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d) Ginecologia y Obstetricia

d) Ginecologia y Obstetricia

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Los trastornos del piso pélvico incluyen el prolapso de órganos pélvicos, la incontinencia
urinaria, incontinencia fecal, disfunciones sexuales y las alteraciones psicológicas
asociadas, que son condiciones debilitantes que terminan en cirugía en 1 de cada 9
mujeres. Estas condiciones suceden debido a las heridas y al deterioro de músculos,
nervios y tejido conectivo que dan soporte y control a la función normal pélvica. 1

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA BÁSICA DEL SOPORTE DE ÓRGANOS PÉLVICOS

El soporte de los órganos pélvicos se obtiene gracias a la interacción de adherencias
anatómicas, óseas, musculares, y del tejido conectivo, regulados por el sistema nervioso.1

Existen 3 estructuras básicas para el soporte de órganos pélvicos: La fascia
endopelviana, el complejo elevador del ano y el diafragma urogenital.2

1. FASCIA ENDOPELVIANA

La fascia endopelviana es una hoja
de tejido fibroalveolar que sigue al
aporte sanguíneo de los órganos
pélvicos y que además funciona
como mesenterio retro peritoneal. En
cada extremo de la pelvis ósea
adhiere el útero y la vagina a la
pared pélvica (Figura 1). Corre desde
la arteria uterina hasta el punto
donde la vagina se une con los
músculos del complejo elevador del
ano. Para términos de soporte la
fascia se divide en dos: El parametrio
que es la parte que adhiere al útero y

el paracolpio que es la parte que
adhiere a la vagina. El parametrio se
compone de los ligamentos
cardinales, que son continuos y se fusionen con los elementos de soporte vaginal, y
uterosacros, que son el soporte posterior del útero y van desde el cérvix hasta el arco
posterior tendinoso de la fascia pélvica, estas dos estructuras se encargan del soporte
uterino.1

El soporte uterino lateral se da por condensaciones lineales de la fascia pélvica y
de la fascia del complejo elevador del ano.2

El paracolpio se divide en 3 niveles diferentes. El nivel 1 consiste en la porción de
paracolpio que suspende la región apical de la vagina. El nivel 2 es el soporte lateral de la
vagina por medio de adherencias a la fascia del complejo elevador del ano y al arco
tendinoso de la fascia pélvica, esto ocasiona que la vagina se alongué de forma
transversa entre la vejiga y el recto lo cual tiene una significancia funcional ya que esta
región proporciona soporte a la vejiga y soporte al recto. El nivel 3 consiste en los soporte
s distales de la vagina por medio de fusión de vagina con uretra, lateralmente con el
complejo elevador del ano y posteriormente con el cuerpo perineal. Una daño a nivel 1

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Figura 3. Músculos elevadores del ano. (1)

Figura 2. Tres Niveles de soporte pélvico según Delancey (4)

producirá prolapso uterino o de la bóveda vaginal, si ocurre en el nivel 2 prolapso de la
pared anterior de la vagina y si ocurre en el nivel 3 abra colapso de la pared posterior de
la vagina (Figura 2).3

2. COMPLEJO ELEVADOR DEL ANO

Está compuesto por 2 porciones, el musculo pubovisceral y el músculo ileococcigeo. El
primero está formado por varios componentes; el musculo pubococcigeo que proporciona
la porción más cefálica y se encarga de
unir el pubis y el coxis. El musculo
puborectal que pasa a los lados de la
vagina y las paredes laterales de estas
se encuentran adheridas a esta porción,
se continua dorsalmente hacia el recto
donde algunas fibras penetran entre el
esfínter interno y externo, y otras se
pasan por detrás de la unión ano rectal.

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Figura 4. Posición de la membrana perineal y sus
componentes asociados con el esfínter urogenital y
uretrovaginal. (1)

Figura 5. Compartimientos de la
pelvis. (1)

La abertura en el complejo elevador del ano por el cual pasan la uretra y la vagina (y por
la cual ocurren los prolapsos) se le llama hiato urogenital.

Los limites del hiato urogenital son: los huesos púbicos anteriormente, lateralmente el
complejo elevador del ano, dorsalmente el cuerpo perineal y el esfínter anal externo
(Figura 3).1

3. DIAFRAGMA UROGENITAL

Debido a que los músculos de esta región son muy pequeños su contribución al soporte
de los órganos pélvicos es limitada.

APONEUROSIS DEL DIAFRAGMA PELVICO

Estas aponeurosis son parte la aponeurosis
parietal pelviana y se disponen en 2 planos. La
hoja superior cubre la cara pelviana de los
elevadores del ano y los isquiococcigeos. El
arco tendinoso de la fascia endopelviana es un
engrosamiento de esta hoja.3

La hoja inferior es
más gruesa que la superior y cubre la cara
inferior del elevador del ano y del isquicoccigeo
además forma la pared interna de la fosa
isquiorrectal.1

VALVULA VAGINAL

En la mujer normal la vagina descansa en un
plano casi horizontal en posición posterior-
caudal en relación al piso de la pelvis
proporcionando de esta manera una forma de
válvula anatómica para mantener un cierre
adecuado.1

MEMBRANA PERINEAL

Es una hoja triangular de fascia profunda que cubre el
triangulo urogenital, el esfínter urinario y el músculo perineal
profundo trasverso. Se extiende de una rama isquiopúbica a
la otra (lateral) y del cuerpo perineal al pubis
(anteroposterior)(figura 4). Sirve como sitio de implantación o
anclaje de los genitales externos.1

ESTRUCTURA OSEA

Esta proporciona un grado importante del soporte al sitio
pélvico. Ulfelder propuso que la curvatura anterior de la
columna lumbar ayuda al soporte de las vísceras abdominales
y dirige parte del peso a la pared abdominal anterior (figura
5).1

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1.- PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

DEFINICIÓN Y TIPOS DE PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

Prolapso es la protrusión de algún órgano pélvico por debajo de sus confines anatómicos
normales y representa la falla de los soportes fibromusculares que mantienen la posición
normal de dichos órganos.5

Son de tres
tipos:
1.- Defectos de
la pared vaginal
anterior
2.- Defectos de
la pared vaginal
posterior
3.- Defectos de
la parte medial
de la vagina

Defectos de la pared vaginal anterior: Son defectos de la fascia pubocervical que
forma parte de la fascia endopelviana. Se divide según su localización (defectos de la
línea media, defectos paravaginales, defectos transversos), según el órgano prolapsado
(cistocele, uretrocele, cistoureterocele) (Figura 1a).
Defectos de la pared vaginal posterior: Existe solamente el rectocele que es un
defecto en el tabique rectovaginal o en la fascia y se caracteriza por un defecto en el
soporte en el soporte del recto o un descenso de este (Figura 1b).
Defectos de la parte medial de la vagina: Son tres, prolapso uterino (defecto en el
soporte de los ligamentos uterosacros), prolapso de la cúpula vaginal (se presenta
después de una histerectomía por falta de soporte adecuado de los ligamentos
uterosacros a la parte más superior de la vagina), enterocele(es un defecto en la región
apical de la pared vaginal ocasionando una incompetencia del soporte mas superior de la
vagina y existen dos tipos:

A) Tracción: en el cual el descenso del útero o de la cúpula vaginal tracciona la
pared de la vagina produciendo el enterocele, sin contener asas intestinales en su interior.

Figura 1. Defectos de la pared vaginal 5

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B) Pulsátil: El enterocele que contiene asas intestinales en su interior.6

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL PROLAPSO DE ÓRGANO PÉLVICO

La incidencia es difícil de establecer ya que solo el 10% a 20% de las mujeres que
después del parto presentan prolapso se encuentran sintomáticas. Para entender mejor
la etiología del prolapso los factores de riesgo se pueden dividir en cuatro que se
muestran en la tabla 1.9

Tabla 1. Factores de riesgo para prolapso de órganos pélvicos 5

Predisponen

Incitan

Promueven

Descompensan

Genético
Raza (blanca)
Genero

Embarazo y parto
Parto instrumentado
Cirugía

previa

por

prolapso
Miopatía
Neuropatía

Obesidad
Tabaquismo
EPOC
Enfermedades crónicas
Constipación
Actividades recreativas u
ocupacionales (levantar
objetos pesados)

Edad
Menopausia
Neuropatía
Miopatía
Debilidad

FISIOPATOLOGÍA DEL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

En la mayoría de los casos es probable que ocurra la disfunción a causa de algún daño
persistente por largo tiempo. Los factores más importantes en la fisiopatología de esta
entidad son embarazo, trabajo de parto y el parto. Existen estudios en los que la
probabilidad en la que una mujer desarrolle prolapso pélvico después de un parto vaginal
aumenta de 4 a 11 veces. De los múltiples cambios fisiológicos que ocurren en el
embarazo el ablandamiento y estiramiento del tejido conectivo es uno de los que más
impactan el piso pélvico.10
El estiramiento prolongado y excesivo al igual que la compresión durante el parto causan
daño al nervio pudendo lo que ocasiona denervación de los músculos, lo cual se traduce
en debilidad muscular con la consiguiente alteración en el mecanismo normal del cierre
del piso pélvico y eventualmente prolapso. Además de la denervación los músculos sufren
un daño adicional debido a estiramiento y compresión local.11

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA MUJER CON PROLAPSO DE ÓRGANO PÉLVICO

Los signos y síntomas de las pacientes se pueden dividir en cuatro grupos.
1.- Síntomas urinarios: Los cuales pueden ser incontinencia, retención urinaria o
dificultad para la micción. Las mujeres que presentan dificultad para la micción por lo
general se debe a obstrucción de la uretra por lo tanto presentan urgencia, tenesmo
debido a que hay vaciado incompleto de la vejiga. Hasta el 50% de las mujeres con
prolapso presentan dificultad para la micción.
2.- Síntomas mecánicos o molestias pélvicas: Es característico que mencionen
presión o pesadez pélvica, aunque si el prolapso es lo suficientemente grande pueden
referir datos de una masa que protruye constantemente en la vagina o al hacer algún
esfuerzo. Puede acompañarse de dolor pélvico y dolor lumbar, que no se consideran
específicos de prolapso de órgano pélvico.
3.- Síntomas de alteración de la movilidad intestinal: Por lo general las pacientes
refieren pujo, tenesmo excesivo, constipación e incluso la necesidad de presión perineal o
vaginal para poder defecar.

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4.- Síntomas sexuales: La paciente puede presentar dificultad para la penetración,
dispareunia sequedad vaginal, lo cual puede representar problemas para el coito.8

EXPLORACIÓN FÍSICA

Para la realización de un examen pélvico adecuado se deben de seguir ciertas guías: La
paciente se debe de encontrar en posición de litotomía dorsal, en una mesa de
exploración ginecológica, además cada área vaginal debe ser examinada en condiciones
de reposo y de esfuerzo.
El examen pélvico consta de varias partes: Primero se observa cuidadosamente la vulva
en busca de erosiones, ulceraciones u otras lesiones. A continuación se procede a la
exploración de las paredes anterior y posterior de la vagina. Las masas características de
un prolapso muestran ausencia de rugosidad normal del epitelio vaginal, con pared lisa y
delgada.
Existen tres técnicas de exploración auxiliares: La primera para cuando se sospeche de
prolapso uterino único o concomitante, se realiza un tacto vaginal con la paciente en
posición bipedesta con la pierna izquierda flexionada sobre un banco o escalón para una
mejor estimación del prolapso. La segunda es para cuando se sospecha de retrocele: se
realiza un tacto rectal en busca de laxitud de la pared rectal anterior además se emplea
un retractor vaginal al mismo tiempo para observar el grado de prolapso. La tercera es la
exploración rectovaginal en la cual se puede realizar una diferenciación entre enterocele
(masa retráctil en la región superior del tabique rectovaginal) y rectocele (masa no retráctil
con ubicación baja). 12

CLASIFICACIÓN PARA LA QUANTIFICACIÓN DEL PROLAPSO DEL ÓRGANO PÉLVICO (POPQ)

Esta clasificación permite la descripción precisa del soporte pélvico de cada mujer sin
asignar un valor de severidad. Además permite observaciones específicas de la
estabilidad y progresión del prolapso durante el tiempo.7
Para hacer una evaluación adecuada se deben definir ante puntos anatómicos de
referencia de los cuales existen dos tipos:
1.- Punto fijo de referencia: en este caso se emplea el himen. La localización de
los seis puntos definidos deberá describirse por medio de mediciones en relación a su
posición con el himen. Los puntos que se encuentren por arriba o proximales al himen se
reportaran en números negativos, los puntos que se encuentren distales o por debajo del
himen se reportaran en números positivos y se encuentran a nivel del himen se
reportaran como cero.

2.- Puntos definidos: se emplean seis puntos definidos de los cuales dos se
encuentran en la pared vaginal anterior, dos en la parte apical de la vagina y dos en la
pared vaginal posterior, y todos definen su localización en relación al plano del himen
(tabla 1).

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Tabla 1. Puntos definidos 8

Punto Aa

Punto localizado en la línea media de la pared vaginal anterior 3cm proximal al meato
proximal externo, correspondiendo a la cresta uterovesical. Por definición el rango de
posición del punto Aa en referencia al himen es de -3 hasta +3cm

Pinto Ba

Punto que representa la posición más distal, esta posición abarca la porción superior de
la pared vaginal anterior desde el fórnix vaginal anterior hasta el punto Aa. Por definición
el punto Bb se encuentra a -3cm del himen en ausencia de prolapso.

Punto C

Representa la porción más distal del borde del cuello uterino o la porción anterior del
borde de la cicatriz post histerectomía después de una histerectomía total.

Punto D

Representa la localización posterior del fórnix (o saco de Douglas) en una mujer que
todavía conserva el cuello uterino. Representa el nivel donde los ligamentos uterosacros
se adhieren a la porción proximal del cérvix. Se incluye como un punto de medición para
diferenciar entre la falla de soporte de los ligamentos uterosacros-cardinales y la
elongación del cérvix. Cuando la localización del punto C es significativamente mas
positiva que el punto D es indicativo de elongación cervical. El punto D se omite cuando
ya no hay cérvix.

Punto Bp

Representa la porción mas distal de la pared superior y abarca desde el fórnix vaginal
posterior hasta el punto Ap. Por definición el punto Bp se encuentra a -3cm en la
ausencia de prolapso

Punto Ap

Se encuentra en la línea media de la pared vaginal posterior 3cm proximal al himen. Por
definición el punto Ap se encuentra en relación al himen -3 hasta +3cm.

Figura 2. Esquema en el que se ilustra la localización de los principales puntos de prolapso
de órgano pélvico: que son 2 de la pared anterior (Aa y Ba), dos de la pared posterior (ap y
Bp), el cuello uterino (C), el saco de Douglas (D), el hiato urogenital (gh), el cuerpo perineal
(pb) y la longitud total de la vagina (tvl). (1)

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Después de definir la localización de los puntos anatómicos, se realiza la descripción,
cuantificación y estadios del prolapso (tabla 2).

ESTUDIOS DE IMAGEN

Los más utilizados para evaluar el piso pélvico en general son: El ultrasonido pélvico, TAC
de pelvis y recientemente la resonancia magnética, esta ultima poco utilizada en nuestro
medio. Los estudios de imagen para defectos de pared anterior más comunes son:
cistouretrografia excretora, urodinámica y cistouretroscopia.13

TRATAMIENTO

El tratamiento se divide en manejo expectante, pesarios y manejo quirúrgico.
MANEJO EXPECTANTE: La observación es adecuada para pacientes cuya
sintomatología no es lo suficientemente molesta para requerir intervención activa.
Generalmente se encuentran asintomáticas cuando se les diagnostica prolapso y lo único
que necesitan es que se les proporcione información acerca de los tratamientos
disponibles en caso de que aparezcan síntomas.
Manejo no quirúrgico: incluye terapia adyuvante para lidiar con los síntomas
concomitantes, ejercicios de los músculos del piso pélvico. Idealmente el manejo
no quirúrgico va a disminuir la frecuencia y la severidad de los síntomas, atrasar o
evitar cirugía y potencialmente prevenir el empeoramiento del prolapso. Se
recomienda cuando la cirugía presenta altos riesgos o si la paciente se niega a
ella.

Ejercicios de Kegel: Se emplean para mejorar el prolapso y como medida
preventiva para mujeres con factores de riesgo. Los ejercicios se realizaran en dos
tiempos:

Tabla 2. Estadios 8

Estadio 0

No hay prolapso demostrado. Los puntos Aa, Ap, Ba y Bp todos están a -3cm y el valor de la

cuantificación de los puntos C y D equivale a ≤ LTV (longitud total de la vagina) 2cm

Estadio l

Si los criterios para el estadio l no se cumplen, pero la porción mas distal del prolapso se
encuentra mayor que 1cm por encima del nivel del himen, su valor de cuantificación es de ≤ -
1cm.

Estadio ll

La porción mas distal del prolapso se encuentra a ≤ 1cm proximal o distal al plano del himen,
su valor de cuantificación es de ≥ -1cm pero ≤ +1cm.

Estadio lll

La porción mas distal del prolapso esta mayor que 1cm por debajo del plano del himen pero
no protruye mas allá de 2cm menos que la LVT en cm, su valor de cuantificación es mayor
que 1cm pero menor que +2cm.

Estadio lV

Esencialmente es la eversión total de lo longitud del tracto vaginal inferior. El punto mas distal

del prolapso protruye por lo menos 2cm (LVT), su valor de cuantificación es de ≥ +2cm(LVT).

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Figura 2. Variedades de pesarios. Pesarios con soporte, sin soporte, de anillo y con
soporte y perilla. Se colocan debajo de la uretra para san soporte a los órganos
pélvicos. 15

o Primer tiempo: Se contraen los músculos del piso pélvico lentamente y se
contara hasta4 segundos después se soltara y repetirá de 10 a 15 veces.

o Segundo tiempo: Se contraen los músculos del piso pélvico rápidamente
de 10 a 15 veces seguidas.1

PESARIOS:. Los pesarios pueden ser divididos en dos grupos: los de soporte y los
llenadores de espacios. Hay que tener en cuenta sus indicaciones y contraindicaciones
(Tabla 2). Tienen un alto porcentaje de éxito hasta tres cuartas partes de las mujeres con
prolapso pueden ser tratadas exitosamente con pesarios. 5

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MANEJO QUIRÚRGICO: La cirugía reconstructiva es una opción más definitiva para el
prolapso. La reparación puede ser hecha por vía vaginal, abdominal o por medio de
laparoscopia. Todos los defectos anatómicos deben ser corregidos durante la misma
cirugía, incluyendo la incontinencia urinaria si está presente. Constantemente se buscan
nuevas soluciones para el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos, como el uso de
mallas sintéticas y nuevas técnicas quirúrgicas. En mujeres de edad avanzada, que no
tendrán actividad sexual, la técnica más simple es la colpoclesis, en el cual se cierra el
canal vaginal. En las siguientes tablas (tablas 3-6) se muestran los tipos de tratamientos
quirúrgicos para los diferentes tipos de prolapso.

Tabla 2. Indicaciones y contraindicaciones del uso de pesarios 5

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

1. Prolapso en estado de no embarazo
a. Paciente medicamente no apta
para cirugía.
b. Medida temporal mientras la
paciente espera cirugía
2. Incontinencia urinaria de esfuerzo
a. Auxiliar diagnostico
b. Tratamiento
3. Uso durante el embarazo
a. Prolapso Uterino
b. Incarceración de útero retrovertido
c. Cuello incompetente
4. Prolapso uterino Neonatal

1. Que la paciente no esté dispuesta o no pueda
mantener

un

seguimiento

adecuado

(demencia o condiciones sociales bajas).
2. Erosiones vaginales persistentes

Tabla 3. Corrección Quirúrgica de enterocele. 14

TIPO

INDICACION

RESULTADOS

COMPLICACIONES

Reparación abdominal

Además del prolapso alguna otra
patología que amerite cirugía.

Éxito de 94%.

Sangrado, lesión de otros
órganos pélvicos.

Reparación vaginal

Después de una histerectomía, previa
cirugía abdominal u obesidad.

Éxito del 87%.

Tabla 4. Corrección quirúrgica del prolapso de cúpula vaginal.14

PROCEDIMIENTO
OBLITERATIVO

PROCEDIMIENTOS VAGINALES

PROCEDIMIENTOS ABDOMINALES

Colpóclesis

Fijación sacroespinosa

Sacrocolpopexia

¨Hitch¨ ileococcigeo

Laparoscopia

Culdoplastia de McCall

Tabla5. Corrección quirúrgica del prolapso de la pared posterior. (14)

TIPO

INDICACION

RESULTADOS

COMPLICACIONES

Suspensión de
esquina

Cistocele moderado
asociado a incontinencia.

80-98% de éxito a 2-4 años.

Lesión uretral o vesical, lesión
nerviosa, obstrucción uretral.

Plicatura del
musculo elevador
con suspensión del
cuello vesical.

Cistocele

Éxito del 96%. Recurrencia del
cistocele de 24%. Aparición de
incontinencia urinaria en el
12%.

Lesión uretral o vesical,
recurrencia del cistocele, dificultad
de coito por disminución del
introito vaginal.

Reparación

Leve a moderado cistocele.

92% de éxito a 20 años.

Hematomas

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Tabla 6. Corrección quirúrgica del prolapso uterino. 14

TIPO

INDICACIONES

COMPLICACIONES

Procedimiento vaginal

Prolapso uterino

Lesión de otros órganos pélvicos

Procedimiento abdominal.

Algún otro procedimiento
abdominal.

Sangrado

Actualmente se utilizan mallas sintéticas para la reparación del piso pélvico, que al
parecer tienen grandes ventajas. La corrección del prolapso urogenital con malla de
polipropileno, macroporo, monofilamento, no absorbible, es un método eficaz e inocuo (no
produce rechazo y/o alergias) permitiendo mayor tensión sobre los tejidos herniados,
gracias al sistema de sustentación a través de brazos ajustables en el momento de su
colocación siendo de mínima invasión. Los diferentes tipos de mallas como anterior para
cistocele, posterior para rectocele y total en prolapso de cúpula (Figura 3), tienen una baja
tasa de complicaciones y alta tasa de éxito a mediano plazo, aunque hacen falta estudios
a largo plazo para confirmar los buenos resultados obtenidos. 18

abdominal

Cuando se realicen otros
procedimientos quirúrgicos
abdominales.

Reparación con
banda cadavérica.

Defectos de la pared
anterior.

92% de éxito.

Urgencia urinaria, aparición o
persistencia de incont. urinaria.

Figura 3. Esquema de la malla del Sistema. Malla anterior, posterior y total. La malla total
sin cortar se usa en caso de corrección de cistocele y rectocele, con histerectomía
asociada o en caso de prolapso de cúpula. (19)

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2.- INCONTINENCIA URINARIA

DEFINICIÓN

La International Continence Society (ICS) define la incontinencia urinaria como la perdida
involuntaria de orina cuya gravedad es suficiente para constituir un problema social o
higiénico y que puede demostrarse de manera objetiva. Según esta definición, la
incontinencia urinaria puede ser un síntoma, un signo o un diagnostico.15
El síntoma es el informe de la paciente de pérdida de orina, el signo la demostración
objetiva de esta pérdida urinaria y el diagnostico la confirmación mediante pruebas
urodinámicas.

Tabla 1. Tipos de Incontinencia Urinaria 16
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Incontinencia urinaria de urgencia
Incontinencia mixta
Incontinencia por rebosamiento
Incontinencia continua
Incontinencia Transitoria

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Perdida de orina involuntaria observada cuando, en ausencia de contracción del musculo
detrusor, la presión intravesical es mayor que la presión intrauretral. El escape
involuntario de orina, se da durante el ejercicio, esfuerzo, tos o estornudo. El balance
entre las presiones vesicales y uretrales es influenciado por factores intrínsecos
(musculatura uretral, flujo sanguíneo, e inervación) y factores extrínsecos (grado de
soporte uretral, peso y actividad física del paciente)16

Tabla 2. Causas de incontinencia de esfuerzo 16
Anatómicas

o Soporte insuficiente de la unión uretrovesical
Deficiencia esfinteriana intrínseca
o Congénitas

Meningomielocele

o Adquiridas

Traumatismos
Radiaciones
Lesión de la medula espinal
Operaciones previas contra la incontinencia

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA

Es el escape involuntario de orina acompañada o inmediatamente precedida de urgencia,
en un trastorno de la fase de almacenamiento de orina que se caracteriza por
contracciones involuntarias del musculo detrusor, en esta la vejiga se contrae de manera
espontanea o con la provocación durante el llenado vesical mientras la paciente intenta
inhibir la micción.

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INCONTINENCIA URINARIA MIXTA

En 4 a 30% de las pacientes coexisten la inestabilidad del musculo detrusor u la
incontinencia de esfuerzo. El grado en que contribuye cada componente a la incontinencia
urinaria es muy variable, pero suele predominar uno de los dos. Las personas con
incontinencia mixta pierden volúmenes mas grandes de orina y tienden a experimentar
mas crisis de incontinencia por semana en comparación con los demás tipos de
incontinencia.

INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO

Perdida involuntaria de orina que acompaña a la sobredistensión vesical. En la mayoría
de los casos, la sobredistensión se debe a la obstrucción de la vía de salida vesical o a la
hipoactividad del musculo detrusor.

Tabla 3. Causas de incontinencia por rebosamiento 16
Atonía vesical
o Neurológicas

Neuropatía vegetativa
Neuropatía periférica
Trastornos patológicos del
SNC
o Causas farmacológicas
Agentes anticolinérgicos
Bloqueadores del canal de
calcio

Agonistas adrenérgicos α
Agonistas adrenérgicos β

o Enfermedades endocrinas
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo

Disminución de la adaptabilidad
de la pared vesical
o Fibrosis por radiaciones
o Enfermedad

vesical

intrínseca
Cistitis intersticial
Infección recurrente de
vías urinarias

Obstrucción de la salida
de orina
o Prolapso

de

órganos pélvicos
o Neoplasias pélvicas
malignas

y

benignas
o Operaciones
previas contra la
incontinencia

INCONTINENCIA CONTINUA

En ausencia de deseo miccional, y más comúnmente asociada a fistulas del aparato
urinario a vagina.

INCONTINENCIA TRANSITORIA

Son aquellas en las cuales se ve alterada la fisiología normal del mecanismo de la
micción, por patologías no relacionadas directamente con este mecanismo16
:

1. Delirio
2. Infección
3. Uretritis atrófica
4. Causas farmacológicas
5. Causas psicológicas
6. Causas endocrinas
7. Movilidad restringida
8. Impacción fecal

MECANISMOS DE CONTINENCIA

La continencia urinaria existe gracias a un mecanismo hidrostático fundamentado en una
simple relación de funciones: mantener una presión uretral superior a la vesical en

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cualquier momento, salvo en la micción. Esto es posible porque la vejiga es capaz de
guardar grandes cantidades de orina con cambios mínimos de presión intravesical gracias
a las características de su pared y a la acción esfinteriana del cuello vesical y de la uretra;
además de precisar una fina regulación nerviosa para prolongar voluntariamente la
continencia.9
Para mantener una adecuada continencia se necesita:
Vejiga con buena capacidad, anatómicamente correcta, que permita un llenado sin
grandes aumentos de presión intravesical.
Mecanismos de cierre uretral anatómicamente normales y funcionalmente
competentes.
Integridad del sistema nervioso central y periférico.

Se considera a la incontinencia urinaria como una parte más de las disfunciones del suelo
pélvico.

MECANISMOS DE CONTINENCIA DURANTE EL ESFUERZO

Factores que determinan la continencia urinaria durante el esfuerzo son:
La integridad del suelo pélvico, de la cara anterior vaginal y la no movilidad uretral
dependerá del tono y contracción oportuna del elevador del ano.
La longitud uretral y su tono muscular liso intrínseco que permite coaptación
independientemente de su movilidad.
Integridad y rapidez de acción de su esfínter.

La continencia durante el esfuerzo es una función garantizada por el mantenimiento del
equilibrio entre los elementos de la micción (parasimpático) y de la continencia
(simpático), además de la integridad del sistema anatómico y reflejo (contracción del
elevador del ano y del esfínter estriado de la uretra), regulado por vías somaticas.9

FISIOPATOLOGIA DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Siempre que la presión vesical supere la uretral durante la fase de llenado se producirá
perdida de orina, si el hecho se realiza voluntariamente, se trata de la micción, pero será
incontinencia urinaria si ocurre como resultado de un esfuerzo como tos, estornudos, etc.

MECANISMOS DE INCONTINENCIA DE ESFUERZO

Lesión de la musculatura lisa de la uretra (orgánicas, traumáticas o disfuncionales)
que inciden en la acción esfinteriana intrínseca.
Alteraciones de los músculos estriados implicados y de la fascia endopelviana:
Músculos de sostén como el elevador del ano (alteración de la función de la
hamaca), lo que conlleva a hipermovilidad uretral y desaparición de la acción
refleja debido a tracción uretral.
Músculos estriados que conforman el esfínter externo uretral.13

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FISIOPATOLOGIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA

La causa de esta es la contracción involuntaria del detrusor, en fase de llenado, siendo el
esfínter normal, la incontinencia de este tipo debe hacer pensar que se trata de un
síntoma que pudiera ser la expresión de algún problema neurológico.
También pude darse como respuesta a la obstrucción uretral por estenosis o a la
corrección quirúrgica de la incontinencia urinaria de esfuerzo.13

FACTORES DE RIESGO

Edad avanzada, embarazo (la incontinencia urinaria durante el embarazo es un predictor
de para la incontinencia post-parto 5 años después), multiparidad, uso de fórceps,
inducción del embarazo con oxitocina, uso de prostaglandinas vaginales, maniobra de
Kristeller, productos macrosómicos, episiotomía medio lateral, histerectomía,
ooforectomía (controversial), obesidad, IVUs recurrentes, discapacidades físicas y
mentales, tabaquismo.

DIAGNÓSTICO

La evaluación inicial del paciente debe incluir historia clínica, exploración física general,
demostración objetiva de la incontinencia, diario miccional y test de la compresa.
El diario miccional consiste en el registro de todos los eventos relacionados con los
síntomas urinarios durante un periodo de tiempo determinado. Se usa para evaluar
patrones de vaciado vesical registrando: entrada de líquidos, eliminación de orina,
episodios de urgencia miccional, de pérdida de orina y numero de absorbentes higiénicos
utilizados. Estudios recientes muestran que el diario se debe registrar de 4-5 días. El
problema será el grado de cumplimiento del mismo. La cuantificación de la orina es
importante para evaluar la gravedad de la incontinencia y evaluar el impacto de los
tratamientos. El test de la compresa o Pad test, es un instrumento de cuantificación de la
pérdida de orina y de graduación de la gravedad de la incontinencia. Mide la diferencia de
peso de la compresa antes y después de uso por la paciente.
En la exploración física se debe realizar inspección y auscultación de respiratoria para
valorar patologías pulmonares que puedan agravar la incontinencia o interferir con su
tratamiento. La exploración de abdomen permite valorar la presencia de cicatrices o
masas prominentes y descartar la presencia de visceromegalias, etc. Centrándose en el
examen neurológico se analiza la inervación de la parte externa uretral y del esfínter anal,
que proceden de las raíces sacras de S2-S5. Con la paciente en posición de litotomía, le
pedimos que distinga entre la porción roma o punzante del hisopo, valorando así la
sensibilidad perineal. El reflejo bulbocavernoso lo realizamos estimulando la zona
paraclitoridea de forma bilateral y se observa si se produce la contracción del ano.
Finalmente se evalúa el tono y contracción del esfínter anal. El examen pélvico se realiza
en la misma posición con la vejiga llena, para poder objetivar la perdida de orina al
realizar esfuerzo. Se revisa que no exista prolapso de órganos pélvicos. La medición de
orina residual tras la micción nos aporta información sobre la capacidad de vaciar de la
vejiga y si es positivo nos orienta a una disfunción del vaciado vesical. El método utilizado
es mediante ecografía o sondeo vesical. En general se consideran volúmenes normales

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de orina residual inferiores a 50cc, mientras que volúmenes de 100-200cc se consideran
anormales. 15

PRUEBAS URODINAMICAS

La urodinamia estudia el funcionamiento del tracto urinario tanto en condiciones normales
como patológicas. La principal limitación de la técnicas urodinámicas es que son
invasivas. Las principales técnicas urodinámicas son:
FLUJOMETRIA: Consiste en la medición del flujo urinario por unidad de tiempo. No es
capaz de determinar la causa de la alteración.
CISTOMANOMETRIA: Es la medida del volumen y presión intravesical mientras la vejiga
se llena de manera continua con suero fisiológico.
ELECTROMIOGRAFIA: Es el registro grafico de los cambios de potencial bioeléctrico del
musculo. Se realiza en los músculos del suelo pélvico y del esfínter periuretral.
ESTUDIOS VIDEOURODINAMICOS: Permite calcular volúmenes, aéreas y longitudes.
Además de la magnitud temporal, permite conocer la evolución de estas características.
Debe combinarse con la cistomanometria para obtener resultados viables.
PERFIL DE PRESION URETRAL: Mide la presión intrauretral mientras se retira un catéter
urodinámico al exterior.
URODINAMICA AMBULATORIA: Es el registro de los cambios de presión y volumen del
tracto urinario que suceden durante el llenado fisiológico del tracto urinario con la propia
orina del paciente.17

TRATAMIENTO MÉDICO

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

El comité internacional sobre incontinencia urinaria recomienda el entrenamiento de los
músculos pélvicos como primera línea de tratamiento, esto se lleva a cabo por palpación
digital del elevador del ano durante cuatro meses.
Debido a que el tipo de incontinencia se debe a un déficit de presión de cierre uretral, el
fármaco ideal debería actuar selectivamente sobre el esfínter uretral, aumentando la
presión de cierre.

Fármacos con efecto α-adrenérgico: Actúan sobre el musculo liso uretral, con
mínima mejoría de los síntomas de la incontinencia urinaria de esfuerzo, su uso ha
sido retirado del mercado por el riesgo de hemorragia.

Fármacos con efecto β-adrenérgico: En pacientes que cursan además con HTA es
buena opción terapéutica.

Fármacos que aumentan el grosor de la mucosa uretral: El déficit estrogénico
asociado a la menopausia produce disminución del grosor de la mucosa urogenital
y de la síntesis de colágeno, lo cual tiene como consecuencia disminución de la
presión de cierre uretral. Los estrógenos en combinación con fenilpropalonamina
disminuye los episodios de escape durante el esfuerzo.

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La única sustancia de la que se ha comprobado su eficacia en la incontinencia urinaria de
esfuerzo es la duloxetina, la cual es un excelente inhibidor de la recaptura de serotonina y
norepinefrina en el núcleo de Onuf.
Entre los dispositivos para tratar la incontinencia de esfuerzo se encuentran los tampones
y los pesarios siendo estos dispositivos intravaginales que dan soporte a órganos
pélvicos. Los pesarios tienen perillas que se colocan debajo de la uretra para incrementar
el soporte uretral los cuales necesitan removerse y limpiarse regularmente. En diferentes
estudios se ha comparado que tienen una efectividad similar tampones y pesarios 15
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA

El control de la ingestión de líquidos es una importante modificación del estilo de vida para
el tratamiento. La modificación de la conducta (entrenamiento vesical) es la primera línea
del tratamiento para este tipo de incontinencia. Las metas son implementar la habilidad de
suprimir la urgencia e incrementar la capacidad vesical y de continencia. Este tratamiento
incluye el entrenamiento de los músculos pélvicos, programación de horarios para orinar,
con intervalos progresivamente más largos y la supresión de urgencia con técnicas de
distracción o de relajación.
La farmacoterapia incluye anticolinérgicos, que inhiben las contracciones vesicales. La
oxibutinina es el fármaco más usado en la incontinencia urinaria de urgencia. Actúa como
anticolinérgicos sobre los receptores muscarínicos bloqueando la contracción del musculo
detrusor, también actúa como antiespasmódico. Tiene efectos secundarios importantes de
origen colinérgico, lo que lleva al paciente a abandonar el tratamiento, aunque existen
fármacos para el tratamiento de los efectos adversos. La Tolterodina es otro
anticolinérgico de mayor selectividad sobre la vejiga, es igual de eficaz que la oxibutinina
pero sin los efectos adversos de esta. Otros son el Cloruro de Trospio y Propiverina.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

COLPOSUSPENSIÓN DE BURCH

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Actualmente se considera como la norma de oro para el tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo. El objetivo de este método es suspender y estabilizar la vagina
anterior, y al mismo tiempo el cuello de la vejiga y la uretra proximal en una posición
retropúbica. Esto previene su descenso y permite la compresión uretral contra una
superficie suburetral estable. Está indicada en pacientes con diagnostico urodinámico de
incontinencia urinaria de esfuerzo e hipermovilidad de la uretra proximal u cuello de la
vejiga. Los datos urodinámicos que predicen falla en la cirugía son la deficiencia
intrínseca del esfínter, electromiografía perineal anormal e hiperactividad del detrusor
agregada. Se ha reportado una curación del 71% tras cinco años de seguimiento (Figura
1).

CABESTRILLO FASCIAL
Clásicamente las técnicas de cabestrillo se han indicado en la inconti-nencia por
deficiencia intrínseca esfinteriana .El propósito del cabestrillo no es sólo la compresión-
coaptación de la uretra proximal (obstrucción); si no además la restauración del complejo
cérvico-uretral en su posición anatómica e impedir que éste se desplace de forma
excesiva durante los esfuerzos abdominales (Figura 1).

Figura 1. Procedimientos Quirúrgicos para la incontinencia 15

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TVT Y TOT
La TVT actualmente es la técnica más usada para el tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo. Está basada en que el deterioro del ligamento pubouretral es la
principal causa de incontinencia urinaria de esfuerzo. Es un procedimiento que se puede
hacer de manera ambulatoria, con solo anestesia local. La complicación mas común es
perforación vesical (Figura 1). 15

El TOT (tensión free trans obturator tape) consiste en
emplazar una malla de por detrás de la uretra media, pasada, a cada lado, a través de la
región obturatriz. Tiene como ventajas: evitar la apertura del espacio retropubiano y
paravesical (espacio de Retzius), disminuyendo la morbilidad por hemorragia e
infección.20

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Autores: Luis Antonio Aguilar Rojas
Omar David Andrade Zárate
José Guadalupe Ávila Flores
Revisor: Dr. Salvador De la Maza Labastida

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