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C) CIRUGIA

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Definición y clasificación:

Las venas varicosas son definidas como dilataciones saculares o cilíndricas de venas

superficiales. Estas incluyen tanto las telangiectasias como las venas safenas

francamente dilatadas. Así mismo, se entiende como várices primarias cuando los

sistemas venosos profundo y de perforantes se encuentran normales y várices

secundarias cuando estan afectados ambos sistemas.

Factores de riesgo:

Historia familiar (70-85% de los afectados tienen un pariente cercano con la enfermedad);

edad, sexo femenino (6 a 1 hasta la 4ª década de la vida y posteriormente 2 a 1),

obesidad, embarazo, uso de anticonceptivos y profesiones en las que deba estarse

durante tiempos prolongados en posición erecta.

Fisiopatología:

En general se acepta que existe un defecto estructural en la pared venosa y una

disfunción valvular asociada, lo que ocasiona el fenómeno de reflujo a partir del sistema

venoso profundo. Si la disfunción valvular se encuentra en la unión safeno-femoral,

entonces la transmisión de la presión aumentada se hará en sentido caudal a lo largo del

eje de la safena. Sin embargo, si la disfunción primaria ocurre al nivel de alguna vena

perforante, entonces el territorio venoso cefálico a la misma por lo general se encuentra

normal y la transmisión de presión se hará en sentido caudal a partir de ese punto.

Cuadro Clínico:

Los síntomas clásicos de la insuficiencia venosa incluyen dolor, cansancio de

extremidades, comezón y edema. En casos avanzados pueden verse cambios cutáneos

tales como hiperpigmentación y úlcera. Las venas varicosas pueden presentar síntomas

de intensidad variable y que no guardan relación con lo gravedad de la insuficiencia.

Esto quiere decir que existen pacientes con venas francamente dilatadas que no refieren

síntoma alguno y que acuden al médico por razones estrictamente cosméticas.

Inversamente, hay paciente que refieren síntomas clásicos de insuficiencia venosa y en

quienes a la exploración física se encuentra enfermedad mínima.

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Complicaciones:

Las complicaciones más frecuentes son la úlcera, el sangrado y la tromboflebitis

superficial. Cuando se presentan, constituyen una indicación para el tratamiento, el cual

generalmente esté dirigido a la exclusión de la safena interna o de vasos perforantes y/o

comunicantes que ocasionen reflujo distal.

Tratamiento:

Además de las complicaciones, la indicación mas frecuente para erradicar las venas

varicosas es la estética. Existen varias formas de tratamiento. El primero es puramente

médico y va encaminado a tratar los síntomas, para lo cual hay una gran variedad de

medicamentos flebotónicos. Es importante además insistir en modificar hábitos, evitando

permanecer de pie por tiempos prolongados, disminución de peso, ejercicio (caminata,

natación, bicicleta) y elevación intermitente de las extremidades sobre todo por la tarde.

La compresión elástica es parte importante del tratamiento aunque a veces es poco

tolerada por los pacientes. El objetivo de la compresión elástica es la exclusión del

sistema superficial permitiendo que el retorno venoso se haga preferentemente por el

sistema profundo. Las otras formas de tratamiento están dirigidas a la ablación de las

venas afectadas, lo cual puede conseguirse con cirugía, escleroterapia o láser. Cuando la

vena safena se encuentra afectada, su exclusión está indicada. Esto se puede lograr a

través de varios procedimientos (safenectomía, ablación por láser, ultraonido intraluminal

o escleroterapia y ligadura del cayado safeno-femoral). Una vez realizada la exclusión de

la safena, la escleroterapia y la terapia con láser tendrán mejores resultados.

Bibliografía.

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& Treatment in Vascular Surgery. First Edition; Lange, 1995. p375-390

CASO CLINICO

Acude a consulta paciente femenino de 47 años con antecedentes importantes de

obesidad moderada y várices en la pierna izquierda. Refiere haber realizado

recientemente un viaje por carretera (6 horas de manejo) y su principal queja es aumento

de volumen de le extremidad inferior izquierda de 24 horas de evolución. El médico

tratante sospecha la presencia de trombosis venosa profunda (TVP) e interna a la

paciente. Solicita flebografía ascendente la cual se realiza 48 horas después y confirma la

sospecha de TVP localizada en la vena tibial anterior. Se interconsulta al cirujano quien

somete a la paciente a trombectomía venosa y safenectomía mas exéresis de várices. En

el mismo procedimiento se coloca un filtro de vena cava y una vez pasado el riesgo de

sangrado se inicia anticoagulación con warfarina. La paciente desarrolla necrosis extensa

de la piel por lo que se interconsulta a un dermatólogo. El dermatólogo menciona la

posible existencia de deficiencia de proteina C. Súbitamente la paciente presenta

alteraciones del ritmo cardiaco por lo cual se realiza ecocardiografía la cual documenta

presencia de cuerpo extraño en la aurícula derecha. En la Rx de tórax se aprecia que el

filtro de vena cava migró. Se realiza toracotomía y extracción del filtro. Tres meses

después de internamiento la paciente fue egresada (presentó infección de la

esternotomía). Actualmente la paciente tiene úlceras venosas, edema crónico y

claudicación de pierna izquierda. Varios de los médicos tratantes enfrentan una demanda

en la que sus abogados no les dan muchas esperanzas de éxito.

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