UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA LA MOLINA

FACULTAD DE INGENIERA AGRCOLA

DEPARTAMENTO DE RECURSOS HIDRICOS

Telfono: 6147800, Anexo: 315 E-mail: drat@lamolina.edu.pe

FICHA DE INSCRIPCIN

FECHA
DIA

MES

AO

08

02

2014

DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO: FERNNDEZ____________________________________________________________
APELLIDO MATERNO: CERNA_________________________________________________________________
NOMBRES: JUAN CARLOS______________________________________________________________________
DIRECCIN: Urb. El Olivar Mz G lt 03___________________________________________________________
DNI : 44120869
CENTRO DE TRABAJO
_______________________________________________________________________________________________
CARGO: ______________________________________________________________________________________
DIRECCIN:___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

DISTRITO:_______________________________PROVINCIA: __________________________________________
TELEFONO:______________________________DEPARTAMENTO:_____________________________________
EMAIL:___________________________________FAX:__________________________________________________

FORMA DE PAGO

CHEQUE N: ____________________________S/. :__________________________________________________

VOUCHER N: ___________________________BANCO DE CREDITO S/. : 250_________________________
TRANSFERANCIA N: ____________________BANCO DE CREDITO S/. : _____________________________