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ENTREGA Y DEVOLUCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

Nombre Trabajador:

Rut:

Cargo:

Firma:

Nombre Responsable:

Fecha Ingreso:

AC

Arns de Casco

AS

Arns de Seguridad con 4 argollas en D.

BB

Barbiquejo

BS
BSPA
BTR

Casco de Seguridad para Altura

OVR

Overol C/Reflectantes

CS

Cabo de Sujecin

PATT

Protector Auditivo Tipo Tapn

CT

Calcetines Trmicos

PJT

Pijama Trmico

Bloqueador Solar

CV

Cabo de Vida con doble estrobo (Con

absorbedor de impacto)

TLL

Traje para lluvia

Botas de Seg. Para Agua

GC

Guantes Cabritilla

ZS

Zapato de Seguridad

Buzo Trmico C/Reflectante

GI

Guantes Instrumentistas

CSA

ZSD

Zapato de Seguridad Dielctrico

Careta Facial

LSO

Lentes de Seg. Oscuros

CFC

Careta Facial para Casco

LST

Lentes de Seg. Transparentes

CHR

Chaleco Ge. C/Reflectante

PPH

Pulsera Porta Herramientas

BE

Buen Estado

Morral para EPP

DN

Desgaste Normal

Mosquetn

ME

Mal Estado

Otros (EPPS varios)

US

Usado

CF

CL
CRS
CS

Coleto de Cuero

Careta de Soldador

MST

Casco de Seguridad (Blanco Comn)

ESTADO DE ENTREGA

ENTREGA AL TRABAJADOR

CD.

CANTIDAD

FECHA
ENTREGA

FIRMA DEL
TRABAJADOR

Realizo: Nicols Valenzuela Vargas

DEVOLUCIN DEL TRABAJADOR

OBSERVACIONES

CD.

Reviso: Miguel Navarro Mellado

FECHA DE
DEVOLUCIN

RESPONSABLE DE LA DEVOLUCIN
ESTADO

OBSERVACIN

Aprob: Patricio vila Aranda

FIRMA