los de la tabla cruda?
La tabla cruda muestra una fuerte relacin entre asistencia a guardera
e infeccin respiratoria; RR es diferente en ambas tablas estratificadas

pero permanece una asociacin significativa.
RR
95%IC
X2
Valor de p
Cruda
7.06
4.77 a 10.45
111.88
<0.05
Con
hacinamiento
4.23
1.91 a 9.37
32.88
<0.05
Sin
hacinamiento
63.6
21.01 a 192.56
178.84
<0.05
Razn de riesgos ajustada

La enfermera no quiere presentar los datos separados por estratos,
prefiriendo una estimacin global del efecto en la infeccin respiratoria

de la asistencia a la guardera, ajustada por el hacinamiento.
Esto se puede calcular la RR usando un mtodo llamado MantelHaenzsel.
Primero observemos la tabla 2 x 2 en cada estrato
Exposicin
Enfermedad Enfermedad Total

Si
No
Si
ae
be
No
ce
de
Total
ne
Razn de riesgos de Mantel Haenzsel

El RR ajustado (resumido) se obtiene con:
a (c+d)/n
RRMantel Haenzsel = -------------- c (a+b)/n

Esto da un promedio de RR inicialmente estimados
dentro de cada tabla estratificada; ms importancia

tiene las tablas con ms tamao de muestra.
Razn de riesgos ajustada
Calculemos la RR ajustada por hacinamiento, con la frmula de

Mantel Haenzsel:
Hacinamiento
No hacinamiento
Infeccin
respiratoria
Si
Infeccin
respiratoria
No
Total
Infeccin
respiratoria
Si
Infeccin
respiratoria
No
Total
Guardera
Si
61
14
75
Guardera
Si
10
24
34
Guardera
No
21
26
Guardera
No
861
865
Total
66
35
101
Total
14
885
899
61 (5 + 21)/ 101 + 10 (4 + 861)/899

15.70 + 9.62
25.32
------------------------------------------------ = ----------------- = ----------- = 6.56
5 (61 + 14)/101 + 4 (10 + 24)/899
3.71 + 0.15
3.86
Razn de momios ajustada

La RM ajustada se calcula de forma similar que la RR ajustada.
ad/n
RMMantel Haenzel= ---------- bc/n
Exposicin
Enfermedad
Si
Enfermedad
No
Si
ae
be
No
ce
de
Total
Total
ne

En una encuesta transversal, sobre uso de
Quinfamida despus de una disentera amebiana, se

reportaron cuantos quedaron como portadores de
Entamoeba histolitica.
No portador Portador
Total
Quinfamida 100
54
154
No
quinfamida
15
72
87
Total
115
126
241
Calculemos la RM ajustada por rea de residencia, con la frmula de

Mantel Haenzsel:
Urbana
Rural
No
portador
Portador
Total
Quinfamida
Si
65
14
79
61
Quinfamida
No
21
26
135
Total
70
35
105
No
portador
Portador
Total
Quinfamida
Si
35
39
74
Quinfamida
No
10
51
Total
45
90
(35 x 51 /135) + (65 x 21/105) 13.2 + 13

26.2
---------------------------------------- = ----------------- = ---------- = 7.4
(39 x 10 / 135) + (14 x 5 /105) 2.89 +0.67
3.56
X2 de Mantel Haenzsel
La enfermera ahora sabe que la asociacin entre
infeccin respiratoria y asistencia a guardera

permanece an despus de haber ajustado por la
variable confusora, hacinamiento.
Ahora, le gustara calcular una prueba de Chi
cuadrada para la significancia de esta asociacin
ajustada por el confusor.
Esto lo puede hacer calculando la prueba
Haenzsel.
X2Mantel-
Para calcular la prueba de Chi cuadrada ajustada por
el confusor, calculamos la Chi cuadrada de MantelHaenzsel. La hiptesis nula a ser probada es que no
hay asociacin entre asistencia a la guardera e
Ho : OR = 1.
[ae-E(ae)]2
X2Mantel Haenzsel= ------------------V(ae)
Debemos ir paso a paso, iniciando con las tablas 2 x 2 de cada estrato.
Exposicin
Enfermedad Enfermedad Total

Si
No
Si
ae
be
No
ce
de
Total
ne
La prueba de Chi cuadrada de Mantel-Haenzsel es
un promedio de la Chi cuadrada individual de cada

tabla.
Para calcular la Chi cuadrada de Mantel-Haenzsel,
necesitamos tres valores de cada tabla:
ae nmero de enfermos y expuestos

E(ae) esperado valor de ae
V(ae) la varianza (error estndar al cuadrado) de ae,
donde,
E(ae) = total del rengln x total de columna / gran total = (ae + be) x (ae
+ ce)/ne
(ae + be) x (ce + de) x (ae + ce) x (be + de)
V(ae) = -------------------------------------------------------ne(ne - 1)
Ejemplo
TABLAS DE HACINAMIENTO
a = 61
E(a)
= 75 x 66 / 101 = 49.01
V(a)
= (75 x 66 x 26 x 35) / (101 x (101 - 1)) = 4.42
TABLA DE NO HACINAMIENTO
a = 10
E(a)
= 34 x 14 / 899 = 0.53
V(a)
= 34 x 14 x 865 x 885 / (899 x (899 - 1)) = 0.50
Para obtener la Chi cuadrada de Mantel-Haenzsel (Chi cuadrada

ajustada por hacinamiento), sumamos esos valores de los dos
estratos, usando la frmula:
Ejemplo
Para obtener la Chi cuadrada de Mantel-Haenzsel (Chi cuadrada
ajustada por hacinamiento), sumamos esos valores de los dos

estratos, usando la frmula:
Hacinamiento
No hacinamiento
Total
a
61
10
71
E(a)
49.01
0.53
49.54
V(a)
4.42
0.50
4.92
X2Mantel-Haenzsel = (71 49.54)/4.92= 93.60
Confusin o no confusin
Cmo decidimos si la confusin est presente?
No hay pruebas estadsticas para demostrar
confusin.
Lo que hacemos es calcular pruebas estadsticas y
medir el efecto de las tablas crudas y estratificadas.
Luego calculamos pruebas estadsticas resumidas y
las comparamos con las crudas para concluir si
existe confusin o no.
Confusin o no confusin
Si hay una importante diferencia entre las
estimaciones crudas y ajustadas, y entre las pruebas

crudas y ajustadas, decimos que la asociacin de
inters es confundida por otro factor.
Observemos los datos de los nios asistentes a
guardera e infeccin respiratoria.
Despus de ajustar por hacinamiento, RR se redujo
de 7.06 a 6.56.
Posibles efectos de la confusin

Generalmente hay ms de un confusor.
Pueden tener diferentes efectos:
La asociacin en estudio puede ser significante antes de

ajustar para un confusor y no significante despus.
La asociacin puede permanecer significante despus de
ajustar para un confusor pero con un menos significante
valor de p.
Los estratos pueden mostrar resultados opuestos y en este
caso, es mejor presentar los resultados estratificados. Esto
es interaccin o modificacin del efecto.
El confusor puede esconder una relacin que existe.
Bibliografa
1.- Last JM. A dictionary of epidemiology.
New York, 4 ed. Oxford University Press,

2001:173.
2.- Kirkwood BR. Essentials of medical
ststistics. Oxford, Blackwell Science, 1988: 14.
3.- Altman DG. Practical statistics for medical
research. Boca Ratn, Chapman & Hall/
CRC; 1991: 1-9.

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Tropical de Londres, Universidad de Londres.

Momios de una tabla 2 x 2.

asociacin entre dos variables

informada que muchos nios del rea que asistan a

Asistir a la guardera est relacionada con infeccin

Razn de riesgos (RR)

Razn de riesgos (RR)

siguiente frmula, donde a, b, c y d son las

Razn de riesgos = (a /a+b) / (c/c + d)

Razn de momios (RM)

casualidad (probabilidad) del resultado entre los

La casualidad de infeccin entre asistentes a la

En general, la razn de momios se encuentra con la

RM= ad/bc = (a/c) / (b/d)

no a la guardera, tenemos la opcin de usar RR o

Un aproximado intervalo de confianza al 95% para la

asisten o no a la guardera, es:

FE = exp(1.961/37 1/109 + 1/43 -1/891=

IC95% = 4.77 a 10.45

para la RM es encontrado con la siguiente

Valor mnimo: RM/FE

asisten o no a la guardera, es:

FE = exp(1.961/37 + 1/72 + 1/43 +1/848=

IC95% = 6.11 a 16.63

Cul medida es mejor?

La frmula para el intervalo de confianza al 95% de

RM son calculados para estudios casos y controles

En los estudios de casos y controles no es posible

Hay una ventaja en usar RM.

exposicin (asistencia a la guardera) y el resultado (infeccin

Cmo identificar a un potencial

debemos considerar tres aspectos:

asociacin entre asistencia a la guardera y

confusor deber cumplir con tres

un factor de riesgo independiente para el

estudio de nios mexicanos?

estudio de nios mexicanos?

estudio de nios mexicanos?

El potencial confusor est en la ruta de

condiciones necesarias para una variable confusora:

Es un factor de riesgo independiente para el

analizados adicionalmente, para contar con el efecto

Puede ser dividida en estratos definidos por la

Hacinamiento y sin hacinamiento.

asociada con infeccin respiratoria cuando

por hacinamiento o no hacinamiento:

RR= 4.23 X2=32.88 p=0.0000

RR= 63.6 X2=178.84 p=0.0000

riesgo para infeccin respiratoria entre los nios con

riesgo para infeccin respiratoria en el grupo sin

e infeccin respiratoria; RR es diferente en ambas tablas estratificadas

Razn de riesgos ajustada

prefiriendo una estimacin global del efecto en la infeccin respiratoria

Enfermedad Enfermedad Total

Razn de riesgos de Mantel Haenzsel

RRMantel Haenzsel = -------------- c (a+b)/n

dentro de cada tabla estratificada; ms importancia

Razn de riesgos ajustada

Calculemos la RR ajustada por hacinamiento, con la frmula de

61 (5 + 21)/ 101 + 10 (4 + 861)/899

Razn de momios ajustada

Razn de momios ajustada

Quinfamida despus de una disentera amebiana, se