CASOS FARMACOTERPICOS

Anemia hemoltica autoinmune por

antibiticos
Esther Martn Aurioles1, Francisca Padn Lpez1, Jos J. Reyes de la Vega2,
Jos P. De la Cruz Corts2, Jos A. Gonzlez Correa2.
Caso clnico
Paciente de 67 aos que acude a consulta
de su mdico de familia por presentar fiebre
de 39 desde hace tres das junto a dolor e
inflamacin en cavidad oral. A la exploracin
se aprecia zona flemonosa alrededor de la
raz del segundo molar de la arcada inferior
derecha, con salida de exudado purulento a
la presin. Se establece diagnstico de quiste
periapical y se decide iniciar tratamiento
antibitico previamente a la valoracin por
odontologa.
Antecedentes personales

No hbitos txicos. HTA en tratamiento.

Dislipemia en tratamiento. Enfermedad
diverticular crnica con varios episodios de
diverticulitis aguda. Hernia de hiato.
Esther Martn
Aurioles1,
Francisca Padn
Lpez1, Jos
J. Reyes de la
Vega2, Jos P. De
la Cruz Corts2,
Jos A. Gonzlez
Correa2.
1
Unidad de
Gestin Clnica
RosaledaLa Roca,
2
Grupo LIAIT,
Departamento
de Farmacologa,
Facultades
de Medicina
y Ciencias
de la Salud,
Universidad de
Mlaga.

Tratamiento habitual

Hidroclorotiazida 25 mg 1cp/dia

Ranitidina 150 mg 1 cp /12 horas

Simvastatina 20mg 1 cp/12h

En
el
apartado
de
alergias/
contraindicaciones consta el antecedente
de crisis hemoltica por metronidazol
y ciprofloxacino. Preguntado por esta
circunstancia, el paciente nos indica que fue
estudiado en Hematologa y nos aporta el
informe (ver a continuacin descripcin del
episodio).
En 2010 present cuadro de fiebre, dolor
abdominal y diarrea, diagnosticndosele de

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1 | marzo 2014

diverticulitis aguda e inicindose tratamiento

con Ciprofloxacino 500 mg 1 comp/12h y
Metronidazol 500mg 1comp/8h durante
10 das. A los dos das el paciente acude a
urgencias por continuar con los mismos
sntomas junto a ictericia cutneo-mucosa.
En la exploracin fsica destaca adems de la
ictericia ya comentada, dolor a nivel fosa iliaca
izquierda. No hepatoesplenomegalia. En la
analtica de urgencias destaca bilirrubina total
de 4 mg/dL a expensas de bilirrubina indirecta
y LDH de 531 U/L compatible con hemlisis
(a pesar de Coombs directo negativo).
Se retir medicacin y al mes se reevalu al
paciente. En la exploracin haba desaparecido
la ictericia y se haban normalizado LDH
(135 U/L) y la bilirrubina total (0.57 mg/dL).
El estudio hematolgico result negativo:
Reticulocitos 2.89% (0.5-2). Resistencia
globular osmtica incubada y sin incubar:
normal. Glucosa- 6 fosfato deshidrogenasa:
normal.
Fue dado de alta de Hematologa tras
descartar hemopata primaria, con el
diagnstico de Crisis hemolticas secundarias
a ciprofloxacino y metronidazol y con la
recomendacin de no tomar en los sucesivo
estos frmacos.
El tratamiento de eleccin para la infeccin
que presenta en la actualidad el paciente segn
las guas que manejamos sera amoxicilina/
clavulnico 875/125 mg 1cp/8horas.
Nos planteamos si la eleccin de este
frmaco sera la ms adecuada.

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

casos farmacoterpicos

Discusin
La anemia hemoltica inducida por
frmacos es infrecuente pero de consecuencias
graves, presentando una incidencia de 1 caso
por milln de habitantes al ao.
La fagocitosis mediada por anticuerpos
produce una destruccin progresiva
de
hemates. Se relaciona con hemlisis
extravascular y suele presentar una menor
gravedad que la intravascular. La produccin
de anticuerpos mediada por la activacin
del complemento (hemlisis intravascular)
presenta una destruccin brusca y se asocia a
un cuadro clnico agudo y grave.
La hemlisis extravascular suele estar
causada por la activacin de anticuerpos
por el frmaco no mediada por la activacin
del complemento (el frmaco acta como
hapteno) e induccin de autoanticuerpos
por el frmaco. El prototipo de la primera
causa es la administracin continua de altas
dosis de penicilina. Se desarrolla anemia
hemoltica moderada con test de Coombs
positivo e IgG positiva con negatividad para
el complemento. Mientras que el ejemplo
de anemia hemoltica autoinmune causada
por frmacos lo representa la metildopa
(tambin se conoce como anemia hemoltica
inmune). Mediante este mecanismo puede

desencadenar la hemlisis bastantes semanas

despus de empezado el tratamiento. Los
anticuerpos producidos pueden reaccionar
incluso contra el complejo Rh en ausencia del
frmaco desencadenante. Este tipo de anemia
es indistinguible, clnica y serolgicamente, de
la denominada anemia hemoltica idioptica.
La hemlisis relacionada con la formacin
de
inmunocomplejos
(activacin
del
complemento en relacin con la produccin
de anticuerpos mediada por frmacos),
suele ser intravascular, aprecindose una
cada brusca de la cifra de hemoglobina,
presentando el paciente una clnica de angor,
descompensacin cardiopulmonar, fallo
renal o shock. El test de antiglobulina directa
suele ser positivo en todos los pacientes,
salvo en aquellos con una baja densidad de
anticuerpos.
En la tabla 1 se recogen algunas
caractersticas de la hemlisis autoinmune
causada por medicamentos.
La lista de frmacos que inducen anemia
hemoltica inmune es amplia, incluyendo
ms de 130. En un reciente estudio, se afirma
que los frmacos antiinfecciosos representan
el 30% de las anemias hemolticas inmunes
causadas por medicamentos. Entre ellos,
penicilinas, cefalosporinas y quinolonas
suponen el 50%. Garbe et al., encuentra un

Tabla 1: Aspectos clnicos e inmunolgicos relacionados con la hemlisis autoinmune causada por
medicamentos

Mecanismo

Clnica

Inmuno-hematologa

Medicamentos
(ms frecuentes)

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

Induccin inmune

Haptenos

Inmunocomplejos

Induccin de Auto-Ac
(generalmente IgG)

El Ac reacciona con el
medicamento sobre el
hemate

Medicamento y Ac forman
inmunocomplejos que se
depositan sobre el hemate

Indistinguible de la
hemlisis idioptica

Hemlisis extravascular

Hemlisis intravascular
Inicio agudo
Suelen ser graves

PAD IgG: +
PAD C3: -/+
Auto-Ac IgG

PAD IgG: +
PAD C3: -/+
Eluido: -

PAD IgG: PAD C3: +

Metildopa
Fludarabina
Procainamida

Penicilina
Amoxicilina
Piperacilina
Cefotetn
Ceftriaxona
Cefotaxima
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Nitrofurantona

Rifampicina
Carboplatino
Cimetidina
Sulfametoxazol
Trimetoprim
Quinina
Quinidina

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n1

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casos farmacoterpicos

riesgo (Odds ratio) de 8.8 (IC95% 3,2-25,2) relacionado

con el uso de betalactmicos y de 6,9 (IC95% 1,3-38,5)
para quinolonas. Sin embargo, no hemos encontrado
literatura que relacione el uso de metronidazol con
hemlisis autoinmune.

Evidentemente, con el antecedente del paciente,

decidimos tratamiento con Amoxicilina y cido
clavulnico. Si bien, empleamos una dosis inferior
(500/125 mg/8 h) a la usada habitualmente en
pacientes con infecciones odontolgicas (875/125
mg/8 h) e intensificamos la vigilancia sobre su
evolucin clnica. Afortunadamente, el paciente no
present ningn cuadro hematolgico y se resolvi
satisfactoriamente su proceso odontolgico.

Es importante realizar un adecuado anlisis de

imputabilidad antes de atribuir una reaccin adversa
de este tipo a un medicamento, ya que puede
condicionar el uso del mismo en situaciones en las
que sea necesario.

Bibliografa

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Garbe E, Andersohn F, Bronder E, Klimpel A, Thomae M,

Schrezenmeier H, et al. Drug induced immune haemolytic anaemia
in the Berlin Case-Control Surveillance Study. BJH 2011; 154,
644653
Garratty, G. Drug-induced immune hemolytic anemia. Hematology
2009; 317: 73-79

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Johnson ST, Fueger JT, Gottschall JL. One centers experience:

the serology and drugs associated with druginduced immune hemolytic anemia-a new paradigm. Transfusion 2007;47:697
Salama, A. Drug-induced immune hemolytic anemia. Expert Opinion on Drug Safety 2009; 8: 737

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