Entrevista Clnica

FECHA: _________________________

1. Datos Generales
Nombre:
Edad:
Sexo:
Ocupacin:
Escolaridad:
Domicilio:
Telfono:
Motivo de la consulta:

2. Motivo de consulta
Presente virtual. (Frecuencia, duracin, intensidad)
Qu fue lo ltimo que ocurri para que decidiera venir al psiclogo?
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Desde cundo empez el problema? (presente virtual)
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Cmo fue la ltima ocasin en que ocurri el problema?
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Qu ocurra en su vida antes de que surgiera la situacin? (factores

desencadenantes)
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Familia
Quin forma su familia actual?

Quienes formaron su familia de origen?

Relaciones con cada miembro de la familia

3. Antecedentes Postnatales
Presento algn tipo de enfermedad durante los primeros seis meses

Hubo necesidad de Hospitalizacin?

A qu edad gateo?

A qu edad balbuceo?

A qu edad hablo?

A qu edad camino?

Escolar
Edad de inicio escolar

Cul fue el grado de aprovechamiento que mostr desde preescolar, primaria,

secundaria, etc.?

Problemas que presento en cuestin de aprendizaje desde su inicio hasta la

actualidad

Materias con las que tena problemas

Como eran sus relaciones interpersonales desde preescolar hasta lo actual

Nivel escolar mximo actual

4. Laboral
Edad de inicio de la vida laboral

Cules fueron los motivos por los que empez a laborar a esas edad?

Trabajo actual

Razn por la que escogi ese trabajo

Se siente satisfecho en su trabajo actual

Como son sus relaciones interpersonales

Cules son sus metas laborales a seis meses

5. Social
A quines considera sus amigos?

Nombre por lo menos tres

Relaciones con cada uno de ellos

Actividades que realiza diariamente

Hasta hoy como se siente con su vida social

Hay cambios ltimamente en su vida social

6. Vida sexual
Ha tenido relaciones de noviazgo?

Cmo describira sus relaciones anteriores y la actual?

7. Desarrollo personal
Cmo se describira a si mismo en este momento de su vida?

Se siente satisfecho consigo mismo y con su vida?Porque?

Antes de finalizar le gustara agregar algo ms a la entrevista?