FOLIO

Orden de Atencin Mdica

Fecha Emisin
: 18/11/2014
Nombre Afiliado
: ALAN FRANCISCO VERGARA JACKSON
R.U.T. Afiliado
: 16135950-5 14136596
Plan Afiliado
: 15-ET800-10
Tipo Atencin
: AMBULATORIA
Cdigo Prestacin
101307(0) CONSULTA DE ESPECIALIDAD CIRUGIA GENERAL

TOTALES
Total Bonificaciones
Otras Bonificaciones

: 12.716
: 0
: 14708384-K DALI YOUSSEF
: -

Prestador
Tratante

436964229

Cant. Prest.
1
1

Valido Hasta
Nombre Benef.
Rut. Benef.
Cdigo Sucursal
Ges
Monto Total
Total Bonif.
15.895
12.716
15.895
12.716

0
0

Isapre
Seg. Catastrofico
BC

:
:

Ges
Ges-Caec

:
:
:
:
:

Nro. PAM

18/01/2015
ALAN FRANCISCO VERGARA JACKSON
16135950-5
Cdigo Carga: 0
9-777 CASA MATRIZ
WEB
Origen
:
Otras Bonif.
A Pagar Benef.
0
0
0
0

: 12.716
: 0
: 0

Bec
A Pagar

[G]
-

0
3.179

:
:

Impresin por Tope

: NO

Area
de Mensajes

: 3.179
: 3.179

Formas de Pago
Excedentes

Pago con excedentes

Crdito
: 0

Cuotas

Fecha Impresin
Hora Impresin
Usuario
Caja

Firma y R.U.T. de

:
:
:
:

Urgencia Vital

: 0

18-11-2014
16:07:12
96856780
CAJA

*0436964229*

ORIGINAL PRESTADOR

VB Timbre Caja

Esta orden de atencin tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisin para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO

Orden de Atencin Mdica

Fecha Emisin
: 18/11/2014
Nombre Afiliado
: ALAN FRANCISCO VERGARA JACKSON
R.U.T. Afiliado
: 16135950-5 14136596
Plan Afiliado
: 15-ET800-10
Tipo Atencin
: AMBULATORIA
Cdigo Prestacin
101307(0) CONSULTA DE ESPECIALIDAD CIRUGIA GENERAL

TOTALES
Total Bonificaciones
Otras Bonificaciones

: 12.716
: 0
: 14708384-K DALI YOUSSEF
: -

Prestador
Tratante
Area
de Mensajes

436964229

Cant. Prest.
1
1

Valido Hasta
Nombre Benef.
Rut. Benef.
Cdigo Sucursal
Ges
Monto Total
Total Bonif.
15.895
12.716
15.895
12.716

0
0

Isapre
Seg. Catastrofico
BC

Ges
Ges-Caec

:
:

:
:
:
:
:

Nro. PAM

18/01/2015
ALAN FRANCISCO VERGARA JACKSON
16135950-5
Cdigo Carga: 0
9-777 CASA MATRIZ
WEB
Origen
:
Otras Bonif.
A Pagar Benef.
0
0
0
0

: 12.716
: 0
: 0

Bec
A Pagar

:
:

[G]
-

0
3.179

Impresin por Tope

: NO

Formas de Pago
Excedentes

: 3.179
: 3.179

Pago con excedentes

Crdito
: 0

Cuotas

Fecha Impresin
Hora Impresin
Usuario
Caja

Firma y R.U.T. de
VB Timbre Caja

:
:
:
:

: 0

18-11-2014
16:07:12
96856780
CAJA

COPIA AFILIADO

Urgencia Vital

*0436964229*

Esta orden de atencin tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisin para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.