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Anemias nutricionales
en el adolescente
E. Monteagudo, T. Cabo, J. Dalmau
Resumen
Nutricin
infantil
Se revisan las recomendaciones para la prevencin, diagnstico y tratamiento de las anemias nutricionales en el adolescente, haciendo hincapi en las normas de alimentacin;
se define la poblacin de adolescentes de
mayor riesgo, y se exponen las pruebas biolgicas para el diagnstico de ferropenia y las
deficiencias de folatos y vitamina B12, el diagnstico diferencial y el tratamiento con preparados orales y parenterales, as como sus
indicaciones respectivas.
Palabras clave: Hierro, folatos, vitamina B12,
adolescente, anemia nutricional, ferropenia,
anemia ferropnica, dficit de folatos, dficit de B12, anemia megaloblstica
Summary
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Key words: Iron, folates, vitamin B12, adolescent, deficiency anemia, iron deficiency,
iron deficiency anemia, folate deficiency,
vitamin B12 deficiency, megaloblastic anemia
(Acta Pediatr Esp 2000; 58: 594-600)
Introduccin
Las anemias nutricionales son la causa ms
importante de anemia en la poblacin mundial, especialmente la ferropenia, que es el
dficit nutricional especfico con mayor prevalencia, pues se ha calculado que afecta a uno
de cada tres habitantes1. Las anemias megaloblsticas por dficit en la ingestin de folatos
y/o vitamina B12 son poco frecuentes en el
adolescente sano, pero en la actualidad tiene
inters creciente la repercusin de carencias
Factores asociados
Factores dietticos
Durante la adolescencia, se producen con
frecuencia cambios en los hbitos dietticos,
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Menarquia
El inicio de la fertilidad en la mujer origina
unos requerimientos de hierro superiores a
los que tendr el varn una vez pasado el
periodo de mximo crecimiento puberal. El
riesgo de ferropenia se incrementa en adolescentes y mujeres frtiles cuando3, 22 la hemorragia menstrual es superior a 80 mL/mes,
con el empleo de dispositivos anticonceptivos intrauterinos, embarazo en la adolescencia, multiparidad y diagnstico previo de ferropenia en la infancia. El empleo de
anovulatorios disminuye el riesgo de ferrope-
Actividad deportiva
El deporte10 se practica en la adolescencia
ms que en cualquier otra etapa de la vida.
En este periodo, se inicia el deportista que,
posteriormente, puede llegar a niveles de
elite. La actividad deportiva per se no es
causa de anemia nutricional, salvo que la
persona joven siga dietas inadecuadas recomendadas de manera incorrecta por entrenadores o monitores deportivos. En deportistas de alta competicin puede observarse
una seudoanemia dilucional y, en ocasiones,
ferropenia favorecida por prdidas debidas
fundamentalmente a hemlisis mecnica.
Diagnstico biolgico
El diagnstico de las anemias nutricionales
del adolescente comprende las pruebas para
el diagnstico de deficiencia de hierro y de
cido flico y vitamina B12.
Diagnstico de ferropenia y anemia
ferropnica
Como ya describimos en una publicacin
anterior25, el diagnstico de la deficiencia de
hierro puede establecerse por niveles de gravedad, desde la deplecin de la reserva frrica hasta la anemia ferropnica. Existen indicadores biolgicos que marcan la situacin
del paciente en cada estadio y que tienen
unas limitaciones diagnsticas ya expuestas
con anterioridad25. Dichos conceptos son
aplicables al diagnstico de la ferropenia en
el adolescente, con la salvedad que los valores lmite considerados como punto de corte
para definir la anormalidad (tabla 1) son
diferentes a los referidos para lactantes. La
prueba diagnstico-teraputica con hierro
tiene tambin utilidad en la poblacin adolescente.
Factores relacionados
con el crecimiento
La aceleracin del crecimiento16 en la pubertad se acompaa de un cambio en la composicin corporal, sobre todo en varones (aumento de la masa magra, de la volemia y la
masa eritrocitaria). Cada kg de masa corporal nueva contiene alrededor de 45-50 mg de
hierro. La aceleracin en la curva de crecimiento en las nias se produce hacia los
11,5 aos, y la menstruacin se inicia generalmente un ao despus del pico de crecimiento;
en los varones, el pico mximo en la curva de
crecimiento se da entre los 13 y 14 aos, con
una aceleracin superior a la de las nias
pero de menor duracin. Todo esto va a
originar un aumento importante en los requerimientos de los nutrientes y, especialmente, del hierro. Tras la deceleracin en la
curva de crecimiento, los varones vuelven a
los requerimientos prepuberales, mientras
que las mujeres, debido al inicio de la menstruacin, mantienen unas necesidades medias ms elevadas, alrededor de un 20% llegan a requerir 2 mg diarios de hierro
absorbido o ms debido a importantes prdidas menstruales.
nia por asociar menores prdidas. Las prdidas menstruales pueden desencadenar, en algunos casos, anemias ferropnicas graves23, 24.
Tabla 1
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Diagnstico de las deficiencias
de cido flico y vitamina B12
Las deficiencias de folatos y vitamina B12
inducen una serie de anomalas biolgicas
comunes por su repercusin hematolgica
y metablica; las ms caractersticas son la
hipersegmentacin de neutrfilos y la hiperhomocisteinemia. Hay que tener presente que cuando existe una deficiencia simultnea de hierro en el individuo situacin
que no es excepcional en pacientes con
carencias de origen nutricional, las alteraciones megaloblsticas pueden quedar enmascaradas y manifestarse slo cuando se
corrige la ferropenia14. La demostracin de
la deficiencia especfica de folatos o vitamina B12 requiere la determinacin de sus
niveles sricos, pero podemos encontrarnos, ocasionalmente, valores lmite o incluso en rango bajo de normalidad en individuos con anomalas clnicas y biolgicas
compatibles. Por ello, la prueba ms especfica para el diagnstico de la deficiencia
nutricional es la prueba teraputica en la
que se observe respuesta hematolgica tras
administrar el tratamiento especfico14. Las
pruebas para el diagnstico biolgico de
las anemias nutricionales debidas a deficiencias de folatos y B12 se reflejan en la
tabla 2.
Diagnstico diferencial
Tabla 2
Anemia ferropnica
Las anemias inflamatorias pueden originar
una disminucin de la sideremia, incluso
del ndice de saturacin de transferrina
(IST), no obstante, la capacidad de fijacin
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total del hierro (CFHT) ser normal o disminuida y la ferritina (indicador diferencial
ms importante) est aumentada o por lo
menos, con valores superiores a 25-50 ng/
mL. La intoxicacin por Pb se caracteriza
por una plumbemia elevada, pero el indicador ms importante es un valor elevado de
la protoporfirina eritrocitaria libre (PEL),
por encima de los habituales en las ferropenias. Por ltimo, el rasgo talasmico es la
entidad con la que, ms frecuentemente, se
hace el diagnstico diferencial, dada la prevalencia en nuestra poblacin; adems de
tener unos niveles elevados de Hb A2 y/o F
(excepto en los casos de rasgo alfatalasmico), suele observarse una eritrocitosis y
una mayor microcitosis e hipocroma. Para
el diagnstico diferencial con el rasgo talasmico puede emplearse tambin el ndice
de Mentzer26, que se calcula dividiendo el
volumen corpuscular medio (VCM) por el
nmero de hemates/mmc expresado en
millones; cuando el cociente hallado es superior a 12, indica que nos encontramos
ante una ferropenia; valores iguales o inferiores a 12 orientan a rasgo talasmico. La
sensibilidad y especificidad de dicho ndice
son buenas27. Conviene recordar que los
adolescentes afectos de rasgo talasmico
pueden padecer ferropenia asociada como
cualquier otra persona, situacin que modificar la eficacia diagnstica de dicho
ndice.
Anemias macrocticas por dficit
de cido flico y vitamina B12
Siempre que la historia clnica no oriente
claramente a una deficiencia de origen nutricional y cuando, tras iniciar el tratamiento
no se observa una respuesta bioqumica o
hematolgica adecuada, debe efectuarse el
diagnstico diferencial con otras causas de
anemia megaloblstica28 (tabla 3).
Prevencin
Las estrategias para la prevencin de las
deficiencias de hierro, folatos y vitamina B12
se sitan a diferentes niveles.
Correccin de dietas carenciales
Como ya expusimos anteriormente, existe
una tendencia en nuestro entorno al aumento de dietas deficitarias en hierro, especialmente en la poblacin adolescente. La importancia de lograr unas reservas frricas
adecuadas se debe, no slo a que evita la
aparicin de ferropenia y anemia en los adolescentes, sino a que dispone a la mujer
frtil en situacin idnea en el momento de
la concepcin (mucho ms si el embarazo
tiene lugar durante la adolescencia), disminuyendo el riesgo de prematuridad y bajo
peso al nacer que se ha asociado a la anemia
ferropnica en la gestante11. Las dietas vegetarianas estrictas son carenciales en hierro,
Contenido en hierro
(mg por cada 100 g)
8
8
5-8
5-7
1-3
2,2
0,7-2,2
0,7-1,1
0,2-0,7
Tabla 4
Tabla 3
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con esta pauta idntica eficacia al suplemento diario, una mayor cumplimentacin y
menos efectos adversos38. La administracin
sistemtica de suplementos de cido flico
est justificada (siempre y cuando se haya
descartado una deficiencia de vitamina B12)
en adolescentes con requerimientos aumentados por anemia hemoltica crnica, tratamiento con anticomiciales, embarazo y para
la prevencin de los defectos del tubo neural, pues se ha demostrado que la ingestin
diaria de 4 mg antes de la concepcin reduce la frecuencia de dichas malformaciones
en un 75%39.
Tabla 5
Tratamiento
Anemia ferropnica
La ferropenia es un sndrome y, por tanto, su
tratamiento debe ir dirigido a la correccin
de sus causas, porque sin la eliminacin de
stas, fracasar o solamente producir una
mejora temporal. La primera condicin pues
para establecer el tratamiento adecuado es el
diagnstico etiolgico y la supresin de el/los
factores responsables.
Correccin de la dieta y ferroterapia oral
En la mayora de los pacientes es el tratamiento de eleccin. La posologa recomendada es de 3-5 mg/kg/da de hierro elemental
durante 3-5 meses en funcin de la gravedad
de la deficiencia, tolerancia al hierro y respuesta observada. Se administra en una dosis 15-30 minutos antes del desayuno, aunque puede repartirse en dos o tres dosis. Los
preparados (tabla 5) con mayor eficacia son
los que contienen sales ferrosas, especialmente sulfato ferroso; le siguen los preparados que contienen hierro trivalente y, por
ltimo, los compuestos de ferritina. Los efectos adversos se presentan sobre todo con
las sales ferrosas, pudiendo observarse: molestias digestivas, diarrea y pigmentacin
dentaria transitoria. Si no se tolera bien,
puede darse mezclado con las comidas, aunque la eficacia ser inferior. Las sales frricas son mejor toleradas. Los preparados con
menos efectos adversos, aunque tambin
menor eficacia, son los compuestos con ferritina. La respuesta al tratamiento puede
documentarse al mes de su inicio con una
Fe2+
Fe
3+
Preparado
Presentacin
Hierro contenido
Ptas./100 mg
Ferogradumet
Tardyferon
Cromatonbic Ferro
Fer-In-Sol
Comprimidos
Grageas
Ampollas
Gotas
Sulfato 105 mg
Sulfato 80 mg
Lactato 37,5 mg/12 mL
Sulfato ferroso
30 mg/1 mL
11
21
79
Lactoferrina
Ampollas
Ferrocur
Ampollas
Ferplex 40
Ampollas
Ferroprotina
Ferritina
Ferritina Prodes
Profer
598
Ampollas
Sobres
Ampollas
Sobres
75
Proteinsuccinilato frrico
40 mg/15 mL
Proteinsuccinilato frrico
40 mg/15 mL
Proteinsuccinilato frrico
40 mg/15 mL
308
20 mg/10 mL
60 mg/sobre
20 mg/7cc
60 mg/sobre
210
145
243
138
308
305
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Ferroterapia parenteral
Debido a que no induce una respuesta ms
rpida y a sus efectos adversos, su empleo
est restringido a indicaciones en las que se
considere imprescindible: malabsorcin intestinal, ausencia de cumplimiento reiterado, intolerancia gastrointestinal a todos los
preparados orales y nutricin parenteral. La
dosis total a administrar se calcula segn el
dficit estimado: 2,5 mg/kg por cada gramo
de hemoglobina a incrementar, ms 10 mg/
kg para llenar los depsitos. La dosis se
fracciona procurando no superar en cada
administracin los 100 mg. Los preparados
actualmente disponibles son Imferon (hierro dextrano) y Yectofer (hierro sorbitol);
ambos se presentan en ampollas de 2 mL,
que contienen 50 mg/mL. La va de administracin parenteral habitual es la intramuscular, en el cuadrante superoexterno del glteo
con trayectoria en zeta para evitar el depsito subcutneo y consiguiente pigmentacin
(tatuaje). Los efectos adversos descritos son:
inyeccin i.m. dolorosa, fiebre, urticaria,
dolor abdominal, diarrea, cefalea, malestar
general, linfadenopata, artralgias y reaccin
anafilctica ocasionalmente graves.
Transfusin de concentrado de hemates
Muy raramente indicada, slo cuando hay una
anemia grave con estrecho margen para la
descompensacin cardiovascular (Hb <5 g/dL),
dependiendo de la situacin clnica del paciente. La transfusin debe administrarse a
ritmo lento (3 horas) y no es necesario buscar una correccin total en los valores de la
hemoglobina.
Anemias macrocticas por dficit
de cido flico y vitamina B12
Dficit de cido flico
Adems de la correccin de la dieta, se recomienda el tratamiento con suplementos farmacolgicos en dosis de 1-5 mg diarios hasta
la normalizacin hematolgica y comprobacin de niveles adecuados. Antes de iniciarse
el tratamiento, debe asegurarse la existencia
de niveles adecuados de vitamina B12 y, en
caso de ser deficitarios, tambin administrar
tratamiento conjunto, pues el tratamiento con
folatos exclusivamente en pacientes que son
deficitarios en vitamina B12 puede conducir a
un empeoramiento de las manifestaciones clnicas neurolgicas, adems de retraso en el
diagnstico por correccin parcial de las anomalas hematolgicas.
mejora en los indicadores biolgicos (hemoglobina, hematcrito, porcentaje de reticulocitos); no obstante, puede observarse
una mejora en la sintomatologa a partir de
la segunda semana. A las dos o tres semanas
de haber finalizado el tratamiento, hay que
realizar un estudio biolgico que confirme la
normalizacin de los valores hematolgicos
y la existencia de una reserva frrica adecuada.
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