Procedimientos Medico Quirurgicos

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
MDICO--QUIRRGICOS
PARA EL MDICO GENERAL
Manual de procedimientos
mdico--quirrgicos
para el mdico general
Doctor Jess Tapia Jurado
Cirujano General, egresado de la Facultad de Medicina, UNAM.
Profesor de carrera en pregrado y posgrado,
Facultad de Medicina, UNAM.
Acadmico de Nmero de la Academia Mexicana de Ciruga.
Ex--Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General
y del Colegio de Posgraduados en Ciruga General, A. C.
Ex--Jefe del Departamento de Apoyo Nutricional
Quirrgico del Hospital de Especialidades del
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Recertificado por el
Consejo Mexicano de Ciruga General.
Editorial
Alfil
Manual de procedimientos mdicoquirrgicas para el mdico general

Todos los derechos reservados por:
E 2005 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51204, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9687620455
Primera edicin, 2005.
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editores:
Dr. Jorge Aldrete Velasco, Dr. Guillermo Alcaraz Hernndez
Revisin tcnica:
Sol del Mar Aldrete Audiffred
Diseo de portada:
Arturo DelgadoCarlos Castell
Dibujos:
Alejandro Rentera
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Febrero de 2006
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
EL AUTOR
Cirujano general, egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Desarroll
su trabajo clnico--quirrgico en el Hospital de Especialidades del Centro Mdico
Nacional Siglo XXI del IMSS, donde lleg a ser Jefe del Departamento de
Apoyo Nutricional Quirrgico. Profesor de pregrado y de posgrado de ciruga,
actualmente es profesor de carrera de tiempo completo de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Es Acadmico de Nmero de la Academia Mexicana de Ciruga, y se encuentra recertificado por el Consejo Mexicano de Ciruga General, A. C.
Ha asistido a 45 cursos de posgrado y participado como profesor en 51 cursos
de la especialidad. Ha impartido 397 conferencias por invitacin y asesorado siete tesis de licenciatura.
Fue Jefe de la Subdivisin de Educacin Mdica Continua de la Divisin de
Estudios de Posgrado y Secretario de Educacin Mdica de la Facultad de Medicina de la UNAM. Es integrante del Comit Editorial de las Clnicas Quirrgicas
de la Academia Mexicana de Ciruga, sinodal en exmenes de certificacin del
Consejo Mexicano de Ciruga General, jurado en exmenes profesionales de la
Facultad de Medicina de la UNAM y perito profesional del Colegio de Posgraduados de Ciruga General, A. C.
Tiene publicadas 45 investigaciones en revistas nacionales e internacionales,
as como 13 captulos en libros.
V
VI
Manual de procedimientos mdico--quirrgicos
(Colaboradores)
Pertenece a 12 sociedades cientficas y ha tenido el honor de ser Presidente de

la Asociacin Mexicana de Alimentacin Enteral y Endovenosa y la Asociacin
Mexicana de Ciruga General, en la cual, durante su presidencia, se fund el
Colegio de Posgraduados de Ciruga General.
COEDITORES
Dr. Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel
Cirujano general. Mdico adscrito al Servicio de Apoyo Nutricional del Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Dr. Luis Alfonso Hernndez Higareda
Cirujano general y endoscopista, Hospital ngeles del Pedregal.
Dr. Jos Luis Jimnez Corona
Mdico general. Adscrito al Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina,
UNAM.
Dra. Irma Snchez Montes, MAO, FACS
Presidenta del Captulo Mxico de la Sociedad Americana de Hernias. Cirujana General, Hospital General de Zona 1 A, IMSS.
Dr. Bernardino Ricardo Snchez Snchez
Mdico otorrinolaringlogo, UNAM. Mdico adscrito del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional
Siglo XXI, IMSS.
COLABORADORES
Dra. Leticia Calzada Prado
Cirujano ortopedista y traumatlogo. Jefa de Traumatologa y Ortopedia del
Hospital General Xoco, SSA.
Captulo 12
Dr. Francisco Jos Campos Prez
Ciruga general, Hospital General de Zona No. 8, IMSS. Profesor titular de
Ciruga II, Facultad de Medicina, UNAM.
Captulo 2
Colaboradores
VII
Dr. Anuar Gassi Davish Casab

Mdico anestesilogo del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Recertificado por el Consejo Mexicano de Anestesiologa.
Captulo 15
Dr. Iris de la Cruz Sebastin
Gneco--obstetra, adscrito al Hospital de Gneco--Obstetricia No. 4, IMSS.
Captulos 21, 33
Dr. Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel
Cirujano general. Mdico adscrito al Servicio de Apoyo Nutricional del Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Captulos 4, 6, 18, 19
Dr. Nicols Ramn Flores Crdova
Egresado de la Escuela Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.
Posgraduado de la especialidad de Anestesiologa en el Centro Mdico Nacional La Raza del IMSS. Certificado y recertificado por el Consejo Mexicano
de Anestesiologa, A. C. Actualmente es anestesilogo de tiempo completo
en el Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 34
Dr. Gabriel Garca Correa
Cirujano adscrito al Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional
Siglo XXI, IMSS. Profesor de la asignatura Ciruga II, UNAM, 1994--2000.
Visiting Clinician, Mayo Clinic, Rochester, MN, 1999. Certificado por el
Consejo Mexicano de Gastroenterologa.
Captulos 6, 14, 15, 18, 19
Dra. Melania Guadalupe Garrido Flix
Cirujano oftalmlogo, adscrita al Servicio de Oftalmologa del Hospital de
Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Captulo 24
Dr. Luis Alfonso Hernndez Higareda
Cirujano general y endoscopista, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulos 13 y 28
Lic. Mara Antonieta Ibarra
Lic. en Nutricin, Escuela de Diettica y Nutricin del ISSSTE. Certificada
por el Colegio Mexicano de Nutrilogos. Jefa del Departamento de Nutriologa Clnica del Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 38
VIII
(Colaboradores)
Dr. Jos Luis Jimnez Corona

Mdico general. Adscrito al Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina,
UNAM.
Captulos 3, 37
Dr. Jorge Morales Lpez
Especialista en Medicina Familiar y en Radiodiagnstico e Imagen. Adscrito
al Servicio de Radiodiagnstico e Imagen del Hospital de Especialidades del
Centro Mdico Nacional La Raza y al Servicio de Radiodiagnstico e Imagen del Hospital de Especialidades Mdicas MIG, Mxico, D. F.
Captulo 36
Dr. Enrique Pia Mora
Ciruga plstica y reconstructiva. Adscrito al Hospital de Pediatra, Centro
Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Captulos 13, 28
Dr. Jaime A. Polaco Castillo
Coordinador de Enseanza, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina,
UNAM.
Captulo 16
Dr. Luis Fernando Reyes Hernndez
Cirujano general, Hospital General de Mxico, SSA.
Captulo 1
Dra. Mara Gregoria Rodrguez Varela
Cirujano general, endoscopista gastrointestinal. Adscrita al Servicio de Ciruga General del Hospital General de Zona No. 8, IMSS.
Captulo 26
Dr. Ulises Rodrguez Wong
Cirujano general y coloproctlogo, Hospital Jurez de Mxico, SS. Profesor
Titular de Ciruga II, Facultad de Medicina, UNAM.
Captulos 11, 21
Dra. Irma Snchez Montes, MAO, FACS
Presidenta del Captulo Mxico de la Sociedad Americana de Hernias. Cirujana General, Hospital General de Zona 1 A, IMSS.
Captulos 30, 32
Colaboradores
IX
Dr. Bernardino Ricardo Snchez Snchez

Mdico otorrinolaringlogo, UNAM. Mdico adscrito del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional
Siglo XXI, IMSS.
Captulos 10, 22, 23, 25, 35
Dr. Jess Tapia Jurado
Cirujano general. Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga. Ex--Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General y del Colegio de Posgraduados de Ciruga General, A. C. Profesor de Carrera, Facultad de Medicina,
UNAM.
Captulos 2, 3, 4, 7, 16, 17, 36, 37
Dra. Hilda Varela Laurabaquio
Cirujana general adscrita al Hospital General Regional No. 1 Gabriel Mancera del IMSS.
Captulo 29
Dr. Hctor Alejandro Velzquez Chong
Cirujano otorrinolaringlogo. Subdirector vespertino del Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Captulo 35
Dr. Eduardo Villanueva Senz
Cirujano general y colorrectal. Mdico de base del Servicio de Ciruga de Colon y Recto, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo
XXI, IMSS. Profesor titular del curso de subespecialidad de Coloproctologa, UNAM. Secretario de la Sociedad Mexicana de Coloproctologa. Cirujano de colon y recto, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 27
Dr. Fernando Villegas lvarez
Jefe del Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, UNAM.
Captulo 20
Dr. Hugo Wingartz
Cirujano urlogo, adscrito al Servicio de Urologa del Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Profesor de asignatura
de la Facultad de Medicina, UNAM.
Captulo 5
(Colaboradores)
Dra. Mara Graciela Zermeo Gmez

Mdico cirujano adscrita al Hospital General Centro Mdico La Raza,
IMSS. Profesor titular de Ciruga II. Profesor de Posgrado en la especialidad
de Ciruga General, Facultad de Medicina.
Captulos 8, 9, 12, 30, 31
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XV
Jess Tapia Jurado
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Jos Antonio Carrasco Rojas
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XIX
Jos Narro Robles
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII
Fernando Villegas lvarez
Aplicacin de inyeccin intramuscular, subcutnea
e intradrmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Luis Fernando Reyes Hernndez
Puncin intravenosa (inyeccin intravenosa, toma de
muestra venosa, catter corto y venoclisis, catter largo
y presin venosa central) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Francisco Jos Campos Prez, Jess Tapia Jurado
Colocacin de sonda nasogstrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Jess Tapia Jurado, Jos Luis Jimnez Corona
Colocacin de sonda nasoyeyunal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel,
Jess Tapia Jurado
Colocacin de sonda para drenaje urinario . . . . . . . . . . . . .
55
Hugo Wingartz
XI
XII
(Contenido)
6. Colocacin de sonda de Sengstaken--Blakemore . . . . . . . . .

Gabriel Garca Correa
7. Colocacin de sonda de Miller--Abbott . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jess Tapia Jurado
8. Reanimacin cardiopulmonar externa . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Graciela Zermeo Gmez
9. Atencin inicial del paciente politraumatizado . . . . . . . . . .
10. Cricotiroidotoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bernardino Ricardo Snchez Snchez
11. Limpieza de heridas limpias, contaminadas y traumticas
Ulises Rodrguez Wong
12. Principios de inmovilizacin. Lesiones del sistema
musculosqueltico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leticia Calzada Prado, Mara Graciela Zermeo Gmez
13. Manejo inicial de quemaduras por calor . . . . . . . . . . . . . . .
Luis Alfonso Hernndez Higareda, Enrique Pia Mora
14. Puncin torcica. Toracotoma cerrada y sello de agua . . .
15. Tcnicas de anestesia local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anuar Gassi Davish Casab, Gabriel Garca Correa
16. Suturas y tipos de puntos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jaime A. Polaco Castillo, Jess Tapia Jurado
17. Venodiseccin de vena baslica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jess Tapia Jurado
18. Venodiseccin de vena ceflica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19. Venodiseccin de vena yugular externa . . . . . . . . . . . . . . . .
Gabriel Garca Correa,
Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel
20. El acceso vascular en pacientes peditricos . . . . . . . . . . . . .
21. Desbridacin y drenaje de abscesos superficiales (glteo,
perianal, de glndulas de Bartholin y de glndula
mamaria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ulises Rodrguez Wong, Iris de la Cruz Sebastin
69
81
89
99
111
125
137
153
165
181
195
219
229
241
253
267
Contenido
22. Epistaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23. Cuerpos extraos en odo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24. Extraccin de cuerpos extraos oculares . . . . . . . . . . . . . . .
Melania Guadalupe Garrido Flix
25. Cuerpos extraos en nariz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26. Manejo de la obstruccin de laringe y esfago por cuerpos
extraos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Gregoria Rodrguez Varela
27. Bases primarias en la extraccin de cuerpos extraos
de recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eduardo Villanueva Senz
28. Tratamiento de las heridas por mordedura de perro . . . . .
29. Medidas iniciales en lesiones por animales ponzoosos . . .
Hilda Varela Laurabaquio
30. Manejo de lipomas, quistes y verrugas . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Graciela Zermeo Gmez, Irma Snchez Montes
31. Oniquectoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32. Manejo de los estomas en forma ambulatoria . . . . . . . . . . .
Irma Snchez Montes
33. Episiotoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Iris de la Cruz Sebastin
34. Cmo realizar una puncin lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nicols Ramn Flores Crdova
35. Absceso profundo de cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bernardino Ricardo Snchez Snchez,
Hctor Alejandro Velzquez Chong
36. Historia clnica y exmenes bsicos de laboratorio y
gabinete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Morales Lpez, Jess Tapia Jurado
37. Cuidados generales en el posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . .
38. Gua diettica general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Antonieta Ibarra
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XIII
277
281
285
293
301
317
327
335
347
357
365
379
387
397
411
425
439
459
XIV
(Contenido)
Introduccin
El avance vertiginoso de la medicina ha condicionado la existencia de gran cantidad de conocimientos y habilidades mdico--quirrgicas que debe tener todo mdico general y especialista. El presente libro pretende dar los fundamentos de las
principales maniobras que todo mdico debe conocer y practicar, por lo que se
abordan los antecedentes, la indicacin, el material indispensable, la tcnica de
ejecucin y sus complicaciones. Por tal motivo, es adecuado acercarse a esta lectura antes de realizar alguna maniobra mdico--quirrgica y practicarla en modelos educativos o en animales de experimentacin antes de su ejecucin en el ser
humano.
Se trata de maniobras que no deben condicionar temor al ejecutarlas, pero s
deben verse con el debido respeto, ya que algunas complicaciones de las mismas
pueden generar morbilidad importante e inclusive mortalidad. Debe recordarse
que toda maniobra que se ejecuta sobre el paciente puede resultar una agresin
hacia su organismo, desde una simple inyeccin intramuscular hasta una venodiseccin, desbridacin de absceso, intubacin endotraqueal, reparacin de una herida, etc., y que el fin del mdico debe ser ejecutarla con el conocimiento y habilidad suficientes que el propio mdico deseara que se utilizaran con l.
XV
XVI S Manual de maniobras mdico--quirrgicas
(Contenido)
Presentacin
Doctor Jos Antonio Carrasco Rojas
Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General
Colegio de Posgraduados de Ciruga General
En el presente libro se han seleccionado las principales maniobras mdico--quirrgicas que debe realizar con gran habilidad, conocimiento y humanismo, todo
mdico general e inclusive el especialista.
Se abordan las punciones intramusculares y endovenosas, la aplicacin de
sondas enterales, torcicas y de drenaje urinario, las maniobras iniciales para la
reanimacin cardiopulmonar, de las quemaduras por calor y del paciente politraumatizado, las bases de la inmovilizacin de fracturas, el manejo de las heridas
limpias y contaminadas, la seleccin de suturas, agujas, puntos y nudos, y los
fundamentos de la anestesia local.
Por otro lado, cmo realizar venodisecciones en adultos y en nios, cmo desbridar abscesos, resecar quistes, lipomas, verrugas, uas y cmo enfrentar la
epistaxis. Se tocan las bases primarias para la extraccin de cuerpos extraos de
los diversos orificios del cuerpo: odos, nariz, ojos, faringe, laringe y recto. El
manejo fundamental de los estomas, cmo realizar una puncin lumbar, una episiotoma y una episiorrafia.
Finalmente, se retoma y recalca la importancia de la historia clnica como un
documento de recopilacin de informacin, investigacin, docencia y legal, adems de dar los principios en el cuidado posoperatorio y el manejo de dietas bsicas en la enfermedad.
Como podr observarse, son maniobras y conocimientos que todo mdico
debe tener presentes y que ejecutar en mltiples ocasiones a lo largo de su desarrollo profesional. Que los conocimientos mdicos y sus procedimientos avancen y se multipliquen con gran velocidad obliga a tener documentos como el preXVII
XVIII Manual de procedimientos mdico--quirrgicos
(Presentacin)
sente para recordar su importancia y posibilidades de complicar a un sujeto

enfermo y que se presenta para que, con la mejor capacidad cognitiva y de destrezas, se enfrente el problema que le aqueja, ofrecindole un gran apoyo para hacer
frente a su enfermedad.
Prlogo
Doctor Jos Narro Robles
Director de la Facultad de Medicina de la UNAM
El libro que el lector tiene en sus manos contiene informacin fundamental para
el estudiante de medicina en formacin y para el mdico general en ejercicio. Se
trata de una obra que debe estar presente en cualquier biblioteca esencial. El contenido del texto se refiere a un conjunto de procedimientos y maniobras mdicas
que son frecuentemente utilizados en la prctica profesional. Desde la aplicacin
de una inyeccin intramuscular hasta la ejecucin de una venodiseccin de la yugular externa, pasando por la revisin de las medidas de reanimacin cardiopulmonar, el manejo de la epistaxis, la prctica de la episiotoma o los cuidados generales en el posoperatorio, en esta obra se revisan con claridad, conocimiento
y capacidad didctica, 38 temas frecuentes y fundamentales.
Con este texto, el doctor Jess Tapia Jurado y sus 25 colaboradores han hecho
una aportacin significativa a la educacin mdica mexicana. En efecto, es relativamente frecuente encontrar aportaciones para el estudio de aspectos tericos de
la prctica mdica, pero son poco usuales las contribuciones en el campo de las
habilidades. Lo anterior, a pesar de que el ejercicio mdico implica un saber y
un saber hacer, adems de que el paciente acude con un profesional de la medicina
con el propsito de que le resuelva un problema de salud y no para evaluar sus
conocimientos. Lo primero implica frecuentemente la realizacin de algunas tcnicas y maniobras mdicas.
En razn de ello, durante la formacin del estudiante de medicina debe incluirse la capacitacin en la ejecucin de distintos procedimientos que debe aprender
a realizar con gran habilidad y generando el mnimo trauma y malestar al paciente. Por supuesto que debe conocer las indicaciones y contraindicaciones del proXIX
XX
(Prlogo)
cedimiento, la manera como se efecta, el material y el instrumental que va a

requerir y, principalmente, debe identificar las complicaciones, reacciones secundarias y riesgos que existen al ejecutar las maniobras, con el propsito de explicarlas al enfermo y estar atento a su posible aparicin, pero fundamentalmente
para estar en la posibilidad de prevenir su presentacin. Todo lo referido se incluye en este libro de texto.
De la misma manera que un mdico debe conocer la teora que soporta al conocimiento mdico, tambin debe dominar las habilidades que requiere la prctica
profesional. A su ciencia deben acompaarla un gran humanismo y un virtuosismo en la ejecucin de los procedimientos mdicos y quirrgicos ms frecuentes.
En este ltimo sentido, el buen mdico debe contar con una justificacin precisa
para la indicacin de todos los procedimientos, esto es, debe haber igualmente
un sentido tico en su trabajo. Por todo ello, este manual para el mdico general
sobre las maniobras mdico--quirrgicas habituales es una estupenda contribucin a nuestra literatura.
El plan de estudios de la carrera de mdico cirujano de la Facultad de Medicina
de la UNAM incluye, en varios momentos, el aprendizaje de un conjunto de habilidades que se organizan para su enseanza de distintas maneras. Lo anterior se
logra igualmente utilizando animales de experimentacin, que reciben un trato
digno y respetuoso, que apoyndose en simuladores y maniqus, en los que el estudiante puede repetir los procedimientos tantas veces como sea necesario. De
esta forma se puede asegurar que, cuando realiza una maniobra en un paciente,
ya cuenta con la capacidad requerida para intentar el abordaje de la misma. El
manual que nos ocupa viene a llenar una laguna en este sentido.
La importancia del aprendizaje de las principales maniobras mdicas y quirrgicas tiene al menos dos grandes perspectivas. De una parte es claro que, cuando
existe la indicacin de efectuar alguna de ellas, el paciente requiere que el profesional de la medicina est debidamente entrenado para su ejecucin. Por otro
lado, el mdico debe saber que cualquier procedimiento, por simple que parezca,
conlleva algn riesgo, ya que se trata de una agresin al organismo del paciente,
por lo que, mientras mayor sea el dominio del mdico, menor ser la frecuencia
de las complicaciones. Lo anterior es importante de comprender, ya que a la simple aplicacin de una inyeccin intramuscular puede seguir un absceso; a una
inyeccin intravenosa, una flebitis que puede ser grave; con la aplicacin de una
sonda de Foley se puede generar una falsa va, o al intentar colocar una sonda
nasogstrica se puede provocar una perforacin esofgica o incluso un hidroneumotrax. Debe considerarse, adems, que la mala ejecucin de una maniobra mdica se sumar al estado fsico del paciente, de por s deteriorado, que en adicin
ha acudido al profesional en busca de ayuda.
Por todas estas razones y muchas ms que pueden esgrimirse, la tarea que se
dio el doctor Jess Tapia Jurado al coordinar a un grupo de destacados mdicos
Prlogo
XXI
mexicanos resulta muy importante. El estudiante interesado en aprender conceptos, tcnicas, indicaciones y riesgos de las principales maniobras que el mdico
general debe dominar encontrar en este libro una excelente manera de superarse
en bien de sus pacientes. Los esfuerzos de los autores y del coordinador del texto
son dignos de encomio.
XXII Manual de procedimientos mdico--quirrgicos
(Prlogo)
Prefacio
Doctor Fernando Villegas lvarez
Jefe del Departamento de Ciruga,
Facultad de Medicina de la UNAM
La ciruga, aliada natural de la medicina desde sus orgenes, tiene una destacada
actividad en muchas condiciones patolgicas en cualquier etapa de la vida. Trabajar con las manos, no como simple artesano, sino como un profesional hbil,
con propsitos claros, conocedor de las limitaciones, indicaciones y riesgos de
cada una de las tcnicas y procedimientos a ejecutar, es la meta de un mdico responsable y comprometido con sus pacientes.
Esta obra describe de una manera breve algunos de los aspectos ms destacados de 38 diferentes maniobras y tcnicas que no deben ser del dominio nicamente del especialista quirrgico, sino del mdico general bien entrenado. Cada
procedimiento requiere de una indicacin precisa, que incluye, obviamente, la
evaluacin integral del paciente ante circunstancias muy variadas, el sitio ms
adecuado para realizarse, las contraindicaciones absolutas y relativas de cada
uno, el material requerido, los pasos ms sobresalientes de las tcnicas, las posibles complicaciones y las conclusiones de cada situacin.
Estos aspectos permitirn al consultor de este manual, de una manera pragmtica, compartir la experiencia simultnea de un destacado grupo de cirujanos
experimentados, comprometidos con la correcta ejecucin de las actividades quirrgicas ante situaciones muy variadas e, indiscutiblemente, tiles en el ejercicio
de la medicina.
XXIII
XXIV
Mi ms sincero agradecimiento a las generaciones 1990 a 2000 del grupo

4416 de la Facultad de Medicina de la UNAM, que rotaron por el Hospital de
Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS, sin cuyo
esfuerzo hubiese sido imposible este documento, en particular a los alumnos
Araoz Cordero Eliel, Binaghi Cruz Fabiola, Bonilla Contreras Laura
Anglica, Caballero Pineda Sanabria, Caballero Castaeda Iliana, Garca
lvarez Jos Luis, Garca Baenza Dulce Brisa, Gonzlez Pea Ren
Alejandro, Guilln Chan Sonia Marilyn, Hernndez Vsquez Eric, Hernndez
Ortiz Crystal Itzel, Horta Carrillo Margarita, Jurez Brcenas Sofa
Magdalena, Lazelde Nava Nahiel Vanessa, Pea Medina Romn Alberto,
Pineda Galindo Luis Francisco, Randy Fernndez Nagib, Rojano Meja
David, Sanabria Trujillo Ricardo, Torres Casasola Silvia Yadira, Uriarte
Carlin Tanya Concepcin, Valds Prez Marta Karina, Valentn Palma
Anabell, Vargas Huicochea Ingrid y Zrate Corona Martha Belem.
Dedico este libro con todo cario

a los motivos de mi existencia:
mi esposa Blanca Estela y mis queridos hijos
Dulcecito, Blanqui , Chuchn y Pilla.
XXVIS Manual de maniobras mdico--quirrgicas
(Contenido)
1
Aplicacin de inyeccin intramuscular,
subcutnea e intradrmica
Luis Fernando Reyes Hernndez
INTRODUCCIN
El primer mdico en aplicar soluciones por va parenteral fue Pravas (1791-1853). Antes de l, no hay pruebas de que se administraran sustancias dentro del
organismo por ese medio. Fue el inventor de la jeringa, el mbolo y la aguja. En
su Breve historia del medicamento, Lez--Mangold escribe:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
... Anloga revolucin se produce en la teraputica con el invento de las jeringas hipodrmicas por Carlos Pravas.
Las inyecciones subcutneas tienen su antecedente en 1796, cuando Eduardo

Jenner inocul a un nio sano una vacuna contra la viruela.
DEFINICIONES
Existen cuatro vas principales para la aplicacin de inyecciones: intramuscular,
intravenosa, subcutnea e intradrmica.
Inyectar: accin de introducir, bajo presin y por medio de un instrumento
adecuado, un lquido en un rgano o cavidad, en forma natural o accidental o bien
intencionalmente con objetivo teraputico.
Inyeccin intramuscular: accin de inyectar una sustancia en un msculo.
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(Captulo 1)
Inyeccin intravenosa: accin de inyectar una sustancia dentro de un vaso

venoso.
Inyeccin subcutnea: accin de inyectar una sustancia en el tejido adiposo
que se encuentra por debajo de la piel.
Inyeccin intradrmica: accin de inyectar una sustancia dentro de la dermis.
El mdico debe conocer y dominar la forma de aplicacin de la inyeccin en
sus cuatro vas, ya que el empleo de medicamentos y soluciones que se administran por estas vas es cotidiano en la prctica mdica.
En la inyeccin intramuscular y en la subcutnea, la absorcin del medicamento que se aplica se hace por difusin simple. La velocidad de absorcin depende
de la solubilidad de la sustancia en el lquido intersticial, de la velocidad del flujo
sanguneo del rea y de la superficie celular que absorbe el producto. Los canales
acuosos relativamente grandes de la membrana endotelial permiten una difusin
indiscriminada de molculas que es independiente de su liposolubilidad. Las molculas grandes, como las protenas, penetran con lentitud en la circulacin a travs de los conductos linfticos.
La absorcin es ms rpida en los brazos que en las piernas, y ms en los muslos que en los msculos glteos; de hecho, en el deltoides, el flujo es 7% mayor
que el del vasto interno, y 17% mayor que el de la regin gltea. Por tanto, las
inyecciones en el deltoides proporcionan los picos de concentracin srica ms
altos y ms rpidos. Sin embargo, la mala tcnica en la aplicacin puede impedir
la absorcin en una zona intramuscular.
En las mujeres, la inyeccin gltea tiene una velocidad de absorcin menor
que en los hombres, debido a la distribucin diferente de la grasa subcutnea, la
cual tiene una irrigacin relativamente escasa. En los sujetos muy obesos o demasiado enflaquecidos puede haber patrones irregulares de absorcin despus de
una inyeccin intramuscular. Se produce una absorcin constante y muy lenta por
esta va cuando el frmaco est en solucin oleosa o en otros vehculos de depsito, como, por ejemplo, la penicilina.
Por lo general, la absorcin de los frmacos por va intramuscular es ms rpida que por va oral; sin embargo, algunos medicamentos, como la digoxina, el
diazepam, la fenitona, el clorodiacepxido y el haloperidol, contienen 10% de
etanol, 40% de propilenglicol y casi 50% de agua, por lo que se diluyen rpidamente en el lquido hstico y se hacen temporalmente insolubles, por lo que se
recomienda que se administren por va oral o intravenosa. Los frmacos administrados por va subcutnea se absorben ms lentamente que los que se administran
por va intramuscular. La absorcin de una inyeccin subcutnea se produce en
los capilares con una tasa de 1 a 2 mL por hora, por lo cual, cuando se administra
un medicamento subcutneo en lugar de intramuscular, sus concentraciones iniciales en sangre sern menores, pero el efecto ser ms duradero.
Aplicacin de inyeccin intramuscular, subcutnea e intradrmica
Las inyecciones intradrmicas se utilizan sobre todo para investigar la respuesta cutnea a los antgenos.
INDICACIONES
Inyeccin intramuscular
Aplicacin de medicamentos cuando se busca accin general rpida.
Aplicacin de medicamentos que no existen para administrarse por va oral.
Administracin de medicamentos a enfermos que no pueden deglutir.
Administracin de medicamentos que se alteran por los jugos digestivos.
Aplicacin de medicamentos irritantes para el aparato gastrointestinal o
para va subcutnea.
S Aplicacin de algunas vacunas: DPT, hepatitis B, neumococo, H. influenzae, etc.
S
S
S
S
S
Inyeccin subcutnea
S Aplicacin de medicamentos cuya absorcin es mejor en el tejido graso.
S Aplicacin de medicamentos cuando se busca una accin sistmica lenta,
como la insulina y la heparina.
S Aplicacin de soluciones acuosas y suspensiones no irritantes.
S Aplicacin de algunas vacunas: BCG, triple viral, varicela, sarampin, etc.
Inyeccin intradrmica
S Aplicacin de pruebas de sensibilidad cutnea.
EVALUACIN INTEGRAL DEL ENFERMO

Y CONTRAINDICACIONES
Para evitar complicaciones posteriores a una inyeccin, debern evaluarse las siguientes condiciones del enfermo:
S Edad: de preferencia, no debe inyectarse en la regin gltea a nios menores de tres aos, o bien a aqullos que no hayan cumplido un ao a partir
del inicio de la deambulacin.
(Captulo 1)
S Sexo: la absorcin del medicamento va intramuscular en las mujeres es

ms lenta, debido a la cantidad mayor de grasa, lo cual condiciona una menor irrigacin de este tejido.
S Complexin: en enfermos delgados, la inyeccin subcutnea puede llegar
al msculo, ocasionando que el medicamento se absorba por este tejido en
forma ms rpida, lo cual puede causar efectos indeseables para el enfermo, como hipoglicemia al inyectarse insulina. De igual modo, los enfermos obesos tendrn una velocidad de absorcin del frmaco ms lenta.
S Ansiedad: en los enfermos con antecedentes de ansiedad, tensin o dolor
extremo por el procedimiento, prevenir la presentacin de un sncope,
aplicando la inyeccin con el enfermo en decbito ventral, y aplicar hielo
en el sitio de la puncin, mitigando as el dolor.
S Actividad: en enfermos con gran actividad, la absorcin del frmaco administrado por va subcutnea puede acelerarse y ocasionar efectos indeseables; tal es el caso de la insulina, que puede producir hipoglicemia si
se absorbe demasiado rpido.
S Hipersensibilidad: verificar que el enfermo no sea alrgico al frmaco
que se le va a administrar, por el riesgo de presentar reaccin anafilctica.
S Inmunidad: para evitar complicaciones, como sera la formacin de un
absceso en el sitio de la puncin, en enfermos inmunocomprometidos se
deben extremar las medidas higinicas y aspticas.
S Posicin: los enfermos que permanecen en decbito por periodos prolongados tienen mayor riesgo de formar abscesos.
S Incontinencia: los enfermos con incontinencia, sobre todo rectal, debern
ser inyectados en una zona lo ms alejada posible del sitio de predominio
de la incontinencia, evitando as posibles infecciones.
S Zona de la inyeccin: nunca debe inyectarse en reas lesionadas, infectadas, con lunares o cicatrices.
S Compromiso hematolgico: los enfermos que tienen tiempos de sangrado prolongados debido a enfermedad o por medicacin anticoagulante
pueden tener sangrado importante en el sitio de la puncin; si es posible,
debe buscarse otra va de administracin.
No se aconseja administrar medicamentos por va intramuscular en estado de
choque, ya que impide su adecuada absorcin y, por consiguiente, sus efectos.
PROCEDIMIENTO
Material e instrumental
Medicamentos: la mayora de los medicamentos que se aplican por va parenteral estn en frasco o ampolleta. Antes de preparar el medicamento debe verificar-
se la fecha de caducidad, y la preparacin debe llevarse a cabo con una tcnica

asptica. Las ampolletas se preparan dando pequeos golpes en la parte superior
para que todo el contenido se deposite en la parte inferior. Actualmente la mayora vienen con una lnea coloreada a nivel del cuello de la ampolleta, lo que quiere
decir que no requieren aserrarse; se separa la parte superior del cuello con un
empujn firme y cuidadoso, protegiendo los dedos con una gasa. Los frascos
mpula tienen un tapn de goma con una cubierta metlica; sta se retira parcialmente y, luego de limpiar el tapn de hule con una torunda con alcohol, con la
jeringa se inyecta dentro del frasco una cantidad de aire similar a la dosis que se
va a administrar, se aspira el frmaco y se retira la aguja.
Algunos medicamentos se encuentran en polvo y se les debe aadir lquido
solvente (agua inyectable, solucin salina, etc.) para poder ser inyectados. A este
proceso se le llama reconstitucin. Cuando sta se realiza, debe evitarse la formacin de espuma, ya sea durante la introduccin del lquido al frasco o durante la
mezcla de ste con el polvo, ya que la efectividad del frmaco puede alterarse.
Torundas: son masas de algodn que se remojan en alcohol y sirven para limpiar la zona en la que se va a realizar la puncin. El alcohol etlico es el antisptico
de eleccin por su accin efmera y bactericida, til slo durante la puncin, adems de que no causa irritacin de la piel y no es necesario su retiro despus del
procedimiento.
Jeringa: es el instrumento destinado a la introduccin de sustancias lquidas
en conductos, cavidades o tejidos del cuerpo. Se compone de tres partes: la punta,
donde se adapta el pabelln de la aguja; el cuerpo, en el cual est marcada la escala con la que se mide la cantidad de lquido que se va administrar, y el mbolo,
que se encuentra por dentro del cuerpo y empuja la solucin. Las jeringas son desechables, de plstico, se proporcionan en empaque individual y se encuentran
esterilizadas. Las ms utilizadas para la inyeccin intramuscular son de 3, 5 y 10
mL, y para la inyeccin subcutnea e intradrmica se utilizan jeringas de 1 o 3
mL (figura 1--1).
mbolo
Interior de
la jeringa
Punta
Tubo
Aguja
Figura 1--1. Componentes de la jeringa hipodrmica.
(Captulo 1)
Aguja: generalmente estn empaquetadas junto con la jeringa, pero tambin

pueden encontrarse por separado, y siempre con un protector de plstico. Se compone de un pabelln que se conecta a la jeringa, una cnula fija al pabelln y un
bisel, que es la parte sesgada de la punta. La mayora son fabricadas en acero inoxidable y son desechables. El calibre vara de 14 a 28 F (entre mayor sea el nmero, menor es el calibre). Para la inyeccin intramuscular se utilizan agujas de
calibre 21 a 23 F, de 4 cm de longitud. En enfermos obesos las agujas pueden ser
hasta de 8 cm, y en personas delgadas hasta de 1.3 cm. En pediatra se pueden
utilizar agujas con calibre de 21 a 25 F, con longitud de 1.6 a 2.7 cm. Las sustancias oleosas se pueden inyectar con agujas de un mayor calibre, generalmente 21 F.
Para la inyeccin subcutnea e intradrmica en el adulto se utilizan agujas calibre 25 F de 1.5 cm de longitud; para lactantes, escolares, ancianos y enfermos
delgados, el calibre puede ser 25 o 27 F, y la longitud de 1.25 cm. Para personas
obesas se puede utilizar agujas con una longitud de hasta 2.7 cm.
Guantes: se utilizan de preferencia estriles, desechables; su finalidad es la
proteccin de quien realiza el procedimiento.
Tcnica de la inyeccin intramuscular

S Preparar el medicamento.
S Colocar al enfermo en posicin cmoda, tanto para l como para el mdico, y elegir la zona de aplicacin de la inyeccin.
S El sitio ideal para la aplicacin de la inyeccin intramuscular es el cuadrante superior externo de la nalga. Para delimitarlo se toma como lmite
superior la cresta iliaca, lmite inferior el pliegue glteo y lmite medial la
lnea intergltea (figura 1--2) y el espacio se divide en cuadrantes.
S Con movimientos circulares del centro a la periferia, limpiar la zona con
una torunda con alcohol hasta un dimetro de 5 cm, aproximadamente, y
esperar a que seque totalmente, o se puede utilizar yodopovidona.
S Introducir la aguja a 90_ y con el bisel hacia arriba (figura 1--3).
S Aspirar con el mbolo para verificar que la aguja no se encuentre en la luz
de un vaso sanguneo. Si hay sangre, retirar la aguja y preparar una nueva
inyeccin; si no, inyectar el medicamento.
S Extraer la jeringa de un solo movimiento y cubrir con una torunda.
S Dar masaje en la zona durante dos a tres minutos.
S Desechar el material en los contenedores adecuados, sin intentar tapar de
nuevo la aguja.
Variante de la tcnica
Tcnica en Z: esta tcnica slo se aplica en el cuadrante superoexterno del glteo
para administrar medicamentos que irritan el tejido subcutneo. Consiste en
Cresta iliaca
Cuadrante
superoexterno
Lugar de la
inyeccin
Lnea intergltea
Nervio citico
Pliegue glteo
Figura 1--2. El sitio ideal para la aplicacin de la inyeccin intramuscular es el cuadrante
superior externo; para delimitarlo, se toma como lmite superior la cresta iliaca, el pliegue glteo y como lmite medial la lnea intergltea.
comprimir y desplazar el tejido graso antes de introducir la aguja y liberarlo hasta

10 segundos despus de sacar la aguja. De este modo, el camino queda sellado
y el medicamento no regresa al tejido subcutneo. No se da masaje y nunca deben
inyectarse ms de 5 mL en un mismo sitio utilizando esta tcnica. En caso de inyecciones repetidas, deben alternarse los sitios glteos. No hay diferencia en el
dolor entre esta tcnica y la anterior en enfermos que reciben inyecciones intramusculares frecuentes (figura 1--4).
Tcnica de la inyeccin subcutnea

S Preparar el medicamento.
S Elegir la zona de puncin. Los sitios ms comunes son la cara externa del
brazo, la cara anterior del muslo, el tejido laxo del bajo vientre, la fosa subespinosa y supraespinosa de las escpulas y las nalgas. Para la inyeccin
de heparina se recomienda el rea del abdomen, que reduce las molestias
de este medicamento y asegura una mejor absorcin.
S Limpiar la zona con una torunda alcoholada, del centro a la periferia, y esperar a que seque totalmente; se puede usar yodopovidona.
S Tomar la jeringa con la mano dominante, sujetar entre el dedo pulgar y los
dems dedos, con la palma hacia arriba en ngulo de 45_ y el bisel hacia
arriba, o con la palma hacia abajo en ngulo de 90_ con relacin al plano
de puncin. La heparina e insulina siempre se inyectan con esta ltima angulacin (figura 1--5).
(Captulo 1)
Figura 1--3. Tcnica de inyeccin intramuscular en ngulo de 45 y 90_.
S Usar la mano no dominante para pellizcar la piel de la zona e insertar la

aguja de un firme impulso.
S Aspirar con el mbolo para verificar que no se est en un vaso sanguneo. Si
aparece sangre, sacar la aguja y preparar nuevamente el medicamento. Nunca se debe inyectar el medicamento con sangre o en un vaso, ya que los
efectos del frmaco pueden ser peligrosos si se introducen en el sistema
circulatorio.
S Si no hay sangre, inyectar lentamente el medicamento.
S Retirar la aguja y no dar masaje. Cuando se aplica heparina, puede presentarse sangrado, que se cohibe aplicando ligera presin con una gasa seca.
S Desechar el material en los contenedores adecuados.
Piel
Grasa
subcutnea
Fascia
Msculo
Jale la piel
lateralmente
Saque la
jeringa
Inyecte
Espere 10 segundos
Suelte la piel
Figura 1--4. Tcnica de la inyeccin en Z. Slo se aplica en el cuadrante superoexterno del glteo.
Tcnica de inyeccin intradrmica

S Se prefiere la cara anterior del antebrazo.
S Antisepsia con alcohol o yodopovidona.
S La aguja se coloca con el bisel hacia arriba, paralela a la piel en un ngulo
de 10_.
S Se introduce la aguja en la piel unos 3 mm y sin llegar al tejido graso.
S Se inyecta el frmaco, observando abultamiento de la piel, que semeja un
botn.
S Se retira la aguja.
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(Captulo 1)
Piel
Grasa subcutnea
Fascia
Msculo
Figura 1--5. Tcnica de la inyeccin subcutnea en la cara externa del brazo en ngulo
de 45 y 90_.
Otros sitios de inyeccin intramuscular

En nios y adultos, la zona ms utilizada para la inyeccin intramuscular es la
zona dorsogltea formada por el msculo glteo mayor y sobre el cuadrante superoexterno. El enfermo debe colocarse en decbito prono o lateral con el muslo
y la rodilla superior flexionada sobre la pierna inferior; puede realizarse el procedimiento en bipedestacin, para lo cual se le pide al enfermo alinear ambas piernas para liberar la tensin de la regin. La zona del glteo ventral, la cual carece
de grandes vasos sanguneos y nervios y tiene menos tejido adiposo, se encuentra
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lejos de la zona rectal y, por lo tanto, tiende a estar menos contaminada, lo cual
se debe considerar cuando se inyecta a nios y adultos con incontinencia; en esta
zona (zona de Hochstetter) se usa el msculo glteo medio, que se encuentra
sobre el glteo menor. Para establecer la zona exacta, se coloca la palma de la
mano sobre el trocnter mayor con los dedos hacia la cabeza del enfermo; en la
cadera izquierda se utiliza la mano derecha y en la cadera derecha la mano izquierda. Se coloca el dedo ndice en la parte superior anterior de la espina iliaca
y se extiende el dedo medio dorsalmente, palpando la cresta del leon y presionando debajo de ella. El tringulo formado entre el dedo ndice, el tercer dedo y
la cresta iliaca es la zona de inyeccin. Esta zona es adecuada para nios y adultos, y sobre todo para enfermos inmovilizados cuyos glteos dorsales puedan estar atrofiados.
Para lactantes, nios y adultos, cuando estn contraindicadas otras zonas, puede elegirse el msculo recto anterior del muslo, que se encuentra en la parte anterior del mismo; su principal ventaja es que el enfermo puede autoinyectarse; sin
embargo, puede ocasionar molestias considerables. Tambin puede elegirse la
zona del deltoides, que es la regin superolateral del brazo. Esta regin no se utiliza con frecuencia, ya que este msculo es relativamente pequeo y se acerca a la
arteria y al nervio radial; si se requiere elegir esta regin, se debe buscar la zona
ms gruesa, para lo cual se palpa el borde anterior de la apfisis acromial y se punciona 5 cm por debajo de la misma; se utilizan de preferencia agujas de 1.6 a 2.7
cm.
Cuidados generales
Antes de realizar una inyeccin deber verificarse la receta, la ficha de medicacin, la hoja de las rdenes mdicas, asegurarse que se le va administrar al enfermo adecuado, que sea el medicamento prescrito (dosis, presentacin, estado del
mismo y fecha de aplicacin), preguntar al enfermo si le han aplicado con anterioridad este medicamento y si ha presentado alguna respuesta alrgica, verificar
la fecha de caducidad, confirmar la va de administracin y tener cuidado con las
dosis y conversiones. Asimismo, el mdico debe lavarse las manos, enguantarse
y explicarle el procedimiento al enfermo.
Nunca se debe administrar medicamentos que hayan caducado, que se encuentren en frascos sin etiqueta o que sta sea ilegible, que est en duda la integridad
de su empaque o que hayan cambiado de coloracin o de consistencia. En aquellos frmacos que deben ser reconstituidos, lo anterior se debe verificar antes de
mezclar el polvo con el solvente.
Cuando deban aplicarse dosis mayores de 5 mL, deber fraccionarse a la mitad
de la dosis e inyectarse en sitios distintos.
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(Captulo 1)
Precisar la zona de la puncin en el rea dorsogltea, para evitar la lesin del

nervio citico. La compresin y el masaje posterior a la inyeccin intramuscular
son importantes para evitar hematomas o sangrado.
En caso de ser necesaria la aplicacin de inyecciones repetidas, debe alternarse
el sitio de la puncin; cuando se regrese al primer sitio, la puncin deber estar
por lo menos a 2.5 cm del sitio donde se inyect antes, con el fin de evitar que
se formen depsitos de frmaco sin absorber, abscesos o fibrosis.
Por el riesgo de reacciones anafilcticas, vigilar al enfermo al menos 30 minutos despus de la inyeccin.
COMPLICACIONES
Hipersensibilidad. Es una reaccin inmune exagerada ante un antgeno. Sus manifestaciones pueden variar hasta el choque anafilctico, el cual presenta los siguientes sntomas y signos: angustia, urticaria, edema generalizado, dolor en regin dorsolumbar, sensacin de asfixia, tos, espasmo bronquial, edema larngeo,
hipotensin arterial, prdida del conocimiento, dilatacin pupilar, incontinencia
y convulsiones. Para evitar que se presente, debe preguntarse al enfermo si ha tenido reacciones alrgicas previas al frmaco; sin embargo, se debe estar prevenido teniendo a la mano antihistamnicos, esteroides y adrenalina inyectables. El
tratamiento que deber instalarse en forma inmediata ser colocar al enfermo en
posicin supina con la cabeza ligeramente hacia abajo, conservar las vas areas
permeables y administrar oxgeno por puntas nasales a razn de 5 a 10 L/min; en
casos graves puede ser necesario intubar al enfermo o realizar cricotiroidotoma.
Deber colocarse un catter intravenoso para as administrar soluciones.
Sncope. Es la prdida sbita y momentnea del estado de alerta por estimulacin vagal, lo que produce disminucin de la presin sangunea y del pulso. Sucede en enfermos emocionalmente inestables y se acompaa de ansiedad, tensin
o dolor.
Si el enfermo ya ha presentado esta complicacin anteriormente, se recomienda acostarlo durante el procedimiento y anestesiar el sitio de puncin con hipotermia generada con hielo local.
Sangrado. En enfermos sin problemas hematolgicos es poco frecuente y de
mnima intensidad, y por lo general cede mediante la compresin durante dos a
tres minutos. En enfermos con problemas hematolgicos cuyo riesgo de sangrado es mayor se debe tener especial cuidado en la presin posterior a la puncin,
y, si es posible, buscar otra va de administracin del medicamento.
Equimosis y hematoma. La primera es la extravasacin de sangre en el tejido
graso. El segundo es una coleccin de sangre que se forma entre los tejidos. Ambos se manifiestan como manchas cutneas de color violceo; comnmente se pre-
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sentan al aplicar medicamentos anticoagulantes, y se previenen haciendo compresin en la zona de la puncin durante dos a tres minutos posterior a sta. Si se
presentan hematomas, deber valorarse su tamao y su profundidad, para as decidir si se drenar o si se aplicarn compresas calientes para favorecer su absorcin.
Lesin de fibras nerviosas. Generalmente es del nervio citico, y se produce
por no utilizar las zonas adecuadas de puncin intramuscular. El dao lo produce
el frmaco y no la lesin traumtica del nervio. En caso de que se presente, el enfermo experimentar dolor agudo inmediato a la inyeccin, as como dficit nervioso. Deber ser canalizado cuanto antes hacia un neurocirujano experto. Para
evitar esta complicacin se debe tener precaucin en la inyeccin intramuscular
en enfermos con msculos hipotrficos o flcidos, as como evitar inyectar el
medicamento a un enfermo cuando manifieste dolor severo inmediato en el sitio
de la puncin, siendo necesario buscar otro sitio para su aplicacin.
Depsito de frmaco no absorbido. Sucede cuando no se alternan los sitios
de inyeccin en enfermos que necesitan mltiples aplicaciones; puede llegar a
formar abscesos y fibrosis, que debern ser drenados e incluso tratados quirrgicamente.
Absceso estril. Es la acumulacin localizada de clulas inflamatorias. Se forma cuando se inyectan medicamentos concentrados o irritantes en tejido subcutneo, o en sitios donde no pueden ser absorbidos totalmente; los fagocitos tratan
de retirar la sustancia extraa.
Absceso glteo. Es la acumulacin localizada de clulas inflamatorias y microorganismos patgenos en la regin gltea despus de una inyeccin intramuscular. Se manifiesta aproximadamente al sptimo da con signos clsicos locales: dolor, calor, tumor y rubor en la zona puncionada. El tamao de dicho
absceso es variable, y depender del tiempo de evolucin, la patogenicidad del
germen y la respuesta inmunolgica del husped. Se evita lavndose las manos
antes del procedimiento, no rompiendo la tcnica asptica del mismo y evitando
dejar preparado el material por tiempo prolongado.
En caso de presentarse este absceso, se maneja por medio de desbridacin del
absceso, previa maduracin del mismo, con aplicacin de compresas calientes y
antibioticoterapia de amplio espectro; si se conoce el germen causal, el tratamiento ser ms especfico.
Lipodistrofia. Es la reduccin local de la grasa subcutnea en las regiones inyectadas repetidamente con insulina. Se evita rotando las zonas de la inyeccin.
CONCLUSIONES
Desde la valiosa aportacin de Pravas al concebir la jeringa hipodrmica y algunos aos ms tarde la de Jenner, con su invaluable vacuna contra la viruela, se ha
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(Captulo 1)
reconocido plenamente la importancia de la inyeccin como una herramienta indispensable del quehacer mdico. Mltiples son sus aplicaciones, desde la administracin de los antibiticos, pasando por las vacunas, hasta el uso de la insulina,
por mencionar algunas.
Actualmente, el mdico general, desde sus primeros aos de licenciatura, debe
conocer y dominar la tcnica de aplicacin de inyecciones, las indicaciones, las
contraindicaciones y, sobre todo, las complicaciones que pueden presentarse y
el manejo de las mismas, para que ms adelante, en su papel de educador de la
salud, sea el encargado de transmitirla a la sociedad.
REFERENCIAS
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2. Hardman JG et al.: Goodman and Gilman, las bases farmacolgicas de la teraputica. 9
ed. Mxico, Interamericana McGraw--Hill, 1996:6--8.
3. Hamilton HK et al.: Procedimientos en enfermera. Mxico, Interamericana, 1986:364-373.
4. Mez--Mangold L: Breve historia del medicamento. Basilea, F. Hoffman--La Roche, 1971:
151.
5. Perfeccione sus tcnicas de inyeccin. Nursing 1991;9(7):25--26.
6. Saunders CE et al.: Diagnstico y tratamiento de urgencias. 2 ed. Mxico, El Manual
Moderno, 1991:70--71.
7. Kozier et al.: Enfermera fundamental: conceptos, procesos y prctica. Tomo 2. 4 ed. Madrid, Interamericana McGraw--Hill, 1993:1365--1372.
8. Meeks RD et al.: Enfermera prctica. 1 ed. Mxico, Prensa Mdica Mexicana, 1983:220.
9. Quevauvielliers JL et al.: Cuadernos de la enfermera. Vol 2. Barcelona, Toray--Masson,
1995:97--104.
2
Puncin intravenosa (inyeccin
intravenosa, toma de muestra venosa,
catter corto y venoclisis, catter largo
y presin venosa central)
Francisco Jos Campos Prez, Jess Tapia Jurado
INTRODUCCIN
Se llama puncin a la accin de introducir una aguja o catter en un rgano o cavidad, generalmente llena de lquido, para la extraccin de ste o la obtencin de
muestras. La venopuncin es la instalacin de una aguja o un catter a la luz de
una vena a travs de la piel. Permite el establecimiento de un acceso a la circulacin mediante agujas y catteres, y es un paso esencial para la vigilancia y el tratamiento de los pacientes.
Inyectar se define como la introduccin de lquidos al interior de los tejidos
mediante una aguja conectada a una jeringa; una inyeccin intravenosa, por lo
tanto, es la accin de introducir alguna sustancia medicamentosa a la luz de una
vena.
Los primeros informes de la utilizacin de la va intravenosa datan de 1825,
y fueron realizados por James Blundell, que intent instilar agua como medida
teraputica con efectos desastrosos. En 1831--1832, Thomas Latta y el mdico
OShaugnessy haban reconocido la necesidad de reemplazar los lquidos y electrlitos perdidos en el paciente afectado por el clera, utilizando para ello la va
intravenosa.
Varios autores (Pearson, Dougherty, Millam, Inwood, Taylor, Rees, Campbell,
Kiernan) revisaron el uso de antisepsia y asepsia previa a la puncin, y coincidieron en que el buen lavado de manos, el uso de guantes y el uso de yodopovidona
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16
(Captulo 2)
a 10%, alcohol a 70% o tintura de yodo a 2% son las mejores medidas para la preparacin de la piel previo a una puncin.
INDICACIONES
Se utiliza la va intravenosa para aquellos medicamentos que necesiten una distribucin rpida en todos los tejidos, y en el caso de la toma de muestras sanguneas
para el anlisis de componentes bioqumicos, electrolticos y gaseosos que se encuentren en ella.
CONTRAINDICACIONES
S Presencia de infeccin local en el sitio de la puncin.
S Presencia de flebitis en el sitio de la puncin.
EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE

Antes de realizar la puncin deber darse una explicacin cuidadosa del procedimiento y comentar el motivo de la misma; adems, debern comentarse los posibles efectos secundarios de la sustancia administrada, o explicarse que la cantidad
de sangre que se extraer es mnima. No es necesario ningn tipo de preparacin
fsica, nicamente encontrar el sitio apropiado de puncin. Idealmente, en toma
de muestras sanguneas para laboratorio es necesario un ayuno de ocho horas.
PROCEDIMIENTO
Material e instrumental (figura 2--1)
S
S
S
S
S
S
S
S
Ligadura o torniquete.
Yodopovidona a 10%, alcohol etlico a 70%, tintura de yodo a 2%.
Torundas o gasas estriles.
Guantes estriles.
2 agujas (20--23) o punzocath (16--18) biseladas.
2 jeringas de 3, 5 o 10 mL.
Medicamento o tubo de ensaye.
Cinta adhesiva precortada y, de preferencia, hipoalergnica.
Puncin intravenosa (inyeccin intravenosa, toma de muestra...)
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Figura 2--1. Material e instrumental.
S Equipo de venoclisis.
S Adrenalina o hidrocortisona inyectable.
S Jeringa: se compone de tres partes: la punta, donde se adapta el pabelln
de la aguja; el cuerpo, en el que est marcada la escala con la que se mide
la cantidad del lquido a inyectar, y el mbolo, que encaja dentro del cuerpo. La mayor parte de las jeringas utilizadas se fabrican en plstico y se
empaquetan individualmente, esterilizadas, en una envoltura de plstico
o papel. Hay varias clases de jeringas:
S La jeringa hipodrmica, que tiene una capacidad de 3 mL. Viene marcada con dos escalas, una de mililitros y una de mnimos; esta ltima se
utiliza cuando se necesita aplicar dosis muy pequeas.
S La jeringa de insulina lleva una escala especial para la administracin
de la misma; las ms pequeas son de 50 UI (0.5 mL).
S La jeringa de tuberculina es estrecha y est calibrada en dcimas y milsimas de mililitro (hasta 1 mL) y en sesentavos de mnimo (hasta 1 mnimo). Este tipo de jeringas es muy til para la administracin de dosis
muy pequeas o de frmacos que necesitan ser medidos con precisin.
Existen jeringas de mayor capacidad, como 3, 5, 10, 20 y 50 mL, las cuales
se utilizan para irrigar heridas y aadir soluciones intravenosas a los frascos. Las jeringas se reciben con la aguja colocada, la cual debe estar cubierta con un capuchn de plstico; puede ser que ambas estn empaquetadas juntas o por separado.
S Agujas: se componen de un pabelln que se conecta con la jeringa, una
cnula que se fija a este pabelln y un bisel, que es la parte sesgada de la
punta; estn fabricadas de acero inoxidable y son desechables. Hay tres variables dentro de las agujas:
18
(Captulo 2)
S El aplanado y la longitud del bisel, entre ms largos, ms cortantes y menos dolorosos. Los biseles cortos se utilizan para inyeccin intravenosa.
S La longitud de la cnula.
S El calibre, que vara de 14 a 28; entre mayor sea el nmero, menor ser
el calibre.
S Catter corto: recibe diferentes nombres, segn el fabricante; los de uso
ms comn son punzocath y angiocath. Se fabrican de tefln y polietileno.
Su longitud es de 7 cm los gruesos y de 3.5 cm los delgados; en cuanto al
calibre, los hay del 14 al 22. Su extremo proximal tiene un pabelln para
conectarse al equipo de venoclisis. Su extremo distal o punta se adelgaza a
manera de cono para ser menos traumtico. Estos catteres cuentan con un
mandril de acero, similar a una aguja, que permite su introduccin a la vena.
S Ampolletas: son aditamentos de vidrio con el tercio superior estrecho, por
lo que se deben dar ligeros golpes en la parte superior para que todo el contenido se deposite en la parte inferior; en algunos casos es necesario aserrar
un lado del estrechamiento del cuello de la ampolleta y desprender la parte
superior de la misma con un ligero empujn, detenindola con una gasa,
para evitar una posible lesin cortante por el vidrio de la ampolleta. Posteriormente se debe introducir la aguja, inclinar la ampolleta y aspirar el contenido. En caso de que el cuello de la ampolleta presente una lnea coloreada, no es necesario aserrarla. Generalmente vienen en dosis unitarias.
S Frasco mpula: se retira la cubierta metlica y se limpia el tapn de goma
con una torunda con alcohol; se debe inyectar dentro del frasco con la
jeringa la misma cantidad de aire que la dosis de solucin que se va a administrar, aspirar la cantidad de frmaco requerida y retirar la aguja. Algunas
soluciones deben ser previamente reconstituidas.
Nunca se debe administrar un medicamento que haya cambiado de
coloracin, olor o consistencia, o que se encuentre en frascos sin etiqueta
o cuando sta sea ilegible.
Tcnica de instalacin del catter venoso perifrico

Preparacin del medicamento: antes de aplicar cualquier medicamento se debe
verificar la fecha de caducidad y que sea el medicamento prescrito, as como la
forma de administracin.
Sitio de puncin: para la eleccin del sitio de puncin se debe tener en cuenta
que se va a provocar una lesin, por lo que se recomienda seleccionar una vena
que presente un tramo recto, previa exploracin detallada de la misma (figura
2--2).
Procedimiento:
19
Epidermis
Cubierta
adventicia
Dermis
Vena
Figura 2--2. Estructura histolgica de la piel.
1. Acomodar al paciente en una posicin que sea confortable tanto para el

propio paciente como para el mdico, con el brazo apoyado en una superficie plana y firme.
2. Preparacin del medicamento o del tubo de ensaye para toma de muestras
sanguneas.
3. Iluminacin adecuada; si es necesario, utilizar una lmpara de pie.
4. Lavado de manos.
5. Palpacin del trayecto venoso (la vena puede localizarse por su coloracin
azulada o por la sensacin de rebote firme y semejante al caucho).
6. Aplicacin de la ligadura o torniquete 6 cm por arriba del sitio elegido y
sujetar la vena con una mano; al mismo tiempo, con la otra mano frotar la
piel de la regin sobre la vena; a manera de expresin sangunea de la regin, llenar la vena de abajo hacia arriba. Se sugiere presionar con el dedo
ndice sobre la vena por cinco segundos y soltar bruscamente para mejorar
la visibilidad de la misma.
7. Realizacin de antisepsia con alcohol etlico o isoproplico a 70%, yodopovidona a 10% o tintura de yodo a 2%; aplicarla con movimientos circulares en forma centrfuga.
8. Se realiza el enguantado e inmediatamente despus se carga la jeringa (es
importante que la introduccin de la jeringa sea dentro de los 30 segundos
posteriores a la antisepsia).
9. Se procede a la venopuncin, procurando que el bisel de la aguja se encuentre hacia arriba y en un ngulo de 45_ con respecto a la piel.
a. Tcnica de pinchazo: se realiza empujando la aguja a travs de la piel
hasta el interior de la vena con un movimiento rpido. La aguja penetra
la piel justo por encima de la vena.
20
(Captulo 2)
b. Tcnica indirecta. Consta de dos movimientos completos:

S Insercin de la aguja a travs de la piel. La aguja penetra por debajo
del sitio en que la vena es visible; la penetracin de la piel por encima
de la vena tiende a deprimirla, enmascarando su ubicacin.
S Nueva localizacin de la vena y penetracin de la misma.
10. Disminuir lentamente el ngulo de la aguja.
11. Introducir la aguja hasta observar el retorno venoso.
12. Deshacer el torniquete.
13. Inyectar el medicamento lentamente o realizar la toma de muestra de sangre venosa. Si se va a dejar a permanencia el catter, se siguen los pasos
3 a 6, empujando el catter plstico y extrayendo la aguja metlica.
14. Retirar la aguja con suavidad.
15. Colocar gasa estril o torunda alcoholada con previa eliminacin del exceso de antisptico; ejercer presin durante dos minutos en el sitio de la puncin para favorecer la hemostasia.
Cuidados generales
1. Mantenimiento de vena a largo plazo:
S Lugar libre de proceso infeccioso.
S Lugar accesible.
S Respetar los pliegues de flexin en la medida de lo posible.
S Eleccin de vena de distal a proximal.
2. Puncin temporal:
S Sitio libre de proceso infeccioso.
S Sitio accesible.
S Eleccin de vena de distal a proximal.
S Se puede utilizar venas en sitio de flexin.
3. Venas de la mano:
S Red venosa dorsal superficial.
S Utilizar nicamente las venas de mediano calibre.
S Llegan a colapsarse con facilidad.
S Por lo general son inadecuadas para un mantenimiento a largo plazo por
el continuo movimiento.
4. Venas antebraquiales superficiales:
S Vena baslica: se localiza a lo largo del borde medial de la fosa antebraquial del pliegue del codo.
S Vena ceflica: sigue su trayecto a lo largo del borde lateral de la fosa antebraquial del pliegue del codo.
S Vena mediana superficial: est localizada en la cara anterior y tercio superior del antebrazo.
Piel
45_
Vaso
sanguneo
10_
D
Figura 2--3. Tcnica de instalacin. Puncin y canalizacin.
21
22
(Captulo 2)
Piel
Vaso
sanguneo
B
Figura 2--4. Extraccin parcial de la aguja.
5. Venas superficiales del brazo (slo en el caso de que no estn expuestas

una vena antebraquial o de la mano):
S Vena ceflica.
S Vena baslica.
Se deben buscar por el ligero tinte azuloso debajo de la piel.
Otros accesos venosos que slo deben utilizarse cuando ya estn agotadas las posibilidades de las extremidades superiores:
S
S
S
S
S
S
Venas del pie.

Arco dorsal venoso superficial.
Venas de la pierna.
Safena menor.
Safena mayor.
Venas del muslo anterior.
23
B
Figura 2--5. Canalizacin total, deslizando el catter y extrayendo la aguja.
Criterio para el retiro del catter venoso perifrico

S Una vez concluida su indicacin teraputica.
S En caso de presentar algn signo de infeccin local, como flebitis.
S Si se observa hematoma o equimosis en el sito de aplicacin.
COMPLICACIONES
S
S
S
S
Hematoma o equimosis en caso de desgarro venoso.

Alergia medicamentosa (desde dermatitis hasta choque anafilctico).
Infeccin en el sitio de puncin.
Sncope por estimulacin vagal en pacientes lbiles emocionalmente.
CONCLUSIONES
Si se observan las 10 primeras causas de mortalidad a nivel mundial, se podr
apreciar que es necesario echar mano de la puncin intravenosa, abarcando desde
24
(Captulo 2)
Figura 2--6. Conexin y fijacin.
la inyeccin intravenosa y la toma de muestra venosa hasta la venoclisis. Entre

las infecciones nosocomiales, la sepsis por catter ocupa el tercer lugar.
Est demostrado que, de todas las punciones venosas, se complican de 1 a 3%,
en particular las punciones para catteres largos (8%), siendo la principal complicacin la sepsis por catter, que tiene una mortalidad de 3% y un costo aproximado de 6 000 dlares por evento.
CATTER LARGO (MEDICIN

DE PRESIN VENOSA CENTRAL)
En 1733, Stephen y Hale midieron por primera vez la presin venosa central
(PVC), determinando la altura a la cual ascenda la columna de sangre en un tubo
de vidrio conectado a una vena perifrica de un animal. En 1902, Frey midi la
presin venosa en el ser humano, colocando un tambor sobre una vena perifrica
y determinando la presin necesaria para colapsarla. En 1929, Forsman realiz
la primera cateterizacin, usando un catter ureteral. Originalmente los catteres
eran un tubo simple con un orificio terminal de salida. Moritz y von Tabora fueron
los primeros en efectuar la medicin de la presin venosa en humanos mediante
la canulacin de una vena. En 1945, Meyers efectu la primera prctica mdica
de cateterismo venoso central. En 1952, Aubaniac practic la primera puncin
venosa subclavia, siendo estudiada por Keeriszanto en 1957 y por Hughes y Magnovern en 1959. En 1962, Wilson populariz la va de abordaje central de la vena
subclavia. En 1969, la canulacin de la vena yugular interna fue descrita por English. Durante los siguientes aos, y hasta el da de hoy, la determinacin de la
PVC en un paciente crtico se ha impuesto como parmetro rutinario.
25
La presin venosa central es el resultado de interacciones complejas entre:

S
S
S
S
La volemia.
La funcin ventricular derecha.
La presin intratorcica.
La resistencia venosa perifrica.
Evala el estado volumtrico en personas con enfermedades graves y facilita el

diagnstico de enfermedades y complicaciones especficas. El valor obtenido
debe ser evaluado a lo largo del tiempo, ya que esto es de mayor utilidad que una
sola medicin.
Cuando existen cardiopatas, deben evaluarse los datos en el contexto de otros
signos del estado volumtrico; ante estas situaciones se pueden utilizar los valores de referencia:
S Bajo: < 5 cm H2O.
S Normal: de 5 a 12 cm H2O.
S Alto: > 12 cm H2O.
La presin venosa anormalmente alta es indicativa de tromboembolia pulmonar,
insuficiencia cardiaca, tamponade o neumotrax a tensin. La presin venosa
baja es indicativa de hipovolemia o disminucin del tono venoso esplcnico (anafilaxia, miedo, dolor).
INDICACIONES
S Acceso seguro para vigilancia de PVC, tratamiento con lquidos, administracin de frmacos o nutricin parenteral.
CONTRAINDICACIONES
S
S
S
S
Ditesis hemorrgicas.
Trombosis del vaso.
Infeccin o inflamacin local.
Deformacin por traumatismos o ciruga previa.

Antes de realizar la puncin se debe explicar al paciente el procedimiento, adems de comentar el motivo del mismo. Se deben mencionar las posibles compli-
26
(Captulo 2)
caciones. No es necesario algn tipo de preparacin fsica, nicamente encontrar

el sitio apropiado de puncin. Se debe contar con tiempos de coagulacin.
PROCEDIMIENTO
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Yodopovidona a 10% o tintura de yodo a 2%.

Solucin (agua destilada o solucin salina).
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Gorro, cubreboca.
Campos estriles.
Bata quirrgica estril.
Catter con aguja o equipo de Seldinger.
2 jeringas de 3 o 5 mL con solucin.
Lidocana a 2% simple.
Bistur.
Sutura (de seda o nylon).
Bolsa de solucin.
Manmetro.
Cnulas de conexin.
T conectora con llave.
Cinta adhesiva.
Catter largo: est fabricado de polietileno, tefln o silicn; algunos son radioopacos para el control radiolgico. En general miden 40 cm, y presentan un mandril metlico para su colocacin y una gua, que puede ser metlica; se les adapta
un conector para el equipo de venoclisis (figura 2--7).
Existen equipos preestablecidos como el de Seldinger, que consta de:
S
S
S
S
S
S
Aguja calibre 18.

Alambre flexible gua.
Catter de 8.5 Fr.
Bistur.
Venodilatadores.
Aguja montada con seda o nylon.
Tcnicas de cateterismo:
27
Salida proximal
Catter distal
Baln
Temistor
Catter
proximal
Cable para medicin

de gasto cardiaco
Salida distal
Sistema de
inflado
Figura 2--7. Ejemplo de catter de doble luz que tiene, adems, vas adicionales para
realizar mediciones diversas.
S Cateterismo de vena perifrica. En forma similar a la aplicacin de venoclisis, se elige la vena, de preferencia de las laterales del pliegue del
codo; se punciona con aguja de calibre grueso, ya que por ah pasar el catter. Ya introducido el catter ms all de la aguja, se puede retirar sta
y se contina introduciendo el catter largo, con suavidad y lentamente;
puede ser necesario orientar el brazo para lograr el paso del catter hasta
la subclavia, o se puede puncionar la vena con una aguja delgada por la que
se introduce una gua metlica, por la cual se deslizar el catter.
Existen otras vas para la colocacin de un catter central, como son:

S Yugular externa.
S Yugular interna.
S Subclavia.
El cateterismo por estas vas pertenece al campo del especialista.
Tcnica de medicin de PVC:
1. El sitio ideal donde debe quedar la punta del catter es la cava superior,
justamente en su unin con la aurcula derecha.
2. El catter debe quedar a nivel del ngulo del segundo arco costal (de Lewis).
3. El paciente debe ser colocado en decbito dorsal, en un plano completamente horizontal y de preferencia en cama rgida.
4. El tubo manomtrico se fija a una estructura inmvil para mantener constante e invariable su altura y posicin perfectamente vertical durante las
28
(Captulo 2)
Figura 2--8. Medicin de la presin venosa central.
mediciones. El nivel cero debe corresponder a la lnea axilar media, ya que

sta es la altura a la que se encuentra el atrio derecho.
5. El equipo tiene integrada una llave de tres vas para dirigir el flujo al
lquido; una es para el manmetro, la segunda, de salida, se conectar al
catter, y la tercera es la de la entrada de solucin.
6. La llave de tres vas, que en general est cerrada al tubo manomtrico para
que la solucin llegue directamente al paciente, se abre para que el lquido
pase 20 cm dentro del tubo, sin burbujas de aire.
7. La llave se mueve al lado contrario para permitir que se abra el circuito
entre el paciente y el tubo manomtrico.
8. La solucin comenzar a descender hasta que se detenga, manteniendo oscilaciones leves de 1 a 2 cm.
9. Posteriormente, la llave se regresa a la posicin inicial (figura 2--8).
Criterios para el retiro del catter

S Cuando se alcance el resultado teraputico.
S En caso de presentarse signos de infeccin local.
S Si, posterior a la toma de la placa de trax de control, se evidencia que el
catter se encuentra extravascular.
29
COMPLICACIONES
S
S
S
S
S
S
S
S
Neumotrax (2 a 6%).
Puncin arterial (3 a 7%).
Infeccin local (10 a 15%).
Hidrotrax.
Hidromediastino.
Lesin nerviosa.
Osteomielitis.
Perforacin de vena cava superior y atrio derecho.
CONCLUSIONES
Quizs Claude Bernard, al aportar el concepto de homeostasis, fue el detonador
para que se iniciara la bsqueda de un parmetro confiable para evaluar el estado
volumtrico en personas con enfermedades graves. Actualmente debe reconocerse que son mltiples las aplicaciones del catter largo, entre las que destaca
la medicin de la presin venosa central como un auxiliar en el tratamiento con
lquidos y la administracin de frmacos o nutricin parenteral.
El reto del estudiante de medicina debe ser conocer las bases fisiolgicas del
estado volumtrico, las indicaciones, las contraindicaciones, el procedimiento y
las complicaciones potenciales al colocar un catter largo.
REFERENCIAS
1. Franklyn L: Skin cleansing and infection control in peripheral venopuncture and cannulation. Nurs Stand 1999;14(4):49--50.
2. Suria H: Risk of cross--patient infection with clinical use of a needleless injector. Am J Infect Control 1999;27(5):444--447.
3. Sandelowski M: The post--World War II debate over IV nursing. Adv Nurs Sci 1999;22 (1):
52--62.
4. King EM, Wieck L, Dyer M: Tcnicas de enfermera. Manual ilustrado. 2 ed. Mxico,
Interamericana--McGraw--Hill, 1985:6--9.
5. Lain P: Historia universal de la medicina. Tomo IV. Barcelona, Salvat, 1973:307--308.
6. Kozier B, Erb G: Enfermera profesional. 1 ed. Barcelona, Interamericana, 1989:1360--1367.
7. King EM, Wieck L, Dyer M: Tcnicas de enfermera. Manual ilustrado. 2 ed. Mxico,
Interamericana--McGraw--Hill, 1985:853--860.
8. Graham AH: Handbook of cardiac catheterization. 1 ed. Blackwell Scientific Publications,
1990:19.
9. Schwartz S et al.: Principios de ciruga. Tomo I. 7 ed. Mxico, McGraw--Hill Interamericana, 1999:531532.
10. Tintinalli J et al.: Medicina de urgencias. 4 ed. Mxico, McGraw--Hill Interamericana,
1998:6670.
30
(Captulo 2)
3
Colocacin de sonda nasogstrica
INTRODUCCIN
La instalacin de una sonda nasogstrica es un procedimiento mdico--quirrgico que consiste en el paso de la sonda hasta el estmago, introducida por va nasal.
Este procedimiento se describi desde el periodo grecorromano, pero fue 1617
el ao en que Aquapendente us un tubo hecho de plata para alimentacin nasogstrica. El mayor trabajo con sondas de alimentacin nasoentrica en el siglo
XVIII fue hecho por John Hunter, quien report la alimentacin exitosa en dos
pacientes.
El uso de tubos de hule suave para alimentacin en pacientes peditricos se
describi por primera vez en la segunda mitad del siglo XIX. La sonda de Levin,
llamada as porque fue diseada por Abraham Louis Levin, mdico de Nueva Orleans (1880--1940), ha sido el tubo nasogstrico ms comnmente usado desde
su introduccin en 1921.
La instalacin de una sonda nasogstrica (sonda de Levin) es un procedimiento muy frecuente a nivel hospitalario; por tal razn, debe ser una maniobra ampliamente conocida por todo mdico general o especialista.
INDICACIONES
Mltiples son las causas para colocar una sonda nasogstrica; entre las principales estn:
31
32
(Captulo 3)
1. Aspiracin del contenido intestinal. Cuando, por diferentes patologas,

existe dilatacin gstrica, obstruccin intestinal o leo paraltico.
2. Auxiliar para el diagnstico. En caso de hemorragia del tubo digestivo
alto o lesin gstrica por politraumatismo.
3. Teraputica. Infusin de medicamentos o lavado gstrico en caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis de medicamentos.
4. Administracin de alimentos. Alimentacin gstrica con alimentos licuados o frmulas alimenticias industrializadas.
CONTRAINDICACIONES
a. Absolutas:
1. Atresia de las coanas.
2. Atresia esofgica.
3. Ingestin de sustancias custicas (cidas o bsicas), a menos que se intube bajo visin directa (endoscopia).
b. Relativas:
1. Traumatismo facial masivo o fractura de la base del crneo. En estos pacientes se prefiere el paso orotraqueal de la sonda; debe ser realizado por personal con experiencia, ya que las maniobras para colocar
la sonda podran aumentar el grado de las lesiones.
2. Ciruga gstrica o esofgica reciente, ya que se pueden lastimar y perforar las lneas de sutura realizadas.
3. Ciruga de bucofaringe o nasal reciente, por encontrarse edematizados los tejidos.
4. Estenosis esofgica secundaria a tumor o esofagitis grave, lo que podra
producir perforacin esofgica al intentar el paso forzado de la sonda.
5. Divertculo de Zenker, ya que la sonda podra caer en la cavidad del
divertculo y, al insistir en su paso al estmago, llegar a perforarlo.
6. Pacientes comatosos, sobre todo en enfermos no intubados, debido a
que la falta de cooperacin del paciente dificulta la maniobra, pudiendo
introducir la sonda en la trquea.

Es importante conocer las condiciones generales del paciente para evitar posibles
complicaciones del procedimiento, y, a la vez, tener la mxima cooperacin del
enfermo. Debe tomarse en cuenta:
33
1. Estado de conciencia. Un paciente reactivo ayuda a que la maniobra sea

menos molesta y, debido a que sus reflejos de deglucin son adecuados,
se disminuye el riesgo de intubacin traqueal y/o broncoaspiracin.
2. Paciente con intubacin endotraqueal. La maniobra se dificulta porque
no se cuenta con la cooperacin del paciente y la cnula endotraqueal comprime la luz esofgica, lo que dificulta el paso de la sonda.
3. Edad y talla. Para conocer la longitud de introduccin de la sonda, su calibre y el grado de cooperacin del paciente.
4. Paciente politraumatizado con fractura de la base del crneo. En estos
casos, la introduccin de una sonda nasogstrica puede condicionar su
paso a la cavidad craneana a travs de la fractura, con lesin grave del sistema nervioso central. En pacientes con fracturas nasales antiguas puede
existir disminucin del espacio areo de las narinas, favoreciendo traumatismos sobre dichas reas.
5. Antecedente de ingesta de sustancias custicas (cidas o bsicas) que
mantengan edematizada la mucosa esofgica, y que en la maniobra se produzca perforacin esofgica.
6. Antecedente de ciruga gstrica, de bucofaringe o nasal reciente, ya
que se puede lesionar la herida quirrgica.
7. Paciente con varices esofgicas, ya que el paso de la sonda puede provocar su ruptura.
8. Es deseable para el procedimiento que el paciente se encuentre en ayuno,
ya que el paso de la sonda estimula el reflejo nauseoso y se correra el riesgo de favorecer el vmito y la broncoaspiracin.
9. Exmenes de laboratorio. Es importante conocer el estado de coagulacin del paciente para evitar sangrado por trauma directo de la sonda, y los
electrlitos sricos, como el cloro y el pH, ya que la succin extraer cido
clorhdrico, lo que puede llevar a una alcalosis metablica.
PROCEDIMIENTO
1. Sonda nasogstrica. Habitualmente es una sonda de polivinilo de una sola
luz. Tiene una longitud de 120 cm, con varias marcas: la primera se encuentra a 40 cm del extremo distal, y despus cada 10 cm hasta totalizar
cinco marcas. Su extremo distal termina en una punta roma con un orificio
concntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles de sus ltimos 10
cm. Su extremo proximal cuenta con un adaptador de un dimetro mayor
34
(Captulo 3)
Figura 3--1. Sonda nasogstrica tipo Levin. Punta roma, cuatro marcas para identificar
la longitud introducida y extremo proximal con adaptador para conexiones diversas.
que sirve de conexin a tubos de drenaje o de infusin. Para adulto, sus calibres van de 12 a 20 Fr (1 Fr = 0.33 mm), y para nios de 6 a 12 Fr. Algunas
sondas tienen una marca radioopaca que permite identificar su posicin
mediante rayos X (figura 3--1).
2. Guantes limpios.
3. Gel lubricante.
4. Jeringa asepto de 50 mL para irrigacin o aspiracin.
5. Rin o lebrillo.
6. Tela adhesiva, de preferencia MicroporeR.
7. Vaso con agua, de preferencia con un popote.
8. Aspirador o dispositivo de aspiracin, de pared o porttil e intermitente.
9. Sbana clnica.
10. Benju.
11. Tijeras.
12. Estetoscopio.
13. Gasas o pauelos desechables.
14. Jeringa hipodrmica de 10 mL.
15. Xilocana en aerosol.
Tcnica de instalacin
1. Antes del procedimiento se requiere, si es posible, de ayuno de por lo menos cuatro horas, ya que el paciente puede vomitar y broncoaspirar. Antes
de iniciar la colocacin de la sonda se debe contar con todo el material indispensable.
2. El procedimiento debe llevarse a cabo en un rea fsica adecuada, con buena iluminacin, espacio, comodidad para el paciente y el mdico y con
adecuada ayudanta.
3. Si es posible, explicar claramente el procedimiento al paciente y pedirle su
mxima colaboracin. Mantener al alcance del paciente un vaso con agua
y popote, que ser utilizado posteriormente durante el procedimiento.
35
Figura 3--2. Se prefiere la posicin sentada para introducir la sonda nasogstrica.
4. Es deseable colocar al paciente en posicin sentada en semifowler, ya que

as se disminuye el reflejo nauseoso y se facilita la deglucin (figura 3--2).
5. Ponerse los guantes limpios.
6. Determinar la longitud de la sonda midiendo del orificio nasal al lbulo
de la oreja y de ah al apndice xifoides, que ser la longitud necesaria para
llegar al estmago; recordar que en un paciente adulto de 1.70 m de estatura la distancia de la arcada dental a la unin esofagogstrica es de 40 cm
(figura 3--3).
7. Verificar la integridad de la sonda.
8. Lubricar el extremo distal de la sonda para evitar lesin o irritacin de la
mucosa.
9. Seleccionar la narina ms permeable, asegurndose de que no exista obstruccin o trauma nasal; si as fuera, utilizar la va oral como ruta alterna.
10. No se recomienda el uso de anestesia local; sin embargo, si el procedimiento es demasiado molesto, se puede instilar xilocana en aerosol en la
bucofaringe del paciente.
11. Insertar la sonda en la narina del paciente en un ngulo de 60 a 90_ respecto
al plano de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de
la faringe. En este momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal.
36
(Captulo 3)
Figura 3--3. A. Se mide la longitud de la sonda a introducir, tomando en cuenta la distancia entre la nariz, el lbulo de la oreja y el apndice xifoides. B. La fijacin de la sonda
es, de preferencia, en la mejilla.
12. Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente

que degluta (saliva o agua). Esto evita la resistencia que opone el cierre
espstico del paladar blando, que ejerce presin contra el msculo constrictor superior de la faringe (figura 3--4), lo que puede favorecer su paso
a la trquea.
13. Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa
nasal, e introducir 20 a 30 cm ms, para que quede libre en el estmago
(figura 3--5).
14. Retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la va respiratoria (tos, disnea o cianosis).
15. Para verificar la correcta colocacin de la sonda, utilizar las siguientes tcnicas:
a. Aspirar con una jeringa asepto a travs de la sonda; la aparicin de contenido gstrico ser indicador de su posicin correcta; si existe duda,
medir el pH del aspirado, el cual deber ser cido.
b. Auscultar la regin del epigastrio al mismo tiempo que se insufla aire
con una jeringa a travs de la sonda; debe escucharse el flujo del aire.
c. Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua para verificar que no se produzcan burbujas; lo contrario es indicador de que
la sonda se encuentra en va area.
d. Una demostracin segura para conocer el sitio de la sonda es por medio
de una radiografa simple de abdomen, sobre todo si la sonda utilizada
37
Figura 3--4. Se ilustra cmo la sonda de Levin puede pasar errneamente a la trquea
(B), lo cual debe ser corregido de inmediato.
tiene alguna marca o punta radioopaca; si no es el caso, se pueden pasar

3 mL de material radioopaco hidrosoluble por la sonda.
16. Se insiste en que esta maniobra debe realizarse con destreza, decisin y
cuidados extremos.
17. En caso de no tener xito, debe ser colocada bajo visin directa (endoscopia) por un especialista.
18. Finalmente, aplicar tintura de benzona en la nariz o mejilla del paciente,
y se procede a fijar la sonda a la zona elegida, de preferencia con cinta
adhesiva hipoalergnica (MicroporeR), cortada en forma de alas de mariposa.
19. Conectar la sonda a la fuente de succin o derivacin o, si es su indicacin,
proceder al lavado gstrico o a la infusin del frmaco o alimento.
38
(Captulo 3)
Figura 3--5. Posicin final de la sonda nasogstrica tipo Levin. No debe quedar enredada en el estmago.
Cuidados generales
1. Mantener la sonda permeable mediante irrigacin y cambios de posicin.
2. Observar y anotar caractersticas del drenaje.
3. Hacer un registro de entrada y salida de lquidos a travs de la sonda.
4. Consignar el tipo y tamao de la sonda, as como el tipo de aspiracin empleado.
5. Detectar complicaciones en forma temprana.
6. Prevenir resequedad bucal (enjuagues orales con colutorios).
7. Se puede reponer el aspirado gstrico con solucin salina o Ringer lactato
por va endovenosa.
8. Limpieza de secreciones (narinas).
Criterios para el retiro de la sonda

1. Cuando se haya resuelto la patologa por la que se indic la colocacin de
la sonda nasogstrica.
2. Cuando exista una complicacin secundaria a la colocacin o permanencia de la sonda.
39
Tcnica para el retiro de la sonda

1. Informar al paciente. Un paciente bien informado ofrece una mejor cooperacin para que el procedimiento sea ms fcil y menos molesto.
2. Desconectar la sonda del aspirador, estando seguro de que la mucosa gstrica no se encuentra atrapada en los orificios distales de la sonda por el
mecanismo de succin.
3. Aspirar el contenido gstrico residual con una jeringa asepto.
4. Desprender la cinta adhesiva.
5. Pedirle al paciente que contenga la respiracin.
6. Se sujeta la sonda con firmeza y se jala con suavidad.
7. Se efecta limpieza de las narinas.
COMPLICACIONES
Son muy variadas, y van desde problemas menores y de fcil solucin hasta problemas complejos que pueden tener morbilidad grave y hasta mortalidad.
1. Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal; se pueden evitar manipulando la
sonda con cuidado y con una adecuada lubricacin.
2. Broncoaspiracin por vmito al momento de su colocacin; se evita con
ayuno previo, maniobras suaves y colaboracin del paciente.
3. Bradicardia por estimulacin vagal.
4. Lesiones en mucosa oral o farngea; se evitan lubricando la sonda y manipulndola cuidadosamente.
5. Resequedad bucal y farngea por respiracin oral; debe tratarse con colutorios.
6. Rinorrea secundaria a irritacin local.
7. Sinusitis; debe retirarse la sonda y administrarse antibitico.
8. Parotiditis (retiro de la sonda).
9. Laringitis (retiro de la sonda).
10. Otitis media (retiro de la sonda y administracin de antibiticos).
11. Obstruccin laringotraqueal (retiro de la sonda).
12. Retencin de secreciones bronquiales, por trauma y edema de mucosas faringolarngeas. Vale la pena realizar hidratacin con nebulizaciones, oxgeno por puntas nasales, expectorantes y fisioterapia pulmonar.
13. Desequilibrio hidroelectroltico por aspiracin de importante volumen de
cido clorhdrico (HCl), principalmente hipocloremia (restitucin del material aspirado mediante solucin salina) y desequilibrio cido base (alcalosis metablica).
40
(Captulo 3)
14. Erosin de la mucosa gstrica.

15. Esofagitis por reflujo gastroesofgico al romper la zona de alta presin del
esfnter esofgico inferior. Se pueden utilizar protectores de la mucosa
gstrica o bloqueadores H2.
16. Perforacin esofgica por maniobras bruscas, que puede llevar a mediastinitis y fstulas traqueoesofgicas e incluso a hidroneumotrax.
17. Neumona y/o neumonitis qumica por broncoaspiracin; requiere tratamiento antibitico.
18. Abscesos retrofarngeos (tratamiento quirrgico, drenaje de los abscesos,
antibitico).
19. Necrosis de las alas nasales por fijacin inadecuada de la sonda que, al hacer presin directa sobre el borde del ala de nariz, la puede necrosar.
CONCLUSIONES
1. La instalacin de una sonda nasogstrica (sonda de Levin) es un procedimiento de rutina que todo mdico debe conocer.
2. Se debe reconocer que este procedimiento representa riesgos importantes
para el paciente.
3. Es un procedimiento que, de ser posible, debe ser perfectamente explicado
al paciente, y se debe contar con su consentimiento.
4. Se debe realizar cuidadosamente, y debe ser poco traumtico.
5. Se debern tomar en cuenta los cuidados requeridos para prevenir las complicaciones.
6. Se requiere estar pendiente de las posibles complicaciones causadas por
este procedimiento para decidir su teraputica a la brevedad posible.
REFERENCIAS
1. Saunders CF: Urgencias mdicas. 3. ed. Mxico, El Manual Moderno, 1994:990--991.
2. Gutirrez LP: Procedimientos en el paciente crtico. 2 ed. Mxico, Cullar, 1996:353-356.
3. Carey CF: Manual Washington de teraputica mdica. 10 ed. Mxico, Masson, 1999:347-349.
4. Martnez DS: Ciruga, bases del conocimiento quirrgico. 2 ed. Mxico, McGraw--Hill
Interamericana, 1998:74--77.
5. Schwartz S: Principios de ciruga. 7 ed. Mxico, McGraw--Hill, 2000:43--44,501--502,
1131--1134.
6. Martn--Abreu L, Prez VJ: Ciruga para el estudiante y el mdico general. 1 ed. Mxico,
Mndez, 2004:369--371.
4
Colocacin de sonda nasoyeyunal
Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel, Jess Tapia Jurado
INTRODUCCIN
El presente procedimiento tiene la finalidad de colocar el extremo distal de la sonda a nivel yeyunal, introducindola por va nasal. Se utiliza bsicamente con fines
de alimentacin cuando la nutricin por va oral no es posible. En 1598, Hieronymus Capivacceus Patavinius realiz la primera insercin conocida de un tubo al
esfago con el propsito de nutrir a un paciente, la cual se llev a cabo mediante
una vejiga unida a un tubo perforado. En 1617, Hieronymus Fabricius Aquapendente describi el uso de tubos de plata pasados por la nasofaringe. En 1646, Johannes Baptista van Hellmont fue el pionero en la fabricacin de catteres flexibles de piel para alimentacin. Ya en el siglo XVIII, John Hunter fue el primero
en publicar la introduccin de alimentos al estmago con ayuda de una jeringa.
Fue hasta 1910 cuando Einhorn utiliz por primera vez una sonda nasoenteral semiflexible con un peso en la punta, logrando introducirla hasta el duodeno con
fines de alimentacin por tiempo prolongado. En la dcada de 1950 se desarrollaron sondas de polietileno, y Francis--Barron logr pasarlas hasta el yeyuno. Otro
gran avance fue la utilizacin de dietas elementales, iniciada en 1957 por Jesse
P. Greenstein y Winitz, que permiti administrar una nutricin completa mediante dietas elementales hidrosolubles. En la dcada de 1960, Keoshian utiliz sondas de elastmero de silicn (silastic), y en la dcada de 1970 se comenz a usar
tubos de polietileno.
Debe tomarse en cuenta que el estmago es la va preferida para la administracin de nutrimentos, siempre que la funcin gstrica sea adecuada en cuanto a
41
42
(Captulo 4)
motilidad y vaciamiento. El intestino es utilizado solamente cuando existen problemas como el retraso en el vaciamiento gstrico o neoplasias del estmago que
impidan o dificulten la liberacin de nutrientes. En estos casos se prefiere la nutricin enteral (a nivel yeyunal), siempre y cuando existan buena motilidad y absorcin del intestino delgado. La administracin de nutrientes ms all del ploro tiene ciertas ventajas:
1. Menor incidencia de neumona por reflujo.
2. Provee sin interrupcin los requerimientos diarios energticos y de lquidos.
3. Administrar alimentos enterales contribuye a mejorar la funcin inmunolgica intestinal, estimula el crecimiento de los enterocitos y evita la atrofia de las vellosidades intestinales, ayudando a prevenir el deterioro de la
integridad de la mucosa intestinal, que, de existir, facilita la translocacin
bacteriana del intestino, con la consecuente septicemia.
4. Adems, la nutricin enteral es ms segura, ms fisiolgica y con mejor
costo--beneficio que la nutricin parenteral.
INDICACIONES
La colocacin de una sonda nasoyeyunal (SNY) es bsicamente para infundir nutrimentos, lo cual se indica en mltiples circunstancias:
1. Pacientes que no pueden alimentarse por va oral, incluyendo todas aquellas alteraciones que dificultan la ingestin, masticacin y deglucin:
a. Pacientes neurolgicos (enfermedad vascular cerebral).
b. Pacientes psiquitricos (anorexia nervosa o depresin severa).
c. Alteraciones anatmicas o funcionales del tubo digestivo proximal.
2. Pacientes que requieren alimentacin enteral por un periodo no mayor de
seis a ocho semanas. Si se prolonga la nutricin enteral por tiempo mayor,
se sugiere la realizacin de gastrostoma o yeyunostoma.
3. Pacientes con riesgo de broncoaspiracin. En pacientes con enfermedad
crtica, posoperados o diabticos, es frecuente la prdida de la motilidad
gstrica (gastroparesia); esto lleva a la acumulacin de alimento con riesgo
de regurgitacin y aspiracin pulmonar. Otros pacientes con riesgo de
broncoaspiracin son los ancianos, personas con esfnter esofgico inferior debilitado, con enfermedad por reflujo gastroesofgico, con retraso en
el vaciamiento gstrico, con alteraciones de la conciencia y con disminucin del reflejo tusgeno o del nauseoso, as como con dificultad para el
cierre de la glotis.
43
4. Enfermos con desnutricin calrico--proteica, definida como la prdida de

ms de 10% del peso corporal, y con albmina srica menor de 3.5 g/dL.
5. Tambin en estados nutricionales normales, pero con menos de 50% de ingesta en los ltimos 7 a 10 das; ejemplos de estos casos son: ciruga de
cadera por fractura, cncer bucal o farngeo, cncer pulmonar, estenosis
esofgica, cncer gastrointestinal, anorexia grave, esofagitis, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y anorexia nervosa.
6. Quemaduras de segundo grado que abarquen ms de 25% de la superficie
corporal, las cuales cursan con catabolismo exagerado y requieren de apoyo nutricional para revertir el balance nitrogenado negativo.
7. Pacientes con sndrome de intestino corto a los que se les practic una reseccin intestinal masiva (de 50 a 90%), siendo candidatos al uso combinado de nutricin enteral y parenteral (nutricin mixta).
8. Sndrome de malabsorcin, en el que el paciente requiere de productos nutricionales industrializados que son infundidos por la sonda nasoyeyunal.
9. Pancreatitis aguda severa (siempre y cuando no exista leo).
10. Fstulas intestinales de bajo gasto (< 500 mL en 24 horas).
11. Padecimientos inflamatorios crnicos del intestino y sndromes abdominales agudos o prolongados que cursan sin leo intestinal, como pancreatitis aguda y sepsis abdominal.
12. Posoperatorios inmediatos de cirugas mayores de abdomen superior, como
resecciones esofgicas, gstricas, de colon y pancreatoduodenales.
13. A partir de las 24 h siguientes a ciruga, en todo paciente a quien se le realiz un procedimiento de ciruga mayor y se encuentra con cierto grado de
desnutricin, o al que se le pronostica un ayuno posoperatorio mayor de
siete das.
14. Pacientes con traumatismos graves, que a menudo disminuyen su ingestin oral y aumentan sus requerimientos.
15. Pacientes con obstruccin para el vaciamiento gstrico.
16. Enfermedad por reflujo gastroesofgico severo.
17. Tumores gastrointestinales superiores.
18. Pacientes bajo tratamiento con quimioterapia o radioterapia.
CONTRAINDICACIONES
a. Absolutas:
1. Obstruccin intestinal.
2. leo.
3. Diarrea grave.
44
(Captulo 4)
4. Perforacin intestinal.
5. Isquemia gastrointestinal.
6. Fstulas enterocutneas de alto gasto (> 500 mL/24 h).
b. Relativas:
1. Pacientes que requieren apoyo nutrimental por un tiempo mayor de seis
a ocho semanas; en estos casos se sugiere realizar una gastrostoma o
una yeyunostoma.
2. Pacientes con trauma craneal (por ejemplo, fracturas de la base del crneo) o fracturas nasales. Puede ser muy peligrosa la insercin de una
SNY, debido a la posibilidad de penetrar a la cavidad craneana.
3. Pacientes con varices y fstulas esofgicas, por el riesgo de producir mayores lesiones.
El algoritmo de la figura 4--1 puede ser de utilidad en la valoracin del paciente
que requiere de apoyo nutrimental.

Cuando se decide colocar una sonda nasoyeyunal, es importante valorar el estado
nutricional del paciente a travs de medidas antropomtricas (talla, peso, dinamometra, plicometra), parmetros bioqumicos como las pruebas de funcin
heptica, qumica sangunea y electrlitos sricos, as como una biometra hemtica completa, con lo cual se conocer la necesidad de dar una nutricin enteral
forzada por sonda. Por otro lado, al igual que con la colocacin de la sonda nasogstrica, el mdico debe estar pendiente de las patologas que condicionen obstruccin o riesgo al paso de la sonda o problemas sistmicos que se asocien con
defectos severos de coagulacin y en los que el trauma en la colocacin de la sonda permita un sangrado grave.
PROCEDIMIENTO
S
S
S
S
Sonda nasoyeyunal (con o sin peso en la punta) (figura 4--2).

Lubricante hidrosoluble.
Guantes desechables.
1 ampolleta de metoclopramida de 10 mg.
Intestino funcional
Factible la va oral
Nutricin enteral
por boca
No
Nutricin parenteral total
Nutricin enteral
por sonda
No
Durante ciruga
Menos de 6 semanas
Ms de 6 semanas
Riesgo de broncoaspiracin
Esfago permeable
No
SNG
SNY
GYEP
No
GEP
Laparoscopia
S
Gastrostoma
45
No
No
Riesgo de broncoaspiracin
Yeyunostoma
S
Tubo de alimentacin
en ciruga abierta
Figura 4--1. Algoritmo para la valoracin del paciente que requiere de apoyo nutricional.
SNG: sonda nasogstrica; SNY: sonda nasoyeyunal; GYEP: gastroyeyunostoma endoscpica percutnea; GEP: gastrostoma endoscpica percutnea.
S Jeringas de 5 y 20 mL.
S Aguja hipodrmica.
S Estetoscopio.
S Vaso con agua.
S Tijeras.
S Gasas.
S Cinta adhesiva y MicroporeR.
S Torundas alcoholadas.
46
(Captulo 4)
114 cm
Gua
Marcas 40 a 60 cm
Figura 4--2. Sonda nasoyeyunal con gua metlica y peso en la punta.
Las sondas nasoyeyunales utilizadas en la actualidad se elaboran con silicn polimrico (silastic), cloruro de polivinilo o poliuretano, con calibres de 8 a 12 Fr y
luz nica; generalmente estn prelubricadas en la punta; son ms suaves y flexibles, son radioopacas, su punta es roma, se hallan provistas de peso en la punta
a base de tungsteno (de 3 a 7 g), balines o mercurio que favorece su paso a travs
del ploro con la ayuda de la peristalsis; tienen longitudes que varan entre 105
y 130 cm, con una primera marca a 40 cm y subsecuentemente cada 10 cm. Tienen una gua metlica para facilitar su paso a travs de la faringe y el esfago, para
de esta manera hacer ms sencilla su colocacin. Cuentan con tres perforaciones
en su parte distal, una en la punta y otras dos laterales, y en el extremo proximal
con conector en Y, el cual permite irrigar la sonda y administrar medicamentos.
Se han descrito diferentes tcnicas para la colocacin de una SNY, que van desde
las ms simples y de bajo costo hasta las que requieren instalaciones y equipos
especiales y personal mdico con adiestramiento especial. Las tcnicas son las
siguientes (cuadro 4--1):
1. Simple a ciegas a la cabecera del paciente.
2. Mediante control fluoroscpico.
3. Por medio de endoscopia.
4. Con gua magntica.
Para los fines de este trabajo, se describe detalladamente la tcnica simple a ciegas y en la cabecera del paciente.
1. Lo primero que se debe hacer es explicar al paciente el procedimiento y
solicitar su colaboracin.
2. Aproximadamente 15 minutos antes de iniciar el procedimiento se administran 10 mg de metoclopramida por va intravenosa para asegurar el rela-
47
Cuadro 4--1. Ventajas y desventajas de las tcnicas

de colocacin de la sonda nasoyeyunal
Tcnica
A la cabecera
del paciente
Mediante control fluoroscpico
Ventajas
Bajo costo
Poco invasiva
Fcil instalacin
Alto porcentaje
de xito (> 85
a 90%)
Por medio de
endoscopia
Alto porcentaje
de xito
(> 85%)
Con gua magntica
Poco invasiva
Alto porcentaje
de xito (88%)
Desventajas
A ciegas
Porcentaje de xito variable (50 a 90%)
Es costosa e invasiva. Hay necesidad de equipo de
fluoroscopia. Exposicin a radiacin. Requiere de un
staff tcnico entrenado y de mayor tiempo para su
realizacin
Costosa. Invasiva. Necesidad de equipo de endoscopia.
Requiere un endoscopista experimentado. Requiere
la sedacin del paciente. Mayor tiempo para su realizacin
Requiere equipo especial
Sondas con peso de balines
Personal entrenado en esta tcnica
jamiento del ploro y el reforzamiento del esfnter esofgico inferior, adems de favorecer el peristaltismo, lo cual permitir colocar la sonda ms
all del ploro. Existen otros procinticos que pueden utilizarse para estimular la peristalsis, como la cisaprida y la eritromicina.
3. Debe determinarse la narina que ha de usarse, lo cual se logra pidiendo al
paciente que respire una o dos veces, bloqueando primero una narina y luego la otra; se debe utilizar la narina menos permeable, siempre y cuando
se pueda pasar la sonda, ya que si se utiliza la narina ms permeable se puede dificultar la respiracin.
4. Se realiza una medicin externa de la narina al estmago para calcular la
longitud de sonda a introducir (figura 4--3). Con la sonda se mide la distancia entre la narina y el lbulo de la oreja, y de ah al apndice xifoides, o
la distancia entre la punta de la nariz y el apndice xifoides, pasando la sonda por detrs de la oreja, y se agregan aproximadamente 15 cm; de esta manera se obtiene la longitud de la sonda que se va a introducir para tener una
idea de cundo se ha alcanzado el estmago.
5. Se lubrica la punta de la sonda, la cual tiene una gua metlica insertada,
y se introduce suavemente a travs de la narina hasta la distancia previamente marcada; la gua se retira cuando la sonda est apropiadamente colocada. Existen varias formas de ayudar al paso de la sonda de la faringe
hacia el esfago:
a. Indicar al paciente que degluta o tome un trago de agua (alrededor de
2 a 5 mL) cuando sienta la sonda en la faringe.
b. Pedir al paciente que pegue su mentn contra el pecho para abrir de manera ms satisfactoria el esfago.
48
(Captulo 4)
Figura 4--3. Medicin externa de la sonda nasoyeyunal para calcular la longitud en la

sonda que se va a introducir: nariz, lbulo de la oreja, apndice xifoides, estmago.
6. A continuacin, se indica al paciente que se coloque en decbito lateral derecho, para alinear el esfago con el ploro y de esta forma favorecer que
los movimientos peristlticos impulsen la sonda a travs del ploro (figura
4--4).
7. Se comprueba el sitio en que se encuentra la punta de la sonda, para lo cual
existen varios mtodos, que pueden utilizarse aisladamente o en forma
conjunta:
a. Inyectar con una jeringa de 20 a 30 mL de aire a travs de la sonda, auscultando simultneamente el epigastrio; si se escucha el paso del aire,
es indicacin de que la sonda se encuentra en el tracto gastrointestinal.
b. Aspirar a travs de la sonda con una jeringa para que, de acuerdo al color
de la secrecin, se pueda tener una idea del sitio en el que se encuentra
la punta, de tal manera que, si se obtiene un lquido transparente o ligeramente turbio, probablemente est en el estmago; si se obtiene lquido amarillo biliar (amarillo dorado), podr suponerse que se est en
duodeno o yeyuno. Si la sonda se ha colocado en el rbol traqueobronquial, la secrecin aspirada ser blanquecina y con gran contenido mucoso.
c. Introducir el extremo proximal de la sonda dentro de un vaso con agua;
si no se forman burbujas, se puede suponer que la punta de la sonda est
49
Figura 4--4. A. Paciente en posicin erecta y relacin cardias/ploro. B. Paciente en

posicin de decbito lateral derecho y alineacin que presenta el cardias con el ploro.
en el tracto gastrointestinal; si se forman burbujas con relacin a la respiracin, se puede pensar que se encuentra en las vas respiratorias.
d. Medir el pH del lquido aspirado con tiras reactivas. Un pH menor o
igual a 6 se correlaciona con la punta distal de la sonda colocada en el
estmago; con un pH mayor o igual a 6 se asume que la punta est distal
al esfnter pilrico, o sea, en el intestino delgado. Sin embargo, la lectura del pH por s misma no es un parmetro confiable, adems de que en
pacientes que reciben anticidos, bloqueadores H2 o inhibidores de la
bomba de protones son frecuentes las falsas negativas.
8. Se debe tomar una radiografa simple de abdomen para verificar la posicin del extremo distal de la sonda (idealmente a 10 cm del ligamento de
Treitz). La radiografa es el estndar de oro para verificar la posicin de
la sonda. Adems, es una regla importante no iniciar la administracin de
la frmula de alimentacin hasta verificar la correcta posicin de la sonda.
En caso de que la sonda no pase el ploro al primer intento y haya quedado
en el estmago, generalmente en 12 a 24 horas la sonda habr avanzado
espontneamente al yeyuno.
50
(Captulo 4)
Figura 4--5. Localizacin correcta de la punta de la sonda nasoyeyunal para iniciar dieta
enteral.
9. Finalmente, la sonda se fija adecuadamente para evitar su retiro accidental; sin embargo, ningn mtodo garantiza que esto no suceda. La sonda
se fija a la mejilla dejando un asa de sonda de 15 cm entre el sitio de su
introduccin a la narina y el sitio de fijacin en la mejilla, para asegurar
que la sonda siga avanzando al yeyuno. Hay que evitar la traccin y compresin del ala de la nariz y la torsin o doblez de la sonda. Una vez que
la sonda se encuentra en la posicin deseada (figura 4--5), se fija con cinta
adhesiva hipoalergnica, tanto al ala de la nariz como a la mejilla.
Precauciones:
1. No forzar el paso de la sonda.
2. Interrumpir el paso de la sonda si el paciente presenta tos excesiva, nusea
o dificultad para respirar.
51
3. Tener en cuenta que en pacientes con alteraciones de la conciencia es ms

frecuente el paso inadvertido de la sonda a la trquea.
4. Cuando la tcnica a ciegas falla o no es posible realizarla, es posible recurrir a tcnicas con endoscopia o fluoroscopia.
Cuidados generales
De la sonda:
1. Es conveniente marcarla de tal manera que cualquier migracin sea detectada; esto puede hacerse con tinta indeleble en el sitio donde entra a la
narina. Corroborar peridicamente la posicin de la sonda.
2. Evitar su torsin, doblez o compresin.
3. Irrigar la sonda cada 4 a 6 horas con 20 a 30 mL de agua inyectable o purificada, antes de iniciar y al terminar el paso de la frmula de alimentacin,
y antes y despus de administrar medicamentos, especialmente aqullos
que pueden interactuar con la frmula y precipitarse, como la difenilhidantona y los que contienen sorbitol. La irrigacin debe hacerse sin ejercer
demasiada presin. En la actualidad existen bombas de infusin de dietas
enterales con sistema de lavado automtico que facilitan el procedimiento.
4. No administrar dietas licuadas ni medicamentos espesos o slidos.
Del paciente:
1. Evitar presionar el cartlago nasal y la alas de la nariz al fijar la sonda, para
evitar complicaciones locales.
2. Mantener al paciente con la cabecera de la cama elevada de 30 a 45_ (semifowler), principalmente durante la administracin de la frmula alimenticia, ya que esto disminuye el riesgo de reflujo y broncoaspiracin.
3. Efectuar un balance hdrico y nitrogenado cada 24 h.
4. Peso diario.
5. Biometra hemtica, qumica sangunea, electrlitos sricos, BUN y los
controles necesarios para el padecimiento de base.
6. Examinar el abdomen en busca de distensin y peristalsis; registrar la frecuencia y consistencia de las heces; tomar nota de manifestaciones como
plenitud, dolor abdominal o hipersensibilidad.

1. Informar al paciente. Un paciente bien informado ofrece una total cooperacin para que el procedimiento sea ms fcil y menos molesto.
52
(Captulo 4)
2. Desprender la cinta adhesiva.

3. Es conveniente que el estmago se encuentre vaco para evitar reflujo gastroesofgico, vmito y broncoaspiracin, sobre todo en los pacientes que
estn en coma o debilitados.
4. Se le pide al paciente que contenga la respiracin.
5. Se sujeta la sonda con firmeza y se jala con suavidad.
6. Se efecta limpieza de las narinas.
COMPLICACIONES
La instalacin de la sonda puede ser causa de irritacin y erosin de la mucosa
nasal, farngea y esofgica; incluso, la compresin de la piel, el cartlago o el ala
nasal puede generar ulceracin y necrosis. La inflamacin crnica de la mucosa
puede extenderse y provocar sinusitis y otitis media; datos como dolor en el sitio
especfico de lesin, cefalea y otalgia pueden orientar a pensar en estas posibilidades. Si la colocacin de la sonda es traumtica, puede ocasionarse epistaxis o
disfona. La resequedad de mucosas es frecuente, ya que el paciente respira por
la boca debido a que la respiracin nasal es difcil; por lo tanto, se requieren colutorios repetidos.
La colocacin de la sonda en el rbol traqueobronquial ocurre cuando no se
corrobora adecuadamente su posicin, y generalmente es ms frecuente en pacientes con trastornos neurolgicos. Si esto sucede, puede ocasionarse hemorragia pulmonar o neumotrax; la infusin del nutriente en el rbol traqueobronquial
puede provocar neumonitis qumica. No es raro el anudamiento de la sonda cuando se introduce excesivamente en el estmago, ya que, al girar en el fondo gstrico,
se enreda y anuda. Algunos datos que pueden orientar a pensar en la existencia de
un nudo son la incapacidad o dificultad de irrigar la sonda, administrar la frmula
o aspirar a travs de la sonda. Las perforaciones de esfago, estmago, duodeno
y yeyuno, e incluso de vas respiratorias, en el caso de una colocacin errnea de
la sonda, son raras, pero pueden llegar a producir mediastinitis o peritonitis.
Un factor de riesgo para la perforacin es la existencia de divertculos esofgicos. Generalmente, la perforacin se produce cuando se intenta pasar la sonda
forzadamente o al reintroducir la gua metlica para recolocar la sonda o para desobstruirla (lo cual est proscrito). La ruptura de la sonda es otra complicacin frecuente, y ocurre cuando es alta la presin con que se irriga la sonda (con una jeringa) o se administra la frmula (con una bomba de infusin). La SNY tambin
puede ser desplazada o retirada por pacientes desorientados, o puede retroceder
espontneamente del intestino hacia el estmago; por esto es conveniente verificar peridicamente la localizacin de la sonda; en caso de desplazamiento, hay
53
que suspender la administracin del nutriente y reinstalarla; no se recomienda

reintroducir la gua para recolocarla. El vmito puede ser una manifestacin de
que la sonda ha retrocedido hacia el estmago. Cuando existe obstruccin, las
causas ms frecuente son doblez, torsin, compresin, dietas y medicamentos espesos, dietas con alta densidad calrica o altamente viscosas, medicamentos slidos e incluso el no llevar adecuadamente los cuidados de la sonda. Tambin la
contaminacin de la frmula puede causar que se obstruya la luz del tubo. Frecuentemente, la oclusin ocurre al administrar pastillas que no estn bien pulverizadas. La forma adecuada de darlas es pulverizndolas y diluyendo el polvo resultante con suficiente agua. Si ocurre la obstruccin, puede resolverse usando
alguna de las siguientes recomendaciones: tratar de permeabilizar la sonda con
agua tibia (5 mL), refresco de cola sin gas, estreptocinasa o suavizador de carne
(una cucharadita en medio vaso de agua tibia), o instilando varios mililitros de
carbonato de sodio a travs de ella. Todos estos mtodos son empricos, y fallan
la mayor parte de las veces. Es importante aclarar que no se debe reintroducir la
gua del equipo de colocacin de la sonda, ya que puede salir por alguno de los
orificios de la misma y perforar el intestino. Si persiste la obstruccin, es mejor
retirar la sonda y recolocarla. Cuando se administra nutricin por sonda, pueden
existir complicaciones secundarias al tipo de nutriente utilizado, que sern complicaciones gastrointestinales, infecciosas o metablicas. Tambin pueden existir
complicaciones psicolgicas por falta de conocimiento o aceptacin de este mtodo de alimentacin, o secundarias al padecimiento de base, que puede generar
ansiedad en el paciente, por lo cual es importante explicar todo lo relacionado con
el procedimiento y permitir al paciente que exprese sus dudas.
CONCLUSIONES
La nutricin enteral a travs de una sonda nasoyeyunal es un procedimiento til
y relativamente sencillo, que ofrece un mtodo de alimentacin ms fisiolgico,
seguro y con un costo menor que la nutricin parenteral.
REFERENCIAS
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5
Colocacin de sonda
para drenaje urinario
Hugo Wingartz
INTRODUCCIN
Sin lugar a dudas, uno de los procedimientos ms utilizados en hospitales es el
sondeo vesical, entendindose por sondeo la introduccin de un tubo dentro de
otro de mayor calibre; las sondas o catteres urinarios estn diseadas para insertarse dentro de la vejiga, pasando a travs de la uretra, ya sea en forma permanente
o intermitente, para drenar la orina o administrar medicamentos. Desde 3 000
aos a. C. existe el registro del uso de catteres intermitentes cuando stos eran
hechos de cobre, estao, bronce y oro. En el ao 100 a. C., los chinos utilizaron
tallos de cebolla huecos, tubos de caa seca y hojas de palma tratadas con aceite
de linaza, secadas al sol y posteriormente barnizadas con laca. Dos catteres curvados de bronce que datan del ao 79 d. C. fueron encontrados en una casa de
cirujanos en Pompeya. Hacia el siglo XVI, Heinrich Kullmaurer atestigu a un
cirujano cateterizando a un paciente con el fin de aliviar una obstruccin urinaria.
En la actualidad se manejan catteres hechos de ltex, acero inoxidable y plata.
El catter de Foley es el ms comnmente utilizado para la cateterizacin permanente; fue diseado por Frederick Eugene Basil Foley en 1934. La palabra catter deriva de la palabra griega que significa introducir. Esta tarea pareciera ser
fcil; sin embargo, pueden surgir dificultades en su ejecucin y, por lo tanto, complicaciones graves. La importancia de la correcta ejecucin de este procedimiento radica en que permitir tener un parmetro de gran valor, la diuresis por hora,
la que, junto con otros datos clnicos y de laboratorio, ayudar a conocer el funcionamiento renal y el estado hemodinmico del paciente. El catter cumple con
55
56
(Captulo 5)
fines tanto diagnsticos como teraputicos. Un dato muy importante es que deber limitarse el uso de la cateterizacin a las situaciones clnicas en que los beneficios superan a los riesgos.
Los objetivos fundamentales de la colocacin de una sonda vesical son proveer un continuo drenaje vesical, mantener la continuidad anatmica de la uretra
y servir como mtodo diagnstico y teraputico.
INDICACIONES
Las principales indicaciones para colocar una sonda vesical se enlistan a continuacin:
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Retencin urinaria aguda o crnica.

Hiperplasia prosttica.
Drenaje de una vejiga hipotnica.
Antes y despus de ciruga plvica y en pacientes con ciruga urolgica.
Pacientes en estado preoperatorio.
Para medir volmenes urinarios.
Para obtener orina no contaminada.
Vaciamiento de vejiga durante el parto.
Para irrigar la vejiga.
Para estudios en el tracto genitourinario.
Para el manejo de la incontinencia urinaria.
Como se ha mencionado anteriormente, la cateterizacin vesical cumple con fines tanto diagnsticos como teraputicos, la obtencin de orina tan estril como
sea posible para la realizacin de urocultivos, para determinar si la falta absoluta
de miccin o una cantidad disminuida se debe a la incapacidad de expulsar la orina por la vejiga (retencin) o a la falta de excrecin renal (supresin). La obstruccin infravesical puede ser consecuencia de un aumento del tamao de la prstata, de la presencia de cogulos sanguneos en el interior de la vejiga, de estenosis
posquirrgicas y de procesos inflamatorios uretrales, como en la litiasis vesical.
Est justificado el uso del catter en casos en los que se quiere evitar que el paciente evace la orina, voluntariamente o no, si existen heridas quirrgicas, lceras de decbito u otras afecciones en las que es necesario mantener limpios y
secos los genitales y las zonas circundantes, como en los pacientes postrados. Los
catteres uretrales se emplean para drenar la vejiga despus de procedimientos
quirrgicos que involucran el tracto urinario inferior y para el monitoreo preciso
de la excrecin urinaria en un contexto clnico o quirrgico. La cateterizacin
Colocacin de sonda para drenaje urinario
57
intermitente, llevada a cabo por el propio paciente o por un ayudante, representa

un mtodo comn para el tratamiento de una disfuncin vesical neurognica arreflctica, cuando la vejiga es capaz de funcionar correctamente como rgano de
almacenamiento, pero no se vaca de manera normal. En ocasiones, cuando se
quiere conocer el volumen de orina posmiccional, es necesaria la cateterizacin,
sobre todo si no se cuenta con estudios ecogrficos adecuados. Igualmente, es indispensable cateterizar con el fin de instilar medios de contraste en la uretra y la
vejiga durante la cistouretrografa y diversos estudios urodinmicos para evaluar
la funcin vesical, o para instilacin de frmacos para tratamiento de tumores vesicales. En la prctica urolgica, los catteres uretrales se emplean a menudo
como dilatadores despus de una intervencin quirrgica, a fin de permitir la curacin de una anastomosis o de una incisin relacionada con el cuello vesical o
la uretra.
CONTRAINDICACIONES
S Absolutas:
S La presencia de anormalidades anatmicas de la uretra que dificulten
el paso del catter.
S En caso de paciente traumatizado en el que se sospeche lesin uretral
(comprobada por la presencia de sangre en el orificio externo de la uretra y desplazamiento prosttico en el examen rectal, o al observar hematoma perineal).
S Relativas:
S Infeccin en el tracto urinario.
S Pacientes con diabetes mellitus.
S Pacientes inmunocomprometidos.
CARACTERSTICAS Y TIPOS DE SONDAS Y CATTERES

Los catteres difieren en tamao, forma, tipo de material, nmero de luz y mecanismo de retencin. El calibre (grosor) se consigna segn la escala francesa de
Charrire (unidades de 0.33 mm = 1 francs [Fr]; por lo tanto, 3 Fr = 1 mm de
dimetro, y 30 Fr = 10 mm de dimetro). El dimetro del catter seleccionado
depende del paciente y del propsito de la intervencin; los catteres de grueso
calibre se utilizan para evacuar posibles cogulos sanguneos. Los catteres de
triple luz (un puerto para inflar y desinflar el baln, uno para introducir lquidos
58
(Captulo 5)
y otro para retirarlos) tienen una luz ms estrecha que los catteres de dos vas.
Otras variables relacionadas con el catter son la magnitud del baln y el material
con el que estn construidos. Los balones grandes, por ejemplo de 30 mL, se pueden inflar hasta 50 mL, y de ese modo reducir la probabilidad de que el baln se
desplace al interior de la fosa prosttica, sobre todo luego de reseccin transuretral de la prstata; tambin pueden emplearse como dispositivos para efectuar
traccin contra el cuello de la vejiga, con la intencin de controlar una hemorragia originada en la fosa prosttica y asegurar drenaje.
Con el fin de evitar irritacin de la mucosa y mejorar la biocompatibilidad, se
han empleado catteres con bajo coeficiente de friccin; sobre el catter se colocan sustancias hidrmeras para el recubrimiento transitorio, permitiendo crear
una interfase entre los tejidos biolgicos y el material extrao del catter; esta
interfase dura aproximadamente cinco das. El recubrimiento permanente de hidrogel permanece durante toda la vida til del catter.
El catter de Foley es el ms comnmente utilizado para la cateterizacin prolongada. Es un tubo flexible que permanece en la vejiga por medio de un baln
inflado con agua estril ubicado en su extremo, lo que impide que se deslice hacia
afuera; el catter puede ser insertado a travs de la uretra o de una incisin en la
pared abdominal baja (cateterizacin suprapbica o talla suprapbica). El catter
de Foley ms comn tiene dos canales interiores: uno para drenar la orina y otro
para inflar el baln de suspensin (figura 5--1). Hay muchas variantes en su diseo: con tres canales, para instilar fluidos, para irrigar la vejiga, etc. Este tipo
de sonda se encuentra disponible en los tamaos de 8 a 30 Fr, y la capacidad del
baln oscila entre 5 y 30 cc; el baln ms pequeo se emplea para retencin,
mientras que el ms grande se usa para hemostasia posoperatoria. La longitud del
A
C
Figura 5--1. La sonda de Foley de dos lmenes mide 38 cm de longitud; est constituida
por: A. Un globo y dos lmenes (vas). B. Un lumen para conectar con bolsa de drenaje
y C. Otro lumen para inflar el globo.
59
catter se estandariz en tres medidas: para hombres, para mujeres y peditricos.

La longitud mnima de un catter para hombre es de 38 cm, y para mujer de 22 cm.
Eleccin del catter
La eleccin del catter depender de las necesidades del paciente; puede requerirse cateterizacin intermitente, cateterizacin prolongada o drenaje suprapbico, entre otros.
Usualmente a los catteres se les clasifica para largos o para cortos periodos;
el material con el cual est hecho el catter determina el tiempo en el que se puede
dejar colocado; en ocasiones slo se especifica si es de corta o larga estancia; el
hecho de que se mencione que es de larga estancia significa que puede permanecer por ms de 12 semanas, y el de corta estancia entre 14 y 28 das.
Catteres de corta estancia: los catteres de clorhidrato de polivinilo (PVC) o
los de plstico no son tan comunes por la rigidez que presentan, pero pueden permanecer por 14 das. Los catteres de ltex hechos con una cubierta de silicn son
ms flexibles, y pueden permanecer por ms de 14 das.
Los catteres de ltex cubiertos con tefln (politetrafluoroetileno, o PTFE) son
ms alisados, y pueden permanecer por ms de 28 das.
Catteres de larga estancia: los de silicn tienen paredes ms delgadas, lo que
significa que la luz del catter suele ser ms amplia que la de los de ltex; son ms
rgidos, pero tiles en pacientes con alergia al ltex. Pueden permanecer in situ
por 12 semanas. Los catteres cubiertos con hidrogel son altamente compatibles
con los tejidos humanos, y pueden permanecer por ms de 12 semanas.
Eleccin del catter de Foley dependiendo de su grosor:
S
S
S
S
S
Calibre 16 a 18: varones adultos.

Calibre 12 a 14: en estrechez uretral.
Calibre 18: en caso de sospecha por obstruccin.
Calibre 14: en jvenes o cateterismo temporal.
Calibres 5 a 12: en nios.
Consideraciones anatmicas
Para realizar este procedimiento se debern tomar en cuenta las diferencias en
cuanto al sexo, por lo cual, al realizar la cateterizacin, se debern recordar las
siguientes consideraciones anatmicas:
Sexo femenino
Se debern separar los labios mayores y menores de la vulva e intentar visualizar
el orificio de la uretra; ste estar localizado inmediatamente por delante del ori-
60
(Captulo 5)
ficio de la vagina y a 2.5 cm por debajo del cltoris, pudiendo presentarse en forma
de orificio circular fruncido o como una depresin. Si no es posible localizarlo,
se puede intentar buscarlo con la punta del catter; esto se debe realizar con suma
delicadeza, pues constituye una experiencia incmoda tanto para la paciente
como para el ejecutante. No debe olvidarse que la uretra femenina es de aproximadamente 4 cm, y el baln y resto del extremo distal del catter aproximadamente suman lo mismo, por lo cual la orina empezar a fluir por el catter antes
de que el baln desaparezca por el meato. Ser necesario introducir el catter
otros 4 cm una vez que el catter desaparezca, para as poder empezar a inflarlo
con la certeza de que est completamente dentro de la vejiga.
Sexo masculino
En el varn, por lo general es ms fcilmente localizable el orificio externo de
la uretra que en la mujer. Pero, sin embargo, la cateterizacin implica un mayor
riesgo. La uretra masculina consta de cuatro porciones: la prosttica, la membranosa de caracterstica dbil y delgada, la bulbar peneana y la porcin conocida
como esponjosa, que es ms resistente y dilatable.
La uretra, de aproximadamente 20 cm de longitud, no es uniforme en dimetro
ni en direccin, por lo cual se deber tomar el pene y colocarlo suavemente en
ngulo recto con respecto al cuerpo, e introducir el catter debidamente lubricado; con esto, solamente se tendr que pasar una curva en la uretra membranosa
para llegar a la vejiga, y no una s, si es que el pene se mantiene en situacin
anatmica. Se debe introducir el catter unos 24 cm, aproximadamente; en la clnica se acostumbra introducirlo hasta la empuadura, teniendo as seguridad de
que no se insuflar el baln dentro de la uretra. La orina comenzar a fluir al estar
la punta del catter en la uretra membranosa, y deber hacerse pasar unos 3 a 4
cm ms para as llegar a la vejiga.
S
S
S
S
S
Jabn antisptico.
Lubricante hidrosoluble (KY).
Tela adhesiva o MicroporeR.
Tijeras.
Todo el material que a continuacin se describe debe estar estril:
S Recipiente (rin o budinera de acero inoxidable o de plstico).
S Gasas.
S Campos quirrgicos.
S Dos pares de guantes.
S
S
S
S
61
Una jeringa de 5 cc.

Una bolsa de drenaje (DrenovacR).
Solucin de irrigacin o fisiolgica.
Sonda de Foley de tamao adecuado a cada caso.
PROCEDIMIENTO
Preparacin del paciente
El paciente debe saber que el procedimiento es molesto y en ocasiones doloroso.
No se harn movimientos bruscos; la sonda se introducir con suavidad y lentamente, con la finalidad de disminuir las molestias que causa. Se le pide al paciente
su cooperacin para hacer el procedimiento menos traumtico. La aprensin y
desconfianza por parte del paciente pueden hacer imposible el paso de la sonda
por espasmos en el esfnter externo.
Posicin del paciente
Al hombre se le coloca en posicin supina y a la mujer en posicin ginecolgica,
con una adecuada iluminacin.
Pasos a seguir para su instalacin

S
S
S
S
S
S
S
S
S
Todo el material deber estar listo antes de iniciar el procedimiento.

En un campo estril el mdico coloca el material estril.
Se debe abrir el material estril con tcnica asptica
El mdico se coloca los dos pares de guantes (uno es para realizar el lavado
y el otro para la colocacin de la sonda).
Colocar los campos estriles sobre el paciente.
Comprobar la integridad del globo; a travs del extremo distal de la sonda
insertar con la jeringa 5 cc de agua destilada. Una vez comprobada su integridad, aspirar el agua.
Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble.
Se procede a lavar el glande o la vulva cuidadosamente con gasas, agua y
jabn; al terminar se retiran los guantes (figura 5--2).
A continuacin se especifican los pasos a seguir de acuerdo al sexo del paciente.
62
(Captulo 5)
Figura 5--2. Lavar la vulva con gasa y jabn.
Tcnica en el hombre
S Se coloca una gasa alrededor del surco balanoprepucial con el objetivo de
sostener el pene y colocarlo en posicin perpendicular al cuerpo del paciente, para evitar la redundancia de la uretra (figura 5--3).
S Con la otra mano se sostiene la sonda de Foley previamente lubricada.
S La sonda se introduce a travs de la uretra, hasta llegar al esfnter externo,
donde puede haber dificultad; en este momento se le pide al paciente que
respire profundo, y se introduce la sonda con firmeza hasta pasarla completa.
S En este momento se obtiene orina, la cual se vaca en el recipiente.
S A continuacin se coloca la jeringa con 5 cc de solucin fisiolgica o de
irrigacin en el extremo distal y se infla el globo, teniendo cuidado de que
ensamble la jeringa al extremo distal de la sonda y no se escape la solucin;
si no se infla bien el globo existe la posibilidad de que se produzca la salida
de la sonda.
S Se retira la sonda hasta notar resistencia, lo que indica que el globo est
en la unin uretrovesical (figura 5--4).
S Se conecta el extremo distal de la sonda de Foley a la bolsa de drenaje de
la orina (DrenovacR).
63
Figura 5--3. Se introduce la sonda de Foley con la mano derecha, y con la mano
izquierda se sostiene el pene con una gasa.
Figura 5--4. Corte transversal en el que se observa cmo queda el globo en la unin
uretrovesical.
64
(Captulo 5)
Figura 5--5. Instalacin de la sonda de Foley con fijacin al muslo y conexin a la bolsa
de drenaje.
S Es muy importante cubrir el glande con el prepucio, para evitar una parafimosis.
S Finalmente, se fija con tela adhesiva y MicroporeR el extremo distal de
la sonda al muslo (figura 5--5).
S Si no pasa la sonda por ser de calibre grueso, se elige una de menor calibre
y se inicia nuevamente todo el procedimiento.
Tcnica en la mujer
S El mdico toma con la mano derecha la sonda de Foley previamente lubricada.
S Con la mano izquierda separa los labios mayores, para identificar el meato
urinario, teniendo cuidado de no confundirlo con el cltoris, que tiene una
localizacin ms arriba que ste (figura 5--6).
S Una vez localizado el meato, se introduce la sonda de Foley.
S En este momento se obtiene orina, la cual se vaca en el recipiente.
65
Meato
uretral
Cltoris
Figura 5--6. Con la mano izquierda, el mdico separa los labios mayores para exponer
el meato uretral, y con la mano derecha introduce la sonda.
S A continuacin se coloca la jeringa con 5 cc de solucin fisiolgica o de

irrigacin en el extremo distal y se infla el globo, teniendo cuidado de que
embone la jeringa al extremo distal de la sonda y no se escape la solucin,
ya que existe la posibilidad de la salida de la sonda.
S Se retira la sonda hasta notar resistencia, lo que indica que el globo est
en la unin uretrovesical (figura 5--7).
S Se conecta el extremo distal de la sonda de Foley a la bolsa de drenaje de
la orina (DrenovacR).
S Finalmente, se fija con tela adhesiva y MicroporeR el extremo distal de
la sonda al muslo.
CUIDADOS DE LA SONDA
S Mantener estril y cerrado el sistema de drenaje.
S Cambiarlo cada cinco a siete das.
S Vaciar constantemente (de preferencia cada 8 horas), sin romper el sistema
colector.
66
(Captulo 5)
Figura 5--7. Corte transversal en el que se observa el globo en la unin uretrovesical.
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Mantener limpio y utilizar tcnicas aspticas en el cambio del sistema.

Mantener fija la sonda para reducir la contaminacin e irritacin uretral.
No irrigar rutinariamente la sonda.
Aumentar la ingesta de lquidos y acidificar la orina, para evitar la formacin de sales de calcio y magnesio.
Si hay sntomas urinarios, realizar una evaluacin genitourinaria adecuada
para determinar la causa.
Evitar que la bolsa colectora entre en contacto con el suelo.
La sonda de drenaje debe colocarse de tal manera que favorezca el descenso del flujo urinario, y no debe estar debajo del nivel del recipiente colector.
Se pone atencin a la sonda y al tubo colector durante el movimiento del
paciente, para evitar compresin o doblamiento.
Si el recipiente debe elevarse por encima del nivel de la vejiga, se pinza
o dobla el tubo colector hasta que el recipiente se baje y asegure debajo de
la mesa quirrgica o de la cama del paciente, para evitar contaminacin
retrgrada y flujo de la orina hacia atrs.
Limpieza del meato uretral.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la instalacin de una sonda Foley son:
S Infeccin de vas urinarias.
S Obstruccin producida por el catter (estenosis).
S
S
S
S
S
67
Lesin de alguna porcin uretral.

Sangrado.
Formacin de falsas vas.
Parafimosis.
Absceso periuretral.
Infeccin de vas urinarias asociadas al catter
Cerca de 15 a 25% de los pacientes hospitalizados se encuentran cateterizados

en algn momento de su estancia, y de ellos 5% desarrollan bacteriuria por cada
da de colocado el catter.
Con una tcnica estril durante el sondeo y un sistema de drenaje cerrado, es
posible conservar estriles la mayor parte de las sondas durante 48 a 72 horas.
Los principios generales deben ser los siguientes:
S Los catteres permanentes deben emplearse cuando sean absolutamente
necesarios.
S Los catteres deben ser insertados con tcnica asptica estricta.
S Se recomienda un sistema de drenaje cerrado, de preferencia con vlvula
unidireccional.
S Es esencial un drenaje no obstruido.
S Se debe evitar la irrigacin innecesaria del sistema.
S Si se requiere cateterizacin por un periodo prolongado, debe cambiarse
cada dos o tres semanas para minimizar la formacin de costra y clculos.
S Se obtendr cultivo de orina previo a la manipulacin en los pacientes que
tienen sonda.
S A los enfermos que tienen colocada sonda y que tienen colonizacin asintomtica se les administrarn antibiticos justo antes de retirarles la sonda,
no durante el periodo de cateterizacin, a menos que se presente una infeccin asintomtica.
Lesin de la uretra anterior

La uretra anterior en los hombres es la porcin distal del diafragma urogenital.
La instrumentacin por s misma o la instrumentacin iatrgena pueden causar
ruptura parcial. Una lesin grave de la uretra puede producir laceracin de una
parte de la pared de la uretra, lo que ocasiona extravasacin de orina. Si no se
identifica, la extravasacin puede extenderse hasta el escroto, a lo largo del cuerpo del pene y arriba por la pared abdominal, y a menudo produce septicemia,
68
(Captulo 5)
infeccin y morbilidad importante. No debe intentarse pasar un catter por la uretra y, si la vejiga del paciente est sobredistendida, deber realizarse la cistostoma suprapbica percutnea como un procedimiento temporal; debe ser realizada
por el urlogo
Otras complicaciones son formacin de falsas vas y absceso periuretral.
CONCLUSIONES
1. La instalacin de una sonda para drenaje urinario es un procedimiento que
todo mdico debe saber realizar.
2. El procedimiento debe realizarse con tcnica asptica.
3. Conocer el tipo de sonda a colocar y sus indicaciones evitar complicaciones, las cuales pueden llegar a ser muy graves.
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6
Colocacin de sonda de
Sengstaken--Blakemore
Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel, Gabriel Garca Correa
INTRODUCCIN
La hemorragia gastrointestinal alta es considerada un problema mdico y tambin quirrgico; por lo tanto, los tratamientos modernos demandan una combinacin de ambas partes.
La hemorragia de tubo digestivo alto usualmente se presenta con hematemesis
y/o melena; en este padecimiento es importante corroborar si hay una historia
previa de dolor abdominal, sangrado previo o historia de problemas gastrointestinales o hepticos, as como la ingesta de medicamentos o alcohol, para poder sospechar el diagnstico.
Entre la etiologa de la hemorragia de tubo digestivo alto se encuentran mltiples causas, de las cuales destacan las siguientes:
S Comunes:
S lcera pptica.
S Inflamacin de la mucosa (esofagitis, gastritis, duodenitis).
S Sndrome de Mallory--Weiss.
S Carcinoma gstrico.
S Coagulopatas (trombocitopenia, uso de anticoagulantes).
S Varices esofgicas.
S Raras:
S Fstula aortoduodenal.
S Tumores benignos (leiomiomas, tumores carcinoides, angiomas).
69
70
(Captulo 6)
S Enfermedades congnitas (Ehlers--Danlos, Osler--Rendu--Weber, seudoxantoma elstico).

Entre las causas ms frecuentes de hemorragia de tubo digestivo alto, la ms importante es la hemorragia por varices esofgicas, la cual es una situacin de urgencia que pone en peligro la vida. La hemorragia digestiva por rotura de varices
esofgicas representa la complicacin ms grave de la hipertensin portal, y
constituye una de las causas de muerte ms comunes en los pacientes cirrticos.
Las varices esofgicas son frecuentes en la cirrosis heptica; los estudios endoscpicos revelan su presencia en 60% de los casos. Los pacientes sin varices en
el examen inicial se hallan expuestos a desarrollarlas ms adelante en 85% de los
casos. Entre los pacientes con varices, una media de 20% anual experimentan el
primer episodio hemorrgico, que se acompaa de una elevada mortalidad; en las
series ms recientes sta es de 37% en los pacientes hospitalizados. La mortalidad
es especialmente elevada (superior a 60%) en los pacientes con insuficiencia heptica, cuya valoracin clnica suele efectuarse por la clasificacin de Child-Pugh. Entre los supervivientes al primer episodio hemorrgico, la recidiva es la
regla: ocurre en 72% de los casos, y en la mayora de ellos en los primeros seis
meses tras la hemorragia inicial.
La mortalidad media de cada episodio de recidiva hemorrgica es de 31%.
Globalmente, alrededor de 40% de los cirrticos fallecen como consecuencia de
la hemorragia por varices esofgicas.
El taponamiento esofgico para el tratamiento de las varices sangrantes fue introducido por Westphal en 1930. En 1950, Sengstaken y Blakemore describieron
el uso de un tubo esofagogstrico de tres vas; desde entonces, se han puesto a
disposicin del mdico diferentes tipos de sondas esofgicas o gstricas, pero la
ms utilizada es la de Sengstaken--Blakemore.
Estas sondas se colocan de urgencia y estn diseadas para pasar a travs de
la nariz o boca y hacer hemostasia por compresin directa sobre las varices esofgicas y el fundus gstrico, obteniendo control de la hemorragia en 90% de los casos. Su uso ha disminuido por el incremento del uso de la somatostatina; aunado
a ello, la incapacidad relativa del taponamiento con baln para cohibir la hemorragia y la elevada recidiva de ella hacen que constituya una forma teraputica
de segunda lnea, para personas en quienes la teraputica farmacolgica vasoactiva o la escleroterapia no controlan la prdida hemtica, o como un procedimiento temporal antes del tratamiento quirrgico o endoscpico definitivo.
INDICACIONES
1. Sangrado por varices esofgicas.
2. Sangrado por sndrome de Mallory--Weiss.
Colocacin de sonda de Sengstaken--Blakemore
71
Sus objetivos son muy claros: hemostasia de varices esofgicas sangrantes, drenaje de cavidad gstrica e introduccin de medicamentos y/o alimentos.

Los factores de riesgo que pueden aumentar la morbimortalidad durante el procedimiento son los siguientes:
a. Edad mayor a 60 aos.
b. Enfermedades asociadas.
c. Prdidas hemticas intensas (> 5 unidades).
d. Estado de choque.
e. Alteracin de la conciencia.
f. Coagulopatas.
g. Hemorragia recidivante (durante las primeras 72 h).
Por lo tanto, la adecuada historia clnica con una correcta exploracin fsica y algunos exmenes bsicos de laboratorio confirmarn la posibilidad diagnstica y
las condiciones generales para tolerar el trauma de colocar la sonda de Sengstaken--Blakemore.
PROCEDIMIENTO
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Sonda de Sengstaken--Blakemore.
Guantes.
Cubrebocas.
1 sonda nasogstrica (Levin).
1 jeringa asepto de 50 mL.
1 esfigmomanmetro.
Xilocana en aerosol a 4%.
Lubricante hidrosoluble.
Tela adhesiva.
1 vaso de agua y popote.
Rin o lebrillo.
1 adaptador en Y.
72
(Captulo 6)
S Tijeras.
S Casco de ftbol americano o careta de bisbol.
S 4 pinzas hemostticas con protector de hule.
Caractersticas de la sonda
La sonda de Sengstaken--Blakemore es una sonda de hule rojo y de ltex mbar,
de una longitud de 95 cm con marcas. Hay calibres de 14 a 20 Fr. Es una sonda
nasogstrica, flexible, con orificio central en la punta, que tiene perforaciones laterales a lo largo de 10 cm.
Tiene tres vas (una central para drenaje y dos para insuflar los dos globos, gstrico y esofgico) y dos globos, uno chico o gstrico, que se localiza a 15 cm de
la punta, con una capacidad de 250 mL, y otro esofgico, que ocupa una longitud
de 20 cm, cuya capacidad variable se controla a 40 mmHg con el esfigmomanmetro. Presenta cinco marcas cada 5 cm para controlar la introduccin de la sonda
(figura 6--1).
Cuidados previos a la instalacin de la sonda

1. Debido a que pueden ocurrir complicaciones potencialmente letales con
el uso de esta sonda, los pacientes deben ser monitorizados.
2. Se recomienda el control de la va area mediante la intubacin endotraqueal para minimizar el riesgo de broncoaspiracin, sobre todo en pacientes con alteracin del estado de conciencia.
3. Se recomienda, antes de la colocacin de la sonda, descompresin y vaciamiento del contenido del estmago, mediante una sonda nasogstrica u
orogstrica, y posteriormente retirarla.
4. Comprobar la permeabilidad u obstruccin de una fosa nasal, ya sea con
un rinoscopio o a travs de la expulsin de aire por cada fosa.
Figura 6--1. Sonda de Sengstaken--Blakemore.
73
Figura 6--2. Introduccin de la sonda de Sengstaken--Blakemore por una narina y su

paso por la faringe.
Tcnica de colocacin
1. Informar al paciente del procedimiento a realizar.
2. Colocarse guantes y cubrebocas.
3. Colocar al paciente sentado o en semifowler. Si hay impedimento, colocarlo en decbito lateral derecho o izquierdo.
4. Preparar la sonda:
a. Asegurarse de que los globos de la sonda no estn rotos.
b. Medir la longitud de la sonda que ser introducida, de igual manera que
con la sonda nasogstrica.
c. Lubricar los globos con jalea.
5. Anestesiar la faringe con xilocana en aerosol.
6. Introducir por una narina la sonda con los globos desinflados (figura 6--2),
con presin firme hasta que la punta est en la faringe posterior.
7. En caso de que el paciente est consciente, darle a beber un poco de agua
con el popote e indicarle que la retenga en la boca hasta que se le indique
que la degluta; a medida que deglute, se empuja la sonda y se avanza a travs del esfago. En caso de no poder avanzar la sonda, se saca de 1 a 2 cm
y se reintroduce sin forzar.
74
(Captulo 6)
Figura 6--3. Sonda de Sengstaken--Blakemore en posicin correcta e insuflado el globo

gstrico.
8. Se introduce la sonda por lo menos hasta la marca de 50 cm (en el adulto

normal, en este punto la sonda se localiza en el estmago).
9. Para confirmar que la sonda est en el estmago, se aspira el contenido gstrico con una jeringa de 20 mL o se inyectan 20 mL de aire por el orificio
de aspiracin gstrica, auscultando con el estetoscopio en el estmago del
paciente. Si la sonda est bien colocada se escucha un ruido de borboteo
a medida que el aire sale por la sonda. Si no se escucha nada, hay que retirar
la sonda e introducirla nuevamente. Nota: el baln no debe inflarse hasta
comprobar que se encuentra en el estmago.
10. Inflar lentamente el baln gstrico con 50 a 100 mL de aire. Si el paciente
se queja de dolor, no seguir inflando, ya que eso podra indicar que el baln
se encuentra a nivel del esfago; en caso de ser as, desinflar e introducir
la sonda 10 cm ms, y repetir la inyeccin de aire.
11. A continuacin se infla por completo el baln gstrico (250 a 350 mL de
aire) y se ocluye el orificio con unas pinzas con cubierta de goma (figura
6--3).
12. Se jala la sonda hasta sentir resistencia, lo que indica que el baln gstrico
est a nivel de la unin gastroesofgica.
75
Figura 6--4. Modo de fijacin de la sonda de Sengstaken--Blakemore a una mscara de

bisbol para mantener la traccin.
13. Se mantiene la tensin mediante:

S Fijar la sonda a su salida del orificio nasal con un cuadro de esponja.
S Ejercer una tensin suave y mantenerla por medio de una polea y contrapeso de 0.5 a 1 kg.
S Mantener la tensin fijando la sonda a una mscara de bisbol o de ftbol americano (figura 6--4).
14. Tomar una radiografa de abdomen para verificar que el baln gstrico est
en el estmago.
15. Practicar un lavado gstrico. Si no hay datos de sangrado activo, el baln
esofgico puede permanecer desinflado.
16. Si el sangrado persiste, inflar el baln esofgico (figura 6--5):
a. Conectar un tubo que va del orificio del baln esofgico por medio de
un conector en Y a un esfigmomanmetro.
b. Inflar a una presin de 30 a 45 mmHg, ya que sta es la presin mnima
para cohibir la hemorragia y prevenir la necrosis.
c. Posteriormente, pinzar el tubo del baln esofgico.
d. Verificar que el paciente no se queje de dolor retroesternal, que ocurre
cuando la presin del globo es muy alta.
17. Se aspira por el orificio gstrico de la sonda y se contina el lavado gstrico
durante 30 minutos; en caso de persistir la hemorragia, se aumenta la presin del baln esofgico 5 mmHg y se prosigue el lavado hasta determinar
la presin exacta en que se detiene la hemorragia.
18. Introducir una sonda nasogstrica por la otra narina o por va oral para evacuar las secreciones que se acumulan por arriba del baln esofgico.
19. Se registran las presiones de ambos balones y se traslada al paciente a una
unidad de cuidados intensivos.
76
(Captulo 6)
Figura 6--5. Sonda de Sengstaken--Blakemore en posicin correcta e insuflados los globos gstrico y esofgico.
Alternativas:
a. En los pacientes que presentan estado de coma, en quienes no puede pasarse la sonda a travs de la nariz, hay que introducirla por la boca, guindola
hacia el esfago con un dedo.
b. Otra alternativa es usar laringoscopia directa y pinzas de Maguill para dirigir la sonda hacia el esfago; hay que tener la precaucin de no puncionar
el baln con las pinzas.

1. Mantener la compresin por un mximo de 72 h.
2. Se debe desinflar el baln esofgico durante 30 minutos cada 12 h para reducir la posibilidad de necrosis de la mucosa esofgica.
3. Practicar lavado gstrico cada 60 minutos.
4. Si hay control de la hemorragia despus de 24 h, desinflar el baln esofgico; se suelta la traccin, pero el baln gstrico no se desinfla, y se retira
la sonda nasogstrica.
77
5. Se vigila al paciente de 6 a 12 h; si no hay datos de hemorragia, se vaca

el baln gstrico sin retirar la sonda.
6. De no haber sangrado en las siguientes 24 h, se extrae la sonda.
7. De reaparecer la hemorragia, se restablece la presin gstrica y esofgica
y se indica ciruga o esclerosis endoscpica.
8. Antes de retirar la sonda, hacer que el paciente ingiera aceite o alguna sustancia lubricante, para disminuir la posibilidad de lesin de la mucosa esofgica.
Cuidados generales
Monitoreo continuo cardiorrespiratorio.
Monitoreo de las pruebas de coagulacin.
Valoracin de la permeabilidad de la va area y considerar intubacin.
En caso de obstruccin aguda de las vas areas por cambio de posicin
de la sonda, cortar la sonda con unas tijeras y retirarla.
S Mantener la faringe limpia de secreciones.
S
S
S
S
COMPLICACIONES
1. Obstruccin de la va area. Se presenta en el momento de insertar la sonda, por introducirla errneamente en la trquea o en caso de que el baln
gstrico se desinfle y la sonda se deslice hacia fuera, quedando el globo
esofgico comprimiendo la faringe, la laringe y la trquea.
2. Dificultad de insercin. Algunas veces puede resultar difcil la colocacin de la sonda, en caso de que el paciente no sea cooperador y cuando
el tubo es muy friable, lo que dificulta su manejo; en este caso resulta til
usar una gua metlica lubricada para que, al momento de sacarla, no se
salga junto con la sonda o la dae.
3. Difcil control del sangrado. En ocasiones no se logra controlar el sangrado aun con el taponamiento, por lo que es conveniente pensar en otras causas de sangrado en otros sitios. Sin embargo, hay que verificar que la colocacin de la sonda sea correcta. Si despus de esto el sangrado no es
controlado, se debe realizar endoscopia para localizar el sitio sangrante.
En caso de que se demuestre la existencia de otra fuente de sangrado, como
una lcera gstrica, se debe tratar adecuadamente, as como todas las dems causas posibles.
4. Neumonitis por aspiracin. Es el resultado de aspiracin de contenido
gstrico por un inadecuado vaciamiento del estmago o por aspiracin de
78
(Captulo 6)
sangre, por lo que se debe tener precaucin, en pacientes que tienen alteracin de la conciencia y ausencia de reflejo nauseoso, mediante la proteccin de las vas areas a travs de la intubacin orotraqueal. Hay que vigilar que los pacientes no presenten datos de infeccin pulmonar, ya que, de
ser as, se requerir manejo con frmacos antimicrobianos, fisioterapia y,
de ser necesario, ventilacin asistida.
5. Ruptura esofgica. Puede ocurrir como consecuencia de la insuflacin
excesiva del baln esofgico, por insuflar el baln gstrico en el esfago
o por necrosis de la mucosa, debida a un tiempo prolongado de compresin
del esfago por el baln.
Cuando ocurre la ruptura es necesario intervenir quirrgicamente para
reparar la lesin.
6. Mediastinitis. La mediastinitis aguda puede ser causada con mayor frecuencia por perforaciones instrumentales, roturas o heridas penetrantes
del esfago o por vmitos violentos (sndrome de Boerhaave). Los sntomas consisten en fiebre alta con escalofros, dolor torcico intenso, retrosternal, transfictivo, disnea y profunda alteracin del estado general, que a
veces evoluciona en pocas horas.
El examen radiolgico con contraste radioopaco puede mostrar la
fuga esofgica y orientar la intervencin quirrgica. Constituye una enfermedad de considerable gravedad que requiere un tratamiento enrgico, encaminado a controlar el sndrome sptico y la insuficiencia respiratoria, as
como a evitar el progreso de la contaminacin, para lo cual se requiere el
cierre o desviacin quirrgica del esfago perforado o bien el desbridamiento y el drenaje de la coleccin supurada.
7. Necrosis o erosin esofgica. Ocurre cuando hay una compresin prolongada de la mucosa esofgica, por lo que siempre se debe tener un monitoreo continuo de la presin de los balones y, en caso de que se presente ruptura esofgica, est indicado el tratamiento quirrgico.
8. Dolor torcico. Generalmente es por insuflacin exagerada del baln esofgico; en caso de que se presente, se debe disminuir la presin del baln
y mantener un monitoreo continuo del mismo.
9. Epistaxis. Con frecuencia se presenta debida a traumatismo de la cavidad
nasal en el momento de insertar la sonda a travs de la nariz; en caso de
presentarse sangrado masivo, retirar la sonda e intentar insertarla a travs
de la otra narina; si no es posible, una buena opcin es colocar la sonda a
travs de la boca.
El sangrado nasal debe tratarse de la forma correcta.
10. Incomodidad. En algunos pacientes puede resultar muy incmodo el uso
de esta sonda, y en algunas ocasiones es necesario hacer uso de sedantes,
como el diazepam.
79
CONCLUSIONES
1. El sangrado por varices esofgicas es una urgencia mdico--quirrgica.
2. La colocacin de una sonda de Sengstaken--Blakemore puede salvar la
vida del paciente.
3. Es indispensable conocer las caractersticas de la sonda antes de instalarla.
4. El xito depende de la correcta presin que ejercen los globos gstrico y
esofgico sobre las varices sangrantes.
5. Se deben tener en mente las complicaciones para poder evitarlas.
REFERENCIAS
1. Conlong PJ: Practical advice on treating haematemesis. Hosp Med 1998;59(11):851--855.
2. Bohnacker S, Maydeo A, Soehendra N: Variceal bleeding and portal hypertension: still
a therapeutic challenge? Endoscopy 1999;31(1):26--37.
3. Burroughs AK, Patch D: Primary prevention of bleeding from esophageal varices. N Engl
J Med 1999;340(13):1033--1035.
4. Baaver JJ, Krell L, Kart AE: The use the Sengstaken--Blakemore tube for immediate control of bleeding esophageal varices. Ann Surg 1979;273:1947.
5. Ize L: Tratamiento quirrgico de la hemorragia del tubo digestivo. Ciruga y Cirujanos
1988;55(2):83--86.
6. Tintinalli EJ: Medicina de urgencias. 4 ed. Mxico, McGraw--Hill Interamericana, 1998:
1157--1252.
7. Vargas Domnguez A: Ciruga menor de urgencias. Mxico, McGraw--Hill Interamericana, 1998:121--129.
8. Harrison TR, Fauci AL: Principios de medicina interna. 14 ed. Mxico, McGraw--Hill
Interamericana, 1999:281--285.
9. Schwartz SI: Principios de ciruga. 7 ed. Mxico, McGraw--Hill Interamericana, 1999:
1157--1252.
10. Barinagarrementera R: Soporte interactivo para la enseanza de la endoscopia gastrointestinal. CD--ROM. Cetus.
80
(Captulo 6)
7
Colocacin de sonda de Miller--Abbott
Jess Tapia Jurado
INTRODUCCIN
La sonda de Miller--Abbott es un tubo de hule flexible rojo, radioopaco, utilizado
para intubacin intestinal y bsicamente para succionar a nivel de yeyuno e leon
en cuadros de oclusin intestinal. Es muy larga (aproximadamente 2.5 m) y tiene
marcas a los 45 y 75 cm; sus calibres van de 12 a 20 Fr. Cuenta con dos vas de
distinto tamao; la de menor calibre tiene en su extremo distal un pequeo baln
de hule con capacidad de 30 a 50 mL, que puede inflarse a voluntad desde el exterior y que sirve para estimular la peristalsis, con lo que se logra la introduccin
espontnea de la sonda hacia las regiones inferiores del intestino. La va de mayor
calibre est fenestrada distalmente, de manera que permite aspirar el contenido
intestinal en forma continua o intermitente y hacer que el intestino se vace mientras el pequeo baln permanece inflado, favoreciendo as la progresin hacia las
regiones inferiores del leon ocluido.
El extremo distal es romo y, adems de los orificios mencionados, lleva en su
punta una oliva metlica. El extremo proximal cuenta con dos conexiones, una
para la jeringa que insufla el baln y otra para el aparato de aspiracin.
Se instala por va naso--gastro--intestinal. Se controla su introduccin por medios radiogrficos gracias a la oliva metlica que lleva en su punta (figura 7--1).
Entre los antecedentes de esta sonda se puede mencionar que en el siglo XVIII
Hunter utiliz un tubo colocado en el estmago para alimentar a un paciente con
parlisis de los msculos de la deglucin. En 1831, Phillip Sying Physick utiliz
un catter unilateral para lavar el estmago de un nio que haba ingerido ludano
81
82
(Captulo 7)
Figura 7--1. Sonda de Miller--Abbott.
por accidente. Kussmaul, en 1869, describi el uso del tubo gstrico para evacuar
el estmago de nios que presentaban obstruccin pilrica por estenosis.
Levin, en 1921, describi el tubo gstrico de luz nica, el que ha permanecido
en uso desde su desarrollo inicial. Owen Wangesteen realiz importantes estudios acerca de la fisiopatologa de la obstruccin intestinal. Esto lo llev, en 1931,
a ser el primero en desarrollar una tcnica de intubacin intestinal para la descompresin mediante la aspiracin intestinal. La utilizacin de tubos descompresivos
largos disminuy de manera importante la mortalidad por obstruccin intestinal.
En 1934, Miller y Abbott perfeccionaron la tcnica, desarrollando la sonda que
lleva su nombre. Su uso actual es ya muy limitado, dado que ha sido desplazada
por la sonda de Levin.
INDICACIONES
S Tratamiento no quirrgico de la obstruccin intestinal a nivel de yeyuno
e leon.
S Drenaje de secreciones intestinales.
S Descompresin del intestino distendido durante la ciruga; eliminacin de
gases.
S Irrigacin intestinal.
S Tratamiento de la obstruccin posoperatoria del intestino delgado.
S Descubrir la presencia de sangre en intestino delgado.
El objetivo de la intubacin intestinal es introducir un tubo largo de hule a travs
de las fosas nasales, el esfago y el estmago hasta las porciones bajas del intestino delgado, las ms vecinas al sitio ocluido, para permitir la extraccin de los
83
lquidos y gases contenidos en el asa distendida por arriba de la lesin. Esto facilita que la distensin intestinal ceda y se favorezca el restablecimiento de la circulacin, la motilidad, la secrecin y la absorcin alterados en el asa distendida.
CONTRAINDICACIONES
1. Cualquier obstruccin a nivel nasal, farngeo, esofgico, gstrico y duodenal.
2. Posterior a ingestin de sustancias custicas.
3. Ciruga reciente bucofarngea, nasal, esofgica, gstrica o duodenal, ya
que se ponen en riesgo las suturas realizadas.
4. Fracturas de la base del crneo, ya que la sonda se puede dirigir a la masa
enceflica. En estos casos se recomienda que se coloque por va oral, no
nasal, y que esto sea hecho por personal experimentado.

1. Para evitar complicaciones, es importante tener presentes los antecedentes
y la adecuada exploracin bucofarngea y nasal.
2. En pacientes comatosos o con reflejo tusgeno deprimido, se puede introducir la sonda en el rbol traqueobronquial, condicionando trauma severo
e infeccin.
3. En los pacientes con intubacin endotraqueal cuya cnula tenga el globo
inflado, existir dificultad para el paso de la sonda, el cual se puede facilitar al desinflar momentneamente dicho globo.
4. En pacientes con traumas faciales severos, e inclusive con fractura de la
base de crneo, es conveniente que la sonda sea colocada nicamente por
personal con experiencia.
5. En pacientes con hipertensin portal y varices esofagogstricas, se debe
tener cuidado de no desgarrarlas, ya que puede condicionarse sangrado severo.
6. Es deseable conocer el estado de coagulacin antes de intentar el procedimiento, ya que, de existir alteraciones de la coagulacin, se puede favorecer sangrado de la luz intestinal.
Material necesario
1. Sonda de Miller--Abbott.
2. Guantes limpios.
84
(Captulo 7)
3. Lubricante.
4. Vaso de agua con popote.
5. Dos aplicadores de algodn.
6. Mercurio (opcional).
7. Aparato para aspiracin.
8. Jeringas de 5 y 10 mL y jeringa asepto.
9. Tela adhesiva.
10. Recipiente.
11. Sbana clnica.
12. Estetoscopio.
El procedimiento se debe realizar en un rea fsica con buena iluminacin, espacio y comodidad, tanto para el paciente como para el mdico que lo realizar, y
se debe contar con buena ayudanta.
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Si el paciente est consciente, informarle acerca del procedimiento.

Descartar obstruccin de fosas nasales.
La sonda debe estar limpia y de preferencia estril.
Medir la longitud de la sonda por insertar.
Revisar la integridad de la sonda.
Lubricar con vaselina el extremo de la sonda con el baln sin inflar e introducirlo a travs de las fosas nasales, con el paciente en posicin Fowler o
semifowler. Se hace avanzar la sonda hasta la faringe.
Se pide al paciente que degluta saliva o que beba agua, aprovechando este
momento para introducir la sonda hasta la cavidad gstrica (la deglucin
hace que se cierre la epiglotis y as se evita el paso de la sonda a la trquea).
En este momento se succiona para verificar que se obtiene contenido intestinal (figura 7--2).
Se coloca al paciente en decbito lateral derecho y se hace progresar la
sonda, en forma lenta, hasta llegar a la marca de 75 cm (en este momento
la sonda debe encontrarse en el duodeno).
Se inyectan 10 cc de aire en el baln, pudindose apreciar una resistencia
rtmica. Se deja el tubo en ese lugar durante 30 minutos.
Si todava se aprecian contracciones rtmicas, se agregan 15 cc de aire en
el baln, utilizando la peristalsis para el avance de la sonda hasta el yeyuno
o el leon.
Se conecta la sonda al aparato de succin.
Se fija la sonda a la mejilla del paciente para evitar el roce con la piel del
ala de la nariz, lo cual puede necrosarla. Previamente se deja un amplio
85
Figura 7--2. Paso de la sonda de Miller--Abbott por el espacio naso--faringo--esofgico,

cuidando de no caer en la trquea.
arco de la sonda (entre la narina seleccionada y el sitio de la sonda que se

fija a la mejilla), lo que permite que se contine introduciendo la sonda con
el impulso de la peristalsis.
S Se confirma la correcta posicin de la sonda con estudios radiolgicos.
La tcnica para la intubacin intestinal es delicada, requiere la dedicacin y la
tenacidad suficientes para estar junto al lecho del enfermo por varias horas, mientras se verifica la introduccin y progresin de la sonda hasta el sitio deseado (figura 7--3).
Miller y Abbott recomiendan introducir por el interior de la sonda de hule una
gua metlica que acte a manera de conductor y que, sin llegar al extremo de la
sonda, permita guiarla desde el exterior, con el objeto de facilitar su paso a travs
del ploro. Posteriormente, acostando al paciente sobre su lado derecho, insuflar
y desinsuflar el baln alternativamente. Despus de dos o tres horas se logra hacer
que se franquee el ploro; esto se comprueba por las caractersticas del lquido
duodenal, que puede ser retirado por aspiracin. En este momento se infla medianamente el baln neumtico y se aplica la succin continua en el otro extremo de
la sonda, esperando a que los movimientos peristlticos del intestino colapsado acten sobre el baln y lo hagan progresar en la luz intestinal. En la medida en que
el baln progrese, se encuentre la sonda aspirando el contenido intestinal y llegue
al sitio ocluido, la distensin intestinal desaparece y el enfermo siente bienestar.
En casos clnicos de oclusiones benignas, es posible mantener a los enfermos
con este tipo de intubacin durante varios das, hasta que se resuelva el cuadro.
En el caso de las oclusiones que no ceden, se dispone de tiempo para intervenir
86
(Captulo 7)
Figura 7--3. Sonda de Miller--Abbott, la cual avanz hasta el leon.
quirrgicamente ya con un paciente no distendido y con un adecuado manejo hidroelectroltico, indispensable en su fase de rescate.
Cuidados generales
S Se recomiendan controles radiogrficos continuos para tener la certeza de
que la sonda sigue en el trayecto que se desea y que alcanza el objetivo al
cual est destinada.
S Puede presentarse desequilibrio hidroelectroltico con la aspiracin continua de las secreciones gastrointestinales. El control electroltico y el conocimiento bsico de la composicin electroltica de las secreciones de los
diversos niveles del aparato digestivo pueden evitar ese problema.
S Realizar balance de ingresos y egresos, tanto de la sonda como en general,
para evaluar la cantidad de lquidos y electrlitos a administrar.
Criterio para el retiro de la sonda

1. Cuando la oclusin intestinal ya se haya resuelto.
2. Cuando se detecten complicaciones tempranas por la colocacin de la sonda.
87
Figura 7--4. Invaginacin intestinal retrgrada al momento de extraer la sonda.
Tcnica para el retiro de la sonda de Miller--Abbott

S Informar al paciente que ya se va a retirar la sonda, explicar el procedimiento y solicitar su colaboracin.
S Desinflar el globo en su totalidad, si es que se ha mantenido con cierto grado de insuflacin.
S Desconectar la sonda del aspirador.
S Aspirar el contenido residual.
S Se puede facilitar la extubacin administrando lquidos o lubricante oral
para sacar la sonda. Tambin puede ayudar el cambio de posicin del paciente y que contenga la respiracin, as como una traccin suave sostenida.
COMPLICACIONES
S Anudamiento de la sonda, poco frecuente, pero que requiere de intervencin quirrgica para su extraccin. Puede evitarse con el control radiogrfico intermitente.
S Invaginacin intestinal, la cual puede deberse a dos razones: primera, a
que en el momento de extraer el tubo el intestino se invagina en forma retrgrada, y segunda, y ms comn, a que el baln inflado acta como cabeza
de una invaginacin antergrada. Es una complicacin grave (figura 7--4).
S Sobredistensin del baln que genera obstruccin de la luz intestinal y
compresin de la pared intestinal, dando problemas de irrigacin sangunea. Si la sonda no se puede retirar por encontrarse con sobredistensin,
se puede hacer el diagnstico por medios radiogrficos, y con un imagenlogo experto realizar puncin percutnea del globo para desinflarlo.
88
(Captulo 7)
S Perforacin gastrointestinal: con mayor frecuencia al extraer el tubo, por

lo que se debe interrumpir la aspiracin continua en ese momento. De presentarse, debe ser canalizado inmediatamente al cirujano general.
S Imposibilidad para extraer el tubo: se puede evitar administrando una buena cantidad de lquidos y vaselina por la boca para lubricar la luz intestinal.
Tambin pueden ayudar el cambio de posicin del paciente y la traccin
sostenida.
S Complicaciones menores: epistaxis, ulceraciones nasales, sinusitis.
S Complicaciones pulmonares: debidas a que los tubos intestinales interfieren con la respiracin y pueden facilitar la aparicin de atelectasias y neumonas por aspiracin.
CONCLUSIONES
La sonda de Miller--Abbott permite la mejora de pacientes con oclusin intestinal a nivel yeyunoileal; sin embargo, se requiere destreza, tiempo y vigilancia
continua para lograr sus beneficios y evitar complicaciones.
REFERENCIAS
1. Martnez Dubois, Valds Gonzlez: Ciruga. Bases del conocimiento quirrgico. Mxico,
McGraw--Hill Interamericana, 1996:76--77.
2. Vargas Domnguez: Ciruga menor de urgencias. Mxico, Interamericana McGraw--Hill,
1992:121--129.
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Oteo, 1946:906--912.
4. Welch JP: Bowel obstruction. Differential diagnosis and clinical management. 1 ed. EUA,
W. B. Saunders, 1990:122--153.
8
Reanimacin cardiopulmonar externa
INTRODUCCIN
Es difcil conocer cundo surgieron las primeras tcnicas de reanimacin cardiopulmonar. Seguramente la idea es tan remota como el hombre mismo. Reportes de
respiracin boca a boca se remontan a 1744. Precedieron a sta otras tcnicas de
reanimacin menos exitosas, en ocasiones con resultados fatales. En 1950, Shafer demostr que la lengua obstrua la va area; estableci reglas para mantener
la va area permeable y libre de obstrucciones, comprobando que la tcnica de
respiracin boca a boca era superior a otras. Las compresiones torcicas externas
se desarrollaron a partir de 1977; sorprendentemente, durante ms de 100 aos fue
ms popular el uso de compresiones cardiacas a cielo abierto. Fue en 1903 cuando
Crile seal el uso de las compresiones cardiacas externas. Aun as, la comunidad
ignor dicho informe hasta 1950, y continu la creencia de que slo eran exitosas
las compresiones cardiacas a cielo abierto. En 1960, Jude y Kouwenhoven integraron con xito la combinacin de la ventilacin boca a boca y las compresiones
cardiacas externas. Se inici as la era moderna de la reanimacin cardiopulmonar externa (RCE).
Antecedentes histricos en Mxico: en el decenio de 1980, Luis Lojero, en Monterrey, con Amigos del Corazn, A. C. y apoyado por la American Heart Association, comenz el adiestramiento formal en el curso de Apoyo Vital Bsico. Posteriormente, con un grupo de instructores, lo introdujo a la ciudad de Mxico. La
experiencia acumulada de varios pases establece como regla la generacin de
criterios universales de manejo en reanimacin cardiopulmonar (RCP). En M89
90
(Captulo 8)
Figura 8--1.
xico, las enfermedades cardiacas ocupan el primer lugar como causa de mortalidad general, y el tercer lugar en la poblacin de edad productiva. Entre estos
eventos destaca el infarto del miocardio. Se establece que, de los pacientes que
presentan infarto del miocardio, 50% fallecen antes de llegar a un centro de atencin mdica. Aproximadamente 12 000 personas mueren al ao por esta causa en
EUA. Otra causa comn de paro cardiorrespiratorio son los accidentes, que son
responsables de ms de 35 000 muertes al ao.
El mdico debe tener un conocimiento pleno y un adiestramiento preciso en
las tcnicas de RCE, adems de capacitar a la poblacin civil y as fomentar la
denominada cadena de la vida.
Definicin: la reanimacin cardiopulmonar bsica es un conjunto de maniobras que establecen una ventilacin y circulacin artificial.
Los mtodos de reanimacin pueden clasificarse en asistencia vital bsica, utilizada de inmediato, y asistencia vital cardiaca avanzada, que incluye tratamiento
farmacolgico, monitorizacin cardiaca y otras tcnicas.
Objetivo: el propsito de la RCP es producir circulacin artificial de sangre
oxigenada hacia rganos vitales, en especial corazn y cerebro, en un esfuerzo
por detener los procesos degenerativos que acompaan a la isquemia y la hipoxia,
hasta que se restaure la funcin cardiorrespiratoria y se devuelva el estado neurolgico a la normalidad. Ocurre dao irreversible al cerebro despus de 4 a 6 minutos de hipoxia severa. Por lo tanto, se registra una amplia variabilidad en el pronstico, dependiendo del momento en que se apliquen las maniobras de RCP, la
edad del paciente, la causa del paro cardiaco y las circunstancias clnicas.
91
INDICACIONES
La indicacin para realizar maniobras de RCP es el paro cardiorrespiratorio, el
cual se define como la prdida sbita de pulso, presin arterial y respiracin espontnea, que puede ser secundaria a:
S
S
S
S
S
S
Infarto extenso del miocardio.

Asfixia.
Intoxicaciones por frmacos.
Descarga elctrica.
Hipotermia.
Dao cerebral irreversible para donacin de rganos.
CONTRAINDICACIONES
S En heridas torcicas con choque hipovolmico.
S Neumotrax a tensin.

Para determinar que una persona ha sufrido paro cardiaco y dar inicio a las maniobras de RCP, se debe observar falta de respuesta a estmulos, ausencia de latido
cardiaco o latido muy dbil, ausencia de respiracin, bradipnea o periodos largos
de apnea y ausencia de pulso carotdeo.
Si las condiciones lo permiten, se deben averiguar antecedentes patolgicos,
frmacos que consume el paciente y las condiciones en que se present el paro
cardiorrespiratorio.
PROCEDIMIENTO
S Equipo mdico:
S Una superficie plana, dura y fija, que puede ser una tabla o el suelo.
S Una mascarilla con bolsa y vlvula, o una mascarilla de bolsillo.
S Una mascarilla y bolsa de amb, si es posible.
S Tcnica de reanimacin cardiopulmonar:
92
(Captulo 8)
S Antes de iniciar las maniobras de RCP se debe asegurar el rea, es decir,

colocarse en un lugar seguro para el mdico y la vctima.
S Revisin primaria:
S Realizar una evaluacin primaria rpida y eficiente de los signos vitales
y de las lesiones o causas que ocasionaron el paro cardiorrespiratorio,
para iniciar la reanimacin con el ABC, cuyo objetivo es identificar situaciones que causan apremio vital.
Mantenimiento de la va area con control

de la columna cervical en caso de trauma
Se debe examinar la va area superior, es prioritario que est permeable. Buscar
obstruccin de la va area por cuerpos extraos y retirar prtesis dentales; de
igual manera, limpiar la cavidad oral de saliva, vmito o sangre; se debe descartar
presencia de fracturas maxilofaciales, de trquea o de laringe.
Recordar que toda maniobra destinada a establecer una va permeable debe llevarse a cabo protegiendo la columna cervical.
Antes de elevar el mentn, seguir la nemotecnia VES en forma rpida y eficiente (10 segundos) (figura 8--2):
a. Ver si el paciente est obnubilado, con cianosis o con retracciones intercostales.
Figura 8--2. Siguiendo la nemotecnia VES, se ve la expansin del trax y se escucha

y siente la salida del aire por la boca.
93
b. Escuchar si hay ruidos anormales, como ronquidos, gorgorismos y estridor; stos pueden estar asociados a obstruccin parcial de la laringe y la
faringe. El paciente inquieto o agresivo puede estar hipxico, y no debe
suponerse que est intoxicado.
c. Sentir el movimiento del aire con los esfuerzos respiratorios, y determinar
rpidamente si la trquea est en la lnea media.
Una vez hecho lo anterior, se procede a las siguientes maniobras:
a. Elevar el mentn y levantar la mandbula (hacia arriba y adelante), colocando la palma de la mano sobre la frente del paciente y los dedos medio
e ndice de la otra mano en la barbilla, produciendo apertura de la boca;
recordar que con frecuencia la lengua puede estar causando la obstruccin
(figura 8--3).
b. Nunca deben introducirse los dedos en la boca de un paciente semiinconsciente, ya que se corre el riesgo de sufrir lesiones graves por mordeduras.
c. En casos en que se sospeche lesin cervical, no se debe realizar hiperextensin del cuello, porque se pueden ocasionar lesiones graves e incluso la
muerte; en ese caso, intentar abrir la mandbula sin movilizar el cuello, e
inclusive, si se cuenta con ayuda, realizar con las dos manos subluxacin
de la mandbula.
Figura 8--3. Al extender la cabeza y traccionar el mentn se levanta la lengua, permitiendo el paso del aire del paciente inconsciente. El pulgar jala suavemente el labio inferior para abrir la boca.
94
(Captulo 8)
Figura 8--4. El apoyo ventilatorio se realiza con extensin de la mandbula hacia arriba,
cuidando de no presionar los tejidos blandos debajo del arco mandibular al momento
de hacer la insuflacin.
Respiracin y ventilacin
Observar primero asimetras en el trax, las cuales pueden sugerir trax inestable; cualquier patrn respiratorio alterado est relacionado con amenaza inmediata para la oxigenacin del paciente. Recordar que la taquipnea indica falta de
aire. Despus, escuchar los ruidos respiratorios a ambos lados del trax; si estn
disminuidos o ausentes, debe sospecharse lesin torcica grave.
Si el paciente no respira, seguir las siguientes maniobras en forma sistematizada:
1. Proporcionar respiracin boca a boca, cada una con duracin de 2 a 3 segundos (dar de 12 a 14 respiraciones por minuto).
2. Dar una ventilacin por cada cinco compresiones torcicas, si est solo.
3. Colocar los labios sobre la boca de la vctima o usar mascarilla, sellando
perfectamente sin perder la posicin de la va area (figura 8--4).
4. Permitir la salida de aire en forma pasiva.
5. Tomar aire suficiente despus de cada ventilacin (cada ventilacin debe
durar dos segundos).
6. Antes de insuflar aire, apretar las fosas nasales con los dedos pulgar e ndice de la mano que est sobre la frente del paciente mientras al mismo tiempo se mantiene presin sobre sta, evitando perder la extensin cervical.
7. Observar que el trax del paciente se debe elevar con cada insuflacin.
95
En caso de fracaso, deben tomarse en cuenta las siguientes posibilidades:

1. Mala tcnica; verificar la posicin de la va area y volver a intentarlo.
2. Obstruccin de la va area.
Recordar que la ventilacin artificial no debe aplicarse en un paciente que presente automatismo respiratorio.
Circulacin con control de la hemorragia

En forma simultnea, al proporcionar las primeras ventilaciones de rescate se
debe comprobar el pulso carotdeo, con el objetivo de verificar si hay actividad
cardiaca.
S El pulso carotdeo se localiza colocando los dedos ndice y pulgar sobre

la trquea, deslizndolos entre sta y el msculo esternocleidomastoideo.
S La ausencia de pulso por ms de 10 segundos justifica el inicio de masaje
cardiaco externo.
S Las compresiones torcicas proporcionan nicamente 25% del gasto cardiaco normal. Con esto se consigue slo de 5 a 15% del flujo hacia el cerebro, pero es suficiente para mantener con vida a un paciente hasta implementar las medidas avanzadas.
S Para verificar el pulso, utilizar los dedos ndice y medio; en ningn caso
el dedo pulgar, ya que se puede confundir el pulso del paciente con el del
explorador. En el caso de menores de un ao, el pulso es valorado en la arteria humeral, ya que es ms fcil de localizar.
Tcnica de masaje cardiaco externo con un solo rescatador:
1. Verificar el pulso carotdeo por espacio de 10 segundos.
2. Si no hay pulso, colocar inmediatamente al paciente en una superficie dura
y en posicin de decbito dorsal.
3. Despus, localizar el apndice xifoides: siguiendo el borde costal hacia la
izquierda y dos traveses de dedos por encima, colocar la palma de la mano
contraria.
4. Colocar la otra mano sobre el dorso de la primera, entrecruzando los dedos.
5. Extender los brazos sin doblar los codos (figura 8--5).
6. Comprimir en forma uniforme, nicamente con el peso del tronco.
7. Deprimir el esternn de 3 a 5 centmetros.
8. Cuando est solo, contar hasta 15.
96
(Captulo 8)
Figura 8--5. Las compresiones externas sobre la regin precordial se realizan con los brazos estirados, dejando caer el cuerpo sobre la regin tenar de la palma del rescatador.
9. La frecuencia de las compresiones debe ser de 80 a 100 por minuto.

10. Verificar que despus de cada compresin el pecho del paciente regrese a
su posicin normal; no se deben separar las manos del trax, ya que un desplazamiento brusco puede ocasionar complicaciones.
Tcnica de masaje cardiaco con dos rescatadores:
1. Verificar falta de respuesta.
2. Solicitar ayuda.
3. El primer rescatador inicia la secuencia de soporte vital bsico.
4. Al llegar el segundo rescatador, debe verificar que conoce las maniobras
y debe ayudar.
5. El segundo rescatador debe intervenir hasta que el primero complete un
ciclo de un minuto.
6. Despus de un minuto, se verifica si existe o no pulso; en caso negativo,
se contina con las compresiones.
7. El segundo rescatador inicia con el masaje, y el primero contina con ventilaciones.
8. Se contina en forma coordinada con una ventilacin por cada cinco compresiones, y se debe verificar el pulso cada minuto.
9. Si el pulso se recupera, se debe continuar con una ventilacin cada cinco
segundos hasta que el paciente recupere el automatismo respiratorio.
Las maniobras de reanimacin cardiopulmonar se deben continuar hasta que se
restauren la ventilacin y la circulacin. En caso de que se presente la hemorragia
97
externa, se debe identificar y controlar desde la evaluacin inicial. La prdida de

sangre externa se puede controlar con compresin directa sobre la herida; las frulas neumticas pueden ser tiles si se cuenta con ellas.
Los torniquetes no deben ser utilizados, ya que lesionan los tejidos y producen
isquemia distal. Las hemorragias internas mayores no identificables en trax, abdomen y zonas musculares alrededor de fracturas, o como consecuencia de heridas penetrantes, deben ser manejadas en centros hospitalarios, por lo que en tales
casos, despus de haber realizado las maniobras de reanimacin vital bsica, deber trasladarse al paciente.
Criterios para determinar cundo

se suspenden las maniobras de reanimacin
S Pacientes con temperatura central de 32 _C.
S La ausencia de respiracin espontnea o pulso no palpable despus de 30
minutos.
S En pacientes que tengan dao irreversible obvio en otros rganos.
S En acuerdos escritos por familiares o pacientes con enfermedades terminales.
S Agotamiento del rescatador.
COMPLICACIONES
1. Fractura de esternn y costillas.
2. Derrame pericrdico hemorrgico.
3. Neumotrax secundario a fractura costal.
4. Distensin, erosiones y rotura gstrica.
5. Contusiones al miocardio, en especial al ventrculo derecho.
6. Desgarro heptico y esplnico.
7. Broncoaspiracin.
La ejecucin cuidadosa de las maniobras de RCP bsica hace que disminuyan las
complicaciones, aunque muchas de stas no se eliminan.
La distensin y el reflujo gstrico, as como la broncoaspiracin, son las complicaciones ms frecuentes.
Las complicaciones tardas pueden ser:
S Edema pulmonar.
S Neumona.
S Paro cardiaco recurrente.
98
(Captulo 8)
S Encefalopata anxica. sta es la causa ms comn de muerte en los pacientes reanimados.
CONCLUSIONES
Es indispensable que el mdico general conozca las maniobras de reanimacin
cardiopulmonar y que sepa evaluar las prioridades de manejo, as como remitir
correctamente a los pacientes despus de haber realizado el salvamento inicial.
Es conveniente que el mdico general cuente con el equipo mnimo indispensable para realizar las maniobras que se describen en este captulo: una mascarilla
y amb.
REFERENCIAS
1. Alexander RH, Proctor HJ: Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos.
Manual del ATLS. 5 ed. 1992;(1,2):19--57.
2. Saunders C: Diagnstico y tratamiento de urgencias. 3 ed. Mxico, El Manual Moderno,
1997:3--27.
3. Robbins LS, Cotran RS: Patologa estructural y funcional. 5 ed. McGraw--Hill Interamericana, 1996:586--593.
4. Heredia NM, Ramos RA: Reanimacin cardiopulmonar. Mxico, Estado Mayor Presidencial, 1998:1--68.
5. INEGI: Estadsticas vitales 1997.
6. Villazn SA: Urgencias en medicina. 1 ed. McGraw--Hill Interamericana, 1995:138--155.
7. Cardiopulmonary resuscitation: historical perspective. Am Heart J 1995;137(1):39--48.
8. Cardiopulmonary resuscitation. Br Med J 1997;17(7092):1462--1465.
9. Current concepts in airway management for cardiopulmonary resuscitation. Mayo Clin
Proc 1995;70(12):1172--1184.
10. Basic life support. Br J Anesth 1997;7982:159--171.
9
Atencin inicial del
paciente politraumatizado
INTRODUCCIN
El traumatismo se ha definido como el dao corporal provocado por un intercambio de energa ambiental que supera la resistencia del cuerpo.
Los traumatismos son an la causa ms comn de muerte en personas de 1 a
44 aos de edad, y la tercera en todas las edades; de ellos, el ms frecuente es el
accidente automovilstico; un accidente es un acontecimiento que ha ocurrido por
azar, sin modelo al que ajustarse y de forma imprevisible; las lesiones de los
acompaantes en el automvil son mortales en un gran porcentaje, tanto en la infancia como en los adultos.
En un paciente con traumatismo grave se requiere un tratamiento rpido y adecuado, que inicia con una preparacin e instruccin a todo el personal mdico,
paramdico y poblacin en general, para que, una vez ocurrido el trauma, sea
posible llevar a cabo una adecuada clasificacin de las prioridades, dependiendo
del tipo de lesiones y de los recursos con los que se cuenta, lo cual permitir el
inicio de la revisin primaria, reanimacin y revisin secundaria, cada uno de
ellos basndose en protocolos previamente establecidos y aceptados, con la finalidad de permitir llegar a la definicin de los cuidados definitivos en la mejor condicin posible.
Se ha demostrado una distribucin trimodal en la mortalidad por trauma:
S En los primeros segundos, la muerte es debida a laceraciones cerebrales,
de tronco cerebral, mdula espinal alta, lesiones cardiacas y de grandes va99
100
(Captulo 9)
sos; la sobrevida slo se logra si se tiene acceso a un sistema de atencin

inmediata en el sitio del accidente, adems de transportacin adecuada.
S Entre los primeros minutos y algunas horas la muerte sobreviene como
consecuencia de hematoma subdural, hemoneumotrax, lesin en bazo e
hgado, fracturas o lesiones con hemorragias severas. La atencin en este
segundo periodo debe acompaarse de una evaluacin y reanimacin rpidas para reducir el riesgo de muerte.
S El tercer momento, o etapa tarda, se caracteriza porque la muerte sobreviene das o semanas despus de ocurrido el traumatismo, y suele ser secundaria a sepsis o a falla orgnica mltiple; durante esta etapa se nota la
calidad de la atencin brindada durante las etapas previas. Por esta razn,
tanto la primera persona que evala y trata a un paciente traumatizado
como cada una de las siguientes tienen en sus manos la posibilidad de influir positivamente en el resultado final, lo cual se traducir en el pronstico, calidad de vida y un mejor destino de la administracin de los sistemas
de salud que para ello se emplean.
Antecedentes histricos
En febrero de 1976 ocurri una tragedia que dio como resultado un cambio en
la forma de atender al paciente traumatizado durante la primera hora de ocurrido
el accidente.
Un cirujano ortopedista se estrell piloteando su avioneta en Nebraska; en dicho accidente, l sufri lesiones severas, tres de sus hijos lesiones crticas y su
esposa muri instantneamente; se dio cuenta de que tanto l como sus hijos no
recibieron la atencin y el tratamiento adecuados para un traumatizado, y reconoci de esta manera que el sistema era inadecuado, as que ide un concepto con
el que cre un curso para entrenar en cuidados avanzados en el apoyo vital en el
traumatizado mediante un programa educativo que combina conferencias, demostraciones, desarrollo de destrezas y experiencias, lo que constituy el prototipo del
Curso ATLS para mdicos (Advanced trauma life support, Programa avanzado
de apoyo vital en trauma para mdicos), cuyo concepto fundamental es brindar
una atencin rpida y adecuada otorgada tempranamente para mejorar en forma
significativa el pronstico final de un paciente traumatizado.
En 1981, Gary Labeau, presidente de la Asociacin Nacional de Tcnicos en
Urgencias Mdicas, en colaboracin con Norman McSwain y Robert Nelson, estableci el curso ATLS para personal no mdico, al cual llamaron PHTLS (por
las siglas en ingls de Soporte vital prehospitalario en trauma). El objetivo de
dicho curso es dar al estudiante un panorama de las necesidades del paciente traumatizado.
Atencin inicial del paciente politraumatizado
101
INDICACIONES
No puede establecerse un patrn preciso de indicaciones para brindar la atencin
bsica en el paciente traumatizado, debido a la gran variedad de incidentes que
pueden resultar en dao a la poblacin en general, adems de los mltiples padecimientos y combinaciones de stos; sin embargo, puede decirse que ser necesaria la atencin inmediata de todos aquellos pacientes que hayan sufrido alguna
lesin traumtica y requieran atencin rpida y oportuna, cualquiera que sea la
naturaleza y magnitud aparente de sta, debido a que puede haber mltiples lesiones ocultas de las cuales es necesario tener un amplio grado de sospecha y debido
a que pueden ser potencialmente mortales.

Una historia clnica mdica completa y acertada da lugar a la sospecha o indicacin de las condiciones del paciente; dicha historia inicia con la informacin de
lo ocurrido en la fase anterior al incidente, por ejemplo, la ingestin de drogas
o alcohol, antecedentes personales, principalmente patolgicos, que pueden informar de las posibles complicaciones y riesgos, tanto para el paciente como para
el propio personal mdico en el caso de enfermedades infectocontagiosas. Ser
tambin necesario conocer las inmunizaciones previas, debido a la posible necesidad de aplicacin de toxoide, principalmente tetnico; es de vital importancia
el antecedente de alergias, con la finalidad de conocer y evitar el riesgo de alguna
reaccin anafilctica producida en forma iatrognica durante la atencin del
paciente. Posteriormente se deben evaluar y detallar las caractersticas y condiciones del accidente (cinemtica del trauma), para facilitar la identificacin de
lesiones difciles de diagnosticar o que pueden estar ocultas.
PROCEDIMIENTO
S
S
S
S
S
Guantes limpios.
Cubrebocas.
Bata.
Lentes.
Gasas 4 x 4.
102
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
(Captulo 9)
Vendas de 5, 10 y 25 cm.
Cinta adhesiva.
Torundas alcoholadas.
Esfigmomanmetro.
Estetoscopio.
Termmetro.
Lmpara de mano.
Solucin Ringer lactato.
Solucin salina.
Solucin glucosada a 5 y 50%.
Catteres intravenosos de calibres 14 y 16.
Agujas de mariposa de calibre 20.
Equipo para venoclisis.
Jeringas de 10 y 50 cm.
Cnula de aspiracin.
Tabla de inmovilizacin de la columna vertebral.
Collar cervical semirrgido.
Mscaras de oxgeno.
Cnulas orofarngeas.
Frulas moldeables.
Laringoscopio y hoja.
Tubos endotraqueales.
Cnula de traqueostoma.
Mango y hoja de bistur.
Sonda nasogstrica.
Sonda de Foley con bolsa colectora.
Reloj de manecillas.
Tcnica
El paciente accidentado debe ser evaluado en forma rpida y completa; la evaluacin y tratamiento estn divididos en seis fases, de acuerdo al Colegio Americano
de Cirujanos:
Revisin primaria -- Evaluacin del ABC
S Mantenimiento de va area con control de la columna cervical.
S Evaluacin.
S Asegurar su permeabilidad (figura 9--1):
a. Elevacin del mentn y levantamiento mandibular.
103
Figura 9--1. Paciente politraumatizado.
b. Despejar cuerpos extraos de la va area.

c. Establecer va area mediante una cnula orofarngea o nasofarngea.
d. Establecimiento de una va area definitiva.
e. Exploracin rpida en busca de obstruccin de la va area.
S Respiracin y ventilacin.
S Evaluacin:
a. Exponer cuello y trax; asegurar la inmovilizacin de la cabeza y el
cuello.
b. Determinar la frecuencia y amplitud de las respiraciones.
c. Inspeccionar y palpar el cuello y el trax en busca de desviacin de
la trquea, expansin torcica unilateral o bilateral, uso de msculos
accesorios o cualquier otro signo de lesin.
d. Percusin de trax en bsqueda de matidez e hiperresonancia.
e. Auscultacin del trax bilateralmente.
S Tratamiento:
a. Administracin de oxgeno.
b. Ventilacin con mascarilla.
S Circulacin con control de hemorragias.
S Evaluacin:
a. Identificar la localizacin externa.
b. Pulso: calidad, frecuencia, regularidad, pulso paradjico.
104
(Captulo 9)
Figura 9--2. Paciente peditrico (biomonitorizacin, cardioscopio, pulso, oxmetro, sonda de Foley y sonda nasogstrica).
c. Color de la piel.
d. Medir la tensin arterial (figura 9--2).
S Tratamiento:
a. Aplicar compresin directa al sitio de sangrado externo.
b. Insertar catteres intravenosos de grueso calibre.
c. Simultneamente, obtener muestras de sangre para anlisis hematolgicos y qumicos, pruebas cruzadas y gases arteriales.
d. Administrar solucin de Ringer lactato.
e. Colocar sonda de Foley y nasogstrica, a menos que estn contraindicadas.
f. Prevenir hipotermia.
S Dficit neurolgico:
S El objetivo es nicamente establecer el nivel de conciencia, el tamao
y reaccin de las pupilas del paciente, para lo cual se recomienda utilizar la escala de coma de Glasgow (figura 9--3).
S Exposicin: se debe desvestir completamente al paciente, adems de
tratar de prevenir la hipotermia.
S Reanimacin:
S Recordar que durante la revisin primaria se identifican las situaciones
que amenazan la vida y, simultneamente, se comienza su tratamiento.
105
Figura 9--3. Paciente con TCE (con rinorraquia y epistaxis).
S Garantizar o proporcionar oxigenacin y ventilacin adecuadas.

S Manejo del estado de choque con soluciones intravenosas.
S Continuar con el manejo de lesiones de riesgo vital identificadas durante la evaluacin primaria.
S Monitoreo de signos vitales.
Revisin secundaria
S Cabeza y maxilofacial.
S Evaluacin:
a. Inspeccin y palpacin en busca de laceraciones, contusiones, fracturas o quemaduras.
b. Reevaluacin de pupilas.
c. Reevaluacin del nivel de conciencia.
d. Evaluacin de los ojos en busca de hemorragias, lesiones penetrantes, agudeza visual, luxacin del cristalino y presencia de lentes de
contacto.
e. Evaluacin de pares craneales para descartar alguna alteracin.
f. Inspeccin de nariz y odos buscando lquido cefalorraqudeo.
g. Inspeccin de la cavidad oral en busca de sangrado o lquido cefalorraqudeo.
106
(Captulo 9)
S Tratamiento:
a. Recordar que es sumamente importante mantener una va area permeable.
b. Se deben controlar las hemorragias.
c. Prevencin de lesin cerebral secundaria.
d. En caso de ser necesario, remocin de lentes de contacto.
Cuello y columna cervical.
S Evaluacin:
a. Inspeccin en busca de trauma contuso o penetrante, desviacin de
la trquea y uso de msculos respiratorios y accesorios.
b. Palpacin cuidadosa en busca de dolor, deformidad, aumento de volumen, enfisema subcutneo y desviacin de la trquea.
c. Auscultacin de la arteria cartida en busca de soplos.
d. Se recomienda obtener una radiografa lateral de la columna cervical
para descartar lesin.
S Tratamiento:
a. Se debe inmovilizar, alinear y proteger la columna cervical.
Trax:
S Evaluacin:
a. Inspeccin de las paredes anterior, posterior y laterales en busca de
signos de trauma cerrado o penetrante, adems del uso de msculos
respiratorios accesorios.
b. Auscultacin de la pared anterior y bases del trax.
c. Palpacin de toda la pared torcica en busca de lesiones contusas o
penetrantes, enfisema subcutneo, dolor y crepitacin.
d. Percusin para evidenciar hiperresonancia y matidez.
S Tratamiento:
a. En caso de estar indicado, insertar tubo de drenaje pleural.
b. Cubrir adecuadamente una herida torcica abierta.
Abdomen:
S Evaluacin:
a. Inspeccin de la pared anterior y posterior del abdomen en busca de
signos de trauma cerrado o penetrante y de hemorragia interna.
b. Auscultacin en busca de presencia o no de ruidos intestinales.
c. Percusin para determinar la presencia de dolor a la descompresin.
d. Palpacin del abdomen en busca de dolor, resistencia muscular involuntaria o dolor a la descompresin.
S Tratamiento:
a. Se recomienda interconsulta con ciruga para su tratamiento.
Perin, recto y vagina.
S Evaluacin:
107
a. Debern buscarse contusiones, hematomas, laceraciones, uterorragia, sangre en recto, tono del esfnter anal y posicin de la prstata.
S Musculosqueltico.
S Evaluacin:
a. Inspeccin de las extremidades superiores e inferiores en busca de
trauma contuso o penetrante.
b. Palpacin de las extremidades en busca de dolor, crepitacin, movilidad anormal y sensibilidad.
c. Palpacin de todos los pulsos perifricos.
d. Evaluar la pelvis en busca de fracturas y presencia de hemorragia
asociada.
e. Palpacin de la columna torcica y lumbar en busca de trauma penetrante o cerrado, contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sensibilidad.
S Tratamiento:
a. Aplicar los dispositivos de inmovilizacin en casos de fractura de las
extremidades.
b. Mantener inmovilizada la columna torcica y lumbar.
c. Administrar la inmunizacin contra el ttanos.
S Reevaluacin del paciente:
a. Se debe reevaluar continuamente al paciente para asegurarse de que no
pase desapercibida la aparicin de nuevos sntomas que se detecten precozmente y/o signos de deterioro, para lo cual es indispensable el monitoreo continuo de signos vitales, diuresis horaria, medicin continua de
gases arteriales y, de ser posible, monitoreo cardiaco; es en esta etapa
en la que se puede empezar la administracin de analgsicos, aunque
su uso debe postergarse hasta despus de realizarse la interconsulta quirrgica.
S Tratamiento mdico definitivo:
a. Traslado.
Manejo preoperatorio
Debido a lo inesperado del evento traumtico, no es posible realizar un manejo
previo al tratamiento que se lleva a cabo en el paciente politraumatizado; sin embargo, debe tenerse presente que lo nico que se puede brindar es una adecuada
preparacin, tanto al personal mdico como a la poblacin en general, debido a
que el resultado final en el pronstico y calidad de vida del paciente depender
de la atencin otorgada inmediatamente desde los primeros momentos de ocurrido el trauma.
108
(Captulo 9)
Anestesia
Al igual que el manejo preoperatorio, no se puede realizar un manejo anestsico
previo a la atencin que se le deba brindar al paciente, pues es necesario, en primera instancia, realizar correcta y rpidamente el protocolo ABC en el menor
tiempo posible. Tampoco es posible administrar analgsicos potentes antes del
arribo al hospital en el que se llevar a cabo la atencin definitiva, pues puede dar
pauta a errores diagnsticos al enmascarar el dolor que podra ser de gran ayuda
en la identificacin de una lesin oculta. Posiblemente la nica indicacin de la
administracin de algn agente anestsico sera la necesidad de intubacin endotraqueal en aquellos pacientes conscientes en los que se prev que ser necesario
el manejo ventilatorio.
COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO
De haberse llevado a cabo la tcnica de manera adecuada de acuerdo a los protocolos, no deberan presentarse mayores complicaciones que las inherentes al
traumatismo per se, y el tratamiento de stas depender de la naturaleza y gravedad de las mismas; sin embargo, ser necesario derivar la mayor parte de estas
complicaciones a los mdicos especialistas correspondientes, como son los traumatlogos, los cirujanos, los cardilogos y los neumlogos, entre otros, y a los
mdicos de rehabilitacin, en caso de requerirse.
CONCLUSIONES
Definitivamente, el conocimiento de las tcnicas que deben seguirse en la atencin del paciente politraumatizado es de vital importancia, no slo en su pronstico, sino tambin en la repercusin econmica y social del mismo; es por ello que
debera establecerse una mayor difusin de los principios bsicos de atencin del
paciente politraumatizado en la poblacin mexicana, de tal manera que, una vez
ocurrido el hecho traumtico, se inicie en el menor tiempo posible la atencin por
la poblacin no mdica que se encuentre ms cercana al lesionado, o bien que
haya presenciado el momento en que ocurri el dao, para que posteriormente
sea atendido por personal paramdico con mayores conocimientos al respecto y
que puedan ser canalizados al centro de trauma ms cercano que tenga los recursos necesarios para la atencin adecuada del paciente; posteriormente ser necesaria la participacin del personal mdico, el cual, en cuanto haya recibido la in-
109
formacin necesaria de parte del personal paramdico, buscar establecer el

tratamiento adecuado para el paciente, en el que se obtendrn mejores resultados
si lo anterior se llev a cabo con la adecuada participacin de todas las personas
que estuvieron en contacto con el paciente desde el momento del incidente. Es
por ello que se sugiere la mayor difusin de los cursos a la poblacin en general
y a los mdicos generales y especialistas, cualquiera que sea su rama.
REFERENCIAS
1. National Association of Emergency Medical Technicians: Prehospital Trauma Life Support. Bsico y avanzado. 2 ed. EUA, 1993.
2. Johnson K: Manual Harriet Lane. 13 ed. Espaa, Mosby, 1995.
3. Games J, Palacios J: Introduccin a la pediatra. 6 ed. Mxico, Mndez Editores, 1998.
4. Schwartz S: Principios de ciruga. 7 ed. Vol II. EUA, McGraw Hill Interamericana, 1998.
5. Behrman R: Tratado de pediatra de Nelson. 15 ed. Vol I. Espaa, McGraw--Hill Interamericana, 1996.
6. Colegio Americano de Cirujanos: Curso avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos.
EUA.
110
(Captulo 9)
10
Cricotiroidotoma
ASPIRACIN
Introduccin
Definicin: la aspiracin es el acto de succionar gases o lquidos. La aspiracin
de las vas respiratorias es el procedimiento diagnstico y teraputico que consiste en introducir a las vas areas una sonda flexible, bien lubricada y conectada
a un aspirador, con la finalidad de succionar secreciones.
La aspiracin de las vas respiratorias es una de las maniobras para el apoyo
vital del paciente de urgencias, necesaria para mantener permeables las vas areas, y tambin en aqul que por alguna razn no sea capaz de eliminar secreciones.
Indicaciones
Para mantener permeables las vas areas, libres de secreciones, vmito o sangre,
principalmente en aquellos pacientes con:
S Alteraciones de la conciencia.
S Reflejo de la tos y mecanismos de movimiento ciliar deficientes.
S Intubacin endotraqueal.
111
112
(Captulo 10)
Contraindicaciones
S Fracturas maxilofaciales, de los huesos de la base del crneo o fuga de lquido cefalorraqudeo.
S Trastornos en la coagulacin.
S Trastornos que cursan con disminucin del calibre de las vas areas: broncoespasmo, laringotraquetis, etc.
Evaluacin integral del paciente

La aspiracin de secreciones de las vas areas no es un procedimiento inocuo;
por lo tanto, deben realizarse historia clnica y exploracin fsica completas con
la finalidad de no descuidar datos importantes de la condicin clnica del paciente
y evitar complicaciones durante o despus de la aspiracin. Como regla general,
los signos vitales tienen que ser medidos antes y despus del procedimiento; hay
que prestar particular atencin a hipoxia, trastornos del ritmo cardiaco, hipotensin arterial, atelectasia, broncoespasmo e hipertensin intracraneal. La vigilancia del paciente por medio de monitor electrocardiogrfico y oximetra de pulso
es lo recomendable para observar los cambios que se presenten al efectuar la maniobra.
Cada circunstancia es diferente, y la evaluacin depender de las condiciones
en que se encuentre el paciente.
Procedimiento
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Bata.
Guantes estriles.
Cubrebocas y gorro.
Lentes protectores.
Sonda de aspiracin, calibre de un tercio a la mitad de la va area; o sonda
Nelaton y conector en Y o en T.
Aspirador.
Lubricante hidrosoluble estril.
Lidocana en aerosol.
Gasas estriles.
Solucin salina.
Jeringa de 10 mL.
Monitor electrocardiogrfico y oxmetro de pulso.
Cricotiroidotoma
113
S Oxgeno.
S Bolsa neumtica y mascarilla con vlvula.
Tcnica quirrgica
En el paciente no intubado:
1. Posicin de semifowler o sedente.
2. Seleccionar la narina con mayor permeabilidad.
3. Medir la longitud de la sonda que se va a introducir de la forma siguiente:
se mide con la sonda la distancia que existe del orificio nasal al lbulo de
la oreja homolateral, de este ltimo a la horquilla esternal y, por ltimo,
al ngulo de Louis; el resultado de la suma de estas medidas es igual o aproximado al de la longitud que existe desde el inicio de la fosa nasal hasta
la carina traqueal. Es necesario saber hasta qu punto se introducir la sonda para evitar daar la va respiratoria.
4. Aplicacin de lidocana en aerosol en nariz y faringe.
5. Se conecta la sonda al aspirador y se verifica que funcione adecuadamente
succionando solucin salina estril.
6. Se aplica lubricante en el extremo distal de la sonda y se roca lidocana
en su superficie.
7. Se hace extensin de la cabeza y flexin posterior del cuello del paciente,
para lograr que la sonda se dirija en direccin anterior hacia la trquea.
8. Se enrolla la sonda en la mano que la va a sostener; con la mano ms diestra
(la que dirige la maniobra) se introduce el extremo distal, lenta y gentilmente, por la narina seleccionada, y se hace avanzar en direccin posterior
(ayudndose con una gasa estril para evitar que la sonda se resbale de los
guantes debido al lubricante) sobre el piso de la coana hasta llegar a la faringe.
9. Durante la introduccin se evita la succin por la sonda.
10. En este momento, se le advierte al paciente que tendr la sensacin de tener
un objeto extrao en la garganta y que le dar tos. Se le indica que espire
lo ms profundamente posible y que inspire de la misma manera; cuando
el paciente inspira se hace avanzar la sonda en forma rpida; jams se intentar introducir la sonda de forma sorpresiva, ya que se necesita la cooperacin del paciente.
11. Una vez introducida la longitud deseada, con un dedo se obstruye y abre
intermitente la vlvula de la sonda de aspiracin traqueal (si es sonda Nelaton el orificio libre del conector), y conforme se retira gradualmente la
sonda se la hace girar sobre su eje longitudinal hacia uno y otro lado, aspirando las secreciones que se encuentren en la luz de la va area.
114
(Captulo 10)
La aspiracin no debe durar ms de un segundo, y puede repetirse hasta que la

va area se encuentre libre de secreciones (se recomienda que no sea ms de tres
veces). Despus de cada aspiracin se oxigena al paciente por lo menos durante
30 segundos. Se introduce una sonda estril cada vez que se realice la maniobra.
En el paciente intubado: la posicin vara a decbito dorsal o Trendelenburg;
se puede instilar por la sonda endotraqueal 5 mL de solucin salina para ablandar
secreciones viscosas; el resto del procedimiento es el mismo.
Durante la intubacin endotraqueal: la aspiracin se realiza antes de la
introduccin del tubo endotraqueal para evitar broncoaspiracin y para poder
visualizar la va area. Se aspira mediante laringoscopia directa.
Cuidados generales
Hiperventilar al paciente antes de hacer la aspiracin para evitar la consiguiente
hipoxia y aumento de la presin intracraneal.
El material se tiene que preparar antes de efectuar la aspiracin. Hay que equiparse con las medidas mnimas de proteccin universal.
Si el paciente se encuentra consciente se le informar, explicar y pedir consentimiento del procedimiento al que va a ser sometido.
Anestesia
La aplicacin local de lidocana por medio de atomizador evita la molestia que
la sonda provoca al pasar por la va respiratoria. La anestesia o sedacin se indica
en aquellos pacientes que necesitan de succin de secreciones y que luchan contra
las maniobras y no hacen posible realizar la aspiracin; debe ser controlada por
un anestesilogo.
Cuidados posoperatorios
Despus del procedimiento se hiperventila al paciente con oxgeno suplementario; asimismo, se pone especial atencin en los signos vitales y el estado del paciente.
Complicaciones y su tratamiento
S Hipoxia: se previene hiperventilando al paciente cinco minutos antes de
la aspiracin, y se corrige hiperventilando despus de sta.
S Arritmias cardiacas e hipotensin: son provocadas por estimulacin vagal,
y pueden ser evitadas si el procedimiento no se prolonga ms de lo debido.
S Atelectasia: se trata hiperventilando al paciente.
Cricotiroidotoma
115
S Broncoespasmo: si se llega a presentar, es transitorio. En pacientes con

hiperreactividad bronquial se proporcionan C bloqueadores antes de la
aspiracin.
S Incremento sbito de la PIC: se trata con hiperventilacin.
S Lesin de la mucosa: se puede disminuir lubricando adecuadamente la
sonda de aspiracin antes de colocarla y evitando hacer movimientos bruscos al introducirla.
S Paro cardiorrespiratorio: el tratamiento es RCP.
S Infeccin: se presenta en una mala tcnica asptica y se trata con antibitico especfico.
Conclusiones
La aspiracin de las vas areas es una tcnica indispensable en el apoyo vital
avanzado de la vida que el mdico general debe conocer y saber aplicar ante una
urgencia. El procedimiento es relativamente sencillo, pero no es inocuo. Est plenamente justificado en caso de urgencia.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Introduccin
Definicin: la intubacin endotraqueal es el procedimiento en el que se introduce
una cnula flexible en la luz traqueal para mantener permeables las vas areas,
oxigenar, suministrar ventilacin y evitar broncoaspiracin.
La primera intubacin endotraqueal la llev a cabo McEwen en 1880, introduciendo a ciegas con los dedos un tubo de metal flexible en la trquea.
La intubacin es parte del protocolo de manejo de las vas areas en el apoyo
vital avanzado; se aplica en aquellos pacientes sometidos a anestesia general o
simplemente en aqullos que, por alguna circunstancia, requieren apoyo ventilatorio.
Indicaciones
S Apnea.
S Paro cardiorrespiratorio.
S Imposibilidad para eliminar las secreciones bronquiales.
116
(Captulo 10)
S Prdida de los mecanismos de proteccin de las vas areas.

S Trauma torcico.
S Estado de choque y acidosis respiratoria refractaria al tratamiento mdico
(PaCO2 > 50 mmHg con pH < 7.3).
S PaO2 < 55 mmHg con FiO2 > 50 a 60%.
S Trauma craneoenceflico (Glasgow < 8).
S Falla respiratoria (frecuencia respiratoria < 10 o > 35/minuto en el adulto;
presin inspiratoria < 25 cm H2O).
S Sndrome de insuficiencia respiratoria.
S Cirugas en las que se requiere mantenimiento de las vas areas.
S Quemaduras de las vas respiratorias.
Contraindicaciones
S
S
S
S
S
S
S
Epiglotitis.
Sospecha de inestabilidad atlantoaxial.
Trauma maxilofacial.
Sangrado supragltico.
Lesin espinal cervical.
Trismus.
Impedimento anatmico.

Siempre se deben realizar historia clnica y exploracin fsica completas antes de
cualquier procedimiento. Ante la inminente situacin de apnea o paro cardiorrespiratorio no se debe perder tiempo, es vital actuar de manera rpida y oportuna.
Cada caso debe ser valorado correcta y oportunamente; en un paciente que se deteriora progresivamente y que se sospecha que empeora, no se debe esperar a un
resultado gasomtrico o a que evolucione a apnea; el manejo inicia tempranamente con el fin de evitar que el deterioro evolucione y el tratamiento se haga ms
complicado.
Procedimiento
S Bata.
S Guantes estriles.
S Lentes protectores.
Cricotiroidotoma
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
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Cubrebocas.
Gorro.
Laringoscopio con mango, hojas curvas y rectas de diferente tamao.
Tubo endotraqueal con y sin manguito inflable.
Bolsa neumtica y mascarilla con vlvula o mascarilla de bolsillo con vlvula unidireccional.
Oxgeno.
Equipo para aspiracin.
Jeringa de 10 mL.
Estilete flexible.
Lubricante hidrosoluble estril.
Lidocana en aerosol.
Dispositivo para fijar cnula endotraqueal o tela adhesiva.
Cnula Guedel.
Pinzas de Magill.
Monitor electrocardiogrfico y oxmetro de pulso.
Estetoscopio.
Carro rojo.
El consentimiento informado se realiza en pacientes sin alteraciones del estado
de conciencia. Se emplean las medidas mnimas de proteccin universal.
Se debe preparar el material antes de realizar el procedimiento. A mano izquierda se coloca el laringoscopio con la hoja seleccionada montada en el mango,
cerciorndose de que la fuente de luz funciona ptimamente; a mano derecha se
coloca el equipo de aspiracin funcionando y dos cnulas endotraqueales (una
se selecciona con la regla del meique, y la de respaldo debe tener un calibre
menor que la seleccionada), revisando que el manguito no tenga fugas; se desinfla el manguito, se carga la jeringa con 10 mL de aire y se conecta a la vlvula
del manguito; si se usa estilete no debe rebasar la punta del tubo endotraqueal (la
hoja y el tubo son lubricados y rociados con lidocana); se comprueba que la bolsa
neumtica funcione correctamente y que est conectada a la fuente de oxgeno.
Se hiperventila al paciente con oxgeno a 100% antes de realizar la intubacin,
para evitar la hipoxia. Si se encuentra en paro cardiorrespiratorio, se aplican maniobras de reanimacin por lo menos durante un minuto.
Anestesia
La intubacin puede ser bien tolerada bajo anestesia local de la mucosa de la va
area. En pacientes que no permiten la intubacin bajo estas condiciones y luchan
contra el procedimiento, est indicada la anestesia general o sedacin, las cuales
tienen que ser realizadas por un anestesilogo o ser supervisadas por ste.
118
(Captulo 10)
Tcnica quirrgica
1. Posicin del paciente en decbito dorsal, y quien realiza la tcnica se coloca a la cabecera del paciente.
2. Alinear la va area: extensin de la cabeza del paciente. Retirar cualquier
objeto o prtesis dentro de la boca del paciente.
3. Tomar el laringoscopio con la mano izquierda. Se introduce la hoja del laringoscopio por el lado derecho de la boca y se desliza hacia la lnea media.
desplazando la lengua a la izquierda. Se roca lidocana en la faringe (en
pacientes conscientes) antes de introducir ms el laringoscopio.
4. Al introducir la hoja se identifica la vula, el paladar, los pilares del velo
del paladar, las amgdalas, la base de la lengua y la retrofaringe; conforme
se avanza se logra visualizar la epiglotis, los cartlagos aritenoideos y las
cuerdas vocales. Si la exploracin se realiza con hoja curva, la punta se apoya anterior a la epiglotis, en la valcula, y se levanta indirectamente; si es
con hoja recta, se desliza posterior a la epiglotis y se levanta directamente.
5. Se toma la cnula de aspiracin con la mano derecha; se aspiran las secreciones, sangre o vmito, y se retiran los cuerpos extraos que se encuentren en la va area.
6. Para poder observar correctamente las estructuras sin tocar las piezas dentales, se hace traccin del mango en direccin hacia donde apunta. Es un
error grave hacer palanca para poder ver la laringe, ya que esto puede fracturar los incisivos superiores.
7. El tubo endotraqueal se toma con la mano derecha y se introduce con el
bisel por delante, deslizndolo por el lado derecho de la boca para no dificultar la visibilidad; debe observarse que el tubo pasa a travs de las cuerdas vocales (estndar de oro de una intubacin endotraqueal), y se hace
avanzar hasta 2 cm despus de que el manguito haya atravesado entre stas. Hasta este momento no deben haber pasado ms de 15 segundos desde
que se tom el laringoscopio para introducirlo en la cavidad oral (tiempo
ideal).
La intubacin debe ser realizada en forma rpida, en un tiempo mximo de 30 segundos, ya que el paciente puede caer en hipoxia. Si en este
tiempo no se logr la canulacin, se procede a hiperventilar al paciente por
lo menos durante 30 segundos, o se contina con las maniobras de reanimacin por lo menos durante un minuto para volver a intentar de nuevo.
8. Una vez colocado el tubo se retiran el laringoscopio y el estilete (si se emple).
9. Se insufla el manguito con 10 mm de aire y se conecta la bolsa neumtica
con oxgeno al tubo endotraqueal, hiperventilando al paciente para corregir la hipoxia.
Cricotiroidotoma
119
Figura 10--1. A. Material mnimo indispensable para la cricotiroidotoma. B. rea anatmica y quirrgica para la cricotiroidotoma.
10. Se valora la correcta colocacin del tubo; si se intub el esfago, se desinfla

el manguito, se extrae la cnula, se le proporciona ventilacin o reanimacin y se repite el procedimiento en la secuencia antes descrita; si el tubo
se encuentra en trquea pero pas a un bronquio, se extraer de 1 a 2 cm.
11. Una vez colocado correctamente el tubo se elimina el exceso de aire del
manguito, de manera que se eviten slo las fugas de aire de la trquea (la
funcin del globo es de vlvula y no la fijacin de la cnula), y se conecta
un ventilador mecnico al tubo.
12. Se fija el tubo endotraqueal y se rotula; se coloca una cnula de Guedel
como frula para evitar que el paciente la llegue a morder.
13. Se toma una placa de trax para valorar la posicin correcta del manguito
(a una distancia media entre las cuerdas vocales y la carina, o a 2 cm por
arriba de sta) (figura 10--1).
Datos clnicos de intubacin traqueal
1. Visualizacin del tubo pasando entre las cuerdas vocales.
2. Auscultacin de ruidos respiratorios en regin traqueal, apical y basal de
ambos lados.
120
(Captulo 10)
3. Auscultacin con ruidos negativos en epigastrio.

4. Presencia de movimientos respiratorios.
5. Ausencia de distensin abdominal.
6. Ausencia de cianosis.
7. Palpacin del tubo dentro de la trquea.
8. Vapor en el tubo endotraqueal.
Datos clnicos de intubacin esofgica
1. Movimientos respiratorios ausentes.
2. Cianosis.
3. Falla para oxigenar.
4. Taquicardia.
5. Distensin abdominal progresiva.
6. No se palpa tubo dentro de la trquea.
7. Ausencia de vapor en el tubo durante la aspiracin.
Cuidados generales
La revisin continua de la cnula es importante para prevenir que no se mueva
de su sitio, as como revisar que el tubo y el manguito no tengan fugas, ya que
son motivos para cambiar el tubo. Las secreciones se acumulan continuamente
y pueden dificultar el adecuado flujo del aire o ser causa de atelectasia; la aspiracin de las secreciones se efecta las veces que sea necesario.
Si un paciente permanecer intubado por ms de 10 das se considera la traqueotoma.
S Hipoxia: se previene hiperventilando al paciente antes de la intubacin y
se corrige de la misma manera despus de la intubacin.
S Arritmias cardiacas y paro cardiorrespiratorio: oxigenacin antes de
efectuar las maniobras. Evitar un intento de intubacin prolongado.
S Traumatismo de las vas respiratorias: se evita realizando las maniobras
con gentileza y extremo cuidado, en especial con las piezas dentales.
S Intubacin de un bronquio: se previene introduciendo el largo necesario
del tubo; si se intuba un bronquio, se extrae el tubo unos centmetros.
S Lesiones de la trquea: se evita insuflar el manguito en exceso y no se
mantiene intubado al paciente por ms tiempo del necesario.
S Infecciones: se pueden prevenir otitis media, neumona y sepsis o disminuir su riesgo manejando la aspiracin de secreciones con tcnica asptica.
Cricotiroidotoma
121
S Parlisis de cuerdas vocales: se presenta en pacientes intubados por largo

tiempo, y se evita cambiando a traqueotoma despus del dcimo da.
S Estenosis, granulomas o traqueomalacia: hay que evitar que el tubo tenga movimiento haciendo una buena fijacin; se debe evitar hiperinsuflar
el globo.
S Obstruccin mecnica: puede ser por secreciones, por cogulos o por
insuflacin excesiva del globo; se reintroduce una sonda de aspiracin
para succionar las secreciones; si la sonda no pasa por el tubo, significa que
el manguito tiene demasiado aire.
S Intubacin del esfago: provoca hipoxia, distensin gstrica e intestinal
y regurgitacin. Se evita haciendo la intubacin bajo visin directa.
Conclusiones
La intubacin endotraqueal es uno de los pilares en el apoyo vital avanzado que
el mdico general debe conocer y realizar correctamente. El manejo adecuado de
las vas areas por medio de la intubacin proporciona ventajas importantes en
el manejo de la ventilacin asistida, la ciruga y la atencin del paciente de urgencias.
CRICOTIROTOMA
Introduccin
Definicin: la cricotirotoma es un procedimiento que se realiza de urgencia, y
se utiliza como ltimo recurso para proporcionar una va area en un paciente con
obstruccin de sta. Lejos de ser un acto heroico como los que se realizan en las
pelculas de accin, es una tcnica seria que en la vida real le puede salvar la vida
a un paciente.
Indicaciones
S Desviacin o correccin de urgencia de la obstruccin de las vas areas
no corregible por otros medios.
S Problemas de ventilacin debidos a quemaduras, inflamacin, parlisis,
espasmo larngeo o cuerpos extraos que no pueden tratarse en forma inicial por medios menos lesivos, como la intubacin endotraqueal.
122
(Captulo 10)
Contraindicaciones
S Manejo de las vas areas por otros medios.
S Nios menores de 10 a 12 aos.
S Traumatismo traqueal o larngeo.

La evaluacin completa del paciente antes del procedimiento no es posible, en
comparacin con otras tcnicas en las que se puede disponer de ms tiempo para
realizar interrogatorio y exploracin. Los datos que es necesario conocer los proporciona el paciente en el momento en que se realiza el ABC de la reanimacin.
Procedimiento
S
S
S
S
S
S
Medidas mnimas indispensables de proteccin universal.

Bistur o cualquier instrumento punzocortante afilado y limpio.
Cnula de Shilley o aguja calibre 14 a 16.
Gasas estriles.
Equipo de aspiracin.
Tijeras de Mayo curvas.
Tcnica quirrgica
1. Posicin del paciente en decbito dorsal y extensin de la cabeza.
2. Por palpacin se localiza la membrana cricotiroidea entre el borde superior del cartlago cricoides y el borde inferior del cartlago tiroides.
3. Realizar una incisin vertical de 2.5 a 3 cm sobre la piel que se encuentra
sobre la membrana que se va a incidir (slo la piel, ya que los cartlagos
y las membranas son prcticamente subcutneos).
4. Con los dedos primero y tercero de la mano menos diestra se inmoviliza
la laringe, y con la ua del segundo dedo se presiona firmemente la membrana cricotiroidea.
5. Incidir en forma transversa la membrana con el bistur o con el instrumento
punzocortante.
6. Extender la incisin con las tijeras de Mayo o con el mango del bistur,
hacindolo girar 90_.
Cricotiroidotoma
123
7. Si se cuenta con equipo de aspiracin, se succionan las secreciones o sangre.

8. Colocar la cnula de Shilley o la cnula improvisada (no usar objetos que
se puedan ir por la trquea).
9. Se traslada al paciente a la unidad de urgencias mdicas ms cercana para
proporcionar el tratamiento de eleccin, ya que la cricotirotoma es slo
provisional.
Cuidados generales
Es un procedimiento de urgencia en el que no es posible realizar una evaluacin
completa del paciente ni preparacin alguna.
Anestesia
Se puede realizar sin anestesia.
S Evitar que la cnula sea expulsada de su sitio o que se aspire por la trquea
durante el traslado del paciente.
S Proporcionar antibiticos para prevenir una infeccin posterior.
S Hemorragia: el tratamiento quirrgico posterior es crucial. La aspiracin
se realiza para evitar broncoaspiracin.
S Infeccin: la administracin de antibiticos evita la infeccin posterior.
S Enfisema subcutneo o mediastinal: si se dispone en el momento de sutura, se pueden colocar puntos de Sarnoff para evitarlo.
S Lesin de los tejidos vecinos: se puede presentar perforacin del esfago
al no introducir con cuidado el bistur en la membrana cricotiroidea; la
puncin se realiza con cuidado, lo suficiente para poder ampliar la incisin
con las tijeras.
Conclusiones
La cricotirotoma es un procedimiento que puede salvar la vida a un paciente; el
mdico general tiene que ser hbil y preciso, tanto para realizar la maniobra como
para indicarla correcta y oportunamente. Siempre se debe llevar a cabo como
ltimo recurso teraputico, y no postergarse cuando es indispensable para la vida.
124
(Captulo 10)
REFERENCIAS
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1994.
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McGraw--Hill Interamericana, 1998.
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6. Dubois SM: Ciruga, bases del conocimiento quirrgico. 2 ed. Mxico, McGraw--Hill Interamericana.
7. Farb SN: Otorrinolaringologa. 3 ed. Mxico, El Manual Moderno, 1986.
8. Harvey DC: Urgencias mdicas de Flint. Mxico, Interamericana, 1987.
9. Harvey DG: Servicios mdicos de urgencias y rescate. Mxico, Limusa, 1992.
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11. Murphy P: Handbook of critical care. UK, Science Press, 1998.
12. Torres RR: Tratado de ciruga. Vol. I. Mxico, Interamericana, 1986.
13. Schwartz: Principios de ciruga. Vol. I. 7 ed. Mxico, Interamericana McGraw--Hill,
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14. Silva AS: Introduccin a la tcnica y educacin quirrgicas. 6 ed. Mxico, Francisco Mndez Cervantes, 1983.
15. Tintinalli J: Medicina de urgencias. 4 ed. Mxico, McGraw--Hill, 1997:1095--1102.
16. Clyburn P, Rosen M: Accidental oesophageal intubation. Br J Anaesth 1994;73(1):55--63.
17. Fernndez AJI: http:www.arrakis.es/solegb/paginas/protocolos/svital.htm.
18. Guglielminotti J, Desmonts JM, Dureuil B: Effects of tracheal suctioning on respiratory
resistances in mechanically ventilated patients. Chest 1998;113(5):1335--1338.
19. Morris IR: Fibroptic intubation. Can J Anesth 1994;41(1):73--91.
20. Prudente LR et al.: Intubacin orotraqueal. Rev Iberolat C Int 1994;3(2):62--66.
21. Tavin E, Singer L, Basilla M: Problems in postoperative management after anterior cricoid
split. Arch Otolaringol Head Neck Surg 1994;120(8):823--826.
11
Limpieza de heridas limpias,
contaminadas y traumticas
Ulises Rodrguez Wong
INTRODUCCIN
Una herida es toda lesin ocasionada por medios fsicos, qumicos o biolgicos,
que provoca una solucin de continuidad en los tejidos blandos.
La primera referencia acerca del tratamiento de las heridas se encuentra en el
papiro de Smith, que data del ao 1700 a. C.; en l ya se habla de la limpieza antes
de la aproximacin de los bordes de las heridas mediante suturas o algunos otros
materiales de aproximacin.
En Grecia, en La Ilada (1 000 aos a. C.), se describe la limpieza de heridas
con agua tibia. Hipcrates estableci que las heridas deben mantenerse secas y,
si han de ser irrigadas, que se haga con agua pura o hervida. Tambin Hipcrates
describi el cierre por primera y segunda intencin, as como los signos de supuracin. En el ao 600 a. C., Susruta practicaba una escrupulosa limpieza de las
heridas.
En la primera mitad del siglo I d. C., Celsus fue el primero en describir los signos de inflamacin; tambin asent la importancia de la limpieza de la herida,
hemostasia y remocin de cuerpos extraos antes del cierre de la misma. Galeno
tambin limpiaba las heridas de material extrao y realizaba suturas, pero aplicaba un ungento para favorecer la supuracin, la cual consideraba necesaria
para que la herida sanara.
125
126
(Captulo 11)
La nocin de la supuracin se consider como esencial en la curacin de las

heridas hasta que en el siglo XIII fue atacada por Teodorico de Cervia, hijo de
Hugo de Lucca. Teodorico estableci que la supuracin retardaba la curacin de
las heridas; su tratamiento consista en desbridar los bordes de la herida, eliminar
todo cuerpo extrao, limpiarla con un pao suave mojado en vino tibio, para finalmente poder aproximar los bordes. Los mismos principios fueron aplicados
por su discpulo Henri de Mondeville.
En el siglo XIV, Guy de Chauliac estuvo en desacuerdo con Teodorico, favoreciendo el principio de la supuracin de las heridas como buen signo de curacin.
Fue hasta el siglo XVI cuando Ambrosio Par recomend el uso de una solucin
digestiva de yema de huevo, aceite de rosas y trementina para la curacin de las
heridas. Lister, Semmelweis, Ehrlich, Fleming y Florey comprendieron que las
bacterias eran patgenas; su control por medio de asepsia, antispticos y antimicrobianos seal una nueva era en el tratamiento de las heridas.
Definicin
La limpieza de una herida es la tcnica mediante la cual se eliminan las partculas
contaminantes, agentes infecciosos y tejido desvitalizado que se encuentran en
la lesin, para de esta forma poder restablecer la integridad de la herida.
Necesidad
El conocimiento de la limpieza de las heridas es fundamental, ya que es un procedimiento bsico que permite una adecuada curacin de las lesiones y evita las posibles complicaciones.
OBJETIVOS
Los objetivos de la limpieza y cuidado de las heridas son:
a. Eliminacin de toda partcula extraa potencialmente infectante.
b. Permitir una adecuada cicatrizacin, funcional y cosmticamente aceptable.
c. Evitar infeccin.
En el caso del tratamiento de heridas crnicas, el objetivo del tratamiento es crear
las condiciones ptimas para la cicatrizacin por contraccin y epitelizacin, o
preparar el lecho de la herida para colgajos o injertos cutneos.
Limpieza de heridas limpias, contaminadas y traumticas
127
CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS

Las heridas pueden clasificarse en:
a. Quirrgicas.
b. No quirrgicas (traumticas).
A su vez, las heridas no quirrgicas pueden clasificarse de acuerdo con la causa,
la profundidad y el grado de contaminacin.
Segn su causa, las heridas traumticas pueden estar ocasionadas por instrumento punzocortante, contusin, proyectil de arma de fuego, machacamiento, laceracin o mordedura.
Las heridas traumticas tambin pueden clasificarse de acuerdo con la profundidad y los rganos que interesen:
a. Escoriacin: lesin dermoepidrmica que cicatriza por regeneracin del

epitelio sin dejar huella visible.
b. Herida superficial: lesin que interesa la piel y el tejido subcutneo hasta
la aponeurosis.
c. Herida profunda: lesin que incluye los planos superficiales, la aponeurosis, el msculo y estructuras neurovasculares.
d. Herida penetrante: es aqulla que lesiona los planos superficiales, llegando al interior de cualquiera de las grandes cavidades (crneo, trax, abdomen).
e. Herida perforante: es una herida que, adems de penetrar a una cavidad,
ha interesado alguna de las vsceras en ella contenidas (figura 11--1).
Otra forma de clasificar las heridas de origen traumtico es considerando el grado
de contaminacin:
a. Limpias: son las heridas recientes, hechas por un instrumento cortante, de
bordes ntidos, que no contienen suciedad ni materiales extraos y que estn libres de bacterias, como son laceraciones y lesiones con prdida mnima de piel.
b. Contaminadas: son generalmente producidas por traumatismo, tienen ms
de seis horas de producidas y probablemente estn inoculadas por bacterias; a menudo contienen material extrao, polvo y tejido desvitalizado,
como son laceraciones con necrosis marginal, lesiones por avulsin con
prdida de piel y lesiones por contusin.
c. Infectadas: son las heridas que presentan grmenes en desarrollo, con signos claros de infeccin y en las que se puede encontrar tejido muerto, supu-
128

1
(Captulo 11)
5
Figura 11--1. Clasificacin de las heridas de acuerdo a su profundidad y tejidos que interesan. 1. Escoriacin. 2. Herida superficial. 3. Herida profunda. 4. Herida penetrante. 5.
Herida perforante.
racin e inflamacin; el paciente puede presentar leucocitosis y fiebre. Todas las heridas de origen traumtico de ms de 12 horas de evolucin sin
tratamiento especfico deben ser observadas, y generalmente su apariencia
macroscpica es suficiente para reconocer la infeccin evolutiva.
TIPOS DE CICATRIZACIN
De acuerdo con la forma de tratamiento que se da a las heridas, los tipos de cicatrizacin se pueden clasificar de la siguiente manera:
a. Cicatrizacin por primera intencin: es la que se presenta en una herida
causada por un instrumento cortante, que tiene bordes ntidos, limpios y
en la que se usan medios de fijacin como la sutura quirrgica. La cicatrizacin evoluciona sin complicaciones, con buena epitelizacin, y su fuerza tensil es suficiente en un lapso de ocho das.
b. Cicatrizacin por segunda intencin: es aqulla en la que los bordes de
la herida estn separados a consecuencia de prdida de tejido por trauma
o por infeccin. En este caso cabe esperar la aparicin de tejido de granulacin, que llenar el defecto con tejido conectivo; su epitelizacin se lleva
a cabo en ms de 15 das con una fase prolongada de remodelacin.
129
c. Cicatrizacin por tercera intencin o cierre secundario: se realiza en

una herida que tiene los bordes separados por falla de una sutura primaria
y que, ya limpia y granulada, es suturada con el objeto de acelerar la epitelizacin y minimizar la deformacin secundaria.
d. Cierre primario retardado: se trata de una herida contaminada que se
debe dejar abierta por 3 a 10 das y posteriormente, ya granulada, se cierra
con sutura primaria.
INDICACIONES
La limpieza de las heridas est siempre indicada; sin embargo, hay que tener presente que las heridas crnicas de diversas causas cicatrizarn por segunda intencin siempre y cuando se traten los factores subyacentes y las enfermedades concomitantes. Por ejemplo, se requerir de medias elsticas o vendajes compresivos
en las lceras secundarias a estasis venosa y, por el contrario, en las lceras por
presin deber eliminarse todo tipo de presin adicional. En el caso de lceras
diabticas, habr que controlar la diabetes del paciente.
CONTRAINDICACIONES
Existen heridas en las que, antes que la limpieza, la prioridad es atender lesiones ms
graves, como en el caso de lesiones vasculares, tendinosas, nerviosas o fracturas.

Tiempo y mecanismo de lesin
Antes de revisar la herida, el mdico debe preguntar al paciente la hora y mecanismo de la lesin. El tiempo transcurrido entre el momento de la lesin y el arribo
al centro de atencin mdica es muy importante, ya que si ste se retrasa por ms
de seis horas conlleva a una mayor proliferacin de bacterias, con amplias posibilidades de producir infeccin.
El borde de la herida es la parte ms susceptible a infeccin. En caso de que
la lesin haya sido producida por un objeto cortante, como un vidrio, cuchillo o
metal, se produce una fuerza tangencial que origina un corte lineal. En estos casos
130
(Captulo 11)
la herida es ms resistente a la infeccin. Cuando la herida es producida por contusin, la energa necesaria para la disgregacin tisular es mucho mayor, y se produce una herida en forma estrellada. Este tipo de heridas, provocadas por compresin, es 100 veces ms susceptible a infeccin.
Contaminantes de la herida
Un inculo de bacterias puede provenir del objeto lesivo o bien de la microflora
cutnea. Las heridas que tienen relacin con la cavidad oral humana suelen estar
muy contaminadas. Es importante valorar la presencia de cuerpos extraos en las
heridas, tales como fragmentos del objeto lesivo, trozos de ropa, tierra o cualquier
tipo de desechos, especialmente cuando las heridas se producen en accidentes en
la calle o en reas de trabajo.
Factores que pueden alterar la cicatrizacin de la herida

a. Factores sistmicos: edades extremas, obesidad, desnutricin, uso de inmunosupresores (quimioterpicos y corticosteroides), enfermedades crnicas descontroladas (diabetes, insuficiencia renal, neoplasias), desrdenes
hereditarios y adquiridos del tejido conjuntivo (Ehlers--Danlos, Marfn,
osteognesis imperfecta), deficiencia de vitamina C.
b. Factores locales: contaminacin bacteriana e infeccin, cuerpos extraos, presencia de tejido necrtico, deficiente vascularidad tisular, tensin
o edema, hematomas.
c. Otros factores: tendencia a la cicatrizacin queloide o hipertrfica, alergia a anestsicos, antispticos o antibiticos, vacunacin antitetnica.
PROCEDIMIENTO
Material
S
S
S
S
S
S
2 pares de guantes estriles.

Cubreboca.
Lidocana simple a 1 y 2%, con o sin epinefrina.
2 jeringas de 5 mL con aguja.
1 jeringa de 20 o 50 mL o jeringa asepto.
Catter corto calibre 16 a 19.
131
Solucin salina a 0.9% (1 000 mL).

Gasas estriles.
Yodopovidona, clorhexidina o hexaclorofeno.
Nylon 3--0 y catgut simple 2--0.
Tela adhesiva, MicroporeR.
Equipo de ciruga menor:
S Mango de bistur No. 4 (hoja 20 a 25).
S Mango de bistur No. 3 (hoja 15).
S Tijera de Mayo recta.
S Tijera de Mayo curva.
S 6 pinzas de Halsted curvas.
S 1 pinza de diseccin con dientes.
S 1 pinza de diseccin sin dientes.
S 2 separadores Farabeuf.
S Portaagujas Hegar--Mayo.
S Rin de acero inoxidable.
S Flanera.
S Un bulto de ropa quirrgica estril.
S
S
S
S
S
S
Valoracin y preparacin de la herida

El mdico debe utilizar guantes y cubreboca al inspeccionar la herida; la observacin de la herida mejora si se utilizan lentes de aumento, ya que permiten apreciar
detalles finos, tanto para limpieza como para reparacin de estructuras.
Debe existir una iluminacin adecuada y control del sangrado para poder identificar cuerpos extraos o la lesin de alguna estructura vital. Si la herida est en
una extremidad, puede lograrse un campo exange al insuflar el manguito de un
esfigmomanmetro en un punto proximal a la lesin hasta una presin que exceda la presin sistlica del paciente.
Es necesario llevar a cabo un minucioso examen neurovascular de la herida
antes de anestesiar o suturar la misma. Se puede corroborar la perfusin mediante
palpacin de pulsos y valoracin del llenado capilar distal a la herida. La palpacin de las estructuras seas cercanas a la herida permitir sospechar alguna fractura, lo cual se puede confirmar con el estudio radiolgico correspondiente.
El cabello se ha considerado como una fuente de contaminacin que puede
complicar el cierre de la herida; sin embargo, se refiere que su lavado disminuye
el riesgo de infeccin, y no rasurar evita la incomodidad esttica para el paciente.
El rasurado de los folculos pilosos de la herida puede favorecer el acceso de bacterias, incrementando el riesgo de infeccin; en caso de realizarse, se prefiere realizarlo con tijeras. El pelo no debe ser removido de las cejas y pestaas, porque
132
(Captulo 11)
puede favorecer un crecimiento anormal y, adems, sirve como referencia para

la reparacin de la herida.
Anestesia
En el caso de heridas pequeas se recomienda la anestesia local por infiltracin
o por aplicacin tpica, teniendo en cuenta que en heridas en dedos no deber utilizarse epinefrina, por el riesgo de comprometer la irrigacin de estas regiones
distales.
En el caso de heridas grandes se puede recurrir a los bloqueos nerviosos, o bien
a procedimientos de anestesia general.
Tcnica
1. Colocacin de cubreboca y guantes estriles.
2. Se procede a anestesiar la regin (figura 11--2A).
3. Se coloca un apsito estril sobre la herida. Lavar con agua y algn antisptico la regin circundante a la herida. Deben quitarse todos los contaminantes. Hay tres agentes antispticos que tienen una efectividad similar:
yodopovidona, clorhexidina y hexaclorofeno (figura 11--2B).
4. Retirar el apsito que cubre la herida y proceder a irrigar la misma en forma abundante con solucin salina. Cuando la herida es sucia e irregular,
se debe extremar este cuidado.
La irrigacin apropiada reduce la contaminacin bacteriana y ayuda
a prevenir la infeccin. La presin de irrigacin ptima es desconocida,
pero la literatura recomienda altas presiones, con una presin de impacto
sobre la herida de 5 a 8 libras por pulgada cuadrada. Sin embargo, las presiones altas pueden incrementar el trauma del tejido y, por lo tanto, sern
reservadas para heridas altamente contaminadas. La solucin salina ha
sido la solucin irrigante ms efectiva, til y econmica. Una manera efectiva de irrigar la herida es mediante una jeringa de 20 a 50 mL con un catter corto de calibre 16 a 19, o bien con una jeringa asepto (figura 11--2C).
5. En caso de haber tejido desvitalizado, se procede a la desbridacin necesaria, removiendo con pinzas de diseccin y bistur el tejido y los bordes desgarrados de la herida. Todo el tejido que se considere no viable y contaminado debe ser retirado, evitando el dao a estructuras viables adyacentes.
Cualquier tejido desvitalizado favorece la infeccin (figura 11--2D).
6. Una vez realizada la desbridacin se procede a irrigar la herida nuevamente, pudiendo lavarse con gasas impregnadas en un antisptico suave, para
finalmente volver a irrigar la herida en forma abundante.
7. En caso de haber hemorragia, se realizar hemostasia.
133
F
Figura 11--2. Reconstruccin de heridas. A. Herida cortante superficial que est siendo
anestesiada. B. Se coloca gasa estril dentro de la herida y se procede a lavar su periferia con solucin antisptica. C. Se irriga la herida, retirando todo contaminante. Tambin
se puede lavar con solucin antisptica. D. Se desbrida el tejido desvitalizado. E. Se cierra la herida con sutura adecuada (piel con monofilamento no absorbible). F. Se coloca
apsito protector de la herida.
134
(Captulo 11)
La reconstruccin o cierre de la herida puede tener varias alternativas. Muchas

heridas son susceptibles de cerrarse en forma primaria para disminuir la incomodidad del paciente y favorecer la rpida curacin; sin embargo, el tiempo durante
el cual el cierre de la herida es seguro necesita ser adaptado individualmente sobre las bases que la causaron, localizacin y factores subyacentes. Las alternativas para el cierre de heridas incluyen suturas, grapas y adhesivos (figura 11--2E).
Las heridas con cierre primario se cubren durante algunos das con un apsito
estril no adherente para protegerlas de cualquier invasin bacteriana en tanto los
bordes forman un sello epitelial, esto es, durante un mnimo de 24 a 48 horas; adems, el apsito sirve para absorber el lquido que escape de la herida (figura
11--2F).
Cuidados generales
S El uso profilctico de antibiticos no es recomendado. Debe ser individualizado teniendo en cuenta el grado de contaminacin bacteriana, la presencia de riesgos potenciales de infeccin y el mecanismo de lesin, as como
otros factores subyacentes y enfermedades asociadas (diabetes, inmunocompromiso).
S La limpieza de la herida es ms importante que el uso de antibiticos.
S Los antibiticos estn indicados en heridas de alto riesgo (contaminadas,
de larga evolucin, profundas o con gran cantidad de tejidos desvitalizados) y en pacientes inmunosuprimidos.
S La eficacia de los antibiticos depende en gran medida de la administracin precoz de los mismos. La mayora de las heridas infectadas con estafilococos o estreptococos responden a penicilinas resistentes a las penicilinasas, como la dicloxacilina y cefalosporinas de primera generacin.
S Instruir al paciente para vigilar en su herida la aparicin de signos de infeccin: eritema, aumento de la temperatura local, edema o drenaje de pus.
S Las suturas y las grapas pueden retirarse en la mayora de las reas del
cuerpo despus de siete das (cara, tres a cinco das; suturas con tensin,
como en articulaciones, 10 a 14 das).
S Despus de remover las suturas, el cierre de la herida debe ser reforzado
con tela o adhesivos quirrgicos para evitar dehiscencia (vendoletas).
S La cicatriz de la herida puede cambiar su aspecto durante el ao posterior
a la reparacin.
S Los pacientes deben evitar la exposicin de la herida al sol para evitar complicaciones como la hiperpigmentacin.
S El manejo del dolor es otro aspecto importante, generalmente puede realizarse utilizando analgsicos antiinflamatorios no esteroideos.
135
COMPLICACIONES
1. Infeccin.
2. Errores de cicatrizacin:
S Cicatriz queloide.
S Cicatriz hipertrfica.
S Cicatriz retrctil.
S Granuloma pigeno.
3. Defectos de cicatrizacin:
S Dehiscencia.
S Ulceracin.
CONCLUSIONES
A lo largo de la historia de la ciruga, el cuidado de las heridas para lograr su adecuada cicatrizacin ha sido un tema apasionante y de sumo inters; el manejo
actual de las heridas debe ser del conocimiento del mdico general, que tratar
a muchos pacientes con esta situacin. Conocer los tipos de heridas, formas de
cicatrizacin, uso adecuado de suturas y nudos, anestsicos locales, antispticos,
analgsicos, antibiticos y los tiempos fundamentales de la ciruga (corte, hemostasia, separacin, diseccin y sutura) son principios bsicos para el adecuado
manejo de las heridas limpias y de las contaminadas.
REFERENCIAS
1. Archundia A: Curacin de heridas. En: Educacin quirrgica. Mxico, Mndez Editores,
1997:21--51.
2. Casey G: The management of pain in wound care. Nursing Standard 1998;13(12):49--50.
3. Cohen IK: Cuidado y cicatrizacin de heridas. En: Schwartz S: Principios de ciruga. Vol.
I. 6 ed. Mxico, Interamericana McGraw--Hill, 1995:287--312.
4. Doherty GM: Cuidado de las heridas. En: Washington: Manual de ciruga. Madrid, Marban, 1998:143--155.
5. Martnez DS: Cicatrizacin. En: Ciruga. Bases del conocimiento quirrgico. Mxico, Interamericana McGraw--Hill, 1997:221--229.
6. Meade R: The management of wounds through the ages. En: An introduction to the history
of general surgery. EUA, Saunders, 1969:12--27.
7. Singer AJ: Evaluation and management of traumatic lacerations. New Engl J Med 1997;
337(16):1142--1148.
136
(Captulo 11)
12
Principios de inmovilizacin. Lesiones
del sistema musculosqueltico
Leticia Calzada Prado, Mara Graciela Zermeo Gmez
ANTECEDENTES
Antes de iniciar el tratamiento de una lesin del sistema musculosqueltico debe
tenerse en cuenta el efecto sobre los mecanismos de la biologa de la reparacin
en el proceso de cicatrizacin de estos tejidos, desde el punto de vista fisiolgico
y mecnico, derivado de la evolucin de la especie a travs de millones de aos
y modificada por las diferentes tcnicas de tratamiento, siendo el objetivo principal la cicatrizacin de estas lesiones con integridad funcional.
El principio del tratamiento de las fracturas y luxaciones se documenta por primera vez en el ao 3000 a. C. por Imhotep en el papiro egipcio de Edwin Smith,
mediante inmovilizacin con frula de madera y vendaje previa reduccin de la
fractura. En el ao 400 a. C., Hipcrates describe tcnicas innovadoras de vendajes. De igual manera, Galeno, en al ao 160 d. C., reporta una amplia variedad
de inmovilizaciones. Abulcasis, en el ao 1000 d. C., utiliza frulas diseadas
con flores, clara de huevo y otros materiales, con la ventaja de que los cambios
son poco frecuentes.
Fue hasta 1852 cuando Mathijesen, cirujano holands, utiliz los vendajes de
yeso de Paris para inmovilizar las fracturas. En ese mismo ao, Pirogov refin
las tcnicas de vendaje y enyesado e insisti en la inmovilizacin antes del traslado del paciente. El objetivo principal era encontrar un material que permitiera la
inmovilizacin de la fractura sin cambios diarios de la misma por su menor resistencia. Actualmente se utilizan otros materiales para el uso de frulas y aparatos
circulares con mayor resistencia y funcionalidad.
137
138
(Captulo 12)
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

E1 objetivo del tratamiento de las lesiones del sistema musculosqueltico es anatmico y fisiolgico al restaurar la longitud, alineacin y forma previa del tejido
seo, de las articulaciones y msculos, hasta alcanzar su funcin previa, mediante la actividad funcional que estimule la reparacin de los tejidos, mantenga la
circulacin, el tono muscular y el movimiento de las articulaciones mediante la
inmovilizacin del segmento afectado a travs de frulas o aparatos circulares
adecuados, temporales o definitivos, hasta la cicatrizacin de los tejidos. El uso
temprano de los segmentos libres disminuye las complicaciones.
Son tres los principios bsicos del tratamiento de las lesiones del sistema
musculosqueltico:
1. Alineacin. Corregir el desplazamiento.
2. Inmovilizacin adecuada y continua. Debe incluir las articulaciones
proximal y distal a la lesin.
3. Actividad funcional. Movilizacin temprana de articulaciones libres.
La inmovilizacin de las lesiones del sistema musculosqueltico tiene como objetivos alinear la extremidad lesionada en la posicin anatmica posible para disminuir la movilidad de la fractura, controlar la prdida sangunea, disminuir el
dolor y prevenir mayor lesin a los tejidos blandos. Cuando se trata de fracturas
expuestas, se deber colocar apsito estril e identificar y controlar el sangrado
antes de realizar la inmovilizacin.
INVESTIGACIN
Antes de realizar cualquier inmovilizacin externa se debe interrogar el mecanismo de la lesin para determinar el dao de los tejidos, las condiciones ambientales en que se llev a cabo, informacin de lesiones previas o patologas asociadas
y el tiempo transcurrido entre la lesin y el inicio del tratamiento, as como el
manejo previo en el sitio del accidente.
Se debe realizar un examen fsico general y especfico del sistema musculosqueltico antes de cualquier inmovilizacin, y debe ser completo en todas sus fases, dado que pueden existir lesiones importantes en las extremidades sin evidencia clnica, como en la inestabilidad articular por lesin capsular, ligamentosa o
musculotendinosa, que causan alteraciones funcionales. El examen del paciente
tiene como objetivo identificar lesiones que ponen en peligro la vida y la extremidad, as como lesiones ocultas, siendo un requisito indispensable observar y ha-
Principios de inmovilizacin. Lesiones del sistema musculosqueltico
139
blar con el paciente cuando las condiciones neurolgicas lo permitan. Esta revisin ser sistematizada, completa y comparativa. Los parmetros evaluados son:
cubierta cutnea, estado circulatorio, funcin neuromuscular, estabilidad sea y
ligamentaria.
a. Inspeccin. Al visualizar las extremidades siempre se deber evaluar:
1. Perfusin, coloracin. Es indicativa de la funcin del flujo arterial que
se puede alterar en una lesin vascular, por lo cual hay que identificar
hemorragias externas o presencia de edema importante en el segmento
que orienta a sospechar un sndrome compartimental.
2. Cubierta cutnea. El trauma cerrado de tejidos blandos es difcil de
evaluar; es mejor evaluado conociendo el mecanismo de la lesin. Las
lesiones por aplastamiento pueden mostrar abrasiones o maceracin en
la piel, que son datos clave que orientan a sospechar lesin muscular
importante.
3. Funcin neuromuscular. La inspeccin incluye la observacin de la
funcin motora espontnea en las extremidades para identificar anormalidades neurolgicas o musculares que se deben aplicar al paciente
consciente e inconsciente.
4. Deformidad, angulacin y acortamiento de la extremidad. Son signos evidentes de fractura o luxacin, relacionados con la intensidad del
traumatismo y el mecanismo de lesin, y la posicin de la extremidad
orienta al tipo de patologa. Edema, equimosis o hematomas sobre o en
la periferia de la articulacin o sobre la superficie de un hueso subcutneo, como en la tibia o en la rodilla, son signos evidentes de lesin sea
o capsuloligamentaria.
b. Palpacin. Permite determinar la funcin neurolgica mediante la sensibilidad, la prdida de sta al dolor o al tacto que orientan a lesiones nerviosas perifricas o medulares. La palpacin en el trayecto del hueso en bsqueda de dolor, crepitacin y movimientos anormales ayuda a identificar
fracturas ocultas. Dolor, hipersensibilidad, edema o deformidad sobre superficie sea subcutnea confirman el diagnstico de fractura. No se recomienda intencionadamente buscar crepitacin o movilidad anormal para
confirmar una fractura, dado que se puede ocasionar mayor lesin a tejidos
blandos. La estabilidad articular se determina mediante la movilidad
activa y pasiva, la presencia de dolor en el trayecto seo o ligamentario,
lo que ayuda a sospechar inestabilidad capsular, ligamentaria u sea.
Se valora el estado circulatorio mediante la palpacin de pulsos distales a la lesin en forma comparativa, llenado capilar, temperatura, sensibilidad, anormalidades motoras, presencia de hemorragias pulstiles y
hematomas expansivos, que son indicativos de lesin arterial. En pacien-
140
(Captulo 12)
tes hemodinmicamente estables con palidez de la extremidad y parestesias con pulsos presentes se debe documentar con un Doppler para descartar lesin arterial.
OBJETIVOS DE LA INMOVILIZACIN
1. Sintomtico, para disminuir el dolor al colocar la extremidad en posicin
funcional y evitar movimientos en el sitio de la lesin.
2. Pronta restauracin de la funcin, mediante una inmovilizacin efectiva
y segura para disminuir el riesgo de lesiones asociadas.
INDICACIONES
Toda lesin traumtica del sistema musculosqueltico, como esguince, luxacin,
fractura, lesiones musculares y tendinosas, contusiones y lesiones de tejidos
blandos intraarticulares.
TIPOS DE INMOVILIZACIN
1. Temporales. Se consideran por el tipo de lesin, para uso de traslado o por
el tipo de lesin que requiere tratamiento quirrgico.
2. Definitivas. Pueden ser frulas o aparatos circulares de acuerdo al tipo de
lesin, siempre en posicin funcional, que debern permanecer hasta obtener la cicatrizacin de los tejidos lesionados. Se pueden confeccionar con
vendas de yeso o de fibra de vidrio, que cuentan con longitud variable,
adaptadas al segmento lesionado.
PROCEDIMIENTO
Material
S Mesa de trabajo de superficie metlica lisa para estirar bien las vendas yesadas antes de aplicarlas y limpiar con facilidad los restos de yeso.
141
S Baldes de acero inoxidable, porque es fcil mantenerlos limpios y pueden

ser utilizados durante mucho tiempo.
S Tijeras.
S Cuchillos comunes de zapatero: los 2.5 cm de la punta se utilizan para recortar el yeso; deben mantenerse bien afilados.
S Separadores y dobladora para separar los bordes del yeso.
S Pinza de van Buren para secuestros, que se utiliza para doblar los bordes
de los yesos.
S Vendas yesadas (sulfato de calcio) en rollos de 5, 7.5, 10, 12.5, 15 y 20 cm
de ancho; existen dos velocidades de fraguado: extrarrpido (endurece en
dos a cuatro minutos) y rpido (endurece en cinco a ocho minutos).
S Venda elstica de 5, 10, 15 y 30 cm de ancho, til como acolchado fino
junto a la piel; se usa para aplicar espigas o chalecos corporales.
S Yesos resinosos: son un til suplemento de la tcnica del yesado, tienen ms
o menos la mitad del espesor y peso del yeso comn y ms o menos cuatro
veces su fuerza; son impermeables, de gran dureza y friabilidad de resina.
S Yeso elstico (OrthoflexR): es til para recortar moldes exactos, como los
muones para amputacin.
S Tablillas yesadas de:
S 7.5 x 40 cm (corta y angosta).
S 10 x 40 cm (corta y ancha).
S 12.5 x 80 cm (ancha y larga).
S 12.5 x 120 cm (ancha y extra larga).
S Algodn prensado en rollos de 5, 7.5, 10, 12.5 y 15 cm de ancho.
S Fieltro en lminas de 0.3 y 0.6 cm de espesor para acolchar las eminencias
seas.
S Fibra de vidrio.
S Vaselina: evita que el yeso se adhiera a las manos del yesador y se usa para
acuar los yesos.
S Jeringa de goma con la que se roca agua para hacer el frotado y modelado
final del yeso.
S Talco, en la piel mojada irritada antes de colocar el yeso.
S Lpices indelebles para anotar el diagnstico y las fechas de la operacin
y la colocacin del yeso.
S Tacos de madera de diversas formas y tamaos para calzar los yesos (trozos de pino de 1.8 x 1.2 cm o 0.6 x 2 cm).
S Sierra elctrica oscilante para quitar yesos.
S Cizalla para yesos.
La venda de yeso de Paris consiste en un rollo de muselina endurecida por un
almidn impregnada con hemihidrato de sulfato de calcio. Cuando se agrega
142
(Captulo 12)
agua, el sulfato de calcio se cristaliza (CaSO4 H2O + H2O = CaSO4 2H2O + calor).
Esta reaccin qumica es irreversible, y explica el calor que acompaa a la elaboracin de una frula o aparato circular. Se puede modificar la liberacin del calor
con agua a temperatura ambiental y grosor de la inmovilizacin; se ha demostrado que el agua caliente y la cantidad de yeso utilizado genera mayor calor, que
puede ocasionar quemaduras en la extremidad.
El fraguado de la inmovilizacin es el cambio de yeso de Paris a yeso cristalizado; este material reacciona con el agua y forma cristales largos y delgados que
se entrelazan entre s a travs de las capas, creando una pieza rgida y no lmina
de yeso. Si ocurren movimientos durante el fraguado, los cristales sern ms cortos y no se unirn con tanta rigidez, obtenindose un molde dbil.
El tiempo que requiere un yeso para formar una estructura rgida despus del
contacto con el agua se denomina tiempo de fraguado. Actualmente existen dos
tipos de velocidad de fraguado en las vendas: extrarrpido (de dos a cuatro minutos) y rpido (de cinco a ocho minutos). Estas diferencias son importantes al efectuar la colocacin de un aparato o frula; se debe colocar la venda con rapidez
suficiente para que se forme una sola unidad. Diversos factores influyen en la rapidez de esta reaccin: el yeso finamente pulverizado se combina con el agua ms
rpido que los grnulos ms grandes. El agua tibia o caliente acelera la reaccin
qumica. Las vendas bien exprimidas antes de su aplicacin fraguan con ms rapidez. Si el agua contiene yeso residual de utilizacin previa, se acelera la reaccin. El uso de sustancias para acelerar o retardar el fraguado disminuye la resistencia del molde de yeso.
El molde de yeso que acaba de fraguar se encuentra en la etapa verde. La
reaccin qumica del yeso de Paris es favorecida por abundancia de agua; sin embargo, el agua no se fija por completo en la estructura cristalina; este exceso de
agua se acumula en sacos y explica la humedad y aumento de peso del molde.
La resistencia mxima del molde de yeso requiere de la evaporacin del agua no
fijada. El molde seca por evaporacin del agua excesiva, dando como resultado
un aparato que contiene muchos sacos de aire que lo hacen ligero y permeable;
la piel respira por estos orificios de ventilacin. El tiempo de secado es proporcional a la cantidad de agua que tenga que evaporarse y del grosor del yeso. La
evaporacin es modificada por el medio ambiente que rodea al paciente, en una
atmsfera hmeda seca con ms lentitud, mientras que la humedad desaparece
al aire seco y tibio.
Existen otros sustitutos del yeso de Paris; el ms utilizado es una tela de punto
de fibra de vidrio que est impregnada con resina de poliuretano. La exposicin
al agua realiza una reaccin qumica que hace que las vendas endurezcan. Estos
materiales, a diferencia del yeso, tienen la ventaja de ser ligeros, de mayor resistencia, radiolcidos y, cuando se usan adecuadamente, toleran el agua. La mayor
desventaja de la fibra de vidrio es que no se puede moldear con la misma facilidad
143
que el yeso; una segunda desventaja de la resina de poliuretano es su adhesin

a la piel y a la ropa, para lo cual se debe colocar con guantes y evitar zonas no
protegidas durante su aplicacin. En caso de adhesin a la piel, se debe retirar con
alcohol o acetona y frotar ligeramente. El tiempo de fraguado habitual es aproximadamente de tres minutos; puede alargarse al utilizar agua ms fra o no escurrirla. Debe tomarse en cuenta en su aplicacin que el material es menos flexible,
por lo tanto menos moldeable, por lo cual es adecuado para fracturas estables que
no requieran de un moldeado. Existen vendas elsticas de 5, 7.5, 10, 15 y 20 cm
utilizadas para la colocacin de frulas, y algodn prensado en rollos (guata) de
5, 7.5, 10, 12.5 y 15 cm de ancho, que sirve para acolchonar los puntos seos
salientes; se deber colocar antes del vendaje de yeso, evitando dobleces que pueden ocasionar dolor.
Su uso evita las lceras por presin y el maceramiento de la piel y da proteccin en el momento del retiro
TCNICA
Dos son las reglas que rigen la extensin de la fijacin de las inmovilizaciones:
incluir las articulaciones proximal y distal a la lesin y no inmovilizar articulaciones cuando no sea necesario.
Frulas
1. Paciente en posicin cmoda (sentado o en decbito dorsal).
2. Contar con el material adecuado, colocado cerca del paciente.
3. Posicin gentil, colocar y mantener la extremidad en posicin fisiolgica.
4. Medir previamente la longitud de la frula y elaborar con 16 a 18 capas
de vendas de yeso para adultos y de 12 a 14 para nios.
5. Si no existe evidencia de compromiso circulatorio en la extremidad, se
procede a colocar acolchonamiento, protegiendo superficies seas prominentes con el algodn o guata.
6. Se coloca la frula en un balde con agua suficiente a temperatura ambiente,
hasta que no salgan burbujas; se procede a sacarla.
7. Se retira el exceso de agua y se coloca sobre una superficie plana para que
se adhieran las capas.
8. Se coloca sobre el sitio lesionado y se fija la frula con vendaje elstico
continuo, manteniendo siempre la posicin y moldendola cuidadosamente alrededor de las prominencias. Debe recordarse que en codos, rodi-
144
(Captulo 12)
llas y tobillos los vendajes deben ser en 8, para evitar compromiso circulatorio.
9. Una vez colocada la frula se deben evitar movimientos de las articulaciones hasta el fraguado, con la finalidad de disminuir la resistencia de la frula.
10. Al trmino de la inmovilizacin, verificar siempre llenado capilar, temperatura, coloracin de la extremidad afectada y ausencia de dolor.
11. Iniciar movilizacin de las articulaciones libres para prevenir rigidez articular al retiro del yeso.
12. Indicarle siempre al paciente los signos de alerta de compromiso neurovascular de la extremidad, as como los cuidados de la inmovilizacin.
Aparatos circulares
Indicados en fracturas no desplazadas o previa reduccin.
1. Paciente en posicin cmoda sentado en decbito dorsal.
2. Se necesita asistencia para mantener la extremidad en posicin fisiolgica
o para la manipulacin de la lesin.
3. Si no existe compromiso neurovascular, se procede a colocar proteccin
almohadillada, cuidando las prominencias seas.
4. Colocar las vendas de yeso de una en una en un balde de agua a temperatura
ambiental, siempre suficiente, y retirarla hasta que desaparezcan las burbujas; se debe colocar con suavidad y firmeza y, con una mano, alisar para
que las capas fragen y se adhieran juntas; para seguir mejor el contorno
se hace un doblez traccionando la venda.
5. El moldeado del yeso alrededor de las prominencias seas deber realizarse antes del fraguado.
6. Con las manos sin yeso se procede a proteger el doblez de la guata, as
como al retiro de yeso en sitios donde no debe existir, y los bordes de la
guata, o stockinette, se fijan con venda de yeso o de fibra de vidrio.
7. Se coloca la extremidad en posicin adecuada para completar el fraguado
sin que se ocasione presin sobre los tejidos.
8. Corroborar nuevamente la ausencia de compromiso neurovascular distal
de la extremidad.
9. Darle indicaciones al paciente sobre los cuidados del yeso y datos de alerta
de compromiso circulatorio de la extremidad.
El molde de yeso se considera ideal cuando cumple dos objetivos:
1. Debe ajustar de manera precisa las prominencias seas y salientes anatmicas donde se reflejan sobre el moldeado.
145
2. Debe tener una extensin que sea suficiente para abarcar los segmentos
articulares proximales y distal a la lesin.
COMPLICACIONES
Por sus caractersticas, la inmovilizacin externa, en especial los moldes de yeso
(circulares), por su naturaleza rgida tienen dos complicaciones: presin y constriccin; pensar en ellos en el momento de la colocacin del aparato evitar las
complicaciones.
Presin
a. Piel. Identificar las prominencias subcutneas, para evitar la presin de la
inmovilizacin sobre los tejidos blandos contra el hueso produciendo isquemia; cuando sta es prolongada produce necrosis tisular y aparicin de
lceras de presin.
b. Nervios. Las lceras por presin no son la nica secuela de un molde de
yeso no acojinado o mal ajustado; puede tambin existir compresin de
un nervio perifrico superficial contra el hueso. El ejemplo clsico es el
nervio poplteo externo comprimido en el cuello del peron; esta compresin puede ser completa o incompleta, reversible o irreversible; tan pronto
se diagnostique se retira el yeso.
c. Constriccin. Es causada por la presin rgida en circunferencia aplicada
a la extremidad por el molde de yeso; la fuerza es suficiente para impedir
el retorno venoso y alterar la circulacin arterial, lo que conlleva a isquemia de la extremidad. Un yeso apretado o mal ajustado puede producir
constriccin; si la posicin de una extremidad se mueve durante la aplicacin del yeso, puede ser suficiente para producir constriccin, en especial
en el codo y la rodilla, si el ngulo de la articulacin cambia.
La causa ms frecuente de constriccin es el edema de la extremidad; despus
de aplicar una inmovilizacin se debe tomar en cuenta el dao de los tejidos blandos y la posibilidad de desarrollar edema como consecuencia del traumatismo.
Pueden ocasionar constriccin los apsitos hmedos en sangre y con sangre coagulada colocados debajo del yeso, lo que producir compresin en toda la extremidad y oclusin en la circulacin.
Signos de alerta: el primer sntoma de hipoxia de los tejidos es dolor, y se puede asociar con parestesias de tipo punzante o ardoroso en los dedos de las manos
146
(Captulo 12)
y pies, as como parlisis y limitacin de los movimientos de los dedos asociada

a dolor. Adems, ausencia de pulso, alteracin en el llenado capilar, palidez, poiquilotermia y parestesias (hiperestesia y anestesia) y parlisis, que es un signo
tardo de isquemia.
Ante estos sntomas y signos se debe retirar todo aparato de yeso o abrir el molde de yeso, recordando que a veces el almohadillado es la causa del efecto compresor, y retirar apsitos rgidos y mantener en observacin. Siempre en primer
lugar sospechar la lesin, observar, reconocer y tratar en forma inmediata la compresin.
Edema distal al yeso

El edema en los dedos de manos y pies es inevitable despus de una lesin en
mueca y tobillo; disminuye al mantener en alto la extremidad y con los ejercicios activos de los dedos; un error comn es cortar el borde inferior del yeso a
un nivel ms proximal.
Otra de las causas es la posicin de la extremidad como consecuencia de la
accin de la gravedad.
Dermatitis
Se presenta dermatitis cuando se aplica directo el yeso sin almohadillado; la piel,
por regla general, se vuelve seca y escamosa; en pacientes con piel sensible se
desarrolla una dermatitis, cuyos primeros sntomas son comezn e irritacin
acompaadas de dolor, por lo cual se debe realizar una ventana o retiro de la inmovilizacin.
Siempre se le debe indicar al paciente:
1. Toda inmovilizacin se debe mantener descubierta en las primeras 24 a 48
horas.
2. Proteger el molde de yeso hasta que alcance su resistencia mxima y est
completamente seco.
3. Evitar la humedad, cubriendo la extremidad al baarse. La humedad hace
que el yeso se ablande y se debilite.
4. Evitar introducir objetos en el aparato de yeso para rascarse.
5. No retirar el acojinamiento de la inmovilizacin.
6. Ejercicios de las articulaciones libres.
7. Mantener la extremidad inmovilizada en alto.
147
Figura 12--1. Collarn de plstico ajustable para sostn de las lesiones estables de la
columna cervical.
INMOVILIZACIONES ESPECFICAS
En las figuras 12--1 a 12--5 se presentan diversas formas de inmovilizacin.
Miembro superior
En la extremidad torcica deben tenerse en cuenta las prominencias seas, epicndilo, epitrclea, olcranon, apfisis estiloides, cubital y radial.
Figura 12--2. Vendaje en figura de ocho para el tratamiento de una fractura de clavcula.
El vendaje, formado por un tejido elstico de algodn en rama, es ajustable; se puede
poner tirante todos los das.
148
(Captulo 12)
Vendaje de Saul o cabestrillo

Indicado para lesiones de la cintura escapular (escpula, clavcula y hmero proximal); puede ser temporal o definitivo.
Se inmoviliza el brazo al trax con el codo en flexin y el antebrazo contra el
abdomen. Se aplica en el paciente sentado o de pie si las condiciones lo permiten,
llevando el brazo sano encima de la cabeza; siempre almohadillar pliegues mamarios y regin axilar, para evitar el contacto prolongado de la piel del antebrazo
con el abdomen y del brazo con el tronco; se procede a efectuar la colocacin del
vendaje, primero elstico, y despus las vendas de yeso, en caso necesario, y en
forma circular.
Frula en pinza de azcar
Indicada para las lesiones diafisiarias del hmero.
Consta de dos frulas posteromediales que inician por debajo del pliegue axilar hasta debajo de las cabezas de los metacarpianos, y una frula en U para
cubrir la superficie mediolateral del brazo, que inicia en el acromion hasta el pliegue axilar; se mantiene en cabestrillo, colocando el antebrazo en posicin supina
y el codo en flexin de 90_.
Molde circular braquipalmar o frula
Indicado para lesiones del codo, antebrazo y mueca, y del extremo distal del hmero.
Figura 12--3. Vendaje por encima del codo con cabestrillo que pasa por el cuello para
la inmovilizacin de una fractura supracondlea reducida del hmero.
149
Figura 12--4. Vendaje de yeso para el tratamiento de la fractura de escafoides. El vendaje inmoviliza todas las articulaciones del pulgar, pero en una posicin funcional, de
forma que se le pueden oponer el ndice y el dedo medio. El vendaje debe estar cuidadosamente adaptado y moldeado.
La inmovilizacin se extiende en sentido distal desde la porcin ms alta del

brazo hasta debajo de las cabezas de los metacarpianos; el yeso se extiende a una
distancia entre 2.5 y 5 cm del hueco axilar en la porcin interna. El codo se coloca
en posicin de 90_ de flexin con la pronacin o supinacin deseada de acuerdo
al tipo de lesin; el yeso se debe aplicar siempre como una sola unidad, se debe
siempre aplicar vendaje en 8 en el codo, quedando libre el pulgar y los dems
dedos de la mano. Al trmino de su aplicacin, colocar cabestrillo.
Molde o frula antebraquipalmar
Indicado para lesiones estables de la articulacin de la mueca y metacarpianos.
La inmovilizacin se extiende en sentido distal desde la parte proximal del antebrazo hasta la palma y dorso de la mano, y termina en situacin proximal al pliegue palmar y nudillos. Se coloca con el codo en flexin de 90_ y la posicin de
la mueca vara su posicin en flexin dorsal, palmar, desviacin radial o cubital,
de acuerdo al tipo de lesin.
Molde de yeso que incluye el pulgar
Est indicado para fracturas del primer metacarpiano, falanges o lesiones metacarpofalngicas o del escafoides. Se coloca el codo en flexin de 90_, el pulgar
en lnea con el eje largo del antebrazo o a los grados deseados de abduccin y
150
(Captulo 12)
Figura 12--5. Diversas formas de yesos para inmovilizacin. A. Yeso corporal. B. Yeso
por encima del codo. C. Yeso de la cadera en espiga. D. Yeso de deambulacin por debajo de la rodilla.
extensin. El traumatismo determinar la posicin del segmento; se hace un moldeado adicional al pulgar.
Moldes para dedos
Indicados para fracturas o esguinces de los dedos de la mano.
151
Se pueden utilizar frulas de aluminio maleables de 2.5 cm de ancho fijas con

tela adhesiva en posicin de flexin de las articulaciones; pueden ser sustituidas
por frulas de material de yeso.
Posiciones funcionales en el miembro torcico:
S Mano con dedos en semiflexin de las metacarpofalngicas e interfalngicas proximales con pulgar en posicin, siguiendo el eje del radio.
S Mueca con flexin dorsal, aduccin cubital y semipronacin. Codo en
flexin de 90_.
Miembro inferior
En la extremidad plvica deben tenerse en cuenta las prominencias seas localizados en la cresta iliaca, trocnter mayor, epicndilos, cabeza del peron, maleolos externo e interno.
Frula lumbopdica
Indicaciones: fijacin transitoria para fracturas de cadera y fmur. La inmovilizacin se extiende de la pelvis al pie en sentido distal.
Frula o aparato muslopodlico

Indicado para lesiones de la rodilla y difisis de la tibia. La inmovilizacin se
extiende en sentido distal del tercio proximal del muslo; se coloca distal a los dedos, los que deben quedar al descubierto. Se coloca la rodilla con 15 a 20_ de
flexin, el tobillo se coloca en flexin de 90_. Recordar siempre la colocacin
de vendaje en 8 para el tobillo; se deben moldear muslo y rtula.
Frula o molde cilndrico largo de pierna (calza)
Indicacin: lesiones estables de la porcin distal del fmur, articulacin de la rodilla o parte proximal de la tibia. Se coloca desde la parte proximal del muslo
hasta encima de las prominencias de los maleolos. Se coloca con la rodilla en flexin moldeando el muslo y la rtula y protegiendo las prominencias de los maleolos; se debe asegurar la rotacin.
Molde corto para pierna o frula
Indicado para lesiones del tobillo y del pie (calcneo, astrgalo, cuboides, cuas,
metatarsianos de trazo estable).
152
(Captulo 12)
Se extiende la inmovilizacin por debajo de la rodilla en sentido distal hasta

la base de los dedos del pie; la superficie plantar del yeso a menudo va ms all
de stos, lo que proporciona apoyo y proteccin a los dedos; sin embargo, restringe la flexin de los dedos. Se aplica con la rodilla en flexin de 90_ y se controla
la pierna sujetando los dedos del pie. Se determinar el grado de posicin de flexin plantar o dorsal e inversin o eversin del pie de acuerdo al tipo de lesin.
La mayor parte de las inmovilizaciones se colocan con el tobillo a 90_ con moldeado en ambos maleolos y a cada lado del tendn de Aquiles; se debe ajustar
al arco longitudinal del pie cuando no existe carga y se puede reforzar la parte
posterior con una frula.
Posiciones fisiolgicas de las articulaciones del miembro inferior:
S Rodilla en extensin de 0 a 10_.
S Tobillo en ngulo recto.
S Dedos de los pies en extensin de 180_.
CONCLUSIONES
Existe un principio fundamental en el tratamiento de las fracturas que es aplicable
a todos los tipos de lesiones: simples o complicadas. Toda lesin debe ser tratada
con inmovilizacin adecuada y continua hasta que la cicatrizacin o consolidacin sea la adecuada, y toda articulacin que no necesite ser inmovilizada debe
someterse a ejercicio desde el primer da de la lesin. El conocimiento del mecanismo de lesin, condicin de tejidos blandos y de los principios del tratamiento
de las lesiones del sistema musculosqueltico disminuir las complicaciones
propias de esta patologa y las inherentes al tratamiento.
REFERENCIAS
1. Ho M, Saunders C: Diagnstico y tratamiento en urgencias. 3 ed. Mxico, El Manual
Moderno, 1999:349--388.
2. Marx J, Hockberger R, Walls R: Medicina de urgencias. 5 ed. Espaa, Elsevier Science,
2003:467--706.
3. Skinner H: Diagnstico y tratamiento en ortopedia. 2 ed. Mxico, El Manual Moderno,
2001:6--144.
4. Valls J, Aiello C, Perruelo N, Kohn A: Ortopedia y traumatologa. 5 ed. Buenos Aires, El
Ateneo, 1990:100--200.
5. Schwartz S, Morton J: Principios de ciruga. 7 ed. Mxico, McGraw--Hill--Interamericana,
1999:1835--1863.
13
Manejo inicial de quemaduras por calor
INTRODUCCIN
Las quemaduras pueden ser producidas por factores qumicos, fsicos y biolgicos. En este captulo slo se revisarn las que se producen por factores fsicos,
como el calor, ya que constituyen una causa muy importante de morbilidad, mortalidad e incapacidad. La atencin inmediata disminuye en forma trascendental
estos parmetros. Lo anterior genera la necesidad que tiene el mdico de conocer
las medidas bsicas iniciales de manejo para el paciente quemado.
De las quemaduras producidas por calor, la causa ms frecuente es el lquido
caliente (escaldaduras), sobre todo en nios pequeos y ancianos; siguen en frecuencia las ocasionadas por llamas directas, luego los flamazos por explosiones
de gas natural, propano y gasolina, y por ltimo las de contacto producidas con
metal, vidrio, plstico o madera (brasas) calientes.
Definicin: lesin de la piel y otros tejidos producida por calor en sus diversas
formas.
Antecedentes histricos: en 400 a. C., Hipcrates recomend tratar las quemaduras aplicando manteca de cerdo mezclada con colofonia y betn calientes sobre
la herida y posterior a esto vendarla. Surgi el uso de apsitos empapados en vinagre caliente o solucin de corteza de roble como analgsicos.
Razs y Avicena emplearon sustancias refrigerantes para aliviar el dolor. En
1596, Clows public un libro describiendo un mtodo propuesto por Par en el
que enlistaba cinco preparaciones diferentes, segn la parte afectada por la quemadura. Fue hasta 1799 cuando se reconoci el empleo de hielo y agua helada
153
154
(Captulo 13)
como parte del tratamiento de las quemaduras; este mtodo fue propuesto por
Earle, quien sostena que el hielo era buen analgsico y prevena el edema local.
Durante 1832, el barn Guillaume Dupuytren clasific las quemaduras en seis
grados, de acuerdo a su profundidad. Para 1833, Syme propuso el empleo de la
aplicacin de un apsito de algodn seco sobre la herida, mientras que Sir George
Vallingal, de Edimburgo, describi la historia natural de las lesiones por quemadura. En 1835, Liz Frank inici la aplicacin de apsitos con cloruro de sodio y
calcio sobre las lesiones. Curling, en 1842, seal la aparicin de lcera gastroduodenal como complicacin de quemadura grave. En 1877 se public en EUA
el primer artculo con referencia al mtodo de mantener descubiertas las quemaduras. En 1901, Parascandolo, de Npoles, utiliz solucin salina, iniciando la
fluidoterapia; ms tarde, Frank P. Underhill resalt la importancia de la prdida
de lquidos en las quemaduras, y adems refut la teora de la toxina liberada por
la piel quemada, que fue postulada por Parascandolo. Durante el siglo XX, el cido tnico y la violeta de genciana se emplearon como productores de escara. Para
1942, Allen y Koch emplearon gasas vaselinadas, apsitos voluminosos e inmovilizacin estricta. Durante el mismo ao, Cope y More determinaron que la prdida de lquidos en el quemado ocurre hacia el tercer espacio y no slo al exterior.
En 1947, Cope subray la importancia de eliminar la escara lo ms pronto posible
y cubrir la quemadura.
INDICACIONES
El procedimiento deber utilizarse en cualquier paciente quemado, adecuando el
manejo segn lo requiera la gravedad de las lesiones.

Debido a que las quemaduras pueden ser consideradas como una situacin de
emergencia, ya que en muchas ocasiones la vida del afectado se encuentra en riesgo, se debe:
1. El algoritmo de manejo de cualquier paciente de urgencia es el ABCDE
o revisin primaria: verificar la integridad y la permeabilidad de la va
area; considerar la intubacin si se sospecha de lesin por inhalacin de
humo o bien quemaduras faciales, depsitos carbonceos y cambios inflamatorios en la orofaringe, esputo carbonceo, confusin y/o encierro en
un lugar en llamas, historia de explosin.
155
2. Ventilacin, evaluar la frecuencia respiratoria y, si es posible, medir la

saturacin de oxgeno con un oxmetro de pulso. De no tenerlo con facilidad no debern detenerse las maniobras de reanimacin.
3. Circulacin. Pulso, frecuencia cardiaca, canalizar y tensin arterial.
4. Dficit neurolgico. Se realiza mediante el AVDI (alerta, verbal, dolor, inconsciente). La evaluacin de la escala de coma de Glasgow se realiza hasta la revisin secundaria; en este momento no se valora por la premura de
tiempo.
5. Exposicin. Se quitan las prendas que puedan perpetuar el mecanismo de
quemadura y se explora; se puede realizar un lavado mecnico con solucin salina y cubrir con gasas hmedas en caso de quemaduras localizadas.
En caso de quemaduras extensas, posterior al lavado mecnico breve se
cubre con sbanas estriles secas o ligeramente hmedas, no mojadas,
pues se ha perdido la barrera aislante de la piel y los pacientes caen fcilmente en hipotermia.
6. La decisin de canalizar a un paciente quemado se deber basar en el estado circulatorio prevalente del paciente y del conocimiento de la cinemtica de trauma. Existen lesiones asociadas que pueden causar hipovolemia,
incluso antes que la quemadura misma, como heridas extensas, fracturas,
trauma cerrado de trax y abdomen. Es correcto canalizar en pacientes con
extensiones quemadas mayores a 20%, pero stas debern ser de segundo
grado, hasta ser interconsultado por el servicio de ciruga plstica.
Existen muchos mtodos para reanimar a un paciente quemado.
La American Burn Association y el Colegio Americano de Cirujanos,
en el ATLS, aceptan la Frmula de Parkland como estndar de oro para la
reanimacin de estos pacientes (4 mL/kg/SCTQ con solucin Hartmann
o Ringer lactado intravenoso), sin importar el grado o profundidad. La primera mitad debe administrarse en las primeras 8 h posquemadura, tomando en cuenta desde la hora exacta de la quemadura (y no desde la hora a
la que se presenta en el servicio de urgencias) y la segunda mitad de los
lquidos calculados en las siguientes 16 h.
Ejemplo: paciente de 80 kg con 30% SCTQ (superficie corporal total quemada). 4 mL x 80 kg x 30% SCTQ = 9 600 mL en 24 h.
S La mitad = 4 800 mL para pasar IV en las primeras 8 h desde el momento de la quemadura.
S La segunda mitad = 4 800 mL para pasar IV en las restantes 16 h.
S La quemadura, cualquiera que sta sea, no es impedimento para canalizar.
7. Historia clnica completa y exploracin fsica detallada, con nfasis en el
peso del paciente, las enfermedades persistentes, alergias y estado de vacunacin antitetnica. Asimismo, se deben evaluar posibles lesiones asociadas, como fracturas, contusiones, etc.
156
(Captulo 13)
8. Evaluacin de la gravedad de las quemaduras; se debe tomar en cuenta su

profundidad, extensin (rea de superficie corporal total que ocupan) y la
zona del cuerpo en la que se encuentran.
Por su profundidad, las quemaduras pueden ser:
S De primer grado: lesionan nicamente la epidermis. Presentan eritema,
dolor y ausencia de ampollas. Ponen en peligro la vida, dependiendo de
la edad del paciente y de la extensin de la quemadura. Generalmente
no requieren reemplazo hidroelectroltico. El dolor desaparece en dos
a tres das, y la piel daada se descama en cuatro das (figura 13--1).
S De segundo grado: se dividen en superficiales y profundas (figura 13--2);
las primeras afectan la epidermis hasta la capa capilar de la dermis, forman flictenas sobre un fondo eritematoso y al romperse se tornan exudativas y presentan hipersensibilidad dolorosa. Las flictenas pueden
aparecer inmediatamente o tardar de 2 a 24 horas. Las lesiones se blanquean al ser comprimidas. El tiempo de curacin oscila de 10 a 15 das.
Las quemaduras de segundo grado profundas llegan hasta la capa reticular de la dermis, tienen aspecto blanquecino, no son exudativas, pero s
dolorosas; al aplicar presin sobre la quemadura, el llenado capilar es
lento o no ocurre; el tiempo de curacin flucta, segn la localizacin de
la quemadura, entre tres y cuatro semanas (figura 13--3). Las quemaduras de segundo grado profundo s duelen; en muchas ocasiones se en-
Figura 13--1. Quemadura solar de primer grado.
157
Figura 13--2. Quemadura de segundo grado, formando flictenas.
cuentran dentro de su espesor quemaduras de tercer grado que s son

anestsicas. No confundir. Es importante remarcar que una quemadura,
independientemente del grado que presente, puede evolucionar al grado
superior con un mal manejo primario o como resultado del dao intenso
recibido.
De tercer grado: lesionan todas las capas de la piel hasta el tejido celular
subcutneo, y pueden llegar hasta el hueso. Forman escaras, que pueden
ser blancas, grises o negras; la superficie se torna dura y rgida o traslcida, se observan los vasos sanguneos superficiales trombosados y no
presentan dolor. Pueden llegar a la calcinacin.
Por su distribucin, las quemaduras son:
Menores: abarcan menos de 15% del rea total de superficie corporal
(ATSC) las de segundo grado, o menos de 2% de ATSC las de tercer
grado.
Moderadas: abarcan de 15 a 25% de ATSC en adultos y de 10 a 20% en
nios, cuando no afectan ojos, cara, manos, pies o perin y sean hasta
de segundo grado, o 2 a 10% de ATSC las de tercer grado.
Graves: abarcan ms de 25% de ATSC en adultos y ms de 20% de
ATSC de segundo grado en nios, o ms de 10% ATSC de tercer grado,
Figura 13--3. Quemadura de tercer grado.
158
(Captulo 13)
adems de todas las de segundo y tercer grados que abarquen cara, manos, pies o genitales, las producidas por electricidad y las que comprometan la va area y se asocien a lesin de tejidos blandos.
Para determinar el porcentaje de ATSC se utiliza la regla de los nueve
(figuras 13--4 y 13--5):
S 9% ATSC corresponde a la cabeza. Hasta los preescolares es 18%.
S 9% ATSC corresponde a cada extremidad superior.
S 18% ATSC corresponde a cada extremidad inferior.
S 36% ATSC corresponde al tronco (trax y abdomen).
S 1% ATSC corresponde a la regin genital.
9. La necesidad de calmar el dolor y la ansiedad a la que se encuentra sometido un paciente quemado es de vital importancia; por ello se deben administrar analgsicos potentes (morfina, meperidina).
Su administracin debe ser limitada y por va intravenosa para evitar posibles adicciones a futuro.
10. Es de gran utilidad realizar exmenes de laboratorio en el paciente quemado: biometra hemtica, pruebas cruzadas, qumica sangunea, electrlitos
sricos y gasometra arterial.
1%
4.5%
9%
18%
Figura 13--4. Regla de los nueve. Tomado de la hoja universal para valoracin inicial
de gravedad en el quemado.
159
A
1%
13%
2%
1.5%
1.25%
1%
13%
2%
1.5%
1.25%
2.5%
B
C
1.75%
rea
0a1
1a4
5a9
10 a 15
A. Toda la cabeza
19%
17%
13%
11%
B. Todo un muslo
5.5%
6.5%
8%
8.5%
5%
5%
5%
5%
C. Toda una pierna
Figura 13--5. Esquema de Lund y Browder. Tomado de la hoja universal para valoracin
inicial de gravedad el quemado.
PROCEDIMIENTO
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Guantes estriles.
Cubreboca y bata estril.
Campos estriles.
Cnula de intubacin traqueal.
Laringoscopio.
Amb.
Oxgeno.
Catter calibre 16.
Solucin Ringer lactato o Hartmann.
Solucin glucosada.
Solucin salina.
Jabn neutro.
Yodopovidona.
Hexaclorofeno.
160
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
(Captulo 13)
Esponja.
Navaja de afeitar.
Gasas de 10 x 10 o de 10 x 20 cm.
Vaselina.
Malla elstica.
Vendaje semielstico.
Microporer.
Tijeras.
Sulfadiazina.
Sonda nasogstrica.
Sonda de Foley.
Tcnica
Los principios bsicos del tratamiento primario de las quemaduras son el aseo,
debridacin de tejido desvitalizado, flictenlisis, antibiticos locales, cubrirlas
con apsitos estriles y la colocacin de frulas en sitios de flexin en posicin
anatmica.
Se irriga con solucin salina hasta dejar completamente limpio de excedente.
Se realiza flictenlisis (se punciona el mpula y se retira su capa epidrmica
superficial); si se forman otras durante los das subsecuentes se realiza el mismo
procedimiento. Posteriormente se cubre la herida con sulfadiazina de plata (silvadene) en caso de escara, y en caso de ampolla con nitrofurazona, que son los bacteriostticos ms utilizados; tienen pobre penetracin sobre escaras y pobres
efectos adversos a corto plazo, y mantienen la quemadura hidratada y protegida,
favoreciendo su cicatrizacin. Nunca se debe utilizar crema de cacao, ya que no
hay normas de control adecuadas para esta crema y puede causar sepsis de la herida. El nitrato de plata ya no se usa. En caso de presentar quemaduras en sitios
de flexin se deben colocar frulas en posicin anatmica para evitar contracturas cicatriciales, y debern ser evaluadas por el cirujano plstico; se debe iniciar
rehabilitacin temprana. Los apsitos para cubrir las quemaduras debern ser lo
bastante voluminosos como para inmovilizar la zona y permitir la colocacin de
una capa fina de vendaje con compresin uniforme.
Para cubrir manos y pies, el mejor vendaje es una media elstica, sobre todo
para cubrir las plantas, en las cuales se debe hacer un reborde ancho invertido para
que no se desprenda el apsito (figura 13--6). En las manos se aplica un apsito
especial: la primera capa es de gasa, en la palma se coloca gasa esponjada de tal
manera que permita la dorsiflexin de la mueca. Los dedos se separan con gasa,
procurando conservar el espacio interdigital, en especial entre el ndice y el pulgar (figura 13--7).
161
Figura 13--6. Vendaje de pies con media elstica.
Cuidados generales
Una vez que se estabiliza al paciente y se puede valorar con ms certeza la gravedad de la quemadura, se modifica el rgimen de administracin de los lquidos,
para posteriormente dedicarse al cuidado de la herida.
La reanimacin con lquidos en el paciente quemado se inicia lo ms rpido
posible con los objetivos finales de corregir la volemia, mantener el volumen
vascular, prevenir alteraciones hidroelectrolticas, acidobsicas y de las protenas; como consecuencia de esto disminuye el edema.
Mueca en dorsiflexin
Separacin
de los dedos
Ensanchamiento de
espacio interdigital
Figura 13--7. Posicin adecuada para vendar mano con quemaduras.
162
(Captulo 13)
A la cantidad calculada por la frmula a partir del segundo da se suman los

requerimientos diarios del paciente; los requerimientos basales fluctan entre
1 500 y 2 000 mL, volumen que puede ser cubierto con solucin glucosada a 5%.
La diuresis debe evaluarse mediante su recoleccin con sonda de Foley. Es importante recalcar que en pacientes que presenten anemia por hemlisis o quemaduras mayores de 20% SCTQ se recomienda la administracin de albmina.
En la reanimacin inicial no se suman los requerimientos hdricos. Esto no es
sino hasta el segundo da.
En la frmula de Parkland, la administracin de albmina se realiza al segundo
da, a razn de 0.1 cc/kg/% SCTQ de albmina a 25%.
En nios se utilizan estas frmulas:
S
Graves
3 mL/kg/%SCTQ solucin Hartmann + requerimientos calculados de solucin mixta.
Cincinnati
4 mL/kg/% SCTQ + 1 500 mL/m2 SCT (solucin Hartmann + 50 mEq
NaHCO3 para 8 h) y posteriormente solucin Hartmann + 12.5 g de albmina.
Galveston
5 000 mL/m2 SCTQ + 2 000 mL/m2 SCT (solucin Hartmann + 12.5 g de
albmina).
En pacientes con nusea, vmito, distensin abdominal o ms de 20% de SCTQ

est indicado colocar sonda nasogstrica para evitar complicaciones.
Anestesia
La anestesia slo se aplicar una vez que el paciente se encuentre estable, y slo
para llevar a cabo la limpieza y desbridacin de la herida.
En quemaduras leves se puede utilizar lidocana, y en quemaduras moderadas
o graves el anestesilogo decidir el frmaco que sea ms conveniente, ya que se
requiere anestesia general.
Manejo posoperatorio
Quemaduras de primer grado: se recomienda usar ropa de algodn, de preferencia blanca, usar jabn neutro de glicerina y evitar exposicin al sol.
Quemadura de segundo grado superficial: se le informa al paciente los datos
que puede presentar en caso de infeccin, y se le cita una o dos veces por semana
para verificar el curso de la quemadura.
163
COMPLICACIONES
En general, dentro de las primeras 24 horas la principal causa de muerte en pacientes quemados es el desequilibrio hidroelectroltico. Una de las primeras complicaciones es la mala evaluacin de la quemadura y la no referencia o retardo en
la misma a servicios especializados. Siempre que sea posible, las quemaduras de
segundo y tercer grados debern ser evaluadas por el cirujano plstico, sobre todo
cuando se involucren zonas especiales o pliegues de flexin, ya que muchas de
ellas requerirn de escisiones tangenciales de escaras y tomas y aplicaciones de
injertos o procedimientos reconstructivos mayores.
Las complicaciones se pueden dividir en tempranas (desde el momento de la
quemadura hasta las primeras 48 horas) y tardas (a partir de 48 horas en adelante), con la anotacin de que secuelas como cicatrices hipertrficas o queloides,
retracciones de la piel y polineuropata no se consideran como complicaciones,
sino que son parte de la historia natural de las quemaduras.
Entre las complicaciones tempranas se encuentran:
S Alteraciones del volumen circulante (hipovolemia), que pueden producir
afecciones renales como insuficiencia renal aguda y necrosis tubular aguda, que se puede evaluar con la presencia de mioglobina o hemoglobina
en la orina.
Esta situacin se corrige administrando de inmediato las soluciones
de reposicin, evitando un estado de hipotensin prolongada; la administracin de dieta con alto contenido de protenas es de gran utilidad, ya que
disminuye el estrs catablico.
S Afecciones pulmonares: el dao pulmonar que produce la inhalacin de
humo y la afeccin tras inhalar CO2 se tratan con la administracin de O2
a 100%; puede disminuir el edema pulmonar y, de igual forma, la correccin
adecuada de los requerimientos hidroelectrolticos mejora esta situacin.
S Afecciones producidas por el estrs catablico, lcera de Curling, disfuncin heptica, leo adinmico por afeccin del sistema nervioso autnomo
simptico o parasimptico y coagulacin intravascular diseminada.
S Falla orgnica mltiple.
Las complicaciones tardas y posteriores (secuelas) son debidas al manejo de la
herida por quemadura y a la idiosincrasia del paciente. La complicacin ms frecuente de mltiples quemaduras de primer grado producidas por el sol es el cncer de la piel. En las quemaduras de segundo y tercer grado, las complicaciones
ms comunes son las infecciones; los principales agentes son Pseudomonas, S.
aureus y Streptococcus B hemoltico; esta situacin mejora con la aplicacin de
un agente antimicrobiano, como mafedina o nitrofurazona, y la excisin tempra-
164
(Captulo 13)
na de la escara; sin embargo, si las infecciones se tornan de difcil control o producen septicemia, deben tratarse de forma sistmica con el antibitico apropiado
para el germen que resulte en el cultivo.
CONCLUSIONES
Mltiples han sido los remedios utilizados para el manejo de las quemaduras. Las
quemaduras producidas por factores fsicos son la principal causa de morbilidad;
entre ellas estn las quemaduras producidas por calor, siendo las ms frecuentes
las producidas por lquido caliente (escaldaduras), sobre todo en nios pequeos
y ancianos; siguen en frecuencia las ocasionadas por llama directa, luego los flamazos por explosiones de gas natural, propano y gasolina, y por ltimo las de
contacto, producidas por metal, vidrio, plstico o madera (brasas) calientes.
Lo anterior genera la necesidad del mdico de conocer las medidas bsicas iniciales de manejo para el paciente quemado, lo que adems es fundamental para
el pronstico y la forma ms eficaz para evitar complicaciones y, de una u otra
manera, aminorar las secuelas. El reconocimiento del tipo y gravedad de la quemadura es fundamental en su evolucin, debiendo las de segundo y tercer grados
ser vistas preferentemente por el especialista.
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14
Puncin torcica. Toracotoma
cerrada y sello de agua
PUNCIN TORCICA
Introduccin
La puncin torcica, o toracocentesis, es la puncin quirrgica de la pared torcica para evacuar lquido de la cavidad pleural. Es un procedimiento diagnstico
y teraputico que permite la aspiracin y toma de muestras de la cavidad pleural
a travs de una aguja. El espacio pleural est situado entre el pulmn y la pared torcica; normalmente contiene una capa delgada de lquido (de 0.1 a 0.2 mL/kg/h)
producido por la pleura parietal a una presin de 30 cm H2O y absorbido por la
pleura visceral y el sistema linftico. Dicho espacio, junto con el lquido, sirve
como un sistema de acoplamiento entre el pulmn y la pared torcica. Se acumula
lquido pleural (derrame) cuando su formacin supera su absorcin, por alteracin en los mecanismos fisiolgicos o del movimiento del lquido. En lugar de
ser una entidad clnica, indica el efecto de las enfermedades pleurales o sistmicas en la produccin y absorcin diaria del lquido en el espacio pleural. Los derrames se clasifican, por sus caractersticas bioqumicas, en dos grandes grupos:
exudado y trasudado (cuadro 14--1).
Las causas de derrame pleural trasudado son: insuficiencia cardiaca congestiva venosa, sndrome nefrtico, cirrosis, hipoproteinemia, mixedema y dilisis
peritoneal. Las causas del derrame pleural exudado son: neoplasias, infecciones,
infartos, pancreatitis, traumatismos y enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico y artritis reumatoide). Los pacientes con derrame pleural pre165
166
(Captulo 14)
Cuadro 14--1. Tipo de derrame

Caractersticas
Color
Leucocitos
Eritrocitos
Protenas
Trasudado
Transparente y seroso
< 1 000/mm3
< 10 000/mm3
< 3.0 g/100 mL
Exudado
Turbio y de color bronceado
> 1 000/mm3
> 10 000/mm3
> 3.0 g/100 mL
sentan de manera caracterstica sntomas relacionados con su patologa de base

y varan segn la magnitud del derrame; si existen menos de 200 a 300 mL de
lquido no hay datos fsicos; los datos compatibles con derrame mayor incluyen
insuficiencia respiratoria variable, disnea, dolor pleurtico, frote pleural, disminucin de la transmisin de la voz, del frmito y de los ruidos respiratorios, adems de matidez. En los muy grandes puede observarse aumento en los ruidos respiratorios y egofona por encima del derrame. Un derrame pleural masivo con
presin intrapleural alta puede causar desviacin contralateral de la trquea y
abultamiento de los espacios intercostales. El diagnstico es clnico y radiolgico
con placas de trax (PA, lateral y decbito lateral), en donde se evidencia el signo
de menisco (zona de densidad aumentada sobre el ngulo costofrnico de concavidad superior), engrosamiento de las cisuras mayores y menores, colecciones
atpicas, seudotumores, desplazamiento lateral de la cpula del diafragma y oscurecimiento de las lneas pulmonares hasta la opacificacin total del hemitrax.
El ultrasonido y la tomografa axial computarizada son tambin herramientas tiles para el diagnstico. Se confirma con la toracocentesis.
El tratamiento se dirige a la enfermedad que origina el derrame pleural. El derrame sintomtico necesita de toracocentesis para extraerlo o vigilancia de su resorcin por el paciente.
Indicaciones
1. Extraccin del lquido para aliviar la sintomatologa como medio teraputico.
2. Obtencin de muestras para el examen diagnstico.
Contraindicaciones
1. Coagulopata grave (corregirse antes del procedimiento, a menos que haya
insuficiencia respiratoria grave determinada por gases arteriales).
2. Cantidad insuficiente de lquido (< 100 mL).
3. Hipertensin portal que produzca varices pleurales.
4. Paciente agitado, poco cooperador (contraindicacin relativa).
Puncin torcica. Toracotoma cerrada y sello de agua
167
Procedimiento
Personal requerido: una sola persona puede realizar la puncin torcica sin necesidad de ayuda, pero es recomendable contar con un asistente que apoye al procedimiento.
Equipo y material
1. Materiales para la desinfeccin de la piel.
2. Uniforme quirrgico estril (bata, gorro, cubrebocas y guantes).
3. Lidocana a 1% en una jeringa de 5 mL, con aguja calibre 25--27.
4. Cuatro campos estriles.
5. Gasas.
6. Aguja con catter externo (angiocath) calibre 16--18, de 30.5 cm de largo,
o catter con aguja (intracath) calibre 14--16, con catter de 30.5 cm y jeringa de 30 mL para la insercin.
7. Equipo con llave de tres vas.
8. Jeringa de Luer--Lock de 30 mL.
9. Equipo de infusin de sueros estril con cmara de goteo, un frasco vaco
o una botella de vaco para toracocentesis.
10. Tubos para muestras y medios de cultivo.
Tcnica del procedimiento

Posicin del paciente. Va de acceso posterior: normalmente se efecta con el paciente sentado en la orilla de la cama recargando la cabeza sobre sus brazos, los
cuales se encuentran apoyados sobre una mesa o en una silla al revs, de modo
que pueda inclinarse hacia adelante. Va de acceso lateral: cuando el paciente no
se puede sentar, se acuesta en el borde de la cama del lado afectado con el brazo
ipsilateral extendido sobre la cabeza, a fin de que la lnea axilar posterior est
accesible para la puncin y se ensanche el espacio intercostal.
Sitio de puncin
En general, el lugar ideal para realizar la toracocentesis es el sptimo u octavo
espacio intercostal, lnea axilar posterior; se debe mantener en el borde superior
de la costilla para no lesionar el paquete neurovascular, que est inmediatamente
por debajo de la costilla. La entrada lateral se reserva para las efusiones loculadas,
y la posterior para las grandes o moderadas.
168
(Captulo 14)
Figura 14--1. Posicin adecuada del paciente para la toracocentesis.
Tcnica
1. Colocar al paciente en posicin adecuada y preparar el equipo (figura 14--1).
2. Preparacin inicial:
a. Si se extrae una gran cantidad de lquido, se une el tubo conector y un
tubo para muestra.
b. Utilizar tcnica estril.
c. Colocar el equipo en un campo estril sobre una mesa de Mayo o un bur.
d. Seleccionar el sitio de puncin, localizando el nivel del lquido pleural,
ya sea por percusin o por ultrasonido.
e. Realizar la asepsia de la regin.
f. Colocar campos.
g. Anestesiar la piel sobre el sitio elegido para la puncin con lidocana a
1% con aguja calibre 25--27 y jeringa de 5 mL. Anestesiar la superficie
superior de la costilla infiltrando el periostio y la pleura parietal.
3. Con catter externo (angiocath):
a. Conectar una jeringa de 30 mL a la aguja con catter externo, insertarla
a travs de la piel sobre la costilla seleccionada y avanzar.
b. Mover la mano que sostiene la aguja hacia abajo, con lo cual se dirige
la aguja en sentido ceflico hacia el borde de la costilla, hasta que la cara
superior de sta la detenga.
c. Pedir al paciente que inspire profundo y contenga la respiracin.
d. Avanzar el catter sobre la superficie superior de la costilla al espacio
pleural. Conservar aspiracin constante con la jeringa, de tal manera
que el lquido entre instantneamente cuando penetre al espacio pleural.
Aplicar presin controlada y suave con ambas manos sobre la espalda
169
del paciente para evitar lesionar el pulmn. No usar pinzas de Kelly para
sostener una aguja con catter interno.
e. Al estar el catter en el espacio pleural, angular la aguja en sentido caudal
y empujar el catter fuera de la aguja y hacia la base del espacio pleural.
f. Ocluir la luz del catter y pedir al paciente que exhale y respire normalmente.
g. Pedirle que vuelva a inspirar con profundidad y que contenga la respiracin; insertar la llave de tres vas en la entrada del catter. Verificar que
la vlvula no ocluya dicha entrada. Restablecer la respiracin normal.
h. Conectar la jeringa Luer--Lock de 30 mL a una de las tres vas, y si es
necesario al equipo de infusin de sueros.
i. Conectar la jeringa con el catter y extraer el lquido. Dar vuelta a la vlvula para conectar el equipo de infusin de sueros, y vaciar la jeringa
en el frasco.
j. Debe extraerse tanto lquido como sea posible, pero no ms de 1 L, por
el peligro de provocar hipovolemia; de ser necesario, se administrar
albmina suplementaria para evitar dicha situacin. Para drenar todo el
lquido, probablemente se tenga que mecer al paciente de un lado a otro.
k. Si ya no se extrae lquido, el paciente debe inspirar profundamente y
contener la respiracin en tanto que el catter es retirado. Cubrir el sitio
de insercin con un vendaje.
l. Obtener radiografa de trax para descartar neumotrax o lquido residual.
4. Con catter de aguja interna (intracath):
a. Seguir los cuatro primeros pasos y extraer lquido para asegurar la posicin de la aguja. Se pueden usar pinzas para evitar que la aguja se inserte
demasiado lejos.
b. Se pide una inspiracin profunda y que se contenga contra la glotis; se
inserta el catter a travs de la aguja para llegar a la base del espacio
pleural. Se retira la aguja, dejando el catter dentro del espacio pleural.
c. Ocluir la luz del catter y restablecer la respiracin normal.
d. Pedir al paciente que inspire profundo e insertar la llave de tres vas en
la entrada del catter. Deben seguirse los ltimos cinco pasos como se
describieron anteriormente.
Destino de la muestra de lquido obtenida

A la muestra de lquido obtenida se le pueden realizar los siguientes estudios:
S Anlisis bioqumico: pH, DHL, protenas, glucosa, amilasa, eritrocitos,
leucocitos, complemento hemoltico y componentes C3 y C4, anticuerpos
antinucleares.
170
S
S
S
S
(Captulo 14)
Anlisis macroscpico: color, turbidez y presencia de sangre o quilo.

Tincin de Gram y cultivo.
BAAR y Ziehl--Nielsen.
Citolgico en busca de clulas neoplsicas.
La informacin del anlisis de este lquido puede brindar datos muy tiles.
En cuanto a las caractersticas macroscpicas: el aspecto claro, poco viscoso
y sin olor, por lo general corresponde a trasudado; el aspecto blanco indica quilotrax, derrame quiliforme o piotrax; este ltimo se distingue del anterior porque,
al centrifugarse el lquido, el sobrenadante es claro. El lquido sanguinolento y
viscoso sugiere mesotelioma; el color caf rojizo, sangrado antiguo, y el color
rojo, sangrado reciente. Para excluir la posibilidad de contaminacin de sangre
debida a la puncin, debe hacerse una tincin de Gram del sedimento; si la sangre
ya exista en el lquido, los macrfagos contienen cuerpos de inclusin de hemoglobina, lo que les da un color rosado; esto no sucede con el sangrado reciente.
Un nmero de eritrocitos mayor de 10 000/mm3 sugiere traumatismo, malignidad o tromboembolia pulmonar.
En tuberculosis y procesos malignos hay aumento de linfocitos, y en procesos
inflamatorios agudos por infeccin aumentan los polimorfonucleares. En general, se debe orientar la bsqueda de acuerdo a los datos clnicos del paciente.
Cuidados generales
El paciente debe comprender el procedimiento. Puede esperar una sensacin
punzante por la anestesia y de presin al insertar la aguja. Si se siente incmodo
o tiene problema para respirar, debe notificarlo de inmediato.
El enfermo debe estar tranquilo, respirar normalmente, evitar movimientos
bruscos, toser o suspirar. Debe ser observado en busca de signos de sncope. Si
se extrae lquido con mucha rapidez puede haber bradicardia, hipotensin, dolor,
edema pulmonar e incluso paro cardiaco. Despus de la maniobra se puede presentar agotamiento respiratorio o neumotrax. Ser necesario ordenar oxgeno,
y en caso de empiema se requerir el uso de antibiticos. El paciente debe practicar ejercicios de respiracin profunda para favorecer la expansin pulmonar.
Si se deja una sonda, se debe estar al tanto de ella y, al cambiarla, hacerlo con
tcnica asptica. Vigilar el volumen, el color y la consistencia del drenado. Si el
paciente tiene drenaje abierto, son importantes las precauciones para manipularlo
y curarlo.
Complicaciones
Las complicaciones estn en relacin con la habilidad del mdico para realizar
el procedimiento; las ms comunes son:
171
S Neumotrax.
S Infeccin de la cavidad pleural.
S Tos, nusea, ansiedad, dolor local, disnea, dolor torcico generalizado y
dolor abdominal o del hombro.
S Hematoma, laceracin esplnica, hemorragia intratorcica o abdominal,
edema pulmonar, fragmento del catter en espacio pleural y muerte.
Tratamiento de las complicaciones

En caso de neumotrax, se procede a colocar un sello de agua.
El dolor se maneja con analgsicos antiinflamatorios no esteroideos, como:
S Diclofenaco.
S Piroxicam.
S Naproxeno.
En caso de que el paciente presente gastritis o no tolere estos medicamentos, se
pueden usar:
S Paracetamol.
S Clonixinato de lisina.
S Metamizol sdico.
El tiempo de administracin es de tres a cinco das.
La infeccin en la cavidad pleural se trata con antibiticos. La eleccin del antibitico se determina idealmente con un cultivo y antibiograma. De manera emprica, se puede iniciar el esquema de acuerdo a los posibles agentes patgenos
comunes en el hospital; entre ellos se encuentran Staphylococcus aureus, Klebsiella y Pseudomonas.
Se inicia el tratamiento con una cefalosporina de tercera generacin ms un
aminoglucsido. En caso de sospechar Pseudomonas, se utilizan ceftazidima y
amikacina, y para Staphylococcus se administra dicloxacilina, vancomicina o
imipenem.
Las lesiones por laceracin visceral se tratan quirrgicamente.
Conclusiones
Desde Hipcrates hasta Lilienthal, pasando por Hunter, intuyeron la necesidad
de drenar el espacio pleural para evitar el colapso del pulmn; es muy importante
172
(Captulo 14)
que el estudiante de medicina conozca los principios de la fisiologa pulmonar,

adems de comprender la disposicin del sistema de sello de agua con tres frascos, para que, en caso de ser necesario, sea capaz de improvisar la elaboracin
del mismo.
De igual manera, debe tener presentes las indicaciones, los cuidados generales
y las complicaciones de la colocacin del sello de agua.
Por otro lado, la puncin torcica debe ser concebida como un procedimiento
diagnstico y teraputico que permite la aspiracin y toma de muestras de la cavidad pleural a travs de una aguja.
Se debe privilegiar el dominio de los aspectos clnicos como el medio principal
para establecer el diagnstico de derrame pleural, al mismo tiempo que se tienen
que conocer las caractersticas del derrame de tipo trasudado y del exudado.
Ambos procedimientos, tanto la colocacin de sello de agua como la puncin
torcica, deben ser del dominio del mdico general.
SELLO DE AGUA
La presencia de aire o lquido en la cavidad pleural provoca que se pierda la presin negativa normal que mantiene adosadas las hojas visceral y parietal de la
pleura, lo que ocasiona el colapso del pulmn.
Hipcrates fue el primero en considerar el drenaje del espacio pleural cuando
describi la incisin, cauterizacin y los tubos de metal para drenar los empiemas.
A mediados del siglo XIX, Hunter desarroll una aguja hipodrmica que poda
ser insertada en el espacio pleural para utilizarse como drenaje. En 1872, Playfair
coloc un tubo para drenaje en un sello bajo el agua, y Hewitt describi el drenaje
cerrado del empiema. En 1917, este procedimiento cobr gran aceptacin como
parte del tratamiento de los empiemas en la epidemia de influenza. Lilienthal, en
1922, report el uso de drenajes en el cuidado posoperatorio de las cirugas torcicas.
El sello de agua consiste en conectar la sonda de pleurostoma instalada en el
paciente a uno o ms frascos que contienen agua hasta aproximadamente un tercio de su capacidad, con la finalidad de evacuar aire o lquido de la cavidad torcica.
El tapn del frasco es atravesado por dos tubos, uno largo y otro corto. El extremo exterior del tubo largo (sobresale del tapn) se conecta al tubo de la sonda
pleural, y el otro extremo del tubo se encuentra en el interior del frasco y se sumerge 2 o 3 cm en el agua que contiene el frasco. El dispositivo opera por los mecanismos ventilatorios del paciente.
173
Succin
Figura 14--2. Sello de agua con un frasco.
Cuando el paciente tose o espira, el aire se desplaza de la cavidad pleural hasta

el frasco de drenaje, debido a que en estos momentos la presin en el frasco es
menor que en el espacio pleural. El aire no puede regresar al trax, ya que la punta
distal del tubo de vidrio que est conectado con la sonda de drenaje se encuentra
por debajo del nivel de agua del frasco. Esto acta como una vlvula de una va.
El frasco debe mantenerse siempre por debajo del nivel del paciente para que el
agua no regrese hacia el trax.
Si la simple utilizacin de un sello de agua con un frasco no es suficiente para
el drenaje y la reexpansin pulmonar, se puede utilizar la aspiracin, la cual utilizan como rutina muchos cirujanos (figura 14--2).
Cuando se emplean frascos de drenaje torcico, es posible distribuir dos o tres
de ellos o conectarlos de diversas maneras.
El sistema tradicional de aspiracin consta de tres cmaras:
a. Un frasco de atrapamiento para colectar lquido.
b. Un frasco con sello de agua.
c. Un frasco para control de la aspiracin.
El tercer frasco, C, es el que regula la aspiracin. Este frasco C se conecta
a una fuente de aspiracin leve, realizando la conexin mediante un tubo corto
de vidrio a travs de un tapn de goma con tres orificios con el que est tapado
el frasco. Otro pequeo tubo, B, se conecta al tubo corto del segundo frasco,
y a travs del tercer orificio del tapn del frasco C se coloca otro tubo de vidrio
que se sumerge a una profundidad de 15 a 17 cm por debajo del nivel del agua
estril del frasco. Este tubo no debe llevar ninguna conexin. Cuando la presin
174
(Captulo 14)
Succin
Regulador
Sello
Colector
Figura 14--3. Sistema de sello de agua con tres frascos.
del aire del frasco C disminuye lo suficiente para permitir que la presin atmosfrica desplace hacia abajo los 15 a 17 cm de la columna de agua, el aire burbujear en el agua del frasco.
El sistema de drenaje por aspiracin de tres frascos puede colocarse de dos maneras:
S En serie, en la cual se colocan los frascos conectados uno en seguida del
otro, y el tercer frasco es el que est conectado al aparato de succin (figura
14--3).
S En paralelo: en este sistema el frasco central es el que est conectado a
la sonda de toracostoma, mientras que el primer frasco acta como sello
de agua.
S Existen unidades desechables de plstico que cubren los requisitos antes
mencionados (PleurovacR), que se muestran en la figura 14--4.
Indicaciones
Las indicaciones ms comunes para la aplicacin de una sonda pleural y sello de
agua son:
1. Neumotrax espontneo o traumtico. Es la entrada de aire a la cavidad
pleural provocada por cualquier solucin de continuidad de la pleura parietal o visceral que ocasiona una comunicacin de este espacio con la atmsfera.
2. Neumotrax a tensin. Ocurre cuando la lesin del parnquima pulmonar permite que entre aire (pero no su salida) al espacio pleural; esto causa
175
Succin
Figura 14--4. Sistema de sello de agua con PleurovacR.
que la presin intratorcica aumente y produce compresin del pulmn

contralateral y disminucin del retorno venoso.
3. Hemotrax. Es la acumulacin de sangre o lquido serohemtico en el espacio pleural, causada por lesin pulmonar, de pared torcica o de los grandes vasos.
4. Empiema. Es la acumulacin de lquido purulento en el espacio pleural
(figura 14--5).
Figura 14--5. Acumulacin de lquido purulento en el espacio pleural.
176
(Captulo 14)
5. Quilotrax. Es el escape de lquido linftico del conducto torcico. En estos casos, el lquido del derrame es de caractersticas lechosas. Es relativamente comn despus de traumatismos, y en ocasiones se presenta despus de ciruga de trax. Suele ser unilateral.
6. Despus de ciruga de trax en donde se abre la pleura.

Como todas las operaciones de trax, una sonda de pleurostoma puede originar
cierta incapacidad respiratoria debido a dolor, por lo que se requiere una vigilancia estrecha del paciente durante el procedimiento y despus de l. El primer encuentro con el paciente es el paso ms importante de la valoracin. Si el tiempo
lo permite, se realiza una historia clnica cuidadosa, en la que se buscan antecedentes personales patolgicos como hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cardiopatas, etc.
Es importante valorar edad del paciente, estado nutricional, medicamentos que
consume, tales como esteroides, inmunosupresores, antihipertensivos, hipoglucemiantes orales, inotrpicos como digoxina, diurticos, etc. Se requieren exmenes de laboratorio y gabinete bsicos, biometra hemtica, tiempos de coagulacin, qumica sangunea y, de ser posible, un electrocardiograma. Por lo general,
la radiografa posteroanterior de trax se obtiene antes del procedimiento.
Procedimiento
S
S
S
S
S
S
S
S
Solucin antisptica (IsodineR).

Xilocana a 1%.
Catter torcico o sonda de pleurostoma No. 16 a 20 Fr, 28 a 32 Fr y 36 Fr.
Gasas.
Cinta adhesiva de una pulgada.
Mesa de instrumentos.
Campos quirrgicos (4), gorro, bata, guantes y cubrebocas estriles.
Instrumentos quirrgicos:
a. Mango de bistur (hojas No. 10 y 11).
b. Portaagujas.
c. Pinzas de diseccin con y sin dientes.
d. Pinzas de Kelly (4).
e. Pinza de Rochester.
S
S
S
S
S
S
177
f. Pinza de anillos.
g. Tijeras de Mayo rectas.
h. Tijeras curvas de Metzenbaum.
i. Separadores de Farabeuf.
j. Flanera.
Suturas: seda 0 o 1.
Jeringa de 10 mL.
Agujas del No. 20 y 25.
Sello de agua o sistema de dos o tres frascos, los cuales deben llevar tapones de goma con dos o tres orificios, segn el caso, y tubos de vidrio para
los mismos, o equipo de PleurovacR.
Agua estril para los frascos.
Sistema de succin de pared o de bomba elctrica.
Tcnica
1. Colocar al paciente en posicin de decbito dorsal.
2. En la exploracin fsica orientada por palpacin, identificar el quinto espacio intercostal a la altura de la lnea axilar anterior.
3. Vestirse con la ropa estril (gorro, cubrebocas, bata, guantes).
4. Asepsia y antisepsia del hemitrax (IsodineR).
5. Medir la sonda de pleurostoma en el cuerpo del paciente antes de introducirla.
6. Preparar y cubrir la zona con los campos quirrgicos.
7. Se procede a anestesiar la zona con xilocana a 1%, iniciando con un botn
en la piel infiltrando con aguja No. 25, y posteriormente se infiltra el rea
entera con aguja No. 20. Es importante infiltrar el periostio posterior y la
pleura. Infiltrar tambin a nivel del sexto espacio intercostal.
8. Realizar una incisin horizontal de 1.5 cm a nivel del sexto espacio intercostal (la incisin depender del calibre de la sonda), llegando al tejido
celular subcutneo.
9. Con la pinza de Kelly se abre un trayecto subcutneo desde la incisin realizada en el sexto espacio intercostal hasta el quinto espacio intercostal,
que es por donde entrar la sonda al espacio pleural. Al penetrar el espacio
pleural se escucha la salida de aire; es entonces cuando se puede dilatar el
trayecto subcutneo abriendo la pinza.
10. Se introduce el dedo por el trayecto y se palpa el pulmn para garantizar
la localizacin de la cavidad pleural y que no haya adherencias; si existen,
se disecarn con el dedo.
11. Colocar la pinza de Kelly en el extremo distal de la sonda de pleurostoma,
y en el extremo proximal se coloca una pinza de anillos (o una pinza ms
178
(Captulo 14)
pequea, segn sea el caso); se procede a introducirla por el trayecto subcutneo hasta llegar dentro de la cavidad pleural a nivel del quinto espacio
intercostal.
12. Abrir la pinza de Kelly y retirarla, teniendo cuidado de que la sonda permanezca dentro de la cavidad pleural.
13. Asegurar la sonda con sutura de seda tipo jareta.
14. Conectar la sonda de pleurostoma al sistema de sello de agua y retirar las
pinzas de Kelly.
15. Se coloca un vendaje (gasa o parche) y se fija la sonda con cinta adhesiva.
16. Confirmar la posicin de la sonda mediante radiografa de trax.
Cuidados generales
1. Para disminuir el riesgo de infeccin, usar tubos, frascos y agua estriles.
2. No inclinar ni elevar los frascos por encima del nivel del trax, ya que el
flujo de lquido del sello se dirigir hacia el espacio pleural.
3. Mantener los tubos de goma del drenaje lo ms rectos posible (evitar que
se enrollen).
4. Asegurarse de que el paciente u otra persona no se apoyen sobre el tubo
de drenaje.
5. Asegurarse de que los frascos estn bien tapados y de que no haya escapes
en las conexiones.
6. Si no hay burbujeo en el frasco C, asegurarse de que todas las conexiones
estn bien ajustadas.
7. Revisar que los tubos no se encuentren con cogulos que puedan obstruir
el sistema de aspiracin.
8. Vaciar frecuentemente los frascos de drenaje, antes de que se llenen y dejen de funcionar.
9. Cada vez que se necesite, desconectar los tubos de los frascos; para mover
al paciente o para vaciar algn frasco, se deben pinzar los tubos.
10. Evitar daar el paquete neurovascular, por lo que la incisin se realiza por
encima del borde superior de la sexta costilla.
Tcnica de retiro de la sonda de pleurostoma

1. Se debe pinzar la sonda de toracostoma de 12 a 24 horas antes de quitarla,
y descartar fuga persistente.
2. Al retirar la sonda, el paciente debe exhalar y debe realizarse la maniobra
de Valsalva.
179
3. De preferencia, al retirar la sonda de pleurostoma se debe contar con un

ayudante para que jale y cierre de inmediato la jareta, evitando que haya
entrada de aire al espacio pleural.
4. En las primeras 24 horas despus de que se retir la sonda se debe tomar
una radiografa de trax para verificar que no haya aire o lquido.
Complicaciones
Las complicaciones generalmente se deben a la colocacin de la sonda de pleurostoma de manera anmala; entre stas se encuentran:
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Reaccin alrgica al anestsico.

Salida accidental de la sonda o desconexin del sistema de sello de agua.
Dao del nervio intercostal (neuralgia o neuritis).
Sangrado constante a nivel del sitio quirrgico por dao de las estructuras
vasculares (arteria o nervio intercostal).
Laceracin diafragmtica.
Perforacin pulmonar.
Laceracin del hgado.
Perforacin del estmago.
Laceracin esplnica.
Infeccin del espacio pleural.
Otras complicaciones pueden deberse a la evacuacin incompleta del espacio

pleural debida a obstruccin de la sonda secundaria a:
S Cogulos.
S Doblez de la sonda.
S Elevacin del nivel de agua en el sello de agua.
Tratamiento de las complicaciones

En caso de laceracin visceral, el tratamiento es quirrgico. Una radiografa de
abdomen puede mostrar una colocacin ectpica de la sonda.
La reaccin alrgica al anestsico se puede controlar inicialmente retirando el
anestsico y mediante el uso de antihistamnicos de primera generacin tipo difenhidramina, porque su tiempo de accin es rpido; esto es en caso de que la
reaccin no sea grave, como la aparicin de urticaria.
Cuando la reaccin alrgica es grave con aparicin de choque anafilctico (hipotensin, urticaria, broncoespasmo) se debe utilizar metilprednisolona IV con
180
(Captulo 14)
dosis de 5 a 7 mg/kg de peso, seguida de una dosis de sostn de 2 mg/kg de peso

cada seis horas hasta que se normalice el estado general del paciente.
La neuritis postraumtica se puede controlar con medicamentos como carbamazepina VO de 200 mg; iniciar con esquema de 1 tableta c/8 h; si se produce
cefalea y sedacin, se puede disminuir la dosis a 1/2 comprimido c/8 h. Si el
paciente no responde, se puede utilizar un medicamento antidepresivo (tricclico
o inhibidor de la recaptura de serotonina).
En caso de que el empiema no remita mediante el uso de antibiticos y drenaje,
es probable que se encuentre tabicado, y as est indicado el uso de un fibrinoltico tipo estreptocinasa aplicado directamente hacia el espacio pleural (siempre
y cuando no haya sangrado en alguna zona, problemas de coagulacin o cualquier
otra contraindicacin propia del manejo de estos medicamentos).
Si existe una hemorragia constante por el sitio de la incisin quirrgica, puede
tratarse de lesin vascular de los elementos intercostales; en caso de no ceder el
sangrado con compresin, puede requerirse de ligadura del vaso sangrante.
Las complicaciones por errores tcnicos se debern corregir de acuerdo a lo
ocurrido (angulacin, desconexin accidental de la sonda, etc.).
REFERENCIAS
1. Nyhus L, Baker R: El dominio de la ciruga. Mastery of surgery. Buenos Aires, Mdica
Panamericana, 1986.
2. Morris P, Malt R: Oxfords Textbook of surgery. New York, Oxford University Press, 1994.
3. Condom R, Nyhus L: Manual de teraputica quirrgica. 3 ed. Barcelona, Salvat, 1987.
4. Lifshitz A: El internista. Mxico, McGraw--Hill Interamericana, 1997.
5. Martnez Dubois: Ciruga. Bases del conocimiento quirrgico. 2 ed. Mxico, Interamericana--McGraw--Hill, 1997.
6. Schwartz S, Shires G, Spencer F, Storer E: Principios de ciruga. 4 ed. Mxico, Interamericana--McGraw--Hill, 1987.
15
Tcnicas de anestesia local
Anuar Gassi Davish Casab, Gabriel Garca Correa
INTRODUCCIN
Definicin
La anestesia local es la interrupcin reversible y transitoria de la percepcin y
transmisin del dolor en un sitio o rea determinada del cuerpo, producida por
la accin directa de un frmaco anestsico sobre races nerviosas terminales mediante infiltracin local o por contacto.
A finales del siglo XIX (1860), Andean Niemann aisl por primera vez la cocana
de las hojas de la Erythroxylon coca y, al igual que muchos qumicos de la poca,
sabore su compuesto y observ que produca adormecimiento de la lengua. En
1884, Carl Koller, que haba estudiado la cocana junto con Sigmund Freud, la
introdujo en el ejercicio clnico como anestsico tpico en oftalmologa. Poco
despus, Halstead populariz su uso para la anestesia por infiltracin y bloqueo
de la conduccin, pero, a causa de su toxicidad y propiedades adictivas, en 1892
se inici la bsqueda de sustitutos sintticos. En 1895 se sintetiz la procana, que se
convirti en el prototipo de los anestsicos locales durante muchos aos.
En 1943, Lofqren y Ludquist descubrieron la lidocana, inicindose la era moderna de los anestsicos locales, ya que generalmente no produce reacciones de
181
182
(Captulo 15)
hipersensibilidad, siendo hasta la actualidad el anestsico ms recomendable

para infiltracin. Poco despus surgieron otros agentes, como la mepivacana, la
bupivacana, la tetracana, etc.
Clasificacin de los anestsicos locales

Los anestsicos locales constan de una porcin lipoflica y una hidroflica, separadas por una cadena conectora de carbohidrato. La unin de esta cadena con la
porcin lipoflica se logra a travs de un enlace ster (--CO--) o amida (--HNC--).
Por lo tanto, pueden dividirse en:
S Unin ster COO-Relativamente inestables, ya que son desdoblados por hidrlisis en el plasma por esterasas; por lo tanto, tienen una vida til corta.
S Unin amida NHCO-Mucho ms estables, soportan la esterilizacin por calor, as como cambios en el pH (necesarios al agregar adrenalina).
Mecanismo de accin de los anestsicos locales

Los anestsicos locales son sustancias qumicas que bloquean la conduccin nerviosa de manera especfica, temporal y reversible, por bloqueo de la conduccin
de impulsos a lo largo de las fibras nerviosas.
En reposo, las fibras nerviosas se encuentran polarizadas, debido a una mayor
concentracin de sodio en el exterior de la clula que en el interior, ocurriendo
lo contrario con los iones de potasio. La despolarizacin se debe al flujo de iones
de sodio al interior de la fibra nerviosa. La repolarizacin comprende el flujo
hacia el exterior de iones de potasio.
El ligero desequilibrio de iones resultante es corregido por accin de la bomba
ATPasa de Na+ y K+.
La despolarizacin se propaga hacia las fibras adyacentes y, de esta manera,
a lo largo del nervio de un extremo a otro. El anestsico es preparado en forma de
clorhidrato; tras inyectarse, la base se libera debido a la relativa alcalinidad de los
lquidos corporales, y se presenta en forma ionizada y no ionizada, en proporciones dependientes del pH y el Pka de la solucin. La forma no ionizada es la encargada de penetrar al nervio, atravesando el epineurio y la membrana neural; una
vez en el axoplasma, el anestsico se ioniza parcialmente, siendo la forma ionizada la que bloquea los canales de Na+, por interaccin con receptores especficos
en el interior de ste; de esta manera disminuye la permeabilidad de la membrana
183
a dicho ion mediante antagonismo competitivo, se impide la despolarizacin y,

por consiguiente, la propagacin del impulso nervioso. Este proceso se ha denominado estabilizacin de la membrana, ya que se mantiene en estado de polarizacin completo.
Uso de vasoconstrictores
El uso de vasoconstrictores disminuye la absorcin local del anestsico, lo que
permite incrementar la potencia y duracin del efecto al mantener durante mayor
tiempo al anestsico en el sitio de accin; adems, disminuye el riesgo de toxicidad sistmica e incrementa el margen de seguridad del frmaco.
Por lo general se usa adrenalina en una concentracin de 1:200 000.
S La solucin de adrenalina 1:1 000 contiene 1 g/1 000 mL de solucin, es
decir, 1 mg/mL.
S Para preparar una solucin 1:200 000 a partir de adrenalina 1:1 000 hay
que diluirla 200 veces. Se toma 0.1 mL (0.1 mg) de adrenalina y se diluye
en 19.9 mL de la solucin del anestsico.
INDICACIONES
La anestesia local est indicada en todos aquellos procedimientos en los que, con
una cantidad moderada de anestsico, sea posible llevar a cabo dicho procedimiento, por ejemplo: sutura de heridas, oniquectoma, extirpacin de lipomas,
biopsias de piel, etctera.
Cuadro 15--1. Dosis mximas de anestsicos locales

Agente
steres
Procana
Cloroprocana
Tetracana
Amidas
Lidocana
Mepivacana
Bupivacana
Etidocana
Prilocana
Sin adrenalina
Con adrenalina
500 mg
600 mg
100 mg
300 mg (4 mg/kg)
300 mg (4 mg/kg)
150 mg (2 mg/kg)
300 mg (4 mg/kg)
400 mg (6 mg/kg)
Duracin del efecto

45 a 60 min
30 a 45 min
60 a 180 min
500 mg (7 mg/kg)
500 mg (7 mg/kg)
225 mg (2 a 3 mg/kg)
300 mg (4 mg/kg)
600 mg (9 mg/kg)
60 a 120 min
90 a 180 min
240 a 480 min
240 a 480 min
60 a 120 min
184
(Captulo 15)

Existen algunas condiciones sistmicas que pueden modificar la accin y algunos
parmetros de los anestsicos locales:
S La acidosis producida en los tejidos locales a causa de una infeccin se relaciona con una anestesia local de baja calidad, ya que disminuye la fraccin no ionizada (liposoluble) del frmaco y sta es necesaria para cruzar
la vaina nerviosa lipoflica, con el fin de acceder a las vas de sodio del nervio.
S Los pacientes con una enzima colinesterasa plasmtica atpica estn en
mayor riesgo de presentar concentraciones plasmticas excesivas de anestsicos locales de tipo ster, debido a hidrlisis plasmtica ausente o limitada.
S Las hepatopatas, o una disminucin del flujo sanguneo heptico, como
en la insuficiencia cardiaca congestiva o durante anestesia general, pueden
disminuir la tasa de metabolismo de la lidocana.
S La absorcin sistmica de vasoconstrictores adicionados a los anestsicos
locales puede favorecer arritmias cardiacas o acentuar una hipertensin en
pacientes vulnerables. No se recomienda agregar adrenalina a la solucin
de anestsico local en casos de:
S Angina de pecho inestable.
S Arritmias cardiacas.
S Hipertensin no controlada.
S Insuficiencia uteroplacentaria.
S Bloqueo anestsico de nervios perifricos en reas donde pueda faltar
flujo sanguneo colateral (dedos, pene, lbulos de la oreja, etc.).
S Anestesia regional intravenosa.
La potencia del anestsico puede incrementar por:
S Incremento del pH.
S Hiponatremia.
S Hipercalcemia, ya que previene la apertura de los canales de Na+.
PROCEDIMIENTO
1. Guantes estriles.
2. Gasas estriles.
185
3. Soluciones antispticas (IsodineR, cloruro de benzalconio).

4. Pinzas Forester (para aseo).
5. Campos estriles (cuatro).
6. Anestsico local.
7. Jeringas desechables de 5 y 10 mL.
8. Agujas estriles de calibres 22, 24 y 30.
9. Fuente de luz.
Tcnica
1. El paciente debe estar cmodamente instalado y con el rea por anestesiar
libremente expuesta.
2. Tener todos los materiales reunidos.
3. Limpiar con una torunda y alcohol el tapn de caucho del frasco que contiene el anestsico.
4. Se carga la jeringa.
5. Se asea con un antisptico la zona por intervenir.
6. Se colocan campos estriles.
7. Se debe infiltrar a travs del tejido subcutneo anestsico hasta formar un
botn.
8. Antes de introducir el anestsico se debe aspirar suavemente para comprobar que no se est dentro de un vaso sanguneo.
9. Comprobando la insensibilidad de la zona, se infiltra de manera ms profunda la regin, introduciendo la aguja en toda su longitud. Se va infiltrando el tejido al mismo tiempo que se va retirando la aguja. El mismo procedimiento se realiza hacia ambos lados de la herida, si es posible, sin sacar
en su totalidad la aguja (figura 15--1).
10. Pasados de dos a tres minutos, debe probarse si la zona infiltrada se encuentra anestesiada.
11. Si el paciente no manifiesta dolor en la zona anestesiada, puede procederse
al acto planeado.
Recomendaciones para llevar al mnimo las molestias del paciente durante la infiltracin:
S
S
S
Contar con agujas lo ms finas posibles (calibre 30).

Inyectar lentamente el volumen de anestsico (en 10 segundos o ms).
Hacer la infiltracin en un plano profundo drmico--subcutneo, mientras
la aguja se extrae poco a poco.
La anestesia por infiltracin local es la tcnica ms sencilla y prctica de anestesiar al sujeto en casi todo tipo de heridas, pero hay regiones en las cuales resulta
186
(Captulo 15)
Figura 15--1. El paciente debe estar cmodamente instalado, con el rea por anestesiar
adecuadamente expuesta.
un procedimiento muy doloroso, por lo que se recurre a un bloqueo regional, por

ejemplo en la palma de la mano o la planta del pie. A continuacin se exponen
algunos ejemplos de bloqueos regionales:
S Bloqueos de mueca (figura 15--2).
S Nervio mediano:
1. Se pide al paciente que flexione la mueca para identificar los tendones palmar menor y palmar mayor.
2. Se inserta una aguja de calibre 25 en sentido perpendicular a la piel,
entre los tendones palmar mayor y palmar menor (estrechamente al
borde externo del palmar menor).
Tendn del msculo palmar delgado
Tendn del msculo flexor radial carpo
Figura 15--2. Bloqueo de mueca.
187
3. Se infiltran de 3 a 5 mL de anestsico local (lidocana a 1%).

S Nervio cubital:
1. Se pide al paciente que flexione la mueca para identificar al tendn
cubital anterior.
2. Se inserta una aguja calibre 25 entre la arteria cubital y el tendn cubital anterior.
3. Se infiltran de 3 a 5 mL de anestsico local (lidocana a 1% con adrenalina).
S Nervio radial:
1. Se pide al paciente que flexione la mueca para identificar el tendn
palmar mayor.
2. Se inserta una aguja calibre 25 entre el tendn palmar mayor y la arteria radial.
3. Se infiltran de 3 a 5 mL de anestsico local (lidocana a 1% con adrenalina).
4. Para bloquear las ramas del nervio radial que se han separado del
tronco principal en el tercio inferior del antebrazo, se produce un
cojinete subcutneo de anestesia en las caras lateral y dorsal del lado
radial de la mueca.
S Bloqueo de los dedos de la mano.
S Del metacarpo:
1. Se introduce una aguja calibre 27 en ngulo de 90_ respecto al dorso
de la mano a 1 cm de la articulacin metacarpofalngica, entre cada
hueso metacarpiano.
2. Se hace avanzar la aguja hasta que la punta alcance la superficie palmar lateral de la cabeza del metacarpiano o hasta percibir la resistencia de la aponeurosis palmar.
3. Luego de la aspiracin, se inyectan lentamente 3 mL de lidocana a
1%. Para anestesiar un dedo se repite la maniobra a cada lado del
mismo (figura 15--3).
S Nervios digitales (figura 15--4):
1. Se introduce una aguja calibre 27 a un lado del tendn extensor del
dedo afectado proximal al espacio interdigital por su cara dorsal.
2. Aspirar e inyectar 1 mL de lidocana a 1% sin adrenalina para anestesiar el nervio digital dorsal.
3. Se hace avanzar la aguja hacia la regin palmar del dedo; aspirar e
inyectar 1 mL de lidocana a 1% sin adrenalina.
4. Se retrocede la aguja y, antes de retirarla, se dirige transversalmente
sobre el tendn extensor y se inyecta 1 mL de anestsico, para anestesiar el nervio digital dorsal contralateral.
5. Despus de cinco minutos se reintroduce la aguja en el lado opuesto
188
(Captulo 15)
Figura 15--3. Se ilustra el bloqueo del tercer ortejo.
del dedo hasta la regin palmar, se aspira y se inyecta 1 mL de anestsico para bloquear el nervio digital palmar; se retira la aguja lentamente.
S Bloqueo del tobillo.
S Nervio tibial posterior:
1. Se pide al paciente que se coloque en decbito supino.
2. Se introduce una aguja calibre 22 en ngulo recto con la cara posterior de la tibia por delante del borde medial del tendn de Aquiles,
hasta situarla lateral a la arteria tibial posterior.
3. Se aspira y se inyectan de 3 a 5 mL de lidocana a 1% con adrenalina
conforme se retira la aguja 1 cm (figura 15--5).
S Nervio sural o safeno externo:
1. Con el paciente en decbito supino, se identifican el maleolo externo
y el borde lateral del tendn de Aquiles.
2. Se introduce una aguja calibre 22 en ngulo recto entre las estructuras identificadas, se aspira y se infiltran 5 mL de anestsico local (lidocana a 1% con adrenalina).
S Nervio peroneo profundo:
1. Se pide al paciente que se coloque en decbito dorsal y extienda los
dedos a manera de identificar los tendones extensores largos de los
dedos.
189
Figura 15--4. Bloqueo de nervios digitales.
2. Se introduce una aguja calibre 22 entre los tendones mencionados,

y se infiltran 5 mL de anestsico local (figura 15--6).
S Nervio peroneo superficial y safeno interno:
1. Se introduce una aguja calibre 22 en el mismo lugar anterior y se desplaza por debajo de la piel en direccin lateral y medial, para inyectar
de 3 a 5 mL de anestsico a cada lado.
S Bloqueo de los dedos del pie:
1. Se introduce una aguja calibre 27 en la cara dorsal de la base del punto
medio del dedo afectado, se inclina en torno al hueso hasta inducir palidez de la piel de la regin plantar.
2. Al retroceder la aguja se inyecta 1.5 mL de lidocana a 1% sin adrenalina; antes de retirarla se redirige al lado opuesto, donde se inyecta de
igual modo el anestsico.
190
(Captulo 15)
Figura 15--5. Bloqueo del nervio tibial posterior.
S Bloqueo del primer ortejo:

1. Se introduce una aguja calibre 27 sobre la cara dorsolateral de la base
del dedo hasta palidecer la piel plantar.
2. Al retroceder la aguja, se inyecta 1.5 mL de anestsico sin adrenalina;
antes de retirarla se desplaza la aguja hacia la cara dorsal del dedo y se
inyecta 1.5 mL de anestsico al tiempo que se extrae la aguja.
3. Se reintroduce la aguja en la regin dorsal contralateral del dedo, hasta
palidecer la piel de la regin plantar, y se inyecta 1.5 mL de anestsico
al extraer la aguja (figura 15--7).
S Infiltracin local en prpados:
1. Se aplica anestesia tpica sobre la conjuntiva (lidocana a 4% o tetracana a 1% en gotas); se retrae el prpado superior o inferior y se aplica
una gota. Se evierte el prpado (superior o inferior) y se inserta una aguja fina (calibre 25) en la conjuntiva, en la parte lateral del prpado, avanzando en toda su longitud; se inyectan de 2 a 2.5 mL de anestsico local
(lidocana a 1%) a medida que la aguja retrocede.
2. Antes de retirar completamente la aguja, se lleva el prpado a su posicin normal y se dirige la aguja a la parte subcutnea del prpado, recorrindolo en toda su longitud.
191
Figura 15--6. Bloqueo del nervio peroneo profundo.
3. Se depositan de 2 a 2.5 mL de anestsico mientras se retrocede la aguja

(figura 15--8).
S Bloqueo de nervios pudendos:
1. Colocar a la paciente en posicin de litotoma.
2. Mediante tacto vaginal, identificar la espina isquitica y el ligamento
sacroespinoso.
3. Insertar la aguja fijada a la jeringa a travs de la pared vaginal, o en un
punto inmediatamente lateral a los labios mayores.
4. Mediante los dedos introducidos en la vagina, se gua la aguja hacia la
espina isquitica.
5. Se aspira, y se inyectan 10 mL de anestsico (lidocana a 1%).
6. Se repite la operacin en el otro lado. Se producir anestesia en el perineo, introito y porcin inferior de la vagina.
COMPLICACIONES
Toxicidad sistmica: se debe a concentraciones plasmticas excesivas relacionadas a menudo con inyeccin intravascular accidental y con menos frecuencia de
192
(Captulo 15)
Figura 15--7. Bloqueo de los dedos del pie.
la absorcin en el sitio de inyeccin. La absorcin depende de la dosis inyectada,

la vascularidad del sitio de inyeccin y del uso de vasoconstrictores. La toxicidad
sistmica se manifiesta en:
S Sistema nervioso. Los primeros signos son: inquietud, mareo, acfenos,
habla farfullante, hormigueo periorbitario, nistagmo y fasciculaciones finas de msculo estriado.
193
Figura 15--8. Infiltracin local en prpados.
A continuacin pueden sobrevenir convulsiones, principalmente tonicoclnicas, que pueden ir seguidas de depresin del sistema nervioso
central (SNC), termina la actividad convulsiva y se presenta apnea y posteriormente la muerte.
S Sistema cardiovascular. Es ms resistente a los efectos txicos de los
anestsicos locales que el SNC, y se manifiesta por hipotensin debida a
relajacin del msculo liso arteriolar y depresin miocrdica directa
debida a bloqueo de las vas cardiacas del sodio, por lo que se alteran el
automatismo cardiaco y la conduccin que se manifiesta por prolongacin
del intervalo P--R y ensanchamiento del QRS.
S Reacciones alrgicas. Son muy raras, se relacionan con los anestsicos
locales tipo ster derivados del cido paraaminobenzoico (como la procana) y a conservadores como el metilparabeno en preparados comerciales de anestsicos tipo ster y amida.
Se pueden presentar manifestaciones drmicas como edema angioneurtico, urticaria y prurito, y ms raramente anafilaxia sistmica caracterizada
por hipotensin y broncoconstriccin.
Cuando se presenta alguna de estas complicaciones, a continuacin se mencionan algunas acciones que se pueden seguir:
1. Va area permeable, administrar O2 con mascarilla o ventilacin artificial
si ocurre apnea.
194
(Captulo 15)
2. En caso de convulsiones: diazepam, de 5 a 10 mg IV.

3. Lquidos intravenosos.
4. Vasopresores o agentes inotrpicos positivos:
S Atropina, 0.5 a 1.5 mg.
S Adrenalina, 0.3 a 0.5 mg.
5. Para reacciones drmicas dar antihistamnico oral o IV, como difenhidramina, 50 mg.
6. Tratar la anafilaxia con vasopresores, la broncoconstriccin con salbutamol, dos disparos cada ocho horas, aminofilina 5 a 7 mg/kg en 30 minutos,
metilprednisolona 1 a 2 mg/kg cada ocho horas.
CONCLUSIONES
Definitivamente, el conocimiento de las tcnicas de anestesia local es indispensable para todo mdico, ya que resulta ser una herramienta que facilita llevar a cabo
procedimientos de ciruga menor, pues, independientemente de la rama a la cual
se dedique, nunca estar exento de necesitarla.
REFERENCIAS
Stoelting RK, Miller RD: Bases de la anestesia. Mxico, McGraw--Hill, 1997.
Bruce SD: Tcnicas de anestesia regional. Madrid, Mdica Panamericana, 1990.
Tintinalli J: Medicina de urgencias. Mxico, McGraw--Hill, 1997.
Lebowitz P: Tcnicas de anestesia. Mxico, Noriega, 1997.
Vargas Domnguez: Ciruga menor de urgencias. Mxico, McGraw--Hill, 1992.
Villeda Meja A et al.: Consideraciones anestsicas en trauma de la extremidad superior.
Rev Mex Anest 1998;21(2):113--128.
7. Skidmore RA, Patterson JD: Local anesthetics. Dermatol Surg 1998;22(6):511--522.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
16
Suturas y tipos de puntos
Jaime A. Polaco Castillo, Jess Tapia Jurado
INTRODUCCIN
Del empleo de materiales de sutura para afrontar heridas se tiene noticia desde
la antigua China; sin embargo, muchos textos consideran que lo descrito en el papiro de Edwin Smith (siglo XVI a. C.) es la primera referencia con que se cuenta
al respecto; en l se menciona el empleo de hilos de oro y plata, cuerdas y tendones de animales, as como de bandas de lino y goma adhesiva de acacia. El cirujano hind Sushruta (600 a. C.) realiz una resea referente a materiales de sutura, incluyendo la enseanza de su empleo. Galeno (130--200 d. C.) recomendaba
el uso de la seda, adems de establecer que la fascia debe incluirse al suturar el
msculo y que, al suturar, se debe realizar una desbridacin de todo tejido que
se encuentre macerado en el sitio de la herida.
En el ao 900 d. C., Rhazes describi el empleo de kitgut (el vocablo kit hace
referencia a las cuerdas de violn fabricadas a partir de intestino de vaca), siendo
posible que de aqu se derive la palabra catgut, resultando errneo el hecho de
que se fabric en un inicio con intestino de gato. Abulcasis (932--1013) emple
quijadas de hormigas gigantes a manera de suturas.
Los aztecas del Mxico antiguo tambin contaban con mtodos de sutura; se
tiene incluso un grabado en el que se observa un procedimiento empleando cabello humano como material de sutura.
En el siglo XVIII se habla del empleo de piel de gamo e hilo de plata. Joseph
Lister, en el siglo XIX, refiere el empleo del catgut. William Halsted recomienda
el uso de seda, y Whipple el empleo de suturas de algodn.
195
196
(Captulo 16)
En Alemania se disearon los primeros materiales sintticos absorbibles en

1931; las poliamidas en 1939; el polister en 1950; el cido poligliclico y el polipropileno en 1970. Hoy en da, gracias al esfuerzo de estos pioneros y a la investigacin de siglos, se ha buscado mayor efectividad y menores efectos adversos,
as como un mejor y ms rpido retorno a la funcionalidad y esttica del tejido
agredido, contando con una amplia gama de suturas, naturales y sintticas, absorbibles y no absorbibles y con diferentes grosores, tiempo de resistencia y absorcin, lo que hace de la ciruga una forma de tratamiento efectiva y segura para
quien la recibe y para quien la ejerce.
DEFINICIN DE SUTURA
Se trata del ltimo de los tiempos fundamentales de la tcnica quirrgica, que se
entiende como la accin quirrgica de unir, afrontar, coaptar los bordes o labios
de una herida hasta que ocurra la cicatrizacin; es decir, es la aproximacin de
los tejidos con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrizacin. Como sustantivo, sutura es el hilo o hebra con la que se lleva a cabo la accin de suturar.
PROPIEDADES FSICAS Y BIOQUMICAS DE LAS SUTURAS

Resistencia tensil
Es la capacidad de la sutura de soportar el tirn directo durante el transoperatorio
y el posoperatorio; es importante considerar esta caracterstica, ya que de ella depender en gran parte el xito o el fracaso de la intervencin. Dicha resistencia
obedece al tipo de material, calibre y manipulacin que se le haya dado; es trascendental tomar esto en cuenta para que el soporte artificial sea el adecuado y as
evitar una dehiscencia o retraso en el proceso de cicatrizacin.
Manipulabilidad
Es la facilidad de manejo en el momento de implantar la sutura; esta caracterstica
es muy importante, ya que de ella depender la manera de anudar la sutura. Existen diferentes materiales que, de acuerdo a su origen y fabricacin, son ms o
menos fciles de manejar. Por ejemplo, los materiales multifilamentos sern ms
fciles de manipular que los monofilamentos.
197
Reactividad tisular
Se refiere a la reaccin inmunolgica por parte del tejido debida a la presencia
de un cuerpo extrao; se refiere tambin al mecanismo de absorcin que se da en
funcin de la biocompatibilidad tejido--sutura, el cual pudiera ser por hidrlisis
o por fagocitosis.
S Hidrlisis: es el mecanismo por el cual una estructura molecular se degrada por presencia de agua.
S Fagocitosis: es el mecanismo de accin del sistema inmunolgico que se
activa en forma natural para defenderse de cualquier cuerpo extrao.
Arrastre tisular
Es el dao al tejido debido a la friccin por el paso de la sutura provocando el
efecto serrucho, dando como resultado mayor tejido deteriorado y, por ende, mayor tejido cicatrizal.
Resistencia a la flexin repetida
Es la capacidad de doblamiento continuo de la sutura sin llegar a la fatiga flexural; es importante, y vale la pena recordarlo en procedimientos cardiovasculares
en los que la sutura deber soportar la propulsin del corazn durante tiempo prolongado. Ejemplos de estos materiales son el nylon, el polipropileno y el fluoruro
de polivinilideno.
Elongacin controlada
Es la capacidad de estiramiento de la sutura en forma lineal que despus del tirn
directo se reincorpora a la posicin original. Esta caracterstica es importante, ya
que sin ella podra provocarse el estrangulamiento en algunos tejidos. Ejemplos:
nylon, polipropileno y fluoruro de polivinilideno.
Memoria plstica
Se refiere a la capacidad de regresar a su posicin inicial de los materiales plsticos, en particular de las suturas monofilamentos.
198
(Captulo 16)
Plastodeformacin
Es la deformacin en materiales plsticos, como el nylon y el polipropileno. De
esa deformacin plstica resulta el acoplamiento del nudo de la sutura; por lo tanto, se dice que el nudo es firme y seguro por la adecuada plastodeformacin.
Ejemplo: fluoruro de polivinilideno.
Seguridad de nudo
Se determina por el tipo de fabricacin de los materiales, ya sean multifilamento
o monofilamento, pero esta seguridad depende en gran parte de una buena prctica quirrgica. Existe una frase clebre que dice: un nudo bien hecho jams ser
deshecho.
Memoria de empaque
Es la forma que el hilo de sutura conserva dentro de su envoltura.
Calibre
Grosor o dimetro de la hebra o sutura; esta medida es estndar a nivel internacional. Estos rangos son normados por la United States Pharmacopea, organismo
reconocido internacionalmente y que disea parmetros a los cuales deben apegarse todos los fabricantes de suturas. Los tamaos van desde los muy gruesos,
del nmero 7, a los ms delgados, del 11--0; el intervalo vara segn los materiales
de sutura, de donde se deriva el objetivo de la intervencin quirrgica (cuadro
16--1).
INDICACIONES
Las suturas las empleamos para afrontar o fijar todo tipo de tejidos; las indicaciones las podemos clasificar en:
S Suturas para afrontar los bordes de una herida mientras cicatriza.
S Internas.
S Externas.
199
Cuadro 16--1. Calibres y usos de las suturas

Tamao de la sutura
Menor dimetro
Micro/vascular
y cardiovascular
11--0
10--0
8--0
7--0
6--0
5--0
4--0
3--0
2--0
0
1
2
3
5
Mayor dimetro
Posible uso quirrgico

Neurociruga
Microciruga/ciruga oftlmica
Ciruga plstica/cuticular
Ciruga general/ciruga de ginecologa
y obstetricia
Suturas de retencin
S Suturas para puntos de referencia (transoperatorio).

S Suturas para sujecin de drenajes.
ELECCIN Y SELECCIN DEL MATERIAL DE SUTURA
Es importante tomar en cuenta las caractersticas de los materiales de sutura derivados de sus propiedades fsicas y bioqumicas para hacer una adecuada eleccin
de la sutura, adems de considerar los siguientes factores:
S
S
S
S
S
S
S
Procedimiento quirrgico.
Presencia o ausencia de infeccin.
Edad del paciente.
Estado de salud del paciente.
Estado nutrimental del paciente.
Caractersticas de cicatrizacin de la herida.
Preferencias del cirujano basadas en su experiencia.
En general, el material de sutura debe mantener las siguientes caractersticas: ser

estril, resistente, aplicable en cualquier tejido, suave, flexible, deslizable, firmemente anudable, mantener su estructura, causar mnimo efecto de rechazo y ser
econmico. Las caractersticas que no deben tener las suturas son: ser cancergenas o alergnicas y facilitar el desarrollo de infecciones.
El cirujano deber conocer y reconocer perfectamente la diferencia entre la resistencia tensil y la tasa de absorcin total de cada material, y seleccionarlo de
200
(Captulo 16)
Cuadro 16--2. Clasificacin de las suturas de acuerdo con su origen

Animal
S Catgut crmico
S Catgut simple
Natural
Sinttico
S Seda
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
cido poligliclico
cido poligliclico de absorcin rpida
Polidioxanona
Lactmero
Poligliconato
Glicomer 631
Poliglecaprone 25
Nylon
Polipropileno
Fluoruro de polivinilideno (PVDF)
Polister
Polibutster
Acero
acuerdo con el conocimiento de los tiempos en que cada tejido cicatriza, procurando que exista un equilibrio real.
En el cuadro 16--2 se clasifican las suturas de acuerdo con su origen.
En el cuadro 16--3 se presenta la clasificacin de las suturas dependiendo de
las caractersticas de fabricacin.
En el cuadro 16--4 se presentan las suturas de acuerdo a su comportamiento en
el tejido.
Tambin existen: cintas adhesivas estriles (3 mm a 10 cm ancho) y clips cutneos.
En el cuadro 16--5 se mencionan las caractersticas de las suturas de acuerdo
al material de fabricacin y tipos de cirugas en donde se utilizan.
En el cuadro 16--6 se menciona el tiempo de resistencia y absorcin de las suturas absorbibles.
Cuadro 16--3. Clasificacin de las suturas de acuerdo con su fabricacin
Monofilamentos
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Polidioxanona
Poligliconato
Glicomer 631
Poliglecaprone 25
Nylon
Polipropileno
Polibutster
Acero
Multifilamentos
S
S
S
S
S
S
S
cido poligliclico (trenzado)

cido poligliclico de absorcin rpida (trenzado)
Lactmero (trenzado)
Polister (trenzado)
Catgut crmico (torcido)
Catgut simple (torcido)
Seda (trenzado)
201
Cuadro 16--4. Clasificacin de las suturas

de acuerdo con su comportamiento en el tejido
Absorbible
S
S
S
S
S
S
S
S
No absorbible
cido poligliclico (hidrlisis)

cido poligliclico de absorcin rpida (hidrlisis)
Polidioxanona (hidrlisis)
Poligliconato (hidrlisis)
Glicomer 631 (hidrlisis)
Poliglecaprone 25 (hidrlisis)
Catgut crmico (fagocitosis)
Catgut simple (fagocitosis)
S
S
S
S
S
S
S
Nylon
Polipropileno
Polister
Polibutster
Seda
Acero
Cuadro 16--5. Caractersticas de los materiales de sutura

Sutura
Caractersticas
cido poligliclico
S Homopolmero del cido gliclico, sutura sinttica absorbible con multifilamentos trenzados
S Mantiene la fuerza tensil de 14 a 21 das; es absorbida por hidrlisis,
completndose aproximadamente en 60 a 90 das (ver cuadro 16--6)
S Usos sugeridos: ciruga general, gastroenterologa, ginecologa y obstetricia, ciruga oftlmica, urologa, ciruga plstica, ortopedia y otros
cido poligliclico
de absorcin
rpida
id
S Homopolmero del cido gliclico; sutura sinttica absorbible con multifilamentos trenzados
S Mantiene la fuerza tensil de 7 a 10 das; es absorbida por hidrlisis,
completndose aproximadamente a los 42 das (ver cuadro 16--6)
S Usos sugeridos: est indicado en general para la aproximacin de tejidos blandos o ligaduras de corto plazo, incluyendo especialidades como
ciruga plstica, ginecologa y obstetricia
Polidioxanona
S Sutura sinttica monofilamento absorbible, elaborada a partir del polmero de p--dioxanona

S La absorcin se realiza por accin hidroltica progresiva lenta y predecible; la resistencia tensil se mantiene desde el primer da hasta los 42
das. La absorcin total se presenta alrededor de los 180 a 200 das
S Usos sugeridos: indicada para la aproximacin de tejidos blandos, incluyendo el uso peditrico en los tejidos cardiovasculares, en microciruga,
ciruga oftlmica, ciruga general, gastroenterologa, urologa, ciruga
plstica, ginecologa, etc.
S Este tipo de suturas es til principalmente cuando se desea una combinacin de sutura absorbible y un soporte prolongado de la herida
202
(Captulo 16)
Cuadro 16--5. Caractersticas de los materiales de sutura (continuacin)

Sutura
Catgut crmico
Caractersticas
S Sutura multifilamento torcida, absorbible, de origen animal, elaborada a
partir de la capa serosa del intestino delgado de ganado bovino
S El bao qumico de sales de cromo retrasa el proceso de absorcin de
fagocitosis
S Brinda resistencia ptima durante 14 a 21 das; los factores del paciente
hacen variar el tiempo de absorcin, el cual se completa entre los 60 y
los 90 das (cuadro 16--6)
S Usos sugeridos: ciruga general, ginecologa y obstetricia, oftalmologa,
ortopedia, urologa, etc.
Catgut simple
S Sutura multifilamento torcida, absorbible, de origen animal, elaborada a

partir de la capa serosa del intestino delgado de ganado bovino
S Otorga resistencia tensil al tejido entre 7 y 14 das; la absorcin se completa entre 50 y 70 das. Los factores del paciente pueden hacer variar
el tiempo de absorcin (cuadro 16--6)
S Usos sugeridos: ciruga general, ginecologa y obstetricia, oftalmologa,
ortopedia, urologa, etc.
Poliglecaprone 25
S Sutura sinttica monofilamento, absorbible

S Mantiene resistencia tensil de 60 a 30%, de los 14 a los 21 das, respectivamente; la absorcin total se presenta entre 91 y 119 das (cuadro 16--6)
S Usos sugeridos: aproximacin de tejidos suaves y/o ligaduras, pero no
se recomienda su uso en ciruga cardiovascular, neurociruga, microciruga u oftalmologa
Glicomer 631
S Monofilamento sinttico absorbible, compuesto de gliclido y dioxanono

con carbonato de trimetileno
S Proporciona resistencia tensil de 75 a 40%, entre los 14 y 21 das, respectivamente; la absorcin se completa en 90 a 110 das por hidrlisis
(cuadro 16--6)
S Usos sugeridos: est indicada para la aproximacin o ligadura de tejidos
blandos en general, incluyendo el uso en ciruga oftlmica, pero no en
ciruga cardiovascular ni en neurociruga
Poligliconato
S Monofilamento sinttico absorbible derivado del cido gliclico y carbonato de trimetileno

S La resistencia tensil se conserva en un porcentaje de 75 a 50%, de 14 a
28 das, respectivamente; el proceso de absorcin se realiza por hidrlisis, y se completa en 180 das (cuadro 16--6)
S Usos sugeridos: indicada en aproximacin o ligadura de tejidos blandos,
incluyendo el uso en tejido cardiovascular peditrico, en donde se espera que haya crecimiento y en tejido vascular perifrico
Lactomer
S Sutura multifilamento trenzada sinttica derivada del cido gliclico/lctico

S La resistencia tensil se presenta en 80% y 30%, entre los 14 y 21 das,
respectivamente. La absorcin ocurre por medio de hidrlisis, y se completa entre los 56 y los 70 das (cuadro 16--6)
S Usos sugeridos: indicada para la aproximacin de tejido suave o ligamentoso y ciruga oftlmica, pero no en tejido cardiovascular o neurolgico
203

Sutura
Nylon
Caractersticas
S Sutura sinttica monofilamento no absorbible en color azul cielo, negro
o transparente
S Se elabora a partir de poliamida 6.6
S De la resistencia tensil se conoce que, aunque no es un material absorbible, se va perdiendo masa por la ruptura de los enlaces qumicos,
debido a la accin hidroltica, aproximadamente 10% al ao
S Por todas sus propiedades fsicas y fisiolgicas y por provocar mnima
reaccin tisular, es una sutura ideal para uso cuticular y otras altas especialidades, como oftalmologa y neurociruga
Polipropileno
S Sutura sinttica monofilamento no absorbible

S Ideal para cumplir con el propsito de ser un soporte permanente sin
perder su fuerza tensil
S Por su alta resistencia tensil y elongacin controlada asegura la aproximacin de los bordes del tejido hasta su cicatrizacin; por su suavidad
al paso por los tejidos, la cicatrizacin es perfecta; por su baja reactividad tisular es ideal en uso cuticular, y por resistir la flexin repetida por
tiempos prolongados es ideal en uso cardiovascular, ciruga plstica y
reconstructiva, cuticular, ginecologa y obstetricia, ortopedia y ciruga
general
Fluoruro de polivinilideno
(PVDF)
S Es un material monofilamento sinttico no absorbible de reciente desarrollo (fluoruro de polivinilideno)
Polibutster
S Sutura monofilamento, no absorbible, compuesta de polibutster, un

copolmero de butileno tereftalato y gliclico de ter politetrametileno
S Es un material biocompatible y antitrombognico. Indicado para uso

general en aproximacin de tejidos blandos, incluyendo las especialidades de ciruga general, ginecologa, ciruga plstica y reconstructiva y en
particular est indicado para procedimientos para ciruga cardiovascular,
como revascularizacin coronaria, reemplazo de vlvulas cardiacas
articas, mitral y tricspide; ampliamente utilizado en el tratamiento de
cardiopatas congnitas, as como en ciruga vascular perifrica, ya que
provee un soporte adecuado al cierre de los tejidos
S Las suturas estn indicadas para uso general en la aproximacin del

tejido blando o ligadura, incluyendo el uso en ciruga cardiovascular y
oftlmica, pero no en microciruga o tejido neurolgico
Polister
S Sutura de origen sinttico, multifilamento trenzado, no absorbible

S Hecha de fibras de polister preparadas a partir de cido tereftlico o
sus steres y etilenglicol
S La sutura de polister recubierto est indicada para usarse en la aproximacin o ligadura de tejidos suaves en general, incluyendo los de procedimientos cardiovasculares, ciruga ortopdica, ciruga oftlmica y
ciruga general
204
(Captulo 16)

Sutura
Seda
Caractersticas
S Sutura multifilamento trenzado, no absorbible; se elabora del capullo del
gusano de seda
S Se impregna la hebra de silicn para disminuir la capilaridad
S La fuerza a la tensin se mantiene; sin embargo, al paso del tiempo va
disminuyendo hasta que el tejido se encapsula
S Frecuentemente se utiliza para afrontar tejidos o ligaduras, incluyendo
los procedimientos de cierre en general, uso cuticular y ciruga plstica,
excepto en procedimientos urolgicos, ya que puede ser formadora de
clculos alrededor de la sutura
Acero
S Sutura monofilamento no absorbible hecha de acero inoxidable; esta

aleacin de acero contiene hierro, cromo, nquel, molibdeno, carbn,
manganeso y otros elementos que garantizan una aleacin de uso quirrgico
S Si el usuario conoce las caractersticas, beneficios y limitaciones propios de la sutura de acero y est familiarizado con las buenas prcticas
quirrgicas, el empleo de este producto es adecuado para procedimientos en los que se requiera un material altamente resistente, como, por
ejemplo, en ortopedia, cierre de esternn, etc.; para el anudamiento se
requieren tcnicas especiales de anudamiento propias del acero inoxidable quirrgico
Cuadro 16--6. Resistencia tensil y absorcin total

Sutura -- composicin
Resistencia tensil
Absorcin total
cido poligliclico
70% a los 14 das

50% a los 21 das
50% a los 7 das
0% a los 10 das
70% a los 28 das
50% a los 42 das
80% a los 14 das
30% a los 21 das
75% a los 14 das
40% a los 21 das
75% a los 14 das
50% a los 28 das
60% a los 21 das
30% a los 14 das
14 y 21 das
7 y 14 das
60 y 90 das
cido poligliclico de absorcin rpida

Polidioxanona
Lactomer
Glicomer 631
Poligliconato
Poliglecrapone 25
Catgut crmico*
Catgut simple*
42 das
180 y 200 das
56 y 70 das
90 y 110 das
6 meses (180 das)
91 y 119 das
60 y 90 das
50 y 70 das
* En el caso del catgut crmico y catgut simple, se puede considerar que el tipo de absorcin es
por fagocitosis, lo cual condiciona que intervengan factores particulares del paciente; por lo tanto, la resistencia tensil o la tasa de absorcin pueden variar; por ejemplo, en pacientes desnutridos, el catgut simple y el crmico se absorben ms rpido.
205
Cuerda
Dimetro
Punta
Radio
Longitud
1/4 crculo (90_)
3/8 crculo (135_)
1/2 crculo (180_)
Media curva
5/8 crculo (225_)
Recta
Figura 16--1. Anatoma de la aguja quirrgica.
LA AGUJA QUIRRGICA
Definicin
Es el instrumento con el cual se hace pasar la sutura a travs del tejido; es importante revisar cules deben ser sus caractersticas ideales. En la figura 16--1 se
observa la anatoma de la aguja quirrgica.
Caractersticas deseables
Una aguja quirrgica debe ser lo suficientemente:
S Fuerte, para no romperse.
206
(Captulo 16)
S Rgida, para no doblarse con facilidad, conservando una adecuada ductilidad.

S Afilada, para penetrar el tejido con la menor resistencia.
S Adems, debe ser adecuada en forma y tamao.
Por la existencia de diversos fabricantes en el mundo, cada uno de stos ha asignado una nomenclatura especial y especfica para cada tipo de aguja; sin embargo, es de gran importancia identificar a cada una de las agujas por sus caractersticas fsicas.
Caractersticas fsicas:
S
S
S
S
S
Curvatura.
Longitud.
Dimetro.
Tipo de punta.
Patrn de corte.
En la figura 16--2 pueden observarse los diversos tipos de puntas de las agujas
quirrgicas, sus caractersticas e indicaciones.
En la actualidad existe bsicamente una combinacin sutura--aguja, o sea, la
aguja atraumtica, en la cual la sutura est ensamblada en el cuerpo de la aguja
al nivel en que estara el ojo en una aguja convencional, esto es para prevenir el
dao tisular causado por la doble hebra de material de sutura que requieren las
agujas con ojo. En la aguja atraumtica el dimetro de la sutura est muy cercano
al dimetro del cuerpo de la aguja, para evitar un dao adicional de los tejidos a
medida que la sutura pasa a travs de ellos. Las agujas atraumticas estn disponibles con aguja nica (una aguja por sutura) o como doble aguja, una ensamblada
en cada extremo de la sutura (doble armado), que se utilizan durante las aproximaciones de conductos u rganos tubulares. Cada da se ven menos las agujas solas con ojo, el cual puede ser redondeado, rectangular o cuadrado. La aguja de
ojo francs o hendido tiene dos ojos.
Otra forma de afrontar la piel es mediante las cintas adhesivas estriles, las
cuales tienen adhesivo en una de sus caras y estn disponibles en varios tamaos
(desde 3 mm hasta 10 cm de ancho). Se utilizan en reas del cuerpo donde la tensin y la humedad son mnimas.
Los clips cutneos se utilizan en ocasiones para aproximar incisiones cutneas; se trata de clips metlicos asegurados con un aplicador de clips.
Los fabricantes de materiales de sutura han desarrollado numerosos mtodos
de envasado que facilitan la extraccin de la sutura y mantienen su esterilidad e
integridad. Todas las suturas estn envueltas en dos sobres separados; el sobre interno est estril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es
transparente para permitir la fcil inspeccin de los datos impresos en el sobre
Tipo
Punta
Diseo
Patrn
de corte
207
Descripcin y recomendaciones
Punta
ahusada
Ampliamente utilizada en tejidos de moderada facilidad de penetracin: peritoneo--fascia, msculo, tejido adiposo, intestino, etc. Tambin muy utilizada en venas--arterias. Especialidades: ciruga
general, gastroenterologa, ginecologa y obstetricia, cardiovascular, neurociruga.
Reverso
cortante
Aguja cortante caracterizada por su patrn de

corte en forma triangular con la particularidad de
contar con el corte en la forma externa del cuerpo
de la aguja. Utilizada ampliamente en ciruga plstica reconstructiva y en general en cierre cuticular
donde es ideal el resultado cosmtico.
Cortante
convencional
Aguja cortante caracterizada por su patrn de

corte en forma triangular con la particularidad de
contar con el corte en la forma interna del cuerpo
de la aguja. Utilizada ampliamente en ciruga plstica reconstructiva y en general en cierre cuticular
donde es ideal el resultado cosmtico.
Punta
roma
Es una aguja utilizada especficamente para tejidos sumamente delicados o friables en donde no
se requiera gran esfuerzo al guiar a la hebra y evitar un dao a la estructura del tejido, como, por
ejemplo, en hgado, rin, etc.
Cuerpo
redondo
punta
cortante
Aguja utilizada ampliamente en tejidos muy duros en donde se requiera penetrar, pero, sobre
todo, el patrn de corte es circular para evitar desgarres al estar en tensin el tejido con la sutura,
como, por ejemplo, en tendones; tambin se utiliza por su gran fortaleza de penetracin en ortopedia (cierre de esternn).
Espatulada
Ahusada
punta
cortante
premium
Su forma espatulada plana y delgada, con filos

laterales y uno en la parte inferior, le confiere un
paso a travs del tejido minimizando el trauma y
evitando la penetracin involuntaria en tejidos
ms profundos. Ideal en procedimientos oftalmolgicos, por ejemplo de cataratas, etc.
Aguja de cuerpo cilndrico aplanado con punta

cortante de precisin, ampliamente utilizada para
tejidos de difcil penetracin (calcificados). Est
elaborada con una aleacin especial de acero
que facilita una excelente penetracin y mayor
resistencia a la flexin. Es ideal para implante de
vlvulas cardiacas y en uso vascular.
Figura 16--2. Patrn de corte de las agujas.
208
(Captulo 16)
interno (tamao, longitud, tipo y tamao de aguja, fecha de fabricacin y fecha

de vencimiento).
En los aos recientes han surgido otros tipos de suturas, como son las engrapadoras quirrgicas o suturas mecnicas, que asociadas a la ciruga de mnima invasin han ampliado las posibilidades de las mismas; sin embargo, esto queda para
el campo del especialista.
ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA RELACIN

MATERIAL DE SUTURA--CICATRIZACIN TISULAR
Las suturas, como cuerpos extraos, pueden o no tener xito en la bsqueda de
la cicatrizacin de las heridas. Existen consideraciones importantes a este respecto:
S Cantidades del material de sutura implantado.
S Falta de relacin entre la facilidad con que se absorbe la sutura y su fuerza.
S Magnitud en la cual la sutura irrita los tejidos.
MANEJO PREOPERATORIO
Se debe estar preparado para:
S Conocer el manejo preoperatorio propio del procedimiento quirrgico
principal a realizar y de los diversos procedimientos de sutura.
S Evaluar antecedentes en el paciente, como reacciones anafilcticas al
anestsico a emplear, si ha llegado a presentar problemas con el empleo
anterior de materiales de sutura, adems de, obviamente, considerar el estado de los tejidos de la persona.
S Para la sutura de las heridas superficiales se deben conocer los procedimientos anestsicos para ciruga local y regional.
TCNICA QUIRRGICA
1. Colocar al paciente en posicin cmoda o como el procedimiento lo requiera, con la regin a suturar ampliamente expuesta y bien iluminada.
209
2. Efectuar antisepsia (limpiar y rasurar la regin).

3. Colocacin de campos estriles y compresa hendida (de ser necesario).
4. Infiltracin de lidocana simple de 1 a 2%.
5. Realizacin del procedimiento quirrgico. Hemostasia con pinzado y ligaduras si la herida lo amerita (hemorragia activa). Realizar desbridamiento
de la herida retirando cuerpos extraos, tejidos desvitalizados o necrosados, en caso necesario.
6. Reconstruccin por sutura de piel con la tcnica y material convenientes;
esta cicatrizacin por primera intencin se efectuar en heridas quirrgicas
y traumticas limpias que puedan tener cicatrizacin por primera intencin a travs de un cierre primario. Asimismo, se evala la conveniencia
de colocar algn tipo de drenaje blando o rgido para evitar la acumulacin
de lquidos en espacios muertos.
7. Cubrir la herida con gasa o apsito estril. Brindar los frmacos necesarios
en caso de estar indicados (analgsicos, antibiticos).
8. Retiro de puntos en cinco a siete das.
TIPOS DE PUNTOS UTILIZADOS AL SUTURAR
Puntos separados
Sutura en puntos paralelos separados o puntos simples. Se pasa la aguja ensamblada con el tipo de sutura elegido por ambos bordes de los tejidos a afrontar
y se anuda. Se recomienda dejar una distancia aproximada de un centmetro entre
dos puntos (figura 16--3).
Sutura en puntos separados dobles tipo colchonero o de Sarnoff. Por ser
una sutura doble, una superficial y otra profunda, afronta los bordes de la herida
en forma precisa. Se pasa la aguja primero en un plano lejos--lejos del borde de
la herida y se regresa cerca--cerca y se anuda; tambin se aconseja que se coloquen estos puntos aproximadamente con un centmetro de separacin entre ellos
(figura 16--4).
Sutura en puntos separados en forma de X. Pasar la aguja ensamblada
o enhebrada por ambos bordes de la herida, sacarla para volver a introducirla y,
tomado ambos bordes de la herida a un centmetro de distancia y sobre el borde
contrario a donde sali la aguja previamente, realizar el nudo con ambos cabos
(figura 16--5).
Puntos en surgete
Tienen el inconveniente de que los puntos son solidarios unos con otros, y cortando un hilo se puede perder toda la sutura.
210
(Captulo 16)
Figura 16--3. Sutura en puntos paralelos separados.
S Puntos simples separados en surgete. Se debe empezar en el ngulo de

la incisin; se escoge el que est a la izquierda del cirujano. Se pasa la aguja
por los bordes y se hacen varios nudos sucesivos, cuatro o cinco para asegurar el extremo. El hilo corto se refiere con una pinza. Con la aguja ensamblada o enhebrada, se atraviesan en forma sucesiva y oblicuamente
uno y otro labio del plano anatmico a suturar. El ayudante debe mantener
el hilo tenso y no lo soltar sino cuando el cirujano, habiendo hecho un
nuevo punto, acabe de tirar de l. Un surgete no debe aflojarse. Se termina
el surgete con el hilo tenso y, haciendo un lazo con el ltimo punto, se anuda varias veces. Se cortan los hilos (figura 16--6).
S Sutura continua anclada o surgete anclado. Similar a la anterior, pero
antes de tirar del asa formada se pasa la sutura por la misma (figura 16--7).
Figura 16--4. Sutura en puntos separados dobles tipo Sarnoff.
211
Figura 16--5. Sutura en puntos separados en forma de X.
S Sutura subdrmica. Adecuada en piel y con fines cosmticos. Se debe

empezar en el ngulo de la incisin; se escoge el que est a la izquierda del
cirujano. Se pasa la aguja a un centmetro del extremo distal de la incisin
y se hacen varios nudos sucesivos, cuatro o cinco para asegurar el extremo.
Con la aguja ensamblada, se atraviesan en forma sucesiva y oblicuamente
uno y otro labio del plano anatmico a suturar, sin salir a la piel. El ayudante debe mantener el hilo tenso y no lo soltar sino cuando el cirujano,
habiendo hecho un nuevo punto, acabe de tirar de l. Un surgete no debe
aflojarse. Se termina el surgete extrayendo la aguja a un centmetro del ngulo proximal de la herida; con el hilo tenso se realiza un lazo que se anuda
varias veces (figura 16--8).
Figura 16--6. Surgete continuo.
212
(Captulo 16)
Figura 16--7. Sutura subdrmica.
TCNICA DE ANUDAMIENTO
Habitualmente el hilo de sutura fijo en la aguja tiene una longitud de 45 cm (18
pulgadas). Cuando se realizan nudos, ya sea con instrumentos o en forma manual,
se debe estar pendiente de que los nudos queden cuadrados, lo que evita que
se desanuden fcilmente. En la figura 16--9 se puede observar la secuencia de nudos cuadrados (A), cmo queda un doble nudo inicial y simples subsiguientes
(B) y cmo quedan los nudos simples y cuadrados (C).
B
Figura 16--8. Sutura subdrmica.
213
B
A
Figura 16--9. Nudos quirrgicos. A. Secuencia cuadrada del nudo. B. Doble nudo inicial y simples subsiguientes. C. Secuencia de nudos sencillos.
S Nudo instrumental. Posterior a pasar la aguja por los bordes de los tejidos
a afrontar, se toma el cabo largo de la sutura con la mano izquierda, dndole la vuelta sobre la punta del porta--agujas, que se sostiene con la mano
derecha (una o dos vueltas, o sea nudo sencillo o doble); en seguida, el porta--agujas toma el extremo corto de la sutura y se separan porta--agujas y
la mano que sostiene el extremo largo de la sutura, con lo cual se aprieta
el nudo (figura 16--10). En el siguiente nudo la vuelta sobre el porta--agujas
sera en sentido inverso para que el nudo quede cuadrado. El mdico debe
formar el nudo apretando cuidadosa y firmemente cada vuelta contra el
nudo precedente.
S Nudo manual. En la figura 16--11 se observa cmo el extremo largo de
la sutura se toma con la mano izquierda, pero dejando libres los dedos ndice y pulgar; con la mano derecha se toma el extremo corto de la sutura (A).
Este ltimo se recarga sobre el pulgar izquierdo (B); a la vez, dicho dedo
se introduce sobre el asa formada con el extremo largo de la sutura (C). El
ndice izquierdo cierra la pinza, sujetando el extremo corto de la sutura
(D), y con un movimiento de rotacin se hace pasar el extremo corto sobre
el asa formada de atrs hacia adelante, soltando el extremo corto de la
sutura que sujeta la mano derecha (E). Con el extremo corto ya pasado, se
vuelve a sujetar con la mano derecha (F), haciendo descender el nudo con
el dedo ndice de la misma mano (G). En el segundo nudo, para que quede
214
(Captulo 16)
B
A
C
Figura 16--10. Nudo instrumental. A. Se da vuelta a la sutura sobre el porta--agujas. B.
El porta--agujas toma el extremo corto de la sutura. C. Se tracciona y aprieta el nudo.
cuadrado, el pulgar se pasa por detrs del extremo largo de la sutura y,

sujetando el extremo corto, se pasa por el asa formada de delante hacia
atrs.
CUIDADOS POSQUIRRGICOS Y COMPLICACIONES

Todas las complicaciones resultantes del cierre manual de las heridas no son instantneas en su produccin o aparicin.
Entre las complicaciones frecuentes estn hematomas, sangrado posoperatorio, necrosis tisular, dehiscencia de suturas, infeccin, retencin de cuerpo extrao y cicatrizacin hipertrfica/queloide.
215
Entre los cuidados posquirrgicos a propiciar al paciente estn cubrir la herida

con material estril, curaciones e higiene en general, analgesia y, de ser necesario,
terapia antimicrobiana.
EXTRACCIN DEL MATERIAL DE SUTURA

El equipo requerido es:
a. Guantes, tijeras, pinzas de diseccin y pinzas hemostticas o extractor de

grapas (todos estriles).
b. Antisptico cutneo (yodopovidona).
c. Apsitos y gasas estriles.
Se coloca al paciente en posicin cmoda y con la regin afectada ampliamente
expuesta; posteriormente se realiza la antisepsia de la regin (comienza desde la
lnea de sutura y se extiende hacia fuera en un rea de 5 cm). Se toma el nudo del
primer punto con las pinzas hemostticas estriles y se eleva para que la porcin
que est por debajo de l quede perfectamente visible. Con las tijeras estriles se
corta un lado de la sutura por debajo del nudo (cerca de la piel). Debe evitarse
cortar el nudo y recordar que si se cortan las suturas cerca de la piel se evita arrastrar por los tejidos la parte contaminada de la sutura que ha quedado al descubierto. Cada punto se extrae suavemente y con movimiento continuo para que el dolor
sea mnimo. A fin de no olvidar ninguna sutura, se sacan siguiendo un orden, de
un extremo de la incisin al otro. Las suturas continuas sucesivas se extraen del
mismo modo, excepto que cada parte por cortar se toma por la sutura, pues no hay
un nudo en cada punto. Las grapas en piel se extraen en un solo movimiento por
medio del extractor de grapas. Despus del retiro de puntos se pueden colocar
vendoletes dos a tres das ms. Para disminuir la posibilidad de infeccin, se limpia la incisin con antisptico y se cubre con un apsito estril; adems, se recomienda al paciente y sus familiares no manipular continuamente la herida.
CONCLUSIONES
A travs de la historia, en diversas civilizaciones alrededor del mundo se han utilizado diferentes materiales de sutura para afrontar heridas; de igual manera, se
han empleado distintas tcnicas, cuyo objetivo principal es facilitar la cicatrizacin. En el momento actual, es sorprendente la variedad de materiales de sutura,
216
(Captulo 16)
D
E
Figura 16--11. A. Extremo largo sujeto por la mano izquierda y extremo corto por la derecha. B. Antes de introducir el dedo pulgar sobre el asa. C. Despus de introducir el dedo
pulgar en el asa formada con el extremo largo de la sutura. D. El dedo ndice cierra la
pinza sujetando el extremo corto de la sutura. E. Movimiento de rotacin de atrs hacia
adelante. F. Se vuelve a sujetar el extremo corto con la mano derecha. G. Se desciende
el nudo con el dedo ndice de la mano derecha.
217
y an ms los avances tecnolgicos en la elaboracin de los mismos. Por tal motivo, el mdico general debe ser capaz de seleccionar el material y la tcnica que
mejor resuelva el problema particular de cada paciente. Al mismo tiempo, debe
conocer los cuidados posquirrgicos y las complicaciones que derivan del uso de
los materiales de sutura.
REFERENCIAS
1. Fuller JR: Instrumentacin quirrgica. Principios y prctica. 3 ed. Buenos Aires, Mdica
Panamericana, 1995:118--142.
2. Gmez lvarez S: Atlas de tcnicas para nudos y suturas quirrgicas. 2 ed. Mxico, Trillas, 1994:171--185.
3. Archundia GA: Educacin quirrgica para el estudiante de ciencias de la salud. Mxico,
McGraw--Hill, 208--243.
4. Kirk RM: Tcnicas quirrgicas bsicas. 5 ed. Espaa, Churchill Livingstone, Elsevier,
2003:17--42
5. Martn--Abreu L, Prez Vela J: Ciruga para el estudiante y el mdico general. 1 ed. Mxico, Mndez Editores, 2004:137--171.
218
(Captulo 16)
17
Venodiseccin de vena baslica
Jess Tapia Jurado
INTRODUCCIN
Contar con una va de infusin endovenosa para administrar sueros, soluciones
especiales, sangre y medicamentos puede ser de importancia vital en algn momento de un sinnmero de enfermedades. Por fortuna, existen mltiples venas
superficiales en mano y brazo que son las de eleccin la mayor parte de las veces;
sin embargo, cuando dichas venas no se distinguen a simple vista, inclusive al
ligar la parte distal de su exposicin, o ya han sido multipuncionadas, se requiere
del abordaje venoso a travs de una venodiseccin, o sea que por medios quirrgicos se corte la piel para ir a disecar una vena, pudiendo instalar catteres cortos e
inclusive largos para medir la presin venosa central. En este captulo se exponen
las indicaciones, tcnicas y posibles complicaciones del acceso al aparato circulatorio, en especial durante el abordaje por venodiseccin de la vena baslica. No
sobra insistir en que este procedimiento se debe realizar cuando ya se han agotado
las venas superficiales o cuando es indispensable un acceso venoso central, y
quien lo realice debe tener experiencia en el procedimiento. La vena baslica a
nivel del borde interno del brazo es de buen calibre, constante, recta y de fcil
cateterismo, de modo que constituye una buena opcin para el acceso perifrico.
En el siglo XVII, en Francia y Roma se realizaban flebotomas, cuya finalidad
era limpiar la sangre. Fue hasta 1831 que Latta y OShaughnessy describieron el
219
220
(Captulo 17)
procedimiento de venodiseccin, indicando su realizacin con la nica utilidad

de permeabilizar un vaso difcil de acceder por va percutnea. En 1940, Keeley
enfatiz la eficacia de la diseccin de los vasos en pacientes en estado crtico. A
la par, se desarrollaba el polietileno (Segunda Guerra Mundial), iniciando la fabricacin de catteres de dicho material para la administracin de fluidos, frmacos y nutrimentos. Sin embargo, los beneficios fueron limitados, debido a las
reacciones alrgicas de los tejidos a este material. Posteriormente aparecieron catteres de poliuretano y silicn, que ofrecen mejor tolerancia.
En 1945, Kirkham desarroll la primera descripcin detallada de venodiseccin; desde entonces, la tcnica no ha cambiado mucho. Las modificaciones ms
importantes en las ltimas dcadas son ms bien en el tipo de catteres empleados, el abordaje a nivel central y los estrictos cuidados de asepsia y antisepsia que
la deben acompaar.
Definicin
La venodiseccin baslica es el procedimiento que permite visualizar, permeabilizar y cateterizar la vena baslica por medio de una incisin quirrgica.
INDICACIONES
Las indicaciones de este procedimiento se resumen en la necesidad de una va
permeable perifrica:
S Cuando fue imposible la canulacin percutnea, como es en:
1. Colapso venoso general.
2. Paciente multipuncionado.
3. Trauma o quemadura de manos y antebrazos.
S Cuando la canulacin percutnea no cumple con las necesidades requeridas:
1. Administracin de soluciones hipertnicas.
2. Administracin de nutricin parenteral total.
3. Necesidad de va permeable por largo tiempo (ms de 10 das).
4. Medicacin intravenosa prolongada.
5. Medicin de presin venosa central.
6. Administracin de quimioterapia.
7. Paciente que requiere hemodilisis.
8. Necesidad de colocacin de catter de Swann--Ganz.
221
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones son relativas, y deben ser valoradas por el mdico tratante, dado que existe la posibilidad de otros sitios anatmicos para la diseccin de
una vena o su colocacin por va percutnea.
1. Cuando se cuenta con sitios alternativos para puncin venosa en pacientes
que requieren nicamente reposicin de lquidos a corto plazo.
2. Celulitis sobre el sitio elegido para la diseccin.
3. Flebitis de la vena baslica.
4. Obstruccin venosa.
5. Traumatismo de la porcin proximal de la extremidad propuesta para la
venodiseccin.
6. Lesiones vasculares mayores en el sistema venoso en el lado propuesto de
venodiseccin.
7. Alteraciones de la coagulacin, pacientes en terapia tromboltica o anticoagulante.
8. Defectos en la inmunidad y problemas de cicatrizacin sern tomados
como contraindicaciones relativas, y depender de la experiencia y el juicio del mdico que lleve a cabo la venodiseccin valorar si los riesgos rebasan a los beneficios que sta pueda ofrecer, teniendo en cuenta las ventajas y desventajas que este procedimiento ofrece.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA VENODISECCIN

Ventajas: seguridad para el paciente que requiere una va de acceso por tiempo
prolongado, bajo ndice de complicaciones, posibilidad de utilizacin de cualquier tipo de catter (largo o corto), registro de presin venosa central (PVC).
Desventajas: debe ser realizada por una persona experta en la tcnica, mayor
tiempo para el acceso venoso, necesidad de instrumental quirrgico adecuado y
estril, inutilizacin de la vena, ndice de infeccin mayor comparado con un catter corto, dificultad para la diseccin en pacientes obesos.
PROCEDIMIENTO
La vena baslica procede de la vena mediana del antebrazo, la cual, al llegar a la
flexura del codo, se divide en dos ramas: una externa, la mediana ceflica, que,
junto con la radial superficial, forma la mediana ceflica, y otra interna, la me-
222
(Captulo 17)
Vena ceflica
Vena baslica
Figura 17--1. La vena baslica se forma por arriba de la flexin del codo y sobre el borde
interno del mismo.
diana baslica, que se une a la vena cubital superficial para forma la vena baslica.
A nivel del brazo, por arriba de la flexin del codo y sobre el borde interno del
mismo, avanza la vena baslica, en un principio superficial y siguiendo el borde
interno del bceps, sitio en el que se realiza la incisin para la venodiseccin (dos
centmetros por arriba y un centmetro hacia delante de la epitrclea), luego se
profundiza perforando la aponeurosis braquial y desemboca en una de las venas
humerales o en la vena axilar. Se acompaa del nervio braquial cutneo interno
(figura 17--1).
Material y equipo
1. Material general:
S Gorro, cubrebocas, bata y guantes estriles.
S Lmpara quirrgica o de chicote.
S Solucin estril.
S Antisptico tipo yodopovidona. Anestsico local tipo lidocana simple
a 1 o 2%, con o sin epinefrina.
S 2 jeringas de 5 mL con aguja.
223
S Campos quirrgicos estriles (4) y sbana hendida.

S Catter largo de poliuretano o silastic o catter corto.
S Cinta adhesiva plstica porosa.
S Gasas estriles de 10 x 10 cm.
2. Instrumental quirrgico:
S Bistur No. 3 con hoja 15.
S Tijeras de Mayo curvas o rectas.
S 5 pinzas curvas de mosquito.
S Pinzas de diseccin Adson, con y sin dientes.
S 2 separadores Farabeuf o Volkmann.
S Pinzas de anillos.
3. Material de sutura:
S Nylon 3 o 4--0.
S Catgut simple 3--0.
4. Material complementario:
S Flanera.
S Bandeja de Mayo.
Tcnica
1. Siempre se debe explicar al paciente el procedimiento, su utilidad, los riesgos, las molestias y, sobre todo, los cuidados que se deban tener.
2. Se requiere un ayudante y un circulante.
3. Colocar al paciente en decbito dorsal con el brazo elegido extendido en
abduccin y ligera rotacin externa (figura 17--2A).
4. Iluminar la regin.
5. El mdico se debe vestir utilizando tcnica estril.
6. Realizar asepsia y antisepsia en la regin a incidir.
7. Colocar los campos y/o sbana hendida.
8. En ocasiones es adecuado colocar una ligadura en el tercio superior del
brazo, para favorecer la ingurgitacin de la vena y su identificacin, posteriormente se puede retirar la ligadura.
9. Aplicar anestesia local por infiltracin con lidocana a 1 o 2% en un rea
de aproximadamente 3 x 2 cm. Como ya se mencion, el sitio ideal es el
espacio existente 2 cm por arriba y por delante de la epitrclea.
10. Se realiza una incisin cutnea de aproximadamente 2.5 a 3 cm de longitud; el sentido de la incisin depende de la experiencia del cirujano, puede
ser transversal o longitudinal respecto al eje longitudinal de la vena.
224
(Captulo 17)
Figura 17--2. Se muestra el sitio, diseccin, ligadura, venotoma y colocacin de un catter en vena baslica exteriorizado por contraabertura.
11. Hemostasia de los vasos cutneos.

12. Se realiza diseccin roma con la punta de unas pinzas de mosquito para
encontrar el vaso, y se separa de los tejidos pasando una pinza por debajo
(figura 17--2B).
13. Se pasan por debajo de la vena dos ligaduras de nylon, una proximal y otra
distal al sitio de la venodiseccin.
14. Se comprueba que el vaso aislado efectivamente sea una vena. Esto se puede llevar a cabo de distintas maneras:
225
La vena no late.
La coloracin de la vena es ms oscura que la de una arteria.
La consistencia de la vena tiende a ser menos firme que la de una arteria.
Si se tracciona la ligadura proximal, la vena se ingurgita; despus se
tracciona la ligadura distal y se suelta la proximal, y entonces la vena
se vaca.
15. Se procede a anudar la ligadura distal; la proximal se ligar hasta que se
encuentre el catter dentro de la vena; por lo tanto, slo se traccionar con
suavidad, con lo cual se impide prdida sangunea (figura 17--2C).
16. Medir el catter, seleccionndolo al tamao requerido, ya sea que se necesite corto o largo y central.
17. Se incide la vena transversalmente con la hoja de bistur nmero 11, 1/3
de su circunferencia, teniendo cuidado de que el corte slo abarque el espesor total de la pared anterior del vaso (figura 17--2D).
18. Insertar unas pinzas de mosquito en la venotoma y abrir suavemente para
dilatar la vena.
19. Previo a la introduccin del catter en la vena, es deseable que se haya introducido por una contraabertura en la periferia de la incisin, para evitar
la salida del catter por la misma herida, lo que puede favorecer infeccin.
20. El catter se introduce por la contraabertura y a la vena baslica. Se debe
ir avanzando el catter con suavidad y con discretos movimientos de rotacin para que avance.
21. Se comprueba la permeabilidad del catter aspirando sangre.
22. Se liga la sutura proximal y se ajusta al grosor del catter (figura 17--2E).
23. En este momento ya se puede conectar con las lneas de infusin de los sueros indicados.
24. Se revisa la hemostasia y se sutura la piel con nylon 4--0 (figura 17--3).
25. El catter se fija con un punto de sutura en su salida de la piel.
26. La incisin se cubre con apsito estril y se debe aislar el catter de la piel
con gasa estril. La cubierta de tela adhesiva superior debe estar rotulada
con la fecha de colocacin y quin realiz el procedimiento.
27. Es recomendable verificar la posicin del catter con una radiografa de
control.
S
S
S
S
CUIDADOS GENERALES
1. La curacin que cubre el catter debe ser revisada todos los das para mantenerla limpia y seca.
2. Se deben evitar maniobras que puedan ocasionar la salida del catter al
movilizar al paciente.
226
(Captulo 17)
Figura 17--3. Venodiseccin de vena baslica con catter por contraabertura. Los cuidados del personal de salud y del mismo paciente son indispensables para su permanencia y evitar posibles complicaciones.
3. Se debe hacer curacin del sitio de la venodiseccin cada tercer da, realizando antisepsia de la regin y cubrindola nuevamente con gasas estriles
y tela adhesiva. Deben buscarse intencionadamente signos de infeccin local (hipersensibilidad, dolor, hematoma, secrecin, hipertermia); que el
catter no se haya movido o exteriorizado y que se mantenga permeable.
4. Recordar que el catter puede mantenerse por tiempo indeterminado, y
ser mayor el tiempo de acuerdo a los cuidados que el personal de salud
y el paciente le dediquen.
CRITERIOS PARA EL RETIRO

1. Cuando ya cumpli su objetivo; no debe estar mayor tiempo que el indispensable.
2. Cuando existe infeccin en los tejidos involucrados en la venodiseccin.
3. Cuando existe sospecha fundada de ser causa de sepsis por catter.
4. Cuando el catter se obstruye o presenta perforacin o seccin.
227
Forma de retiro
1. Se cierran las llaves de las lneas de infusin.
2. Se retiran los apsitos que lo cubren.
3. Se corta el punto que lo fija a la piel.
4. Se tracciona con suavidad y firmeza hasta que se exterioriza.
5. En catteres largos es deseable que se mande su punta a cultivo.
6. Se realiza antisepsia de la regin.
7. Se cubre con apsito estril y se sujeta con tela adhesiva.
8. Los puntos se retiraran entre los 7 y los 10 das posteriores a la colocacin.
COMPLICACIONES
Transoperatorias
1. Lesin de los tejidos adyacentes, en especial estructuras vasculonerviosas
perifricas a la vena.
2. Ruptura de la vena canalizada por corte demasiado profundo, por anudar
con fuerza extrema la rienda proximal o por insistir en el paso agresivo de
un catter rgido.
3. Ligadura e inclusive seccin arterial, debida a confundir vena con arteria;
esto ltimo requiere del apoyo de un especialista en angiologa.
4. Dificultad para pasar el catter y su colocacin en el sitio adecuado, lo cual
puede evitarse teniendo en extensin el brazo del paciente y permitiendo
el paso de solucin salina de manera lenta y continua mientras se va introduciendo el catter.
5. Hematoma por hemostasia inadecuada o por no anudar las riendas proximal y distal al momento de hacer la incisin en la vena.
6. Cuando se colocan catteres largos, estar pendientes de no avanzar hasta
las cavidades cardiacas, ya que se pueden generar estmulos al nodo senoauricular e inclusive perforar la pared cardiaca.
Posoperatorias
1. Complicaciones infecciosas locales incluso con formacin de absceso,
que requiere de desbridacin.
2. Flebitis y hasta tromboflebitis supurada, que requiere el retiro del catter,
uso de antibiticos y en ocasiones hasta la reseccin de la vena.
228
(Captulo 17)
3. Extravasacin de sustancias irritantes que pueden producir desde dolor e

inflamacin hasta esfacelo de todo el espesor de la piel.
4. Sepsis por catter, que tiene una mortalidad de 3%, y si es central puede
producir endocarditis bacteriana.
5. Tromboembolia pulmonar, producida en la mayora de los casos por la formacin de un cogulo en la vena incidida.
6. Prdida de la permeabilidad del catter.
7. Retiro accidental del catter.
CONCLUSIONES
La venodiseccin de vena baslica, bien indicada y realizada por gente con experiencia, logra una va de infusin endovenosa muy til en pacientes en los que se
ha fracasado en la venopuncin; su tcnica es relativamente fcil, el sacrificio de
la vena no debe condicionar problemas y su duracin y eficacia dependern de
los cuidados que el personal de salud le brinde al paciente, con lo cual sus complicaciones se minimizan.
REFERENCIAS
1. Willson S: Vascular access techniques: current status. Surg Clin North Am 1982;62:531-551.
2. Andrews, Marx: The upper arm approach for placement of peripherally inserted central
catheter for protacter venous access. Am J Roent 1992;158:427.
3. Webre: Use of cephalic and basilica veins. Anesthesiology 1973;38:389.
4. Donerty: Washington, Manual de ciruga. Department of Surgery, Washington University.
Madrid, Marbn, 1998.
5. Moore K: Anatoma con orientacin clnica. 3 ed. Espaa, Panamericana, 1996.
6. Shoemacker: Tratado de medicina crtica y terapia intensiva. 3 ed. Mxico, Panamericana, 1996.
7. Keeley JL: Intravenous injections and infusions. Am J Surg 1940;50:485.
18
Venodiseccin de vena ceflica
Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel, Gabriel Garca Correa
INTRODUCCIN
En la formacin de un mdico cirujano es indispensable el conocimiento de la
tcnica de venodiseccin, pues resulta ser un fcil acceso en circunstancias en las
que no es posible una puncin venosa subclavia o que es indispensable una va
de acceso venoso central.
Tener acceso a la circulacin venosa es un aspecto crucial en el tratamiento eficaz del paciente con lesiones o enfermedades graves. Cuando hay xito se facilita
la administracin de medicamentos, soluciones cristaloides, coloides, nutricin
parenteral y sangre o sus derivados, as como la valoracin del paciente, ya que
se puede medir la presin venosa central.
En este captulo se exponen las indicaciones, tcnicas y posibles complicaciones del acceso al aparato circulatorio, en especial durante el abordaje por la vena
ceflica.
La anatoma normal tiene abundantes venas perifricas, por lo general de fcil
acceso en las extremidades superiores.
El cateterismo de las venas yugular interna, yugular externa, subclavia o femoral, se emprende cuando resulta imposible el acceso perifrico o se requiere medir
la presin venosa central, siendo accesos venosos para ser utilizados por especialistas.
Las venas ceflica y baslica de la extremidad superior son de gran calibre,
constantes, rectas y de fcil cateterismo, de modo que constituyen las mejores opciones para el acceso perifrico. Con frecuencia tambin son accesibles las venas
229
230
(Captulo 18)
de la mano, incluso en pacientes obesos, pero son de poca longitud, tortuosas, de

difcil estabilizacin y, por tanto, poco confiables.
La vena ceflica se encuentra en la porcin anteroexterna del miembro superior, siendo ms superficial en el antebrazo y, conforme asciende, va profundizndose.
En el brazo se puede acceder a ella mediante venodiseccin, y se puede elegir
el sitio de incisin por arriba del pliegue del codo o el surco deltopectoral.
Necesidad de la venodiseccin
El procedimiento de la venodiseccin nace de la necesidad de tener una cateterizacin venosa percutnea, sobre todo en pacientes graves o que, por causa de su
enfermedad, permanecen hospitalizados por periodos prolongados, con uso subsecuente de todos los sitios venosos perifricos disponibles, los que se han ido
agotando.
La venodiseccin es la intervencin quirrgica que consiste en la diseccin de
una vena superficial, tanto de alguna extremidad como del cuello, para introducir
en su luz un catter, el cual puede ser corto o llegar hasta la vena cava.
Una descripcin temprana de la tcnica de diseccin venosa fue hecha en 1831
por Thomas Latta y OShaughnessy, quienes reconocieron la necesidad de reemplazar lquidos y electrlitos perdidos en el paciente que padeca clera, utilizando para ello la va intravenosa.
Keeley, en 1940, propuso este procedimiento como una alternativa a la puncin venosa en pacientes en choque o en los que tenan venas pequeas y delgadas. Kirkham desarroll la primera descripcin detallada de una venodiseccin
en 1945; la tcnica no ha cambiado mucho desde entonces.
Es innegable el beneficio de la antisepsia y la asepsia previa a la puncin de
cualquier vena, siendo adecuados el buen lavado de manos, el uso de guantes y
de yodopovidona a 10% como antisptico para la preparacin de la piel previa
a una puncin.
Pearson, con el Comit para el Control de las Infecciones Adquiridas por la
Prctica, en 1996, recomienda una antisepsia que dure por lo menos 30 segundos
y una insercin inmediata de la aguja o catter para disminuir el riesgo de infeccin; por supuesto, esto incluye la insercin por medio de la venodiseccin.
Las modificaciones ms importantes en las ltimas cuatro dcadas no se refieren tanto a la tcnica, sino ms bien a los catteres empleados. Keeley y Kirkham
231
describen sus procedimientos utilizando agujas metlicas; sin embargo, con el

advenimiento de las cnulas de plstico en los ltimos aos de la dcada de 1940,
la venodiseccin comenz a cobrar popularidad. Posteriormente, el empleo de la
venodiseccin como un medio para la insercin de catter de extensin intravenosa fue popularizado durante la guerra de Vietnam.
INDICACIONES
Es importante sealar que no existe una indicacin absoluta para este procedimiento, y sus indicaciones son relativas y dependen mucho de la experiencia del
clnico; as, sus aplicaciones son las que se exponen a continuacin.
S Imposibilidad de instalar un catter por puncin percutnea, ya sea en pacientes obesos, peditricos o con venas demasiado delgadas, as como en
aqullos en quienes ya se han utilizado todos los sitios perifricos de puncin venosa.
S Aporte hidroelectroltico.
S Reposicin de volumen circulante.
S Alimentacin parenteral.
S Administracin endovenosa de frmacos.
S Medicin de PVC cuando se instala catter central.
S Realizacin de estudios radiogrficos (angiografa).
S Ciruga de alto riesgo.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones son relativas, y deben ser valoradas por el mdico tratante, dado que existe la posibilidad de otros sitios anatmicos para la diseccin de
una vena.
S Cuando se cuenta con sitios alternativos para puncin venosa en pacientes
que requieren nicamente reposicin de lquidos a corto plazo.
S Celulitis sobre el sitio elegido para la diseccin.
S Flebitis.
S Obstruccin venosa.
S Traumatismo de la porcin proximal de la extremidad propuesta para la
venodiseccin.
232
(Captulo 18)
S Lesiones vasculares mayores en el sistema venoso en el lado propuesto de

venodiseccin.
Alteraciones de la coagulacin, pacientes en terapia tromboltica o anticoagulante, defectos en la inmunidad y problemas de cicatrizacin sern tomados como
contraindicaciones relativas, y depender de la experiencia y el juicio del mdico
que la lleve a cabo valorar si los riesgos rebasan a los beneficios que se puedan
ofrecer, teniendo en cuenta las ventajas y desventajas que el procedimiento ofrece.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA VENODISECCIN

Las ventajas y desventajas de la venodiseccin se presentan en el cuadro 18--1.
La venodiseccin de la vena ceflica en el surco deltopectoral proporciona una
va amplia y segura para la administracin de lquidos y para la medicin de la
PVC, sin los riesgos que se presentan con la insercin de un catter venoso en la
vena subclavia o en la yugular interna. Vale la pena hacer hincapi en que se
sugiere realizar la venodiseccin a nivel del surco deltopectoral, ya que con esto
se evita el riesgo de lesin arterial que se puede presentar en el acceso a la vena
ceflica en la fosa antecubital.
PROCEDIMIENTO
Esta vena est situada en la fascia superficial, comienza en la cara radial del antebrazo a nivel de la mueca y asciende hacia la fosa antecubital.
Cuadro 18--1. Ventajas y desventajas de la venodiseccin
Ventajas
Desventajas
Seguridad para el paciente que requiere una

va de acceso por tiempo prolongado
Debe ser realizada por una persona experta

en la tcnica
Bajo ndice de complicaciones

Posibilidad de utilizacin de cualquier tipo de
catter (largo o corto)
Mayor tiempo para el acceso venoso

Necesidad de instrumental quirrgico adecuado y estril
Registro de PVC
Inutilizacin de la vena
ndice de infeccin mayor comparado con un
catter corto
Dificultad para la diseccin en obesos
233
En el antebrazo se encuentra ntimamente asociada al nervio cutneo lateral.

En la fosa antecubital se ubica en el tejido subcutneo, inmediatamente al lado
de la lnea media, y luego asciende en el brazo por encima de la cara anterolateral
del bceps; suele verse a travs de la piel.
La vena ceflica asciende entre los msculos deltoides y pectoral mayor y atraviesa el tringulo deltopectoral, desembocando en la vena axilar. ste resulta ser
el sitio ideal para la diseccin, debido a que no se encuentran arterias o nervios
que puedan resultar lesionados.
Material y equipo
S Material general:
S Gorro.
S Cubrebocas.
S Bata y guantes estriles.
S Lmpara quirrgica o de chicote.
S Solucin estril
S Yodopovidona.
S 2 jeringas de 5 mL con aguja.
S 20 mL de lidocana simple a 1 o 2%, con o sin epinefrina.
S 10 mL de heparina.
S Campos quirrgicos estriles (4).
S Sbana hendida.
S Catter largo de polietileno o silastic, o catter corto.
S Cinta adhesiva plstica porosa.
S Gasas estriles de 10 x 10 cm.
S Instrumental quirrgico:
S Tijeras de Mayo curvas o rectas.
S 5 pinzas curvas de mosquito.
S Pinzas de diseccin Adson, con y sin dientes.
S 2 separadores Farabeuf o Volkmann.
S Pinzas de anillos.
S Material de sutura:
S Nylon 3 o 4--0.
S Material complementario:
S Flanera.
S Bandeja de Mayo.
234
(Captulo 18)
Figura 18--1. A. Localizacin de vena ceflica a nivel del surco deltopectoral. B. Localizacin de vena media ceflica a nivel de la cara anteroexterna del brazo.
Tcnica
Se requiere un ayudante y un circulante.
1. Se elige el sitio de incisin dependiendo de las caractersticas del paciente
(cara anteroexterna del brazo o surco deltopectoral) (figura 18--1).
2. El paciente deber permanecer en posicin supina, con el brazo seleccionado extendido sobre la bracera, que estar cubierta por un campo. Debe
fijarse el brazo (figura 18--2A).
3. Iluminar la regin.
4. Se realiza limpieza de la regin con agua y jabn.
5. El mdico se debe vestir utilizando tcnica estril.
235
Figura 18--2. A. Sitio de incisin para localizar la vena ceflica a nivel del surco deltopectoral. B. Identificacin de la vena ceflica y aislamiento del tejido circundante. C. Referencia de cabo proximal y ligadura de cabo distal de la vena ceflica. D. Incisin en la
vena en forma transversal. E. Introduccin del catter por contraabertura a la piel y posteriormente a la vena.
6. Si la diseccin es en la fosa antecubital, aplicar torniquete proximal a la

fosa antecubital.
7. Se realiza antisepsia con yodopovidona (IsodineR).
8. Colocar los campos y/o sabana hendida.
236
(Captulo 18)
9. Medir el catter, seleccionndolo al tamao requerido, de la siguiente manera:

S Fosa antecubital. Colocar el extremo de entrada del catter en la fosa
antecubital del brazo extendido del paciente, y dirigir el catter hacia
la escotadura supraesternal.
S Surco deltopectoral. Colocar el extremo de entrada del catter en el surco deltopectoral, y dirigir el catter hacia la escotadura supraesternal.
Esto asegura que el catter sea lo suficientemente largo como para alcanzar el sistema venoso central (vena cava superior) sin entrar en la aurcula
derecha del corazn.
10. Aplicar anestesia local por infiltracin con lidocana a 1 o 2% en un rea
de aproximadamente 3 x 2 cm (este paso se puede omitir en pacientes en
coma).
11. Se realiza una incisin cutnea de aproximadamente 1 a 2 cm de longitud;
el sentido de la incisin depende de la experiencia del cirujano, y puede
ser transversal o longitudinal respecto al eje longitudinal de la vena.
12. Hemostasia de los vasos cutneos.
13. Con la punta de unas pinzas de mosquito se diseca en forma roma el tejido
subcutneo paralelo al eje largo del brazo para localizar la vena. Se tiene
que tener cuidado en este paso para no lesionar estructuras vasculonerviosas
en la fosa antecubital. En surco deltoideo se encuentra la vena ceflica sola.
14. Efectuar este paso descuidadamente puede condicionar algunas de las
complicaciones que se mencionarn posteriormente.
15. Una vez que se identifica el vaso, se asla del tejido circundante en toda
su circunferencia. Se pasa por debajo de la vena una pinza de mosquito (figura 18--2B), cuidando de no traccionar demasiado para evitar desgarro o
ruptura del vaso. Esta maniobra deber permitir separar la vena de las estructuras circundantes y del tejido conjuntivo. Deben utilizarse separadores para que la vena permanezca expuesta.
16. Se pasan por debajo de la vena dos ligaduras de nylon (figura 18--2C), una
proximal y otra distal al sitio de la venodiseccin.
17. Se comprueba que el vaso aislado efectivamente sea una vena. Esto se puede llevar a cabo de distintas maneras:
S La consistencia de la vena tiende a ser menos firme que la de una arteria.
S La coloracin de la vena es ms oscura que la de una arteria.
S La vena no tiene pulso.
S Si se tracciona la ligadura proximal, la vena se ingurgita; despus se
tracciona la ligadura distal y se suelta la proximal, y entonces la vena
se vaca.
18. Una vez corroborado esto, se procede a anudar la ligadura distal; la proximal se ligar hasta que se encuentre el catter dentro de la vena; por lo tan-
237
to, slo se traccionar con suavidad, con lo cual se impedir prdida sangunea.
19. Se incide la vena seleccionada con la hoja de bistur nmero 11 (figura
18--2D) en sentido transversal (perpendicular al eje longitudinal de la
vena), cuidando que no exceda ms de un tercio de su circunferencia y que
el corte slo abarque el espesor total de la pared anterior del vaso.
20. Insertar unas pinzas de mosquito en la venotoma y abrir suavemente para
dilatar la vena.
21. Con el bisel hacia arriba por contraabertura, se inserta el catter en la piel
(figura 18--2E) a un centmetro de la diseccin, y despus se introduce en
la vena. Se corrobora su situacin permitiendo que se llene el catter o por
medio de aspiracin de sangre; adems, la permeabilidad se verifica cuando se permite el paso libre de solucin salina a travs del catter y no se
infiltra en los tejidos vecinos.
22. Se asegura el catter anudando la rienda proximal por arriba de la entrada
del catter (figura 18--2E), cuidando que no se apriete demasiado, para evitar necrosis del vaso.
23. Se asegura el catter a la piel con un punto.
24. La incisin se cubre con apsito estril, y se debe aislar el catter de la piel
con gasa estril (figura 18--3).
25. Obtener radiografa de control.
CUIDADOS GENERALES
Puesto que el personal de salud tiene mucho que ver en la sepsis por catter, se
deben mantener las reglas de asepsia y antisepsia para reducir la posibilidad de
infeccin.
Hay que evitar maniobras que puedan ocasionar la salida del catter del vaso,
por el peligro de las complicaciones y la necesidad de volver a realizar el procedimiento en otro sitio.
Hay que limpiar adecuadamente con yodopovidona el sitio de la venodiseccin cada 36 a 72 horas, y mantenerlo cubierto con gasa estril. Es opcional el
uso de pomadas antibiticas; sin embargo, esto puede generar complicacin al
ser colonizado el sitio por hongos. Por supuesto, hay que buscar intencionadamente signos de salida del catter o de infeccin local (hipersensibilidad, dolor,
hematoma, secrecin, hipertermia), con el fin de prevenir complicaciones graves. Se debe vigilar la permeabilidad.
El tiempo en que puede permanecer un catter es indefinido, y slo se cambia
cuando ya no es permeable, o en caso de infeccin del catter.
238
(Captulo 18)
Figura 18--3. Situacin final en la colocacin de catter va ceflica, exteriorizada por

contraabertura. A. A nivel del surco deltopectoral. B. A nivel de la cara anteroexterna
del brazo.
COMPLICACIONES
Transoperatorias
S Lesin de los tejidos adyacentes (en especial estructuras vasculonerviosas
en la fosa antecubital, no as en el surco deltopectoral) durante la diseccin
realizada sin el debido cuidado.
S Ruptura de la vena canalizada, por corte demasiado profundo o por anudar
con fuerza extrema la rienda proximal.
S Ligadura, e inclusive seccin arterial, debida a confundir vena con arteria;
evidentemente, el ligar o seccionar la arteria lleva a isquemia de la zona
irrigada por dicha arteria.
S Dificultad para pasar el catter o en su acomodamiento, lo cual puede evitarse teniendo en extensin el brazo del paciente y permitiendo el paso de
solucin salina de manera lenta y continua mientras se va introduciendo
el catter.
S Hematoma por hemostasia inadecuada o por no anudar las riendas proximal y distal al momento de hacer la incisin en la vena.
239
Posoperatorias
S Complicaciones infecciosas locales hasta en 33%. Se produce sobre todo
por S. aureus.
S Flebitis hasta en 75% de los pacientes hospitalizados. sta se presenta
cuando no se ha llevado a cabo una tcnica asptica adecuada durante la
intervencin. En otras ocasiones puede ser consecuencia de la contaminacin a travs de la incisin cutnea. Por tanto, es importante aplicar antispticos en las heridas quirrgicas y cubrirlas con gasas estriles.
S Tromboflebitis supurada.
S Extravasacin de sustancias irritantes que pueden producir desde dolor e
inflamacin hasta esfacelacin de todo el espesor de la piel.
S Absceso, producido sobre todo por contaminacin en el posoperatorio, debido a malos cuidados o a tcnica asptica defectuosa en el transoperatorio.
S Septicemia.
S Tromboembolia pulmonar, producida en la mayora de los casos por la formacin de un cogulo en la vena incidida. En muy raras ocasiones se puede
presentar embolia area por la penetracin de cantidades considerables de
aire al vaso mientras se encuentra abierto.
S La vena debe ser considerada como sacrificada.
CONCLUSIONES
La venodiseccin es una tcnica relativamente fcil de llevar a cabo, y vale la
pena tomarla en cuenta en el tratamiento de pacientes con dificultades para la
insercin de catteres por puncin y pacientes graves. La vena ceflica proporciona ventajas inherentes a su localizacin anatmica y, dada la gran irrigacin
venosa de la extremidad superior, el sacrificio de la vena no debe condicionar
problemas.
No hay que perder de vista la posibilidad de complicaciones, y se debe tener
presente cada una de ellas con el fin de prevenirlas o detectarlas de manera temprana.
REFERENCIAS
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2. Francis C: The anatomy of the cephalic vein. Am Surg 1989;55:10.
3. Gallichio M: Placement of a double lumen silastic catheter for hemodialysis accessed
through the cephalic vein. J Am Coll Surg 1994:178.
240
(Captulo 18)
4. Keeley JL: Intravenous injections and infusions. Am J Surg 1940;50:485.

5. Kirkham JH: Infusions into the internal saphenous vein at the ankle. Lancet 1945;2:285.
6. Ong L: Cephalic vein guide wire technique for implantation of permanent pacemarkers. Am
Heart J 1987.
7. Ray D: Use of cephalic and basilic veins for introduction of central venous catheters. Anesthesiology 1973;38:4.
8. Robie G: Accessory cephalic vein: intravenous infusions in infants. Am J Dis Child 1999:
33.
9. Espinosa de los Monteros P: Accesos vasculares. En: Sigler, Castaeda, Rish: Lesiones
vasculares por iatrogenia. 1 ed. Mxico, El Manual Moderno, 2004:101--116.
19
Venodiseccin de vena yugular externa
Gabriel Garca Correa, Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel
INTRODUCCIN
La venodiseccin de la vena yugular externa es un procedimiento quirrgico mediante el cual se diseca dicha vena a nivel del cuello, para introducir un catter
en su luz. Se introduce una pequea porcin o gran parte del catter, dependiendo
de la necesidad del procedimiento (es decir, si es necesario el acceso a la circulacin central o a la perifrica). Su objetivo es mantener una va de acceso permeable al sistema venoso perifrico o central.
La cateterizacin por venodiseccin representa un procedimiento de mayor
dificultad tcnica cuando se compara con la puncin. Sin embargo, como se ver
ms adelante, este procedimiento puede ser de vital importancia en los pacientes
hipovolmicos o en aqullos con venoespasmo, en quienes lograr un acceso venoso por puncin resulta difcil o riesgoso, o en aquellos pacientes que requieren
de un catter venoso central. Con la venodiseccin se puede disminuir el riesgo de
algunas complicaciones presentes en las punciones venosas.
Algunas de las ventajas de la venodiseccin son: el bajo ndice de complicaciones, poder utilizar catteres de mayor calibre mientras pasen por la luz de la
vena, permitir introducir catteres largos que pueden permanecer en su sitio por
tiempo prolongado, permitir alcanzar la circulacin central mediante un catter
largo y que no se trate de un procedimiento a ciegas.
Algunos de los accesos a los sistemas venosos central y perifrico ms comnmente utilizados son: la vena baslica en el brazo, la vena ceflica en la fosa antecubital o en el surco deltopectoral, la vena yugular externa y la vena safena en
241
242
(Captulo 19)
la regin maleolar. Esta ltima, utilizada frecuentemente en pediatra, debe evitarse en los adultos. Se desconoce la frecuencia con la que este procedimiento se
lleva a cabo, ya que, por considerarse como un procedimiento de rutina, generalmente no es captado para alguna casustica. No obstante, la tcnica de venodiseccin sigue siendo un excelente mtodo para obtener un acceso venoso adecuado
en diferentes situaciones clnicas de urgencia.
Aunque, en teora, la diseccin venosa es tcnicamente sencilla de realizar, la
facilidad del procedimiento no garantiza encontrar la vena deseada ni la ausencia
de complicaciones; por lo tanto, es indispensable contar con buenos conocimientos de la regin anatmica y de la tcnica.
Una descripcin temprana de la tcnica de diseccin venosa fue proporcionada en 1831--1832 por Thomas Latta y OShaughnessy, quienes reconocieron la
necesidad de reemplazar lquidos y electrlitos perdidos en el paciente que padeca clera, utilizando para ello la va intravenosa. En 1940, Keeley propuso este
procedimiento como una alternativa a la puncin venosa en pacientes en estado
de choque o en sujetos con venas pequeas y delgadas. En 1945, Kirkham desarroll la primera descripcin detallada de la venodiseccin de la safena a nivel
del tobillo. En 1974, Blitt describi la tcnica de realizacin de una va venosa
central a travs de la vena yugular externa usando una gua de catter en J.
Las modificaciones ms importantes en las ltimas cuatro dcadas no se refieren tanto a la tcnica como a los catteres empleados.
INDICACIONES
No existen indicaciones absolutas para la diseccin venosa, ya que puede utilizarse la puncin percutnea para lograr un acceso venoso. Las indicaciones para
realizar una venodiseccin dependen en gran medida de la experiencia y las preferencias del mdico. Algunas situaciones en las que se puede realizar una venodiseccin son:
S En pacientes cuyo padecimiento requiere de vigilancia de la presin venosa central.
S Administracin de alimentacin parenteral u otra sustancia hiperosmolar.
S En la realizacin de estudios radiogrficos (angiografas).
S Acceso venoso en nios pequeos. Si no se tiene experiencia, la diseccin
venosa deber intentarse slo en caso de urgencia.
S Cuando ya no sea posible puncionar los sitios venosos perifricos debido
a que han sido utilizados con anterioridad.
S En pacientes con hipovolemia que requieren de una infusin rpida, ya que
estos pacientes tienen las venas colapsadas y su puncin es riesgosa.
243
S Administracin de frmacos a largo plazo (antibiticos, quimioterapia).
CONTRAINDICACIONES
En general, una contraindicacin relativa para realizar una venodiseccin es el
contar con otra va menos traumtica para colocar un catter intravenoso. De manera especfica, se encuentra contraindicada la venodiseccin de la vena yugular
externa en las siguientes situaciones:
S
S
S
S
S
S
S
S
En pacientes con traumatismo craneoenceflico y/o cervical.

En pacientes que requieren collarn ortopdico que no puede ser removido.
Pacientes con celulitis en el cuello.
Pacientes con quemaduras en la regin del cuello.
Obstruccin venosa conocida.
Flebitis.
Paciente no cooperador.
Trastorno importante de la coagulacin (relativa).
Analizando lo anterior, que no existen indicaciones especficas para el procedimiento pero s existen algunas contraindicaciones absolutas y relativas, se considera prudente repasar las ventajas y desventajas de este procedimiento quirrgico, con el fin de establecer su utilidad.

Generalmente, cuando se intenta la diseccin de la yugular externa es porque en
otros sitios venosos no ha sido posible la canulacin; por esto resulta importante
analizar adecuadamente la necesidad del procedimiento y si existe otro sitio anatmico menos incmodo para el paciente para la colocacin de un catter endovenoso. Debe tambin recordarse que existe el riesgo de lesionar el nervio auricular
mayor, ya que ste se localiza por detrs de la vena yugular externa a una distancia
de 1.5 a 2 cm; adems, es difcil inmovilizar el rea, y es un procedimiento riesgoso en un paciente que no coopera.
PROCEDIMIENTO
Material
Todo el material se debe esterilizar previamente y disponerse sobre una bandeja
estril. Se debe contar con el instrumental indispensable para evitar la prdida de
tiempo que implica buscar el instrumento adecuado.
244
(Captulo 19)
Instrumental requerido para efectuar la diseccin venosa:

Ropa estril (gorro, cubrebocas, bata y guantes estriles).
Campos quirrgicos estriles.
Lmpara quirrgica.
Agua, jabn y antispticos.
Antispticos locales: yodopovidona, benzal o jabn quirrgico.
Jeringa de 5 mL con aguja 21 o 23.
Anestsico local: lidocana a 1 o 2% simple.
Instrumental quirrgico:
S Mango de bistur nm. 3 con hoja 11 o 15.
S 5 pinzas hemostticas curvas pequeas.
S 5 pinzas de Kelly.
S 2 pinzas de Allis.
S 4 pinzas de Backhaus o Roeder.
S Una pinza de anillos.
S Pinzas de diseccin con y sin dientes.
S Separadores de Sen--Miller o de Farabeuf chicos.
S Flanera y gasas.
S Tijeras de Mayo rectas.
S Tijeras de Metzenbaum curvas.
S Material de sutura:
S Hilos de sutura de nylon de 3--0 o 4--0 con aguja.
S Portaagujas.
S Cinta adhesiva.
S Catter de polietileno o de silastic, de preferencia radioopaco (de uno o
ms lmenes).
S
S
S
S
S
S
S
S
El tringulo cervical posterior limita en la cara anterior con el borde posterior del
msculo esternocleidomastoideo, en la cara posterior con el borde anterior del
msculo trapecio y en la cara inferior con el tercio medio de la clavcula, que forma la base de este tringulo; el vrtice lo forman la reunin de los bordes del esternocleidomastoideo y el trapecio en la lnea nucal superior del hueso occipital.
El tringulo est cubierto por fascia profunda, que cubre el espacio entre los
msculos trapecio y esternocleidomastoideo. En la superficie del techo fascial
superficial profundo se encuentran la fascia superficial, el platisma, las venas superficiales, nervios cutneos y piel. El suelo fascial y muscular de este tringulo
est formado por los msculos esplenio de la cabeza, elevador de la escpula,
245
escaleno medio y posterior. Estos msculos estn cubiertos por una capa prevertebral de fascia cervical profunda, prolongacin de la fascia prevertebral. El
tringulo cervical posterior contiene, en general, vasos sanguneos y nervios que
conectan el cuello con el miembro superior.
La vena retromandibular est formada por la unin de la vena temporal superficial y la vena maxilar (por detrs del cuello de la mandbula). Se divide en una
rama anterior, que se une a la vena facial, y otra posterior, que se une a la vena
auricular posterior para formar la vena yugular externa.
La vena yugular externa se inicia cerca del ngulo de la mandbula, inmediatamente inferior al lbulo auricular, por la unin de la rama posterior de la vena retromandibular y la vena auricular posterior. Cruza el msculo esternocleidomastoideo en la fascia superficial (figura 19--1), y luego perfora el techo superficial
profundo del tringulo cervical posterior en el borde posterior del esternocleidomastoideo, aproximadamente 5 cm por encima de la clavcula. La vena yugular
externa pasa oblicua por la porcin inferior del tringulo, y suele terminar al desembocar en la vena subclavia, 2 cm por encima de la clavcula. La vena yugular
externa drena la mayor parte del cuero cabelludo y de la cara del mismo lado, y
recibe venas occipitales, auriculares y supraescapulares. El nervio auricular mayor transcurre paralelo a la vena yugular externa.
Figura 19--1. Vena yugular externa. Imagen lateral.
246
(Captulo 19)
La vena yugular externa posee dos pares de vlvulas; el primer par se localiza
a la entrada de la vena subclavia, y el segundo cerca de 3 cm por encima de la
clavcula.
Si ocurre una laceracin de la vena yugular externa en el lugar donde atraviesa
el techo del tringulo posterior, a lo largo del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, al inspirar puede introducirse aire en la vena, porque sta no se
retrae en este lugar debido a la insercin de sus paredes en la fascia profunda del
tringulo cervical posterior, y puede producirse un embolismo gaseoso, causando
disnea, cianosis y, en ocasiones, la muerte del paciente.
Es posible efectuar una venodiseccin en la vena yugular externa en su localizacin superficial, por encima del esternocleidomastoideo.
En trminos generales, la venodiseccin de la yugular externa slo debe ser
usada cuando no se dispone de otro medio de acceso venoso. Resulta muy importante tomar en cuenta que la vena yugular externa es tan variable que no es posible
determinar su posicin o trayecto normal. En algunos pacientes, la vena yugular
externa recibe a la vena facial, lingual o ceflica. Puede cruzar la clavcula y llegar a la vena ceflica, subclavia o a la yugular interna.
Tcnica quirrgica
Es importante explicar el procedimiento al paciente y obtener su consentimiento.
S Colocar al paciente en decbito dorsal y posicin de Trendelenburg.
S Se elige el sitio de incisin. En la mayora de los casos, la vena yugular
externa es fcil de identificar, pero puede resultar difcil en pacientes deshidratados, obesos o con un cuello corto.
S Normalmente se visualiza la vena cruzando en X el msculo esternocleidomastoideo. El paciente debe girar la cabeza hacia el lado contrario y
mantener el cuello en ligera extensin.
S Se puede aplicar presin moderada con los dedos en una zona distal a la
vena, justo encima de la clavcula, lo que distender la vena.
S Iluminar la regin a operar.
S El mdico se debe vestir segn tcnica estril.
S Practicar antisepsia de la regin. El rea de aplicacin de yodopovidona incluir desde el lbulo de la oreja hasta la clavcula y el hueco supraesternal.
S Colocar los campos o compresa hendida.
S Inyectar lidocana en piel y tejido subcutneo en el sitio elegido, en direccin perpendicular a la vena.
S Incidir la piel de 2 a 3 cm en sentido transversal a la vena. Una vez incidida
la piel, deben seccionarse algunas fibras del msculo cutneo del cuello
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
247
(por debajo de ste y por encima de la aponeurosis superficial del cuello

se encuentra la vena yugular externa) (figura 19--2A).
Verificar hemostasia y, con pinzas, realizar diseccin de los tejidos en
forma roma en direccin de la vena hasta localizarla.
Aislar el vaso del tejido adyacente y pasar una pinza por debajo de la vena
(pueden utilizarse separadores para que la vena permanezca expuesta)
(figura 19--2B).
Una vez exteriorizada la vena, pasar dos suturas de nylon 3--0, colocando
una en direccin proximal y la otra distal (figura 19--2C). Comprobar que
el vaso disecado corresponde a una vena mediante las siguientes acciones:
S Observar el color de la vena (por lo general es ms oscuro que el de la
arteria).
S Ausencia de pulso.
S Al hacer traccin de la ligadura proximal, la vena se ingurgita y se vaca
al soltarla y hacer traccin de la ligadura distal de la vena.
Anudar la ligadura distal (en relacin al corazn), sin cortar sus extremos,
con fines de traccin (figura 19--2C).
Incidir la vena transversalmente en no ms de un tercio de su circunferencia, tenindola apoyada sobre una pinza (figura 19--2D).
Con una pinza, tomar uno de los labios de la vena para abrirla y exponer
su luz.
Introducir el catter hasta el punto requerido. Conectar de inmediato al
equipo de venoclisis para evitar que se obstruya; se corrobora su situacin
endovenosa y permeabilidad mediante la aspiracin de sangre y paso de
lquido a travs del catter.
Anudar la ligadura proximal sobre la vena y el catter, teniendo cuidado
de no estenosar el vaso al apretar demasiado (figura 19--2E).
De ser posible, una porcin del catter debe quedar en forma subdrmica
y salir por la piel por un orificio diferente al de la herida quirrgica. En caso
contrario saldr por la misma herida (figura 19--3).
Suturar piel y tejido adiposo en un solo plano con puntos simples, separados, con nylon 3--0.
Sujetar el catter con una sutura a la piel.
Se cubre la herida con apsito estril y se asla el catter de la piel con gasa
estril. Se anota la fecha de instalacin en una porcin de tela adhesiva que
se coloca encima del apsito.
En caso de requerir que el catter se encuentre en la circulacin central, se
requerir de control radiolgico de la maniobra.
248
(Captulo 19)
Figura 19--2. A. Sitio de incisin transversal de la piel para localizar la vena yugular
externa. B. Aislamiento de la vena con una pinza, liberndola de tejidos adyacentes. C.
Referencia del cabo distal y proximal con sutura de nylon 3--0. D. Incisin de la vena en
forma transversal y ligadura del cabo distal de la vena. E. Introduccin del catter por
contraabertura y ligadura del cabo distal.
249
Figura 19--3. Cierre de la piel con salida del catter por contraabertura.
CUIDADOS GENERALES
Es primordial seguir las reglas de asepsia y antisepsia, porque est demostrado
que el personal de salud acta como fomite, a lo que se aade que no obedece correctamente las reglas de asepsia.
Resulta muy importante prevenir cualquier movimiento que pueda sacar al catter de la luz del vaso.
Es necesario vigilar frecuentemente el catter y la zona de incisin buscando
intencionadamente signos de salida del catter o de infeccin local (hiperemia,
secrecin, hipertermia, hipersensibilidad). Si se sospecha contaminacin del catter, se debe retirar, enviarlo a cultivo e iniciar terapia antimicrobiana emprica.
Es importante recordar que el catter deber curarse al menos cada tercer da, o
tantas veces como se requiera. Cuando el paciente se bae, deber cubrirse la entrada del catter con una cubierta plstica impermeable; en caso de mojarse el
apsito, deber realizarse nuevamente aseo de la regin, aplicando soluciones antispticas en el sitio de emergencia en la piel y rodendolo con gasa estril.
250
(Captulo 19)
Las complicaciones de la venodiseccin estn en relacin directa con la tcnica
quirrgica; pueden ser:
S Dificultad o imposibilidad de identificar y canalizar la vena, por lo que se
recomienda ir pasando el catter lentamente mientras se va pasando solucin a travs de l, lo cual provocar dilatacin de la vena y facilitar su
paso.
S Ruptura de la vena canalizada en el sitio de entrada del catter o en sitios
distantes, lo que puede causar infiltracin de las soluciones.
S Ligadura arterial que puede llevar a isquemia de la zona.
S Hematoma local, que se produce cuando el catter se sale accidentalmente
de la luz del vaso, cuando no se ligan adecuadamente los cabos proximal
o distal, no se verifica la hemostasia o cuando no se ha tomado en cuenta
que el paciente est bajo efectos anticoagulantes.
S Infeccin de la herida, resultado de la introduccin de microorganismos
al incidir la piel. Esto se evita con una adecuada tcnica antisptica de la
regin y la vigilancia de las normas aspticas por parte del mdico.
S Flebitis: es una inflamacin del vaso debida a que el catter acta como
cuerpo extrao dentro de la vena, o bien por las soluciones administradas
a travs del mismo, las cuales pueden tener una alta osmolaridad. Se manifiesta por dolor intenso en la zona, edema, eritema y fiebre, lo que obliga
a retirar el catter, cortar su punta para cultivo y dar antibitico en caso
necesario.
S Sepsis. La infeccin de la herida y la colonizacin del catter por microorganismos pueden llevar a un estado de sepsis. En esta situacin se debe retirar inmediatamente el catter e iniciar antibiticos, por lo que es necesario cultivar el catter.
S Embolias. Incluyen las embolias gaseosas, las tromboembolias y la embolizacin de un fragmento desprendido del catter. Su riesgo es bajo; sin
embargo, son de extrema gravedad.
S Trombosis. Todo catter acta como cuerpo extrao que puede originar la
formacin de un trombo.
S Lesin de estructuras vecinas, incluyendo al nervio auricular mayor, la arteria cartida o el conducto linftico torcico (lado izquierdo).
Otras complicaciones menos frecuentes incluyen la perforacin cardiaca, lesin
de la vlvula tricspide, arritmias y bloqueos cardiacos, por lo que debe tenerse
cuidado de no introducir excesivamente un catter.
Por todo esto, se deben extremar los cuidados del catter para obtener de l una
vida til mxima.
251
CONCLUSIONES
La venodiseccin de la vena yugular externa es una tcnica quirrgica simple y
valiosa. Representa un excelente medio de acceso venoso en los pacientes en
estado hipovolmico o en colapso circulatorio, en los que puede ser difcil o imposible establecer un acceso venoso perifrico por va percutnea. Tambin puede ser til en casos de acceso venoso central, para la aplicacin de frmacos hiperosmolares o para medir la presin venosa central. Por esto, la ruta perfecta para
el acceso venoso sera una vena perifrica, larga, fcil de canalizar y que ofrece
a la vez rpido acceso a la circulacin central. La vena yugular externa posee todos estos atributos. Los pacientes con mltiples traumatismos y con potencial
dao cervical deben ser tratados con precaucin.
Las complicaciones son raras, pero potencialmente graves; pueden ser controladas por una tcnica quirrgica adecuada y mediante la rpida extraccin del
catter despus de la mejora clnica del paciente.
A pesar de que la vena yugular externa presenta una de las vas para la colocacin de catteres venosos centrales con menores riesgos, raramente es utilizada
con estos fines, probablemente por la incomodidad que causa al paciente el que
emerja el catter a nivel del cuello, lo cual puede disminuir tunelizando el catter
hacia la cara anterior del trax y cuidando que el catter no se angule o se rompa.
Por esto, puede concluirse que la tcnica de acceso venoso por va yugular externa es de fcil realizacin si se sigue la tcnica adecuada y se cuenta con el conocimiento preciso de la regin.
REFERENCIAS
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9. Quiroz F: Anatoma humana. 22 ed. Mxico, Porra, 1981.
252
(Captulo 19)
20
El acceso vascular en
pacientes peditricos
INTRODUCCIN
El acceso vascular en pacientes peditricos puede llegar a ser difcil y frustrante,
por las reducidas dimensiones y fragilidad de los vasos, el poco volumen que pueden recibir y, en muchos casos, la inaccesibilidad de las venas en los lactantes o
condiciones de colapso vascular en cualquier edad. Todo ello le otorga una gran
relevancia a esta tcnica como procedimiento bsico que deben conocer el mdico pasante, el mdico general y el especialista en pediatra que requiera hacer uso
de la terapia intravenosa urgente en condiciones de desequilibrio hidroelectroltico, choque hipovolmico o sepsis. Desde luego, existen otras indicaciones no
menos importantes, como es la aplicacin anestsica, la administracin de nutricin intravenosa y cuando se debe hacer uso de quimioterapia. El objetivo de este
captulo es dar una orientacin bsica respecto al acceso vascular, las indicaciones, las referencias anatmicas, las tcnicas de aplicacin, las contraindicaciones
y las complicaciones secundarias. El abordaje vascular puede ser a travs de una
vena perifrica o una central; cada una tiene indicaciones precisas. Sin embargo,
se pone nfasis en el primero, con sus dos variantes: acceso venoso perifrico con
catter corto (venoclisis) o a travs de venodiseccin perifrica.
ANTECEDENTES
El conocimiento de las necesidades hidroelectrolticas del paciente constituye
una etapa de progreso en ciruga; los cirujanos comenzaron a prestarle atencin
253
254
(Captulo 20)
a partir de 1930; sin embargo, desde 1880 se haban usado ampliamente en nios
y en adultos las llamadas clisis (del griego klydsein, lavar, enema), a travs de
las cuales se administraban lquidos, como la proctoclisis o la hipodermoclisis.
OShaughnessy (1825) recomend la va intravenosa de electrlitos en solucin a
la misma concentracin que la de las heces, recomendacin con la que estuvieron
de acuerdo Schmith, Jones y Eaton, en 1933; estos autores sealaron la importancia del equilibrio de lquidos al administrar las clisis. El pediatra americano Gamble, en 1925, logr determinar con exactitud los requerimientos lquidos en nios
para ser administrados por va intravenosa; no obstante, el tamao de los pacientes, la pobre tecnologa y la carencia adecuada de dispositivos de infusin limit
su uso por otros 25 aos. Con el desarrollo de los catteres de plstico, impulsados, sobre todo, por las necesidades generadas por la Segunda Guerra Mundial,
la instilacin intravenosa de soluciones hidroelectrolticas permiti el desarrollo
de este mtodo hasta volverlo seguro y eficiente. Posteriormente surgieron los
catteres venosos centrales. Aubaniac, en 1952, fue el primero en describir este
mtodo por acceso subclavio. Broviac y Hickman desarrollaron catteres en
1973 y 1979, respectivamente, los que son usados en pediatra en calibres adecuados. En 1974, Groff public un estudio de cateterizacin subclavia en nios; Filston y Grant perfeccionaron la tcnica para este grupo etario en 1979.
Los diferentes tipos de acceso venoso en pediatra se esquematizan en la figura
20--1; sin embargo, es importante sealar que la mayora de ellos no son de uso
general, y su aplicacin tiene indicaciones precisas, por lo que su ejecucin se
recomienda preferentemente para ser realizada por personal capacitado.
Las tcnicas que por su reproductibilidad abordaremos son la venoclisis y la
cateterizacin perifrica, teniendo en cuenta que por lo general las venas perifricas son visibles y accesibles, principalmente en manos y pies.
INDICACIONES
Para administracin de lquidos, medicamentos o nutrientes por va parenteral,
sobre todo si el tiempo de permanencia no es prolongado y la composicin de las
soluciones no es irritativa o hipertnica.
Es conveniente tener en cuenta la edad y las condiciones del paciente, incluyendo el estado emocional del nio al momento de la instalacin de la venoclisis
o el catter. La ansiedad y la desconfianza pueden dificultar, e incluso imposibilitar, el acceso vascular; es indispensable el trato gentil al nio y a sus padres, los
cuales pueden facilitar la maniobra si permanecen a su lado y ayudan a tranquilizarlo. Cuando sea posible en casos de lactantes, restringir el alimento por lo menos desde cuatro horas antes del procedimiento, debido al riesgo de regurgitacin
El acceso vascular en pacientes peditricos
255
Accesos venosos en edad peditrica
Perifrico
Central
Venas distales en
miembros superiores
Venodiseccin central con

acceso perifrico
Venas distales en
miembros inferiores
Cateterizacin perifrica
de catter central
Venas de piel cabelluda

(lactantes)
Cateterizacin de
la vena umbilical
Cateterizacin no central
(perifrica)
Venodiseccin perifrica
Canulacin intrasea
Figura 20--1. Accesos venosos en la edad peditrica.
o vmito, que pueden ocasionar broncoaspiracin. En lactantes y preescolares se

recomienda inmovilizar el resto del cuerpo una vez seleccionada la extremidad
en la que se aplicarn las soluciones; esto se consigue envolviendo al paciente en
una sbana o frazada, asegurando una buena ventilacin y evitando compresiones en exceso (figura 20--2).
Los sitios de canalizacin pueden variar en funcin de la edad; en los recin
nacidos, las venas, tanto las de las extremidades como las del cuero cabelludo,
suelen ser fcilmente localizables. En los meses subsecuentes, y con el incremento del panculo adiposo, las venas de las manos y brazos se hacen menos evidentes, aunque en nios mayores, con el incremento de la masa muscular, las venas
superficiales nuevamente se hacen ms notorias.
El orden recomendado para seleccionar el punto de canalizacin es el siguiente:
256
(Captulo 20)
Figura 20--2. Sujecin del nio y de la regin.
1. Venas dorsales de la mano.

2. Tributaria de la vena mediana en la mueca.
3. Venas antecubitales de los brazos (mediana, baslica y ceflica).
4. Vena safena interna del tobillo.
5. Venas dorsales del pie.
6. Piel cabelluda (neonatos y lactantes).
7. Vena yugular externa.
Las venas dorsales de la mano son tiles en lactantes. Los inconvenientes son la
fcil extravasacin y el edema secundario, que puede llegar a producir un sndrome compartimental si no se detecta tempranamente, debido a que el lquido infiltrado puede comprimir las venas, las arterias y los nervios subyacentes.
Las venas antecubitales son ideales en preescolares y escolares; generalmente
no requieren inmovilizacin, a menos que la canalizacin se realice muy cerca
del pliegue; se prefieren para cateterizacin central, que es la va de eleccin si
no pueden ser usadas las venas de las extremidades inferiores.
La safena maleolar es una excelente opcin por va percutnea o para venodiseccin; es fcil de palpar y abordar, es de buen tamao y de ubicacin anatmica
constante. Es recomendable en casos de choque. Puede ser usada tambin para
cateterismo central, pero a travs de un abordaje alto.
257
CONTRAINDICACIONES
No hacer uso de venas inflamadas o con trombosis; las contraindicaciones relativas son: edema, prdida de piel o infeccin local.
TCNICAS
Es importante ubicar la vena perifrica de eleccin mediante palpacin y/o visualizacin directa; lo anterior se facilita aplicando un torniquete distal, ejercitando
la extremidad, aplicando calor local o a travs de transiluminacin; el calibre del
catter depender de las necesidades del paciente y el vaso escogido.
Los dos dispositivos que con mayor frecuencia son usados para la cateterizacin venosa perifrica en nios son el venoset tipo mariposa y el angiocath.
Material mnimo indispensable recomendado

para la instalacin de venoclisis
S Cinta adhesiva, preferentemente MicroporeR o cintas de material reactivo
(de 1/2 a 1 pulgada) y tijeras.
S Torundas con alcohol o yodopovidona.
S Gasas (2 x 2 o 4 x 4) para cubrir catter.
S Equipo de venoclisis (microgotero) o bomba de infusin.
S Abatelenguas o bases para ferulizar e inmovilizar la extremidad.
S Guantes de ltex.
S Liga o torniquete.
S Catter corto (punzocath o angiocath) de calibre 24 a 22.
S Equipo mariposa (venoset). En piel cabelluda, calibre 25; en otras regiones, calibres 21 a 23.
S Jeringa desechable de 5 y 10 cc.
S Rastrillo, si se requiere.
COLOCACIN DE VENOSET MARIPOSA

1. Escoger el sitio de puncin.
2. Conectar con el catter el frasco con el lquido a perfundir, y llenar ambos
con la solucin; debe verificarse la salida del aire de la totalidad del sistema.
258
(Captulo 20)
Figura 20--3. Traccin y ligadura.
3. Aplicar torniquete y traccionar la piel (figura 20--3). En caso de punciones

en cuero cabelludo, el torniquete puede pasar por las cejas y el occipucio.
4. Afeitar si es necesario (informar a los padres que el pelo volver a crecer).
5. Colocarse los guantes y llevar a cabo una adecuada asepsia y antisepsia de
la regin.
6. La mariposa se inserta con el bisel hacia arriba en una ngulo de 30_; tomar
las alas de plstico adheridas a la aguja con los dedos ndice y pulgar de
la mano dominante.
7. Una vez que ha penetrado el extremo de la aguja a la vena y aparece la sangre en el tubo, disminuir el ngulo e introducir por completo el resto de la
aguja, siguiendo el trayecto del vaso.
8. Se fija la aguja con tela adhesiva y se rotula con la hora y fecha de colocacin.
COLOCACIN DE ANGIOCATH
A excepcin del punto 4, se procede de igual manera con los puntos 1 al 5 del
inciso anterior.
6. Se inspecciona el catter para asegurarse de que se desplace y desprenda
con facilidad de la aguja, y se verifica la permeabilidad de ambos.
20 a 30_
Piel
Vaso
sanguneo
Piel
10_
Vaso
sanguneo
Figura 20--4. Puncin de la piel y vena.
259
260
(Captulo 20)
7. Puede tomarse el angiocath directamente con la mano, o conectado a una

jeringa con solucin por su extremo distal.
8. Se inserta la aguja a travs de la piel en un ngulo aproximado de 10 a 20_,
ya sea por encima o paralelo a la vena (figura 20--4).
9. Se tira de la piel en sentido distal al sitio de la venopuncin y se inserta el
catter con la aguja en la vena; una vez alcanzada la luz de sta, la sangre
fluir al exterior o se podr extraer a travs de la jeringa, lo cual permitir
verificar que tanto la aguja como el catter se encuentren en la luz del vaso.
10. Se retira la aguja y se introduce el resto del catter siguiendo el trayecto
de la vena (figura 20--5).
11. Se ocluye digitalmente la vena sobre el extremo distal del catter y se retira
el torniquete.
12. Se fija el tubo del venoset al extremo distal del catter y se verifica el flujo
del lquido; si el catter est bien colocado, el flujo del lquido ser fcil
y rpido (figura 20--6).
13. Finalmente, se fija y asegura el catter y se rotula la fecha, la hora y el tipo
de medicamentos a administrar.
Es importante sealar que la fijacin de la venoclisis es primordial para garantizar la efectividad del procedimiento. El nio puede desprender el catter o la mariposa con facilidad. Si sta se instala en el cuero cabelludo, la cabeza se puede
inmovilizar con bolsas de arena, una toalla o un cartn acojinados con hule espuma; todas stas son medidas apropiadas de inmovilizacin; es esencial que el acojinamiento sea flexible para evitar reas de necrosis por presin sobre las prominencias seas.
Complicaciones
Sangrado, trombosis, canulacin arterial, infeccin local, flebitis. La administracin perivenosa de las soluciones puede provocar isquemia y necrosis tisular.
VENODISECCIN PERIFRICA
Aun cuando la tcnica de puncin venosa resulta satisfactoria para la mayora de
las situaciones clnicas estabilizadas, cuando se trata de intervenciones quirrgicas mayores, o cuando es preciso administrar grandes volmenes de lquido o sangre en poco tiempo, es mejor utilizar un catter fabricado con material no reactivo
blando, para insertarlo percutneamente o a travs de una incisin. Cuando existe
indicacin de canulacin venosa en el recin nacido, suele ser necesario efectuar-
Piel
Vaso
sanguneo
Piel
Vaso
sanguneo
Figura 20--5. Extraccin parcial de la aguja y canalizacin total del catter.
261
262
(Captulo 20)
la por incisin cutnea; el lugar preferido para ello es la vena safena maleolar,
debido a la poca variabilidad biolgica anatmica del sitio. Otras opciones son
la yugular externa y las venas baslicas y ceflicas. En esencia, la tcnica es similar; sin embargo, para los lactantes y neonatos se prefiere el abordaje de la safena,
mientras que en los escolares es la vena de la fosa antecubital, por el menor riesgo
de desarrollar flebitis, adems de la posibilidad de acceso venoso central. La yugular externa es una buena opcin en caso de monitoreo de PVC en lactantes y
neonatos. Las indicaciones precisas para venodiseccin en infantes son:
S Necesidad de acceso venoso a largo plazo (nutricin parenteral, quimioterapia, antibioticoterapia).
S En abordaje de urgencia.
S Colocacin de catter para medir la presin venosa central (PVC).
S Transfusiones.
S Administracin de lquidos hipertnicos e irritantes.
Es necesario tener en cuenta la alta incidencia de infecciones locales secundarias,
por lo que el procedimiento y cuidado subsiguiente deben llevarse a cabo muy
rigurosamente. En la actualidad se ha encontrado muy til la insercin perifrica
del catter central, que presenta menos complicaciones infecciosas, principalmente de los subclavios percutneos; sin embargo, estas tcnicas deben ser practicadas nicamente en medios hospitalarios de segundo y tercer nivel, por personal entrenado y con capacidad de resolver cualquier contingencia derivada.
Contraindicaciones
S
S
S
S
Venodisecciones previas en la zona.

Traumatismo en la porcin proximal de la extremidad.
Sospecha fundada o existencia de lesiones vasculares en la extremidad.
Trastornos de la coagulacin, transitorios o no (p. ej.: deficiencia de vitamina K, hemofilia).
Es importante conocer las caractersticas del catter a instalar; existen bsicamente tres tipos: los de polietileno, los de silastic y los de tefln. Los de polietileno no se recomiendan para ser usados por largo tiempo por ser trombognicos
y aumentar el porcentaje de infecciones. Los de silastic se prefieren en todos los
casos de permanencia vascular prolongada; estos catteres causan reacciones endoteliales de poca magnitud, y en su interior la sangre no coagula rpidamente;
adems, son blandos y difciles de pasar a travs de los vasos de pequeo calibre.
A causa de sus paredes blandas, amortiguan las ondas del pulso y son de poca uti-
263
lidad para registrar presin. Son de gran utilidad en caso de nutricin parenteral
o quimioterapia. Pueden ser radioopacos para permitir su localizacin posoperatoria. Comercialmente hay dos variedades: los catteres de Broviac y los de Hickman. Son de una a tres vas, y cuentan con un manguito de dacrn alrededor de
la seccin no vascular del catter. Los ltimos y ms nuevos catteres contienen,
adems, un segundo manguito en el extremo proximal, el que est impregnado
con antibiticos y se adhiere a la piel para evitar colonizacin microbiana en el
sitio de la incisin. Los catteres de tefln tienden a usarse ms para mediciones
hemodinmicas. La cnula de tefln tiende a doblarse, y lo que se considera ms
peligroso es que puede perforar los vasos sanguneos del lactante.
Todos estos factores, incluyendo los estticos, deben considerarse en funcin
del riesgo--beneficio.
Venodiseccin. Material mnimo indispensable

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Campos quirrgicos (mnimo 4).

Gasa estriles (10 x 10) (5)
Seda libre 3--0; nylon o polipropileno 4--0.
Bistur No. 11.
Pinzas de Kelly curvas (4).
Tijera microvascular recta.
Tijera de Mayo recta.
Pinzas mosquito curvas (Halsted) (4).
Pinzas mosquito rectas (4).
Catteres de silastic No. 19, 20, 21 y 22.
Jeringa de 10 cc.
Jeringa de 5 cc.
Aguja No. 25.
Frasco de lidocana a 1%.
Solucin salina en un recipiente (rin o flanera) estril.
Torniquete.
Yodopovidona.
Guantes estriles.
Cubreboca, gorro y bata quirrgica estriles.
MicroporeR.
TCNICA DE VENODISECCIN
PERIFRICA (SAFENA MALEOLAR)
S Inmovilizacin lateral de la pierna.
S Lavado quirrgico.
264
(Captulo 20)
S Colocacin de campos estriles.

S Anestesia local. Lidocana a 1% sobre la piel que cubre la vena a travs de
aguja de insulina.
1. Incisin perpendicular a la vena.
2. Diseccin roma del tejido subcutneo que rodea a la vena a nivel del periostio (Halsted curva).
3. Se diseca alrededor de la vena sin lesionar el nervio safeno.
4. Ligadura distal del vaso y retencin proximal.
5. Flebotoma transversal con bistur 11 o tijeras microvasculares (iris).
6. Introduccin del extremo proximal del catter y ligadura distal sobre la
vena y el catter, sin obstruir la luz.
7. El extremo distal del catter se saca por contraabertura y se conecta al
equipo de venoclisis.
8. Cierre de la incisin con nylon 000 y 0000.
9. Estabilizacin del catter.
S Cuidados posteriores:
S Mantener permeable el tubo mediante un flujo constante.
S Ungento antibitico en la herida y el sitio de emergencia del tubo.
S Fijacin adecuada del catter para evitar su extraccin (figura 20--7).
Complicaciones
Agudas
S
S
S
S
Seccin o perforacin del vaso.

Localizacin aberrante del catter.
Perforacin cardiaca (en cateterizacin central) o embolismo areo.
Neumotrax (en cateterizacin yugular o subclavia).
Figura 20--6. Fijacin del catter.
265
Figura 20--7. Tcnica de venodiseccin perifrica (safena maleolar). A. Inmovilizacin lateral de la pierna. B. Diseccin alrededor de la vena safena. C. Ligadura distal del vaso,
retencin proximal por contraabertura y al interior de la vena. D. Introduccin del extremo proximal del catter. E. Catter fijo con el extremo distal saliendo por contraabertura.
Tardas
S
S
S
S
S
S
S
Infeccin y sepsis.
Oclusin trombtica.
Embolismo pulmonar.
Sndrome de vena cava superior.
Trombo atrial.
Migracin del catter.
Extravasacin.
266
(Captulo 20)
La oclusin trombtica se previene con irrigaciones constantes de solucin salina

o limpieza del catter con heparina.
La infeccin que a menudo se acompaa de un sndrome del tnel (el segmento
subdrmico del catter) se expresa clnicamente con eritema y dolor en la regin
o sepsis secundaria. Se tratan con el retiro del catter y su cultivo subsiguiente,
ms hemocultivo para confirmar el diagnstico y dar el tratamiento adecuado.
CONCLUSIONES
El acceso vascular en pacientes peditricos es un procedimiento esencial para
muchas acciones teraputicas; no obstante, tiene un grado de dificultad que es importante conocer para poder emplear la estrategia ms adecuada y efectiva, realizarlo en los sitios ms recomendables, conocer la forma de abordar al paciente
y las indicaciones de administracin de lquidos parenterales a corto o a largo plazo, as como contar con el material necesario, conocer las tcnicas ms accesibles
para tales propsitos y las posibles complicaciones.
REFERENCIAS
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21
Desbridacin y drenaje de abscesos
superficiales (glteo, perianal,
de glndulas de Bartholin y de
glndula mamaria)
Ulises Rodrguez Wong, Iris de la Cruz Sebastin
INTRODUCCIN
Definicin
Se llama absceso a la presencia de pus (tejido necrtico, bacterias y leucocitos)
en una cavidad anormal en algn sitio del cuerpo, delimitado por una cpsula de
fibrina, acompaado por eritema y tejido de granulacin.
En los pueblos primitivos (6000 a. C.), junto a la medicina mgica se desarroll
la medicina emprica. Se aplicaban medidas sencillas como la opresin regional
y la succin cuando se pensaba en envenenamiento, en heridas ocasionadas por
accidentes, por el ataque de fieras o por el enfrentamiento con otros guerreros o
cazadores. Los cuerpos extraos eran extrados por procedimientos manuales y
se usaban cuchillos primitivos para desbridar abscesos.
La historia de la antigua India (siglos I y II d. C.) es rica en conocimientos tradicionales; el conjunto de conocimientos mdicos que se fueron acumulando con
el tiempo est plasmado en el Ayur Veda, que a su vez est dividido en ocho secciones, una de las cuales era el Sala, que trataba del arte de extraer sustancias
extraas que provocaban inflamacin y supuracin; por analoga, el arte de curar
flemones y abscesos se conoca como Shalyatranta.
267
268
(Captulo 21)
Hipcrates, en su Corpus Hipocraticum, que consta de 72 libros, dedica una

parte de la obra al tratamiento de las heridas, abscesos, fstulas y hemorroides (siglos V y IV a. C.).
Sorano de Efeso, en Roma (100 d. C.), aport bases fundamentales para el desarrollo de la ginecologa y obstetricia. Escribi un libro de las enfermedades de
la mujer, en el cual haca una descripcin de la anatoma genital femenina y de
las enfermedades ms frecuentes. En el tercer volumen de este libro se habla de
los abscesos de leche (absceso mamario) y de los abscesos de glndulas de Bartholin, describiendo el procedimiento de maduracin y puncin para drenaje
de los mismos.
En la Edad Media, la ciruga fue considerada una prctica brbara, condenada
por la Iglesia. Los peluqueros--barberos afeitaban y cortaban el cabello, abran
abscesos superficiales, realizaban sangras y aplicaban ventosas, cauterizaban y
curaban heridas y reducan fracturas y luxaciones.
En el Renacimiento (siglos XV y XVI), Ambrosio Par cambia la manera de
tratar las heridas, utilizando, en lugar del aceite hirviendo y la cauterizacin, una
emulsin hecha a base de trementina, yema de huevo y agua de rosas.
En el siglo XIX se establecieron los principios de la asepsia y la antisepsia en
ciruga, gracias a las aportaciones de Pasteur, Lister y Semelweiss.
Por lo que respecta al Mxico precolombino, el texoxotla--tcitl (el cirujano)
trataba con cuchillos de obsidiana bien afilados lesiones como abscesos, ntrax
y mastitis supurada, drenndolas y cubrindolas posteriormente con apsitos.
INDICACIONES
Absceso glteo
Es la acumulacin de pus en planos profundos de las regiones glteas; es ms frecuente en los cuadrantes superoexternos. Su principal causa es por la aplicacin
de una inyeccin intramuscular con una mala tcnica de asepsia o por la utilizacin de agujas hipodrmicas o jeringas contaminadas; los pacientes diabticos y
los inmunodeprimidos tienen una mayor susceptibilidad a padecer este tipo de
infecciones (figura 21--1).
El espacio comprendido entre los msculos glteo mayor y menor puede expandirse y llegar a contener hasta 2 000 mL; por ello, cuando despus de la aplicacin de una inyeccin intramuscular se presenten datos de inflamacin local,
debe hacerse una minuciosa exploracin y descartar un proceso infeccioso.
Al establecerse el diagnstico, deber realizarse el drenaje quirrgico y establecer un tratamiento con antibiticos para el control del proceso infeccioso.
Desbridacin y drenaje de abscesos superficiales
269
Figura 21--1. Absceso glteo en una de sus localizaciones ms frecuentes.
Absceso de glndulas de Bartholin

Las glndulas de Bartholin drenan hacia el vestbulo vaginal desde su localizacin en los labios mayores; la obstruccin de estas glndulas ocasiona un quiste
por acumulacin de material mucoso claro, que causa distensin del conducto
hasta formar una masa tumoral lisa; esta secrecin acumulada puede infectarse
y as formarse un absceso. Los microorganismos participantes son las bacterias
que constituyen la flora normal de la vagina, con predominio de grmenes anaerobios, pero puede haber infecciones causadas por gonococos; la Neisseria gonorrhoeae ha sido identificada en menos de 10% de los casos. Una vez establecido
el diagnstico, se proceder al drenaje quirrgico y marsupializacin de la cavidad del absceso. Entre los antibiticos elegidos para combatir el proceso infeccioso debern incluirse antibiticos contra anaerobios, como la clindamicina y
el metronidazol.
Absceso mamario
En las primeras semanas de lactancia, la glndula mamaria se torna susceptible
a la infeccin bacteriana con la aparicin de grietas y fisuras en los pezones; sin
270
(Captulo 21)
embargo, los eccemas y otras enfermedades dermatolgicas pueden tambin predisponer a la aparicin de procesos infecciosos mamarios. Desde esta va de entrada, las bacterias, por lo general Staphylococcus aureus y menos a menudo estreptococos, invaden el parnquima mamario.
Por lo general el proceso es unilateral; cuando la infeccin es causada por estafilococos, se producen focos inflamatorios que pueden progresar hasta formar
abscesos nicos o mltiples. Los estreptococos tienden a ocasionar una enfermedad difusa que se propaga por toda la glndula. En ambos casos existe tumefaccin, enrojecimiento, dolor y aumento de consistencia de la mama enferma, a menudo con edema y engrosamiento de la piel. Con el tiempo, la necrosis supurada
puede destruir grandes reas de parnquima mamario. El drenaje quirrgico puede limitar la propagacin de la infeccin; sin embargo, el tejido mamario destruido ser sustituido por tejido fibroso, que ocasiona retraccin de la piel, lo cual
puede confundirse con una neoplasia; asimismo, la infeccin produce adenomegalias que obligan a descartar cncer. Los estudios de imagen y puncin son tiles
en el diagnstico diferencial.
Abscesos perianales
La infeccin de las glndulas de las criptas anales es probablemente la causa ms
comn de los abscesos de la regin anorrectal, aunque pueden existir otras causas, como la tuberculosis, los traumatismos, las neoplasias, la actinomicosis,
cuerpos extraos, carcinomas, linfogranuloma venreo, colitis ulcerativa crnica
y enfermedad de Crohn, entre otras. Los abscesos perianales se presentan entre
los 20 y los 50 aos, y son ms frecuentes en hombres, en proporcin de 5:1.
Los abscesos anorrectales pueden ubicarse en los diferentes espacios que rodean al ano--recto: interesfintrico, isquiorrectal, supraelevador y perianal. Un
absceso perianal sencillo casi siempre se puede drenar bajo anestesia local en el
consultorio o el departamento de ciruga ambulatoria; el tratamiento de los abscesos en supraelevadores, isquiorrectales e interesfintricos requiere de un mayor
dominio anatmico de esta regin, y debe dejarse en manos del especialista en
coloproctologa. Despus de drenar un absceso perianal existe un alto riesgo de
que el paciente desarrolle una fstula anorrectal, que se establece entre el sitio
donde originalmente drenaba la glndula y el lugar en donde se realiza el drenaje
quirrgico o espontneo del absceso. Todo esto deber ser explicado al paciente,
ya que, de presentarse la fstula, se requerir de un tratamiento quirrgico formal
en etapa ulterior.
El uso de antibiticos no se recomienda en general para el tratamiento de este
tipo de abscesos, a menos que se trate de un paciente inmunodeprimido o diabtico.
271
CONTRAINDICACIONES
En trminos generales, el drenaje de los abscesos es un procedimiento altamente
eficaz para controlar la infeccin y aliviar los sntomas del paciente; sin embargo,
debe tenerse cuidado de no lesionar estructuras anatmicas importantes durante
el drenaje de los mismos, como es el caso de los abscesos anorrectales, en los que
se puede ocasionar lesin del esfnter anal.

Deber descartarse enfermedad sistmica concomitante, como diabetes o inmunodepresin, con la finalidad de controlarla; en muchas ocasiones la primera manifestacin de enfermedades como la diabetes mellitus, infeccin por virus de inmunodeficiencia humana o enfermedad inflamatoria intestinal puede ser un
absceso.
Tambin es necesario investigar problemas de alergias a medicamentos, y en
especial a antibiticos, as como antecedentes de tendencia hemorragpara.
PROCEDIMIENTO
Se llama drenaje a la tcnica con que se asegura la salida de pus contenido en un
absceso. En la desbridacin se agrega adems la reseccin de adherencias y tejido
necrtico.
Material:
1. Gorro y cubreboca.
2. Bata estril.
3. Guantes estriles.
4. Campos estriles.
5. Gasas estriles.
6. Tela adhesiva o MicroporeR.
7. Jeringa de 10 cc.
8. Apsitos estriles.
9. Mangos de bistur No. 3 y 4.
10. Hojas de bistur No. 20 y 15.
11. Solucin salina isotnica.
272
(Captulo 21)
12. Clorhexidina.
13. Yodopovidona.
14. Lidocana simple a 1%.
15. Pinza de diseccin con dientes.
16. Pinzas de Halsted.
17. Pinzas de Kelly.
18. Tijeras de Mayo rectas.
19. Catgut simple 000.
20. Rin de acero inoxidable.
21. Penrose de 1/4 de pulgada.
Procedimiento en absceso glteo

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Se coloca al paciente en decbito ventral.

Asepsia del rea afectada.
Colocacin de campos estriles.
Anestesia local por infiltracin con lidocana simple a 1%.
Se hace una incisin con el bistur en el rea de mayor fluctuacin o adelgazamiento en forma transversal.
Se cuantifica el material drenado y se enva una muestra a cultivo y tincin.
Se irriga con solucin salina.
Se hace limpieza enrgica con gasa en las paredes y fondo del absceso.
Se realiza una segunda limpieza con jabn o algn antisptico suave.
Se irriga nuevamente con solucin salina.
En caso de hemorragia, se realiza hemostasia.
Se seca con gasas estriles.
Se cubre con un apsito estril y MicroporeR.
Procedimiento en absceso de glndulas de Bartholin

S
S
S
S
S
S
S
S
Se coloca a la paciente en posicin de litotoma.

Se realiza asepsia de la regin.
Se colocan campos estriles.
Aplicacin de anestesia local por infiltracin hasta la mucosa del introito
y cerca del himen con lidocana simple a 1%.
Se realiza una incisin elptica sobre el absceso, por fuera del himen.
Se toma material para cultivo y tincin.
Se explora la cavidad del absceso y se realiza limpieza quirrgica.
Se destecha el absceso y se realiza marsupializacin de los bordes (figura
21--2).
273
Figura 21--2. Drenaje y marsupializacin de absceso de glndula de Bartholin.
Procedimiento en absceso mamario

S
S
S
S
S
S
S
Se coloca a la paciente en decbito dorsal.

Se realiza asepsia de la regin mamaria afectada.
Se colocan campos estriles.
Se aplica anestesia local por infiltracin con lidocana a 1%.
Se localiza la zona de induracin.
Se realiza una incisin siguiendo el borde de la areola.
Se abre la piel y aponeurosis superficial, haciendo cuidadosa hemostasia,
hasta llegar a la cavidad del absceso.
274
(Captulo 21)
Figura 21--3. Drenaje de absceso mamario.
S Se toma muestra para cultivo y tincin.

S Se introduce una pinza de Kelly, y se abre y cierra para ampliar la incisin.
S Se introduce un dedo enguantado forrado con gasa para limpiar y explorar
la cavidad.
S Se coloca un drenaje de Penrose, que permanecer por 48 horas.
S Se cubre la herida con apsitos estriles (figura 21--3).
275
Figura 21--4. Drenaje de absceso perianal.
Procedimiento para absceso perianal

S Se coloca al paciente en posicin de navaja sevillana.
S Se aplica una solucin antisptica suave.
S Se identifica el punto ms sensible y se anestesia esta regin en un rea de
2 cm de piel con lidocana con epinefrina a 1:200 000.
S Se hace una incisin en forma elptica sobre el absceso, en forma radiada
al ano y lo ms proximal posible a la apertura anal.
S Se toma muestra para cultivo y tincin.
S En caso necesario, se realiza hemostasia.
S Se coloca un apsito estril (figura 21--4).
COMPLICACIONES
Como se haba sealado, se debe tener cuidado de no lesionar estructuras importantes durante el drenaje de un absceso; en el caso de los abscesos perianales, la
incontinencia anal puede ser una complicacin grave. Deber prevenirse la hemorragia posterior al drenaje de un absceso.
CONCLUSIONES
El drenaje de abscesos es un procedimiento til para el mdico general, que alivia
en forma eficaz los sntomas del paciente y detiene la infeccin.
276
(Captulo 21)
REFERENCIAS
1. Hill DA: Office management of Bartholins gland cysts and abscesses. Am Fam Physician
1998;57(7):1611--1616.
2. Hoosen AA: Sexually transmitted diseases including HIV infection in woman with Bartholins gland abscesses. Genitourinarian Med 1995;71(3):155--157.
3. Lara MC, Olmedo A, Hernndez M: Imagen en la glndula mamaria. Cir Gen 1997;19(3):
192--197.
4. Kartstrup S: Acute puerperal breast abscesses, US guided drainage. Radiology 1993;67
(5):807.
5. Rodrguez--Wong U: Uso del sedal en el tratamiento de las fstulas anales. Rev Hosp Jua
Mex 1998;65(4):99--101.
6. Goldberg SM, Gordon PH, Nivatvongs S: Absceso anorrectal y fstula anal. En: Fundamentos de ciruga anorrectal. Mxico, Limusa, 1992:139--168.
22
Epistaxis
INTRODUCCIN
El mdico general debe tener en claro que la epistaxis es un evento agudo que debe
tratar en forma oportuna por el riesgo de vida que puede desencadenar. Un concepto importante que en adelante se debe saber es que en una buena proporcin
la patologa que origina el sangrado no proviene intrnsecamente de la nariz,
como el sangrado secundario a hipertensin arterial. Tambin debe saber que slo
una pequea proporcin de esta patologa va a ser atendida por l, pero que su
intervencin es crucial.
CLASIFICACIN
El sangrado nasal que proviene de la nariz originndose en la misma se denomina
epistaxis. Para su estudio se divide en dos: anterior y posterior; este trmino no
se refiere al lugar por donde emerge, sino a su origen. Los sangrado anteriores
provienen del plexo de Kieselbach en el rea de Little, que est en la parte ms
anterior del tabique nasal y a la que se puede llegar con la introduccin del ndice.
Los sangrados posteriores provienen de la arteria esfenopalatina, de gran flujo y
presin, que produce un aparatoso sangrado muy difcil de controlar aun para el
mdico especialista.
La mayora de los sangrados son anteriores (95 a 98%). El mdico general
debe enfrentar la totalidad de los sangrado nasales anteriores, aunque el nmero
277
278
(Captulo 22)
de sangrados que requieren atencin no representa ni 10%, ya que la mayor parte

se autolimitan.
Es experiencia de todos, en la infancia e incluso en la juventud, haber sufrido
un sangrado nasal espontneo de corta duracin y espordico, aparatoso para el
entorno, pero sin consecuencias para el cuerpo, y que adems no requiri de taponamiento nasal formal.
En la infancia los eventos traumticos constituyen la principal etiologa, y esto
se mantiene hasta la edad adulta, en la que, por el cambio de actitud frente a la
vida, los traumas son ms espordicos y van en aumento la hipertensin arterial
y los sangrados por causa tumoral. A lo largo de la vida se puede tener epistaxis
por resequedad en el ambiente, por manipulacin digital de la nariz, por cuerpos
extraos de corta o larga duracin y por desviacin septal de muy variada proporcin.
ACTITUD DE TRATAMIENTO FRENTE

A LOS PACIENTES DE URGENCIA
Al llegar un paciente al servicio de urgencias, el mdico y la enfermera deben asegurar de inmediato la va area y una va vascular para asegurar la viabilidad del
paciente. Adems, el personal de enfermera debe registrar los signos vitales e
informarlos de inmediato, empezando por la tensin arterial y el pulso. El personal en conjunto debe estar atento ante cualquier signo de choque, siendo el ms
frecuente el de tipo vascular por hipovolemia, lo que debe controlarse con lquidos a chorro. En ocasiones llegan pacientes que pueden desarrollar choque de
varios tipos, como los que acuden o son llevados al servicio de urgencias en estado de ebriedad, traumatizados e hipertensos o diabticos; no debe alterarse la actitud de tratamiento por estas circunstancias.
EQUIPO E INSTALACIONES
Se debe disponer de un rea aislada, de rpido acceso al personal. Un nmero mnimo para atender un sangrado nasal consiste en un mdico y una enfermera. Un
aspirador eficiente y una fuente de luz que permita utilizar las dos manos del mdico, habitualmente una lmpara frontal. Una charola que debe contener un rinoscopio adecuado a la edad del paciente, por lo que una sala de urgencias debe contener un rinoscopio infantil y uno para adulto, dos pinzas de bayoneta infantil y
adulto, varios taponamientos nasales de gasa larga de tipo serpentina humedeci-
Epistaxis
279
Figura 22--1. Sonda de doble baln, muy til en sangrados anteriores y posteriores.
dos con vaselina o ungento que puede contener antibitico o antisptico. Cinta
adhesiva de papel de 1.25 mm (MicroporeR); adicionalmente se contar con una
sonda de Nelatn con globo de 30 cc (figura 22--1). Material no estril como bata
de cirujano, cubrebocas, gorro y gasas. Es ideal contar con una escafandra y lentes protectores.
El uso de la sonda de Nelatn se aplica slo en caso de que con el taponamiento
anterior no se logre yugular el sangrado despus de varios intentos o si se sospecha que el sangrado nasal es de origen posterior y no se cuente con un especialista,
o si el evento se produce en una unidad hospitalaria de primer contacto o rural.
El mdico general debe pedir la intervencin de un especialista ante la mnima
sospecha de que el sangrado es posterior, pero debe atender el sangrado y el estado general del paciente mientras llega el susodicho personal.
En ocasiones es necesario hacer un taponamiento bilateral aunque slo est
sangrando un lado, con objeto de darle consistencia al taponamiento del lado problema.
280
(Captulo 22)
COMPLICACIONES
Inmediatas
Un sangrado abundante puede comprometer en primer instancia la va respiratoria, adems de unirse a un choque hipovolmico agudo. En los pacientes psiquitricos en fase de excitacin o por la falta de entendimiento con el objetivo del control de la hemorragia nasal, que se puede dar tambin en pacientes bajo el efecto
de alcohol o drogas, se hace difcil la atencin.
Mediatas
Debe entenderse que esto es un proceso dinmico, ya que puede presentarse un
aumento reactivo de la tensin arterial en un paciente hipertenso que inicialmente
pueda incluso haber desarrollado un choque hipovolmico o que haya cursado
con cifras normotensas durante los primeros registros de tensin arterial, por lo
que el galeno debe estar preparado para su control.
Tardas
El paciente puede manifestar salida de sangre por el punto lagrimal superior u
otalgia por sangre en la caja timpnica. Estos sangrados son ocasionales, pero
muy molestos para el paciente.
El paciente puede tener en las tres etapas anteriores resangrado que motiva la
revisin del taponamiento. Esto en ocasiones lleva a dos eventos:
1. No se requiere la intervencin del especialista, pero es valiosa su opinin
o intervencin, como es al revisar el taponamiento.
2. El especialista decide la revisin bajo anestesia general y, de no yugularse
el sangrado, lo lleva a la etapa de iniciar las ligaduras de los vasos arteriales.
REFERENCIAS
1. Byron J, Bailey KH, Calhoun CS, Derkay N: Head and neck surgery. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
23
Cuerpos extraos en odo
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
La extraccin de un cuerpo extrao en odo no constituye una urgencia, en virtud
de que no pone en peligro la vida, por ms molestias que produzca y por aparatoso
que sea el cuadro. Siempre se debe esperar a que se encuentre un mdico especialista cualificado que cuente con el instrumental adecuado.
POBLACIN AFECTADA
Los preescolares, los escolares y los pacientes de cualquier edad con trastornos
de conducta y sndrome de Down son los que con frecuencia se ven involucrados
en un episodio de introduccin de cuerpo extrao en el odo. Los pacientes con
este problema son llevados a los mdicos generales de todo el pas, por ser mdicos de primer contacto. Parte de la poblacin afectada acude a los servicios de
urgencias por diferentes circunstancias: la hora del da, la cercana o por afiliacin
a una institucin mdica. El evento se descubre en ocasiones en el momento en
que est sucediendo, pero a veces se descubre cuando se presenta sintomatologa.
SNTOMAS Y SIGNOS
Es importante recabar los antecedentes de la introduccin, el tiempo de evolucin, los intentos de extraccin por familiares, mdicos, etc.
281
282
(Captulo 23)
El dolor en odo o zonas anexas, la hipoacusia y el mal olor son los sntomas
ms frecuentes que se presentan en el paciente. En la exploracin, el aumento de
volumen, la inflamacin, sangrado actual o antiguo y el objeto extrao son los
signos frecuentes que se encuentran en la exploracin de los pacientes.
CARACTERSTICAS DE LOS CUERPOS EXTRAOS

S
S
S
S
Biolgicos: semillas, insectos, plantas (ruda), etc.

No biolgicos: algodn, lpices, gomas, metales, etc.
Duros: semillas, gises, crayolas, etc.
Blandos: gomas, UnicelR, papel, tierra, arena, etc.
TCNICA DE EXTRACCIN
Como se seala al principio del captulo, no se trata de una urgencia. Sin
embargo, se detalla la tcnica, porque no siempre se dispone de un especialista
y el mdico general lo debe enfrentar.
La anestesia puede ser local con lidocana a 1 o 2%; cuando no exista cooperacin por parte del paciente se utiliza la anestesia general intubada, con todos los
cuidados de la va area (figura 23--1).
INSTRUMENTOS
S
S
S
S
S
Microscopio quirrgico.
Aplicador metlico maleable.
Lmpara de alcohol.
Pinzas caimn.
Asa de alambre.
La tcnica requiere las dos manos libres y la fuente de luz, en este caso microscopio quirrgico, con luz intensa y que permita la visualizacin del objeto.
Se intenta introducir el aplicador maleable por detrs del objeto y se desplaza
de medial a proximal; el sangrado durante la maniobra puede traducir desgarro
de paredes, en cuyo caso hay que considerar detener el procedimiento.
PARTICULARIDADES DE LOS
OBJETOS EN SU EXTRACCIN
Adems de lo referido en las caractersticas de los cuerpos extraos, es necesario
sealar sus particularidades.
Cuerpos extraos en odo
283
Figura 23--1. Se intenta introducir un aplicador maleable por detrs del objeto y se gira
para colocar el gancho por detrs del cuerpo extrao.
Garrapatas
Se calienta el aplicador metlico con la llama del mechero y se toca la porcin
ms externa del animal, con objeto de que, al verse agredido por el calor, contraiga la extremidad que tiene introducida en la piel. De no hacerlo as, el cuerpo
del animal se rompe, salen la sangre y el cuerpo, pero de dos a cuatro semanas
despus se presenta una fstula de la piel del conducto infectada que complica
todo el entorno del odo.
Insectos
Antes de la extraccin se deben matar con aceite mineral, aunque las cucarachas
salen solas al sentirse agredidas.
Vegetales y semillas
En Mxico los curanderos utilizan un vegetal denominado ruda para el dolor de
odo, tapones de cerumen, etc.; por las caractersticas hidrfilas del vegetal, al
284
(Captulo 23)
principio el paciente siente alivio del dolor, pero, al continuar la dilatacin, presenta dolor incontrolable.
Semillas como el frijol, los chcharos, los granos de maz, etc., empiezan su
germinacin paulatina aprovechando la humedad del conducto auditivo externo.
Se han observado casos extremos en los que se extraen plantas germinadas en odos de pacientes con dao mental profundo.
PREVENCIN
Los pacientes pueden utilizar la introduccin de cuerpos extraos para llamar la
atencin de sus familiares, por lo que se recomienda que cuando se repita este tipo
de episodios se solicite ayuda profesional de terapia psicolgica o psiquitrica,
segn corresponda.
CONCLUSIONES
Extraer un cuerpo extrao no es una urgencia, y da tiempo para que pueda actuar
el especialista con todo su tiempo e instrumental.
En este captulo se detalla la tcnica porque es sabido que muchas comunidades aisladas no cuentan con especialistas, y el mdico general deber actuar. No
deben utilizarse pinzas ni otros aparatos. Si se inicia un sangrado, debe detenerse
la extraccin. Si es un objeto que llena por completo el conducto, no debe intentarse su extraccin.
REFERENCIAS
24
Extraccin de cuerpos
extraos oculares
Melania Guadalupe Garrido Flix
DEFINICIN
Consiste en la extraccin de cualquier elemento ajeno al ojo que entra a ste, impidiendo su adecuado funcionamiento, como partculas de metal, de madera, maquillaje, pestaas, arena, que frecuentemente se alojan en los sacos conjuntivales
y se adhieren o se enclavan en la crnea.
INTRODUCCIN
Los cuerpos extraos oculares se clasifican en superficiales (corneales y conjuntivales) e intraoculares; estos ltimos deben ser tratados exclusivamente por el oftalmlogo, por lo que aqu slo se mencionar a los cuerpos extraos superficiales.
Los cuerpos extraos superficiales estn considerados en la categora de los
traumas menores oculares, y son la causa ms frecuente de heridas oculares. Deben ser tratados inmediatamente para aliviar el dolor intenso y la inflamacin que
los acompaa, as como para evitar secuelas.
INDICACIONES
La indicacin para tratarlos ser cuando el paciente presente la sensacin de un
cuerpo extrao en el ojo y manifieste los siguientes signos y sntomas:
285
286
S
S
S
S
S
(Captulo 24)
Dolor leve a moderado y ocasionalmente dolor intenso.

Lagrimeo excesivo.
Visin borrosa.
Fotofobia.
Edema palpebral, conjuntival o corneal.
Pequeas partculas pueden llegar a alojarse en el epitelio corneal, particularmente cuando se impactan contra el ojo con una fuerza considerable. Los objetos
extraos desencadenan una cascada inflamatoria, provocando dilatacin de los
vasos y produciendo edema palpebral, conjuntival o corneal.
S El signo ms crtico es el hallazgo de un material o una partcula en la superficie o el espesor de la crnea.
S Si el cuerpo extrao permanece en la crnea por 24 horas o ms, se ver
un anillo de edema alrededor del sitio. Si el cuerpo extrao es metlico, se
ver un anillo de xido alrededor de l.
S La exploracin fsica es crtica para hacer el diagnstico de cuerpo extrao
ocular.
CONTRAINDICACIONES
Si el ojo est lacerado, si la pupila est distorsionada o si el iris no es visible,
ambos ojos deben ser cubiertos con un venda sin ejercer presin sobre los globos
oculares.
Se pueden administrar analgsicos parenterales para el dolor (no debe usarse
aspirina porque aumenta el riesgo de sangrado intraocular). El paciente deber
ser trasladado en decbito supino en camilla a un centro que disponga de cuidados especiales.
Equipo indispensable:
1. Anestsico local, 1 a 2 gotas de proparacana a 0.5%.
2. Hisopo estril.
3. Esptula roma para cuerpos extraos.
4. Jeringa de 10 mL con aguja del nmero 18--20.
5. Lupa.
6. Lmpara de mano.
7. Solucin estril.
8. Gasas de 5 x 5 cm.
9. MicroporeR.
Extraccin de cuerpos extraos oculares
287
Cuando los cuerpos extraos se presentan o suceden, es necesario elaborar una
historia clnica detallada, una descripcin minuciosa del accidente y de las circunstancias relacionadas con el agente traumtico:
S
S
S
S
S
La naturaleza del cuerpo extrao.

Su origen o cmo fue producido.
Su probable trayectoria.
El riesgo de contaminacin microbiolgica.
El tiempo transcurrido antes de recibir atencin mdica, prestando atencin a la agudeza visual como pronstico de seguimiento.
El anlisis de esta informacin permite una estimacin del dao ocular y los riesgos potenciales de los tejidos oculares.
Anestesia
Se aplican 2 gotas de colirio anestsico, proparacana a 0.5%, dentro del saco
conjuntival inferior.
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

Las principales consideraciones para realizar el procedimiento son: buena iluminacin, lente de aumento, anestesia local, posicin del paciente y tcnica asptica.
Lo primero que hay que hacer es lavarse las manos con agua y jabn, pedirle
al paciente que se siente o se acueste y que extienda la cabeza. El mdico se colocar del lado del ojo afectado, enfrente del paciente. Se debe entreabrir el ojo
afectado para ver el tipo y localizacin del cuerpo extrao; para esto, el ndice
izquierdo se aplica al borde del prpado inferior y el dedo medio de la misma
mano al borde del prpado superior, y se le pide al paciente que mueva el ojo en
direccin contraria a la examinada, hacia abajo, arriba y a los lados, mientras un
ayudante ilumina el ojo con una lmpara de mano, dirigiendo los rayos luminosos
en un ngulo oblicuo sobre la crnea o los sacos conjuntivales.
Para la extraccin de cuerpos extraos corneales se debe realizar el siguiente
procedimiento: inicialmente es importante asegurar que el objeto no haya perforado el espesor corneal. Si no hay penetracin, instalar anestesia tpica. Lo que
288
(Captulo 24)
Figura 24--1. A. Procedimiento para evertir el prpado superior. B. Procedimiento para

evertir el prpado inferior.
se debe intentar primero es tratar de expulsar el cuerpo extrao lavando el ojo,

vertiendo solucin salina en una jeringa sin aguja, y se aplica el chorro directo
sobre el ojo.
Otra opcin, si se observa el cuerpo extrao, es intentar extraerlo con un aplicador de algodn estril hmedo. Si esto no es suficiente, es necesario usar una
289
esptula roma para cuerpos extraos o acercar la punta de una aguja subdrmica
del nmero 18 a 20 a uno de los bordes del cuerpo extrao, apenas tocando el borde, y se intenta removerlo sin penetrar en la crnea. Una vez que el objeto ha sido
removido, hay que eliminar cualquier resto celular con un hisopo.
Cuando un cuerpo extrao es pequeo, puede ser de difcil reconocimiento,
a menos que se use una iluminacin oblicua con amplificacin (lupa). Cuando
los cuerpos extraos son muy pequeos, pueden descubrirse por la instalacin de
una gota de solucin de fluorescena, pero se necesitar una lmpara especial de
azul de cobalto; algunas lmparas de diagnstico ya vienen con este tipo de luz.
La fluorescena teir de color verde la membrana basal expuesta de cualquier
defecto epitelial, y puede ponerse de manifiesto la fuga de humor acuoso a causa
de heridas penetrantes (prueba de Seidel).
Para la extraccin de cuerpos extraos conjuntivales se debe realizar el siguiente procedimiento:
S Instalar una gota de anestsico tpico.
S Examinar los sacos conjuntivales.
S Examinar el saco inferior: se le pide al paciente que mire hacia arriba y se
tracciona el prpado inferior hacia abajo con el dedo ndice (figura 24--1B).
S Examinar el saco superior, sosteniendo la parte proximal del prpado superior con un hisopo mientras se jala el prpado hacia afuera y hacia arriba
(eversin del prpado) por las pestaas. Retirar el hisopo para ayudar a que
el saco conjuntival superior est al revs. La conjuntiva tarsal generalmente mantiene el prpado superior evertido despus de que el hisopo fue
retirado, siempre y cuando el paciente contine mirando hacia abajo. Que
el paciente mire hacia arriba hace que el prpado regrese a su posicin
usual. Un cuerpo extrao generalmente se adhiere al hisopo tocando ligeramente la superficie de la conjuntiva, o simplemente con abundante irrigacin con solucin salina. Continuar con la solucin salina por posibles
fragmentos que hayan quedado. Si se cuenta con fluorescena y la lmpara,
se realiza una prueba para descartar cualquier abrasin corneal causada
por el cuerpo extrao (figura 24--1A).
Al realizar el procedimiento debe ponerse cuidado en lesionar la crnea lo menos
posible, y, en los casos en los que el cuerpo est profundamente situado, en no
perforar la crnea.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Despus de la extraccin del cuerpo extrao, se debe instalar antibitico (cloranfenicol, solucin oftalmolgica, 2 gotas cada 4 horas) dentro del saco conjuntival
290
(Captulo 24)
Figura 24--2. Oclusin del ojo con gasa y fijacin con tela adhesiva hipoalergnica.
para prevenir infecciones. Si no se presenta la infeccin, la herida corneal curar

por medio de la regeneracin epitelial.
Siempre se ocluir el ojo con gasas y tela adhesiva hipoalergnica, para disminuir el movimiento del prpado sobre la zona lesionada y permitir la reepitelizacin. El epitelio corneal se regenerar rpidamente, grandes reas llegan a curar
en uno a tres das. Se efectuar un control en 12 o 24 h para evaluar la infeccin,
residuos o anillo de xido de algunos cuerpos metlicos. La presencia de dolor
es atribuible a retardo en la epitelizacin del tejido de la crnea o a infeccin
(figura 24--2).
291
COMPLICACIONES
El dao del cuerpo extrao depende de la profundidad a la que haya penetrado,
y de si est o no infectado. Un cuerpo extrao, si no es retirado, puede causar infeccin o necrosis del tejido. Las infecciones no tratadas pueden causar lceras
corneales graves y, en consecuencia, importante prdida de la agudeza visual. La
infeccin inicial se manifiesta por una zona necrtica blanquecina alrededor del
sitio en donde se encontraba el cuerpo extrao y por un exudado ligeramente grisceo.
Si ocurre la infeccin, la zona de la herida puede involucionar a lcera corneal,
la cual tarda en curar semanas o meses.
Estn contraindicados los preparados oftalmolgicos de corticosteroides, debido a que tienden a promover el crecimiento de hongos y retardan la epitelizacin.
CONCLUSIONES
1. La mayora de las lesiones oculares son consecuencia de situaciones perfectamente evitables.
2. Por eso el mdico es quien debe ocuparse fundamentalmente del cuidado
de los ojos y motivar al paciente a evitar lesiones oculares innecesarias.
3. Hay que hacerle ver al paciente las situaciones ms peligrosas, proponindole medidas preventivas y aparatos protectores.
4. La inmensa mayora de los accidentes oftalmolgicos pueden prevenirse
con aparatos relativamente econmicos.
5. Para que la proteccin sea eficaz, es necesario conocer el trabajo, las aficiones y las prcticas deportivas del sujeto, y darle a conocer todos los riesgos inherentes a estas actividades.
6. Es responsabilidad del paciente elegir o no la seguridad en el desarrollo de
su trabajo, aficiones, actividades domsticas y de deportes, bien sea con
el empleo de cinturones de seguridad al conducir automviles, colocacin
de protectores adecuados durante el uso de maquinarias y actividades deportivas.
REFERENCIAS
1. Knoop K: Ophthalmologic procedure in the emergency depart--Part III. Slit lampuse and
foreign bodies. Acad Emerg Med 1995;2(3):224--230.
292
(Captulo 24)
2. Yamaguchi T: Conjuntival foreign body from a cosmetic facial scrub. Am J Ophthalmol

1995;119(2):237--239.
3. Sayamanne DG: Do patients presenting to accident and emergency departments with foreign body in the eye (gritty eye) have significant ocular disease? J Accid Emerg Med 1995;
12(4):286--287.
4. Hirsch DR et al.: Ocular inflammation secondary to a punctual foreign body. Arch Ophthalmol 1996;114(5):625.
5. Shah S et al.: Pain and corneal foreign bodies. J R Soc Med 1995;88(7);406--407.
6. Vaughan et al.: Oftalmologa general. Mxico, El Manual Moderno, 1994.
7. Newell: Oftalmologa, fundamentos y conceptos. 7 ed. Espaa, Mosby, 1990.
8. OPS/OMS: Oftalmologa aplicada. EUA, 1988.
9. Miller: Enfermedades de los ojos. Mxico, Interamericana, 1988.
10. Shingleton B et al.: Eye trauma. EUA, Mosby Year Book, 1991.
25
Cuerpos extraos en nariz
INTRODUCCIN
Debido a que la presencia de un cuerpo extrao en los orificios naturales de la
cabeza es causa frecuente de consulta mdica, es necesario el estudio de las maniobras requeridas para el manejo inicial del paciente.
Los cuerpos extraos que se alojan en la nariz se presentan con mayor frecuencia en la poblacin peditrica, pues una de las caractersticas de los infantes es
su necesidad de conocer su ambiente, y an ms, su propio cuerpo; sin embargo,
la poblacin adulta tambin presenta dichos cuadros, bien por un evento muy antiguo no detectado o por un problema agudo. Los cuadros repetitivos de introduccin de cuerpos extraos forman parte de algunas patologas; tal es el caso de los
infantes que demandan atencin familiar, parte del sndrome del nio maltratado,
sndromes demenciales, o bien problemas psicolgicos de origen diverso.
Los cuerpos extraos endgenos incluyen aspiracin de secreciones, hueso y
piezas dentarias, principalmente. Tambin es comn la introduccin de dichos
cuerpos endgenos durante un traumatismo de elementos adyacentes como rbitas, senos paranasales y paladar.
Las dos principales rutas de entrada de los cuerpos extraos exgenos son: anterior, a travs de las narinas, y posterior, por la coana. En la clasificacin de cuerpos extraos exgenos se incluye una larga lista de artefactos, pudiendo ser stos
animados o inanimados; de estos ltimos, los ms frecuentes son plsticos, objetos metlicos, botones, esponjas y comida; sin embargo, la variedad que puede
encontrarse en la nariz es inmensa, y puede ser simplemente cualquier objeto que
293
294
(Captulo 25)
tenga las dimensiones necesarias para permitir su introduccin por dicha cavidad.
Otros de los cuerpos extraos comunes son semillas que el nio obtiene fcilmente en casa. El objeto inanimado, de manera genrica, provoca dao iniciando
con congestin y tumefaccin de la mucosa nasal, con una posible necrosis compresiva que trae consigo ulceracin con posterior erosin de vasos y hemorragia
secundaria.
Las bateras de tipo botn rpidamente causan daos severos por la quemadura
qumica, la cual puede desencadenar perforacin del tabique nasal y alteraciones
mucosas relacionadas con el contacto; se ha documentado que el polo negativo
de la batera es el que causa mayor dao. Las complicaciones son secundarias a
prdida del cartlago septal y deformacin nasal.
CUERPOS EXTRAOS INUSUALES

Entre los cuerpos extraos animados se encuentran las moscas, produciendo una
afeccin llamada miasis, producida por moscas maduras o larvas que pueden
afectar la nariz o los senos paranasales: Lucila versicolor, Sarcofaga magnifica
y Colifera limensis son algunas de ellas. La presencia de dicha patologa es caracterstica de pacientes con prdida de la conciencia, lactantes abandonados, enfermos dbiles y con heridas o cavidades infectadas; se han reportado casos en personas que realizan campamentos en climas clidos con relativa frecuencia.
El Ascaris lumbricoides es un nematodo que comnmente parasita al humano
y se encuentra asociado a malos hbitos higinicos; se transmite por la ingestin
de huevos maduros en la comida contaminada con materia fecal. La larva se aloja
en el intestino y migra a travs de vasos sanguneos y linfticos de la pared intestinal; algunas larvas llegan a la circulacin porta y son llevadas al hgado; otras
pasan al conducto torcico, llegan a los pulmones y producen perforacin alveolar, posteriormente pasan al esfago y son regurgitadas a la nariz. Uno de los problemas ms importantes de la presencia de los Ascaris es una notable irritacin
en la mucosa nasal, producida por su presencia per se, pero principalmente por
el constante movimiento caracterstico de dicha especie. Los parsitos maduros
pueden medir hasta 25 cm de longitud.
Aspergillus produce estornudos, rinorrea y cefalea, que pueden coexistir con
plipos y granulacin tisular, as como con secrecin de trozos de moco verde.
Los cuerpos extraos iatrgenos no son raros. Entre ellos se encuentran piezas
dentarias, de hueso o de cartlago; en todos ellos la presentacin de los sntomas
es secundaria a la infeccin e inflamacin; el diagnstico correcto puede verse
afectado por una historia de infeccin nasal o sinusal que precede al cuadro.
295
La localizacin del cuerpo extrao depende de la forma y tamao del mismo;

los cuerpo pequeos se localizan principalmente entre el tabique nasal y los cornetes, o en el meato medio e inferior; los cuerpos de mayores dimensiones generalmente se encuentran en la porcin ms externa de la cavidad nasal, o vestbulo,
lo cual puede facilitar su extraccin.
Los rinolitos se forman por la presencia de cuerpos extraos en la nariz que
se cubren con material de sales minerales, usualmente calcio y magnesio; son
poco comunes, y la mayora de ellos se han encontrado en adultos.
ANTECEDENTES HISTRICOS
Desde pocas muy antiguas se ha reportado la presencia de gran variedad de objetos extraos en el cuerpo humano como la introduccin ocasional o como parte
de espectculos que se brindaban a los reyes o a personalidades, e incluso conformando hoy en da actos de valor en circos; tal es el caso de los hombres tragasables, los magos y los malabaristas, entre otros.
Chevalier Jackson fue un notable otorrinolaringlogo endoscopista que, en su
preocupacin por un evento tan comn en la edad peditrica y aun en adultos
como lo es la presencia de cuerpos extraos en nariz, escribi en 1936 un tratado
del manejo de cuerpos extraos, dise todo el instrumental necesario para el
estudio y tratamiento endoscpico y defini el concepto de un cuerpo extrao
como una sustancia que no se encuentra en su ambiente natural, la cual puede
ser endgena, que se origina en el cuerpo, o exgena, que es propia del medio
extracorporal.
INDICACIONES
La indicacin de extraccin de cuerpos extraos se realiza cuando se tiene el antecedente de su introduccin, o bien la sospecha de la misma, puesto que muchas
veces el infante niega todo evento previo o incluso no hay ningn familiar que
pueda referir datos sobre el incidente.
En presencia de un cuerpo extrao, el cuadro clnico ha sido descrito clsicamente como rinorrea unilateral de tipo purulento; sin embargo, puede estar presente la sintomatologa bilateral, debido a la posible introduccin doble y a la
adenoiditis secundaria.
La halitosis en estos pacientes ha sido descrita ocasionalmente como un sntoma aislado de cuerpo extrao en cavidad nasal.
296
(Captulo 25)

Repercusiones sistmicas
Entre las repercusiones que se presentan por la introduccin de un cuerpo extrao
en la cavidad nasal se encuentra la sinusitis, como parte de una obstruccin directa por el objeto, o, ms comnmente, es secundaria a obstruccin por edema de
mucosa por rinitis inducida por el cuerpo extrao.
Tambin puede presentarse hipertrofia del tejido linfoide en respuesta a la infeccin e inflamacin, y un cuerpo extrao alojado durante largo tiempo produce
adems rinorrea nasal posterior, con materia purulenta que puede contribuir a la
inflamacin y crecimiento adenoideo. Es necesaria la evaluacin del odo, debido a que pueden presentarse un cuadro de otitis media secundaria a inflamacin
y secreciones que causan obstruccin funcional de la tuba de Eustaquio.
Antes de realizar la exploracin y extraccin del objeto extrao de la cavidad
nasal deber preguntarse por antecedentes de alteraciones en la coagulacin e hipertensin arterial, que podran condicionar hemorragia de difcil manejo; el antecedente de desviacin septal puede ser de ayuda en la realizacin de la maniobra, ya que la presencia de alteraciones anatmicas puede dificultar el manejo.
PROCEDIMIENTO
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Lmpara de luz frontal o fuente de luz adecuada.

Espculo nasal (rinoscopio).
Guantes.
Vasoconstrictor: oximetazolina a 1% en adultos o a 0.5% en nios.
Pinza bayoneta.
Anestsico tpico: lidocana a 2%.
Jeringas.
Aceite mineral: 50 cc.
Sonda Nelaton.
Alambre maleable.
Ganchos o pinzas.
Frceps Hartmann.
Aspirador.
Todo el material ser de acuerdo a la edad del paciente.
297
Desde que se detecta que el paciente tiene un objeto en su interior deber permanecer sentado, con la finalidad de evitar que el cuerpo extrao llegue a la va respiratoria inferior. Antes de efectuar cualquier maniobra en la cavidad deber realizarse el diagnstico adecuado, el cual se efecta con base en la anamnesis,
debiendo tomarse en cuenta el tiempo transcurrido desde la introduccin y las circunstancias de la misma. En el examen fsico se deber encontrar y tener en
cuenta la localizacin exacta del cuerpo extrao, as como su posicin y consistencia; esto ltimo se obtiene mediante rinoscopia anterior y posterior, y radiografa si se sospecha que el objeto sea radioopaco.
Anestesia
La utilizacin de anestesia puede ser necesaria en nios que no se muestran cooperadores con la maniobra, por lo que deber llevarse a cabo una breve anestesia
general con la va area asegurada por va endotraqueal. La visualizacin bajo
anestesia est indicada en casos en que se sospeche la presencia de un cuerpo extrao, pero no se localiz ninguno durante la inspeccin en el consultorio. No se
recomienda utilizar la sedacin, ya que presenta la desventaja de que la va area
no queda protegida, por lo que aumenta el riesgo de aspiracin.
Slo en los casos en que se logra una completa cooperacin del paciente puede
utilizarse nicamente anestsico tpico, como la lidocana a 2%, para evitar mayor molestia y dolor durante la maniobra.
Tcnica quirrgica
S Explicar la situacin y el procedimiento al paciente, o bien al familiar
acompaante, si se trata de un nio o de pacientes con trastornos mentales.
S Brindar confianza al pequeo, con la finalidad de obtener su cooperacin.
S Si el nio no se muestra cooperador, ser necesaria su inmovilizacin, la
cual puede hacerse envolviendo al menor con una sbana o cobija; un familiar ayudar a sostener los miembros inferiores a nivel de la rodilla (evitando as una posible fractura de cadera por el efecto de palanca debido a
la fuerza ejercida por el nio); otra persona lo sujetar a nivel del trax, y
otra ms le inmovilizar la cabeza.
S Se aplica el agente vasoconstrictor para retraer la mucosa nasal y los cornetes; su administracin puede hacerse en spray, o bien con un hisopo humedecido con el frmaco.
298
(Captulo 25)
S Administrar el anestsico tpico con la finalidad de hacer el procedimiento

ms confortable.
S Se revisa el interior de la nariz con el rinoscopio.
S Se intentar extraer el cuerpo extrao.
S Si el objeto se encuentra en la parte anterior de la cavidad o por detrs del
vestbulo nasal, se puede extraer con frceps o con una sonda. Un mtodo
sencillo consiste en hacer oler pimienta y tapar el orificio nasal libre en el
momento en que se produce el estornudo, para que con la intensidad de ste
pueda expelerse el objeto extrao.
S Si se utiliza sonda Nelaton lubricada, deber introducirse con la punta hacia abajo por encima del cuerpo extrao, arrastrndolo hacia el suelo de
la nariz y despus desplazndolo hacia adelante y hacia abajo.
S Los objetos delgados o blandos pueden ser atrapados con frceps de tipo
cucharilla.
S Si se trata de una garrapata, deber tocarse con un alambre o aguja caliente
y despus extraerlo. A los scaris no hace falta matarlos, slo se extraen
con una pinza.
S Una vez extrado el cuerpo extrao, es necesario revisar nuevamente la cavidad en busca de otros objetos.
S Para mayor seguridad, deben revisarse los dems orificios naturales de la
cabeza, y si es necesario se revisaran los orificios plvicos. Estos ltimos
generalmente no constituyen una urgencia (figura 25--1).
Despus de la extraccin del cuerpo extrao debern prescribirse analgsicos y
antiinflamatorios por va oral, y en ocasiones antibiticos, dependiendo del grado
de dao a la mucosa o de las caractersticas de la secrecin nasal. Antes de dar
de alta al paciente, hacer hincapi en lo inconveniente que es insertarse objetos
en el cuerpo, y sealar a los padres la necesidad de mayor atencin a las acciones
de los nios y a los objetos y sustancias que tienen al alcance de sus manos.
Parte de la prevencin es evitar dormir al aire libre, por el riesgo de miasis; en
caso de scaris, es necesario erradicar la infestacin intestinal. Los pacientes con
eventos repetidos de cuerpos extraos deben ser referidos a un psiquiatra.
Complicaciones por el procedimiento a realizar
La mayor complicacin por el procedimiento a realizar, o bien por la presencia
del cuerpo extrao per se, es la aspiracin, que es un riesgo potencial durante la
299
Figura 25--1. Tcnica de extraccin: A, en el rea del meato medio. B, en el rea del
vestbulo nasal. En ambos casos, el aplicador maleable sobrepasa el cuerpo extrao,
lo rodea al ser girado y lo extrae.
remocin, a menos que la va area est asegurada. Esto se ha observado frecuentemente, ya que una gran proporcin de los cuerpos extrados de la laringe, la trquea, los bronquios y el esfago inician como un cuerpo extrao en cavidad nasal.
300
(Captulo 25)
Edema
Puede interferir con la inspeccin completa de la nariz una vez extrado el objeto,
y obstaculizar la revisin que se requiere siete das despus del evento. Debern
administrarse antiinflamatorios.
Epistaxis
Se ocasiona por lesin en la mucosa; deber tratarse con vasoconstrictores; puede
requerir taponamiento nasal anterior.
Aspiracin
Se produce cuando no se tiene la precaucin necesaria durante la maniobra, por
lo que deber referirse al especialista; si se ha obstruido la va area, realizar la
maniobra de Heimlich.
CONCLUSIONES
El mdico general debe enfrentar 100% de los cuerpos extraos en nariz. stos
son potencialmente peligrosos por la posibilidad de que se aspiren a la va respiratoria inferior, por lo que, desde que se detectan, el paciente tiene que estar sentado, tranquilo y sin limpiarse la nariz, hasta que el mdico disponga de todo el
material para su extraccin.
Las bateras de botn causan quemaduras y perforaciones del tabique nasal.
Las semillas inician su germinacin desde que se introducen. Las larvas y moscas
ocasionan gran inflamacin, por lo que se dificulta su extraccin.
Un principio general de manejo es su identificacin; por otro lado, no se excluye la posibilidad de que existan otros cuerpos extraos en los dems orificios naturales del cuerpo, por lo que su revisin debe ser preventiva y correctiva.
No debe ser considerado como fracaso u omisin el que existan ms cuerpos
extraos o fragmentos en la cavidad nasal y que no hayan sido extrados en la primera oportunidad debido a la inflamacin, por lo que se prescriben antiinflamatorios y se revisa al paciente de 7 a 14 das despus.
REFERENCIAS
26
Manejo de la obstruccin de laringe
y esfago por cuerpos extraos
Mara Gregoria Rodrguez Varela
INTRODUCCIN
Extraccin de cuerpos extraos de laringe y esfago
Es un conjunto de estrategias empleadas para establecer una va area o digestiva

permeable retirando los objetos ajenos que voluntaria o involuntariamente se encuentran en ellas.
Los agentes que con mayor frecuencia producen obstruccin son:
S Anatmicos:
Lengua y epiglotis.
S Inanimados:
Slidos.
Lquidos.
S Animados:
Insectos, etc.
La ingesta de cuerpos extraos y la impactacin de bolo alimentario en orofaringe y esfago son muy frecuentes. La mayor parte de ellos pasan espontneamente, y slo de 10 a 20% requieren de una intervencin no quirrgica, y 1% o menos
requieren de ciruga. La muerte secundaria a ingestin de cuerpos extraos es
muy rara, y en una ltima revisin en 852 adultos no hubo muertes reportadas y
slo una muerte en 2 206 nios.
301
302
(Captulo 26)
En el caso de la va area, muchas muertes accidentales en los nios son causadas por la aspiracin de cuerpos extraos en el rbol traqueobronquial. En EUA,
en 1996, la ingestin o aspiracin de cuerpos extraos era responsable de 12%
de todas las lesiones relacionadas con juguetes. En 1997, en ese mismo pas, los
cuerpos extraos aspirados ocasionaron 7% de todas las muertes por accidente
en los nios menores de cuatro aos. Un retraso en el diagnstico de un cuerpo
extrao aspirado puede aumentar la morbilidad y mortalidad, y va desde una obstruccin de la va area que amenaza la vida a la infeccin recurrente con disnea
y tos crnica. Si la historia clnica es sugestiva de aspiracin de cuerpo extrao
traqueobronquial, incluso en presencia de un examen fsico negativo estn indicados estudios de imagen y broncoscopia, de ser necesario.
La mayora de los casos se presentan en la edad peditrica, con un pico de incidencia entre los seis meses y los seis aos de edad. En adultos, la ingesta de cuerpos extraos ocurre ms comnmente entre pacientes psiquitricos, con retardo
mental o accidentalmente, debido a ingesta excesiva de alcohol. No es rara la presencia de mltiples cuerpos extraos y episodios repetidos en un mismo paciente.
Los pacientes desdentados que usan prtesis dental son un grupo de alto riesgo
por falla en el proceso de masticacin o sensibilidad alterada que provoca incluso
la ingesta de prtesis dentales. Los pacientes que frecuentemente sufren impactacin de bolo alimentario generalmente tienen una patologa esofgica obstructiva
subyacente.
La impactacin, perforacin u obstruccin ocurren ms a menudo en las reas
de angulacin aguda o sitios de estrechamiento fisiolgico. El esfnter cricofarngeo y la vlvula ileocecal son los sitios anatmicos clnicamente significativos,
ya que la mayora de los cuerpos extraos no desalojados de las vas superiores
se impactan en este sitio. Los pacientes con antecedentes de ciruga del tubo digestivo o con malformaciones intestinales congnitas tienen alto riesgo de obstruccin o perforacin. Una vez que los cuerpos extraos pasan a travs del esfago, la mayora de ellos son expulsados sin contratiempo, incluyendo algunos
objetos afilados o puntiagudos. Sin embargo, el riesgo de perforacin es ms alto
cuando se impactan objetos metlicos puntiagudos, huesos de animales o pescado puntiagudos, grapas, etc.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LOS CUERPOS

EXTRAOS DE VAS AREAS SUPERIORES
Los nios mayores y los adultos totalmente conscientes pueden identificar el material tragado y manifestar la presencia de un cuerpo extrao y la localizacin del
nivel de impactacin; sin embargo, a menudo esto no es confiable. En muchos
Manejo de la obstruccin de laringe y esfago por cuerpos extraos
303
Figura 26--1. Signo universal de asfixia.
casos, la ingestin no es reconocida o comunicada hasta que la presencia de sntomas hace recordar el momento de la ingestin, que puede ser de varios das atrs.
Los nios pequeos, los mentalmente daados o con alteraciones psiquitricas
pueden presentar datos de ahogamiento, negarse a comer, regurgitar o vomitar,
babeo, disnea, presencia de saliva ensangrentada o dolor a la respiracin.
La obstruccin completa de las vas areas superiores en el paciente consciente
se puede identificar cuando es incapaz de hablar, respirar o toser y se sujeta el
cuello con el pulgar y los dedos (la poblacin general debe aprender a reconocer
la importancia de este signo, llamado signo universal de asfixia) (figura 26--1).
Debe preguntarse a la vctima si est sofocada. El movimiento de aire ser nulo
en caso de obstruccin total. La saturacin de oxgeno en sangre disminuir con
rapidez, ya que la obstruccin impide la entrada de aire a los pulmonares; esto
tiene como resultado un estado de hipoxia cerebral que producir la prdida del
estado de conciencia y puede llevar rpidamente a la muerte si no se emprenden
acciones de inmediato.
La presencia de inflamacin, eritema, induracin o crepitacin en la regin del
cuello indica perforacin orofarngea o en el esfago proximal. El abdomen debe
ser examinado para buscar evidencia de peritonitis o datos de obstruccin del intestino delgado. En caso de estar presentes estas complicaciones, deber enviarse
al paciente inmediatamente para tratamiento quirrgico. Deben evaluarse tambin la ventilacin, compromiso de la va area y el riesgo de aspiracin.
Es importante diferenciar otros problemas que se acompaan de insuficiencia
respiratoria sbita que deben ser tratados de otra manera; entre ellos se encuentran los sncopes, la enfermedad vascular cerebral, el infarto del miocardio, la
epilepsia, el edema pulmonar agudo, la intoxicacin por drogas y otras situaciones.
304
(Captulo 26)
Las radiografas simples identifican la mayora de los verdaderos cuerpos extraos: metales, fragmentos seos o la presencia de aire mediastinal o intraperitoneal. La proyeccin lateral confirma la situacin del cuerpo extrao en el esfago.
Si en ambos casos, tanto en vas respiratorias (laringe) como en orofaringe, no
se confirma el diagnstico o el cuerpo extrao no es visible, es recomendable recurrir a la endoscopia como procedimiento definitivo de diagnstico y tratamiento. Por ningn motivo debe un cuerpo extrao permanecer en el esfago ms de
24 horas, incluyendo bolo alimentario impactado.
INDICACIONES
La extraccin de cuerpo extrao de laringe est indicada en casos de sntomas y
signos de obstruccin total o parcial de las vas areas.
CONTRAINDICACIONES
No hay contraindicaciones absolutas. Las relativas se refieren a los casos complicados con perforacin que ameritan tratamiento quirrgico.
MANEJO GENERAL
Una vez que se presenta la ingestin del cuerpo extrao, el mdico debe decidir
si la intervencin es o no necesaria, qu grado de urgencia se requiere y por qu
medios. El manejo depende de varios factores, como son la edad del paciente y
la condicin clnica; el tamao, forma, y clasificacin del material ingerido; la
situacin anatmica en que el objeto se aloja y las habilidades tcnicas del mdico
tratante.
Edad: por la pequeez y disminucin del tamao de las estructuras, las manifestaciones de insuficiencia respiratoria son mayores cuanto menor es la edad del
paciente; esto obliga al tratamiento inmediato, porque es ms fcil la obstruccin
total y con ello la muerte.
Tamao y estructura del cuerpo extrao: a mayor tamao del cuerpo extrao,
los peligros de obstruccin aumentan y, por tanto, tambin aumenta la necesidad
de acelerar las maniobras de extraccin. Un cuerpo extrao se impacta con mayor
305
Figura 26--2. Signo universal de asfixia y la aplicacin de la maniobra de Heimlich en

una escolar.
facilidad al momento de la extraccin, con el peligro de insuficiencia respiratoria

aguda.
Tiempo de evolucin: en las fases tempranas de su aspiracin, el cuerpo extrao genera sntomas agudos que pueden confundirse con epiglotitis, laringotraqueobronquitis y otras. Ms tarde, mientras mayor sea su permanencia, puede
manifestarse por sntomas sugestivos de una masa o tumor larngeos.
Localizacin del cuerpo extrao: los cuerpos que se detienen en la laringe producen sntomas evidentes y requieren manejo inmediato.
PROCEDIMIENTO
Equipo indispensable
S
S
S
S
S
S
S
S
Iluminacin adecuada (laringoscopio).

Guantes (preferentemente estriles).
Gel lubricante.
Pinza de Kelly.
Pinza de Magill.
Anestsico en spray.
Equipo para endoscopia.
Asa de polipectoma.
306
(Captulo 26)
S Pinza para extraccin de cuerpos extraos.

S Canastilla de Dormia.
S Pinza tridente.
Maniobras para resolver obstrucciones agudas

de vas respiratorias por diversas patologas
Existen varias maniobras seguras que se pueden intentar en la escena del accidente para resolver una obstruccin aguda. A continuacin se mencionar cada
una de ellas, sin olvidar que las bases para practicarlas van a depender de la urgencia de la situacin en particular y de la experiencia del mdico tratante.
Maniobra de elevacin de la barbilla
Para realizar la maniobra de elevacin de la barbilla, el rescatador pone las puntas
de los dedos de la mano derecha sobre la frente, empujando hacia abajo, y la mano
izquierda sobre el cuello inmediatamente por debajo de la barbilla, eleva el cuello
para permitir que se abra la boca y aplica respiracin boca a boca.
Maniobra de elevacin de la mandbula
En esta maniobra no es necesaria la extensin del cuello, ya que al elevar la mandbula la lengua desciende y permite el paso del aire. Se pueden usar ambas manos para elevar la mandbula.
Maniobra de Heimlich o compresin subdiafragmtica

La compresin subdiafragmtica es una tcnica para permeabilizar una va area
totalmente obstruida, generalmente por cuerpos extraos. La tcnica fue popularizada por el Dr. Henry Heimlich, y de l toma su nombre. La tcnica es muy eficaz cuando un bolo de comida slida obstruye la laringe.
Existen varias maniobras, dependiendo de si el paciente est consciente o inconsciente y si es nio o adulto, e inclusive puede realizarla la misma vctima.
Tcnica
Maniobra de Heimlich con la vctima
de pie o sentada (consciente)
El mdico se coloca detrs de la vctima y rodea su cintura con los brazos, procediendo de la siguiente manera: se empua una mano, colocando el pulgar del
307
Figura 26--3. Detalle de la maniobra de Heimlich.
puo contra el abdomen en la lnea media, ligeramente por arriba de la cicatriz

umbilical y debajo de la punta del xifoides. Se toma la mano empuada con la
otra mano y se presiona hacia el abdomen de la vctima con una compresin rpida hacia arriba. Cada nueva compresin debe ser un movimiento independiente.
Si la vctima es muy obesa o est embarazada, las compresiones se aplican sobre
el trax (figuras 26--2, 26--3, 26--4 y 26--5).
Maniobra de Heimlich con la vctima en decbito (inconsciente)
Colocar a la vctima en posicin supina con la cara hacia arriba. El mdico, arrodillado, se coloca a horcajadas sobre los muslos del paciente, en la lnea media,
y ligeramente encima de la cicatriz umbilical, claramente por debajo de la apfisis xifoides, y la otra mano directamente arriba de la primera. A continuacin, el
mdico presiona el abdomen, aplicando un movimiento de compresin rpida hacia arriba. Si el mdico est en la posicin correcta, su posicin natural ser la de
colocar las manos exactamente en la parte media, y difcilmente dirigir la presin hacia la derecha o la izquierda. Si la estatura del mdico es tan pequea que
impida rodear la cintura de la vctima que est consciente, puede recurrir a esta
308
(Captulo 26)
Figura 26--4. El dibujo detalla la direccin de la presin.
tcnica, utilizando su propio peso para realizar la maniobra de Heimlich (figura

26--6).
Extraccin en preescolares o escolares
Extraccin digital
Esta maniobra debe llevarse a cabo slo en el paciente inconsciente. Con el paciente boca arriba, se le abre la boca traccionando la lengua, liberando la garganta
Figura 26--5. Maniobra de Heimlich aplicada a un nio.
309
Figura 26--6. Maniobra de Heimlich en una embarazada en decbito dorsal.
y extrayendo cualquier cuerpo extrao que estuviera alojado a este nivel. Por s
sola, esta maniobra puede resolver la obstruccin en forma parcial. Se introduce
el dedo ndice de la otra mano, siguiendo la superficie interna de la mejilla, hasta
penetrar a la faringe, a nivel de la base de la lengua. En seguida se realiza un movimiento de gancho para desalojar el cuerpo extrao. En ocasiones es necesario utilizar el dedo ndice para empujar el objeto al lado opuesto de la faringe, para desalojarlo y extraerlo. Se debe ser muy cuidadoso en ese momento, para evitar que
el objeto se desplace ms adentro de las vas respiratorias. Cuando est al alcance,
el cuerpo extrao se sujeta y se extrae.
Maniobra de Heimlich por la propia vctima

Cuando la vctima se encuentra sola, puede realizar la maniobra por s misma de
la siguiente manera: se empua una mano, colocando el pulgar sobre el abdomen
por arriba de la cicatriz umbilical y debajo de la apfisis xifoides; se toma el puo
con la mano y se hace presin hacia adentro y arriba hacia el diafragma, con un
movimiento rpido.
Si esta maniobra no da resultado, la vctima debe presionar rpidamente la
parte superior del abdomen sobre una superficie firme, como el respaldo de una
silla, el lado de una mesa o el barandal del prtico. Pueden ser necesarias varias
compresiones para resolver la obstruccin de las vas respiratorias (figura 26--7).
Compresiones torcicas con la
vctima de pie o sentada (consciente)
Esta tcnica se utiliza slo en las etapas avanzadas del embarazo o en individuos
muy obesos. El mdico se sita por detrs de la vctima, colocando sus brazos
310
(Captulo 26)
Figura 26--7. Automaniobra de Heimlich.
exactamente por debajo de las axilas del paciente y rodendole el trax. Se sujeta
la mueca de una mano con la otra, cuidando que el pulgar de la mano libre quede
sobre la parte del esternn, evitando el apndice xifoides y el reborde torcico.
En seguida, el mdico sujeta el puo con su mano libre y realiza compresiones
hacia atrs, hasta que el cuerpo extrao sea expulsado o hasta que la vctima pierda el conocimiento.
Compresiones torcicas con la vctima tendida inconsciente
Esta maniobra slo debe usarse en etapas avanzadas del embarazo y cuando el
mdico no pueda aplicar la maniobra de Heimlich en forma eficaz en una vctima
inconsciente sumamente obesa. El mdico coloca a la vctima sobre la espalda
y se arrodilla a un lado; la posicin de la mano para la aplicacin de las compresiones torcicas es la misma que para las compresiones cardiacas externas.
Secuencia recomendada para la vctima consciente
o que pierde el conocimiento durante las maniobras
1. Identificar la obstruccin de las vas respiratorias y preguntar al paciente
si se est asfixiando.
2. Aplicar la maniobra de Heimlich hasta expulsar el cuerpo extrao o hasta
que el paciente pierda el conocimiento.
3. Abrir la boca de la vctima, ahora inconsciente, y realizar la extraccin digital.
311
4. Mantener permeables las vas respiratorias e intentar la ventilacin asistida.

5. Si no es posible la ventilacin, realizar compresiones abdominales subdiafragmticas.
6. Abrir la boca de la vctima y realizar la extraccin digital.
7. Intentar de nuevo la ventilacin.
8. Repetir la secuencia: maniobra de Heimlich, extraccin digital e intentar
la ventilacin.
Secuencia recomendada para la vctima inconsciente
Si el mdico ha encontrado a una vctima inconsciente y no ha podido ventilarla,
debe colocarle nuevamente la cabeza en la posicin correcta e intentar de nuevo
la ventilacin. Si el intento es infructuoso, debe realizar compresiones abdominales subdiafragmticas. Definitivamente, la presencia de un cuerpo extrao en vas
respiratorias o digestivas es una urgencia, sobre todo si aparecen signos de obstruccin en la va area, pero debe hacerse la evaluacin de la urgencia del padecimiento en todos los casos, porque es muy importante hacer el tratamiento en las
mejores condiciones.
La endoscopia es el mtodo ideal para la extraccin de cuerpos extraos, y su
extraccin debe ser lo antes posible. Son tres las indicaciones:
1. Obstruccin o perforacin gastrointestinal.
2. Componentes txicos del objeto.
3. Tamao, forma o longitud del objeto, o una combinacin de estas tres que
tienda a impedir su eliminacin sin riesgo.
Un cuidado importante despus de la extraccin de los cuerpos extraos es evitar
en forma absoluta la administracin de antibiticos; esto se debe a que pueden
enmascarar una perforacin ocasionada por el cuerpo extrao, tanto en el momento de alojarse como en el de la extraccin.
Anteriormente se recomendaba que la compresin torcica slo se utilizara en
personas sumamente obesas y en las etapas avanzadas del embarazo; en la actualidad, la compresin torcica debe mantenerse como la alternativa para pacientes
con obstruccin de vas respiratorias por cuerpos extraos, en embarazadas y en
pacientes obesos.
El uso de equipos mdicos para resolver la obstruccin slo se debe realizar por
personas que cuenten con el entrenamiento adecuado en el tratamiento endoscpico para la extraccin; es recomendable no hacer ningn procedimiento a ciegas.
312
(Captulo 26)
COMPLICACIONES
La aspiracin al pulmn es frecuente en los nios, y puede ser asintomtica o de
curso letal. Los sndromes de aspiracin ms frecuentes son la aspiracin de cuerpos extraos, la aspiracin asociada con reflujo gastroesofgico y el ahogamiento.
La aspiracin de cuerpos extraos en el rbol traqueobronquial es ms frecuente de lo que parece; cuando llega al bronquio principal derecho por contigidad ms directa de la trquea se aloja en el pulmn derecho. La mayora de los
cuerpos extraos son de tamao pequeo, y en general se eliminan con facilidad
con la tos.
Entre las complicaciones ms o menos frecuentes puede producirse una ulceracin de la pared esofgica, causada por cuerpos extraos que han permanecido
por largo tiempo. Aunque con menos frecuencia, puede tambin producirse la
perforacin del esfago o de las vas respiratorias, formndose una fstula y, en
ocasiones, un empiema. Si la lcera perfora un vaso sanguneo grueso, se produce
una hemorragia copiosa.
Las lesiones viscerales pueden ocurrir con la maniobra de Heimlich al aplicar
fuerza excesiva o realizar la tcnica de forma inapropiada. No obstante, la tcnica
puede salvar vidas.
CUERPOS EXTRAOS EN EL ESFAGO

Definicin
Son todo objeto anormal presente en el esfago. Suelen ser de origen extrnseco.
Epidemiologa
El tipo de cuerpo extrao alojado en el esfago vara segn la edad, los hbitos
alimentarios y las caractersticas psiquitricas de los pacientes.
S Monedas y alfileres son los ms comunes en los nios.
S Huesos de pescado y de pollo son los ms frecuentes en adultos.
S Las personas mentalmente perturbadas pueden deglutir objetos afilados
(clavos, hojas de rasurar, etc.).
Cuadro clnico
Sntomas
Los adultos suelen dar el antecedente de ingestin precipitada o descuidada de
algn alimento, que incluye huesos, espinas, etc., con aparicin repentina de dis-
313
fagia, a menudo bien localizada, odinofagia, arqueo y expectoracin intermitente

de lquido con estras de sangre. Los nios no dan antecedentes o dicen haber estado chupando un objeto o jugando con l. Los padres pueden comentar que
el chico tiene salivacin excesiva, se niega a comer o vomita reiteradamente.
Examen fsico
Dirigir la atencin hacia las complicaciones de la ingestin de un cuerpo extrao.
stas y los signos fsicos acompaantes se resumen en el cuadro 26--1.
Valoracin diagnstica
1. Buscar objetos radioopacos. Solicitar radiografas:
a. Radiografa AP y lateral de cuello.
b. Radiografa PA y lateral del trax.
2. Si las placas simples son negativas, buscar objetos radiolcidos mediante
radiografas de contraste. Un pequeo tapn de algodn o un malvavisco
impregnado de medio de contraste pueden poner de manifiesto un objeto
antes inadvertido. Se recomienda usar medio de contraste hidrosoluble, ya
que entraa menos riesgo en caso de perforacin.
3. Cuando las radiografas son negativas, se recomienda hacer esofagoscopia, que casi siempre es diagnstica y teraputica.
Tratamiento
1. En algunos pacientes se aconseja una conducta conservadora:

Cuadro 26--1. Complicaciones de los cuerpos
extraos alojados en el esfago
Complicacin
Impactacin
Perforacin, absceso
Emigracin a tejidos blandos del cuello

Neumotrax
Absceso pulmonar
Puncin arterial
Fstula esofagoartica
Signos y sntomas
Fiebre
Ronquera, estridor
Enfisema subcutneo
Palpacin de tumor hipersensible en el cuello
Disnea, dolor pleurtico, enfisema subcutneo
Fiebre, disnea, condensacin pulmonar
Hematemesis ligera de sangre roja brillante
Hemorragia leve inicial seguida de hematemesis
profusa
314
(Captulo 26)
a. Personas completamente asintomticas despus de un periodo inicial

breve de disfagia.
b. Sin datos de complicacin (cuadro 26--1).
c. Tienen radiografas negativas.
Deber tranquilizarse al paciente, explicndole que el cuerpo extrao ya
sali del esfago y que casi siempre pasar sin dificultad por el resto del
tubo digestivo. No se necesitan modificaciones dietticas; es suficiente tener especial cuidado con los hbitos alimentarios. Debern explicarse los
sntomas y signos de impactacin distal para que el paciente acuda inmediatamente al identificarlos.
2. Ciertos pacientes con estudios radiolgicos y esofagoscpicos negativos
requieren hospitalizacin, entre ellos sujetos con:
a. Sntomas persistentes.
b. Indicios de complicaciones, incluida fiebre inexplicable.
Estas personas pueden necesitar interconsulta con el cirujano y valoraciones seriadas.
Complicaciones
Las ms frecuentes se consignan en el cuadro 26--1; cada una va acompaada de
su principal signo fsico. La complicacin ms comn es la impactacin; una vez
ocurrida la inflamacin local fija ms firmemente el cuerpo extrao. La probabilidad de desprendimiento espontneo disminuye con el tiempo. La impactacin
ocurre normalmente en los siguientes sitios:
1. A nivel del msculo cricofarngeo, donde es menor el dimetro esofgico.
2. En los primeros centmetros de la parte media del esfago, donde las contracciones ms dbiles del msculo liso dejan de impulsar el cuerpo extrao.
3. Sitios dnde se han formado anillos, membranas, estenosis y tumores.
4. Impactacin distal en divertculo de Meckel, el apndice cecal y la vlvula
ileocecal.
Tratamiento de impactacin de cuerpos extraos

Requiere extraccin endoscpica y, en algunos casos, quirrgica. El endoscopio
de fibra ptica permite manipular una gran variedad de aditamentos para este propsito. La extraccin por el endoscopista es suficiente si no hay otras complicaciones y el cuerpo extrao se desprende fcilmente. La intervencin quirrgica
se recomienda en las siguientes circunstancias:
S
S
S
S
S
315
Impactacin pertinaz.
Perforacin.
Absceso.
Puncin arterial.
Emigracin hacia los tejidos blandos del cuello.
Todos los pacientes con impactacin distal en intestino necesitan valoracin quirrgica, ya que si persisten fijos ms de 72 horas est indicado operar.
CONCLUSIONES
La presencia de cuerpos extraos en las vas areas superiores es una emergencia
que amerita un control apropiado de la situacin en el sitio del accidente o en la
sala de urgencias.
La capacitacin del personal de salud en las maniobras apropiadas no debe
limitarse a ellos, y deber ser parte importante de la educacin para la salud en
los diferentes grupos poblacionales, incluyendo madres con nios pequeos,
maestros, educadoras, etc.
Los cuerpos extraos en vas digestivas y los de va area que no comprometen
en forma completa la ventilacin, aunque deben ser resueltos en las primeras 24
horas del accidente, en general no ponen en peligro la vida en forma inmediata,
de manera tal que los accidentados deben acudir a los servicios de urgencias a la
brevedad posible para ser atendidos por personal especializado, que puede ser
desde un otorrinolaringlogo hasta un gastroenterlogo endoscopista o mdico
de urgencias capacitado en el manejo de equipos de endoscopia flexible o rgida,
que resuelven estos problemas en 99% de los casos, y slo una pequea proporcin de ellos ameritar ciruga.
REFERENCIAS
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27
Bases primarias en la extraccin
de cuerpos extraos de recto
Eduardo Villanueva Senz
DEFINICIN
Un cuerpo extrao es cualquier objeto que se puede encontrar de manera anormal
dentro de la luz rectal o del conducto anal, ya sea secundario a ingestin o por
introduccin transanal, siendo esta ltima la causa ms frecuente.
INTRODUCCIN
Los cuerpos extraos en recto que se insertan con finalidades erticas o como medio de agresin sexual o criminal requieren de criterios imaginativos para lograr
su extraccin; son indispensables la historia clnica, realizada en un lugar privado, y una exploracin fsica exhaustiva. Los objetos que se pueden encontrar son
muchos y muy variados, y, dependiendo de sus caractersticas fsicas, se requiere
de maniobras especiales a fin de disminuir el riesgo de lesin secundaria a su extraccin.
La incidencia de cuerpos extraos a nivel anorrectal se ha incrementado de una
manera importante a partir de la dcada de 1960, debida principalmente a una mayor liberacin sexual, as como a la aceptacin de la homosexualidad en la sociedad, lo que conduce a la utilizacin de la regin anal para estimulacin sexual
(actividades homosexuales, juguetes sexuales y autoerotismo anal); otra causa
por la que se ha incrementado la incidencia es por un aumento de la violencia,
ya que se utiliza la regin anorrectal para agresiones y asaltos sexuales.
317
318
(Captulo 27)
Figura 27--1. Cuerpo extrao utilizado como objeto de estimulacin sexual.
Este problema se presenta con mayor frecuencia en pacientes de sexo masculino con una edad que vara entre los 15 y los 58 aos, con un pico mximo en
la cuarta dcada de la vida. Un nmero importante de estos pacientes tienen antecedentes de extracciones de cuerpos extraos de recto.
ETIOLOGA
En orden decreciente, la etiologa ms frecuente por la que se pueden encontrar
cuerpos extraos en la regin anorrectal son:
Autoestimulacin sexual
La regin anal es extremadamente sensible al tacto, as como al movimiento longitudinal y circular de cualquier objeto dentro del conducto anal, y tiene la capacidad de diferenciar los estmulos de la misma manera que el dorso de un dedo,
lo que provoca que en algunas personas la estimulacin de esa regin sea satisfactoria, por lo que se utiliza como rgano de estimulacin sexual con mltiples objetos, siendo los principales: vibradores, falos de caucho, dilatadores anales, legumbres, botella de refresco, vasos, focos, etc. (figura 27--1).
Tratamiento autoadministrado para

aliviar sntomas de enfermedad anorrectal
El prurito anal, as como el prolapso hemorroidal o rectal, son condiciones que
alarman y angustian de manera importante al enfermo, quien en su desesperacin
Bases primarias en la extraccin de cuerpos extraos de recto
319
busca la manera de disminuir el sntoma, por lo que llega a realizar la insercin

de cuerpos extraos para aliviar el prurito o reducir el prolapso, presentando en
ocasiones retencin del cuerpo extrao.
Ataque criminal
En la actualidad se ha incrementado de manera importante la agresin sexual en
nuestro medio, utilizando como mtodo de tortura la introduccin de diversos
objetos a travs del ano, las ms de las veces botellas de vidrio; tambin se presentan casos de fornicacin con puo, que consiste en la introduccin forzada del
puo cerrado a travs del canal anal intacto hasta el recto, dando lugar a laceraciones de la mucosa rectal con hemorragia y lesin del esfnter anal, con riesgo de
perforacin rectosigmoidea y, en consecuencia, el desarrollo de abdomen agudo.
Introduccin accidental o para ocultamiento
Hay actividades laborales que presentan riesgo mayor para sufrir lesiones por
empalamiento, como son la albailera y la carpintera. Quienes ejercen estas actividades, al momento de sufrir una cada de manera accidental pueden lesionarse
el perin y la regin anorrectal; este tipo de lesiones generalmente son graves y
requieren ser manejadas por un especialista. Por otra parte, el recto ha sido utilizado como reservorio para transportar sustancias prohibidas o drogas, as como diversos artculos que tienen algn tipo de restriccin, presentndose de manera ocasional imposibilidad para su extraccin, por lo que el afectado acude al mdico.
Objetos deglutidos o de origen extraintestinal

En algunas ocasiones el cuerpo extrao es ingerido por va bucal, presentndose
posteriormente retencin a nivel del mpula rectal; el caso ms frecuente es el de
prtesis dentarias, huesos de pollo o palillos de dientes; en otras ocasiones pueden ser objetos que se encuentran dentro de la cavidad abdominal, como cuerpos
extraos retenidos en el peritoneo, vlvulas de derivacin ventriculoperitoneales,
endoprtesis, etc.
Instrumentos de diagnstico o terapia

Al momento de realizar estudios, tanto diagnsticos como teraputicos, se pueden presentar retenciones accidentales de termmetros, tubos rectales, catteres
320
(Captulo 27)
de irrigacin o aplicadores desechables para enemas; estas situaciones se deben

corregir de manera rpida y expedita.
INDICACIONES PARA EXPLORACIN PROCTOLGICA

S Cuerpo extrao retenido en conducto anal o en mpula rectal.
S Sospecha de lesin de recto posterior a introduccin o extraccin de cuerpo extrao.
EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE Y DIAGNSTICO

Se debe realizar una historia clnica completa; los pacientes deben ser interrogados de manera gentil y en un ambiente de privacidad, ya que esta situacin suele
ser vergonzosa para el enfermo. La exploracin fsica debe ser adecuada, buscando datos de irritacin peritoneal secundaria a perforacin rectal o colnica.
Posteriormente se debe realizar una exploracin proctolgica completa con
especial inters en valorar la piel perianal (desgarros o hemorragia).
Al tacto rectal valorar la integridad del esfnter anal, el tamao y la distancia
a la que se encuentra el cuerpo extrao; en caso de que no se logre tocar el cuerpo
extrao con un adecuado tacto rectal, se deber valorar el traslado del enfermo
a un especialista, ya que probablemente requerir de una rectosigmoidoscopia
flexible o rgida.
La anoscopia permite valorar la integridad del conducto anal, as como, en ocasiones, visualizar el cuerpo extrao para planear su extraccin. De manera ideal,
se deben realizar placas simples de pelvis lateral y anteroposterior para valorar
la profundidad y el tipo del cuerpo extrao, as como tele de trax para valorar
la existencia de aire libre subdiafragmtico, aunque no son indispensables.
En caso de que se sospeche perforacin, se recomienda realizar un proctograma con material hidrosoluble a fin de identificar el sitio de lesin, la forma, la
composicin, la orientacin y la superficie del cuerpo extrao, para dar un manejo integral. Estos pacientes deben de ser enviados al especialista.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los principales sntomas son malestar abdominal, pujo y tenesmo rectal.
En ocasiones hay dolor anal y rectal acompaado de hemorragia secundaria
a ulceracin de mucosa o lesin del conducto anal, as como retencin urinaria.
321
Aunque en la mayora de los casos los cuerpos extraos no causan una lesin
orgnica significativa, se debe hacer una valoracin abdominal adecuada a fin de
detectar cualquier dato anormal que sugiera una perforacin.
Posterior a la extraccin del cuerpo extrao, los pacientes pueden desarrollar
abscesos o fstulas secundarias a una lesin desapercibida en el conducto anal.
Los pacientes se deben someter a ayuno, as como a una reanimacin adecuada
(lquidos, electrlitos) a fin de mejorar sus condiciones generales. La aplicacin
de antibiticos deber ser valorada en forma independiente en cada paciente. Se
recomienda la aplicacin de antibiticos profilcticos en pacientes con algn tipo
de inmunosupresin o con prtesis cardiacas.
PROCEDIMIENTO
1. Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar.
2. Aplicar vacuna antitetnica ms gammaglobulina hiperinmune.
3. Pasar al paciente a quirfano o a una sala de urgencias aislada.
4. Colocar al paciente en posicin de Lord Davies o de litotoma genupectoral (figura 27--2).
5. Aplicar sedacin profunda, anestesia local o bloqueo peridural a fin de relajar el esfnter anal. El anestsico local se aplica con solucin de lidocana
a 0.5% (10 a 15 mL) con aguja de insulina sobre el sector lateral izquierdo
y derecho, as como en el sector anterior y posterior, depositando 1 a 2 mL
del anestsico en cada regin; posteriormente, con una aguja No. 25 a 30,
se aplica anestesia en la circunferencia del ano (formando un rombo), a fin
de lograr la relajacin del esfnter anal (figura 27--3).
Posteriormente, se introduce anestsico en ambas fosas isquiorrectales, tomando un punto equidistante entre la punta del cccix y la tuberosidad isquitica, y se inyecta a una profundidad de 5 cm por debajo de la
mucosa hacia la tuberosidad isquitica (bloqueo de nervio pudendo); esto
puede ir seguido por la insercin en el conducto anal del dedo izquierdo,
el cual acta como gua para la inyeccin profunda (figura 27--4).
6. El cuerpo extrao se debe extraer con tcnica bimanual, es decir, con la
mano derecha realizar la extraccin transanal y con la izquierda dirigir el
cuerpo extrao hacia el conducto anal; los resultados mejoran si el paciente coopera al realizar la maniobra de Valsalva.
322
(Captulo 27)
Figura 27--2. La posicin de Lord Davies es utilizada para la extraccin de un cuerpo

extrao en el recto.
a. En el caso de objetos tales como termmetros, cuerpos extraos pequeos (prtesis dentarias) o aplicadores para enema, se debe visualizar
con el sigmoidoscopio y tomar el objeto con una pinza larga y rgida o
con una pinza de polipectoma.
b. En objetos situados cerca del ano, extraer por visualizacin directa y
manipulacin del objeto de forma bimanual.
Figura 27--3. La anestesia local en la circunferencia del ano permite la relajacin del
esfnter anal.
323
Figura 27--4. Para realizar el bloqueo del nervio pudendo, se introduce el anestsico
en ambas fosas isquiorrectales.
c. En objetos impactados cerca de 24 h y de vidrio (edema de mucosa y

efecto de succin ascendente), pasar dos a tres catteres de Foley 20 a
22 Fr por las paredes laterales entre el objeto y el recto, e insuflar aire
por encima para romper la succin negativa o el efecto de sello; despus
inflar los balones de la sonda con 10 mL de solucin salina, traccionando las sondas de manera uniforme para lograr su extraccin.
d. En el caso de objetos situados en la porcin alta del sigmoides o del colon descendente, enviar al paciente con el especialista.
e. En el caso de vidrios rotos, introducir el sigmoidoscopio y extraer los
fragmentos utilizando pinzas.
f. Si se trata de objetos afilados, remover por medio de anoscopio.
7. Valoracin de esfinterotoma lateral izquierda interna (incrementa el dimetro del conducto anal), es la divisin parcial de la musculatura del esfnter anal interno, principalmente en pacientes con enfermedad anorrectal
preexistente. Nunca se debe realizar el corte del esfnter ms all de la lnea
dentada (figura 27--5).
MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA

LA REALIZACIN DE LA MANIOBRA
a. Sedacin con diazepam, 10 a 30 mg IV en adultos, 0.1 a 0.2 mg/kg en nios. Ampolleta de 2 mL con 10 mg. Vigilar ventilacin espontnea en el
paciente, aplicar a dosis respuesta.
b. Anestesia local (regional):
S Clorhidrato de lidocana a 2 o 5% (solucin inyectable), con o sin epinefrina (mpula de 50 mL). La dosis mxima es de 5 mg/kg de peso.
324
(Captulo 27)
Figura 27--5. La esfinterotoma lateral izquierda interna incrementa el dimetro del conducto anal.
S Jeringas de 10 cc y dos agujas de insulina No. 20 de 2 pulgadas de largo.

S Anestesia caudal o espinal: BPD caudal.
c. Extraccin:
S Frceps obsttricos.
S Sondas de Foley (3--4).
S Espejo de Pratt.
S Pinza de Kocher.
S
S
S
S
S
S
S
S
325
Pinzas para cuerpo extrao.

Tentculo uterino.
Anoscopio.
Jalea lubricante (con cloruro de benzalconio 0.1 g).
Antisptico bacteriosttico.
Rectosigmoidoscopio rgido.
Guantes de ltex desechables.
Gasas.
S Hospitalizacin de 24 a 48 horas.
S Radiografa simple de abdomen y tele de trax de pie (ver aire libre subdiafragmtico).
S Colon por enema con medio hidrosoluble (descartar perforacin rectal
intraperitoneal o extraperitoneal).
S Rectosigmoidoscopia rgida o flexible (evaluar mucosa de recto y sigmoides por hematoma, laceracin o hemorragia/perforacin transmural).
S Vigilar por 24 a 48 h.
S Dieta blanda si existe peristalsis normal, sin presencia de signos de irritacin peritoneal.
COMPLICACIONES
S
S
S
S
S
Peritonitis y sepsis.
Hemorragia.
Gangrena de Fournier.
Isquemia y necrosis rectal.
Abscesos y fstulas anales.
Extraccin fallida y/o compromiso

de pared intestinal o lesin anal
S Enviar al especialista.
CONCLUSIONES
Es difcil establecer el diagnstico de cuerpo extrao en recto (ingerido o insertado); sin embargo, la historia clnica y la exploracin fsica proctolgica tienen
326
(Captulo 27)
una importancia capital para el diagnstico. Su manejo se basa en la individualizacin de cada paciente, en la experiencia quirrgica y en la habilidad y el criterio
del mdico.
En caso de encontrar cuerpos extraos muy altos, datos de perforacin intestinal o hemorragia, se debe canalizar al paciente con el especialista.
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28
Tratamiento de las heridas
por mordedura de perro
INTRODUCCIN
Las lesiones producidas por mordeduras de perro son seguramente tan antiguas
como la existencia de este animal. Ya desde hace miles de aos, en la prehistoria,
el hombre domestic al perro.
Es importante mencionar una enfermedad muy estrechamente relacionada con
este tipo de lesiones que afectan al hombre: la rabia.
La rabia es una zoonosis de los mamferos causada por un rhabdovirus (virus
de la rabia), que se transmite al hombre por la saliva de animales infectados a partir de una mordedura, de un rasguo o de una lamedura sobre mucosa o piel con
solucin de continuidad. Ya 3 000 aos antes de la era cristiana exista en el Cdigo Eshunna una legislacin precisa acerca de las multas impuestas al dueo de
un animal rabioso que hubiese mordido a un individuo. En 1738, ciertos aspectos
como el vector, la hidrofobia, ya eran reconocidos en una pgina del libro Medicine et chirugie des pauvres. La naturaleza infecciosa de la saliva de un animal
enfermo de rabia fue descubierta por Zinke en 1804. Sin embargo, la ciencia infectolgica reconoce a Luis Pasteur el haber afirmado que el agente causal de la
rabia no era una bacteria, con la posterior atenuacin del virus para elaborar una
vacuna en 1881 y la aplicacin exitosa de la vacuna en el ser humano el 6 de julio
de 1885. Despus, Aldelchi Negri, en 1903, describi por primera vez la histopa327
328
(Captulo 28)
Figura 28--1. La ms grave enfermedad causada por mordedura de perro en el hombre

es la rabia, y la ms frecuente es la infeccin de la herida.
tologa en neuronas de perros y seres humanos, mostrando los cuerpos de inclusin citoplasmticos que llevan su nombre.
La vacuna antirrbica fue introducida a Mxico por Liceaga a principios del
siglo XX.
La investigacin sobre este tema no ha concluido; tcnicas de microscopia
electrnica, inmunohistoqumica y biologa molecular abren el horizonte para
obtener ms informacin acerca de esta entidad.
Definicin
La rabia es una zoonosis de los mamferos causada por el virus, que se transmite
al hombre principalmente por la saliva de animales infectados a partir de una
mordedura sobre mucosa o piel con solucin de continuidad (figura 28--1).
Necesidad de conocer el tratamiento

de las heridas por mordedura de perro
Las estadsticas de Mxico no proporcionan datos precisos en trminos de morbilidad; se carece de un sistema de registro que permita dejar clara la magnitud con
la cual estas lesiones contribuyen en el conjunto de problemas de salud; por lo
tanto, slo puede establecerse con base en estudios parciales. Las estadsticas de
salud de EUA estimaron que las mordeduras de perro se producen con frecuencia
de uno a dos millones de casos anualmente, y representan alrededor de 1% de las
consultas en los departamentos de urgencias.
Tratamiento de las heridas por mordedura de perro
329
Figura 28--2. Aproximadamente 70% de las personas que son mordidas por perros son
nios.
Una caracterstica importante de las heridas producidas por mordeduras de perro es que presentan un ndice elevado de infeccin, debido a la biota de la cavidad oral.
Se encuentran estreptococos, S. aureus, Bacteroides (siendo la causa de 70 a
90% de las infecciones) y Pasteurella multocida, entre otros.
Aproximadamente 70% de las personas que son mordidas por un perro son nios (figura 28--2). El grupo de edad ms afectado es el de cinco a nueve aos,
siendo doblemente afectados los de sexo masculino. Los nios ms pequeos son
afectados por mordeduras de estos animales con menor frecuencia, pero sus lesiones afectan cara y cabeza, siendo, por tanto, de mayor severidad e incluso fatales.
Aproximadamente 85% de los perros que producen mordeduras conocen a la
vctima por ser de la familia, familiares o vecinos. La mayora de los perros supera el ao de edad; uno de cada tres perros tiene antecedentes de haber mordido
previamente, siendo ms frecuentes las mordeduras por perros de gran porte y en
muy escaso porcentaje los perros callejeros.
Se calcula que se presentan 15 000 casos anuales de rabia en el mundo. Su distribucin mundial se encuentra representada con mayor frecuencia por los pases
en vas de desarrollo, debido a la falta de medidas de sanidad adecuadas. Los
casos de rabia humana registrados anualmente son originados en 89.4% por mordedura de perros.
En Mxico, de 1970 a 1991, la rabia registr un promedio anual de 70 defunciones; su distribucin porcentual por grupos de edad en aos fue la siguiente:
1 a 4 aos: 12%; 5 a 14 aos: 44%; 15 a 44 aos: 30%, y el resto 14%.
330
(Captulo 28)
De las 70 defunciones por rabia, promedio anual de 1970 a 1991, 78% no solicitaron atencin mdica y 22% la solicitaron tardamente o recibieron una prescripcin inadecuada.
Las estadsticas en Mxico, de 1970 a 1991, registraron un promedio anual de
102 000 personas agredidas por animales, con una tasa de 126 por 100 000 habitantes.
INDICACIONES
Se debe realizar lavado de cualquier lesin producida por mordedura de perro,
aun en aqullas que parezcan inocuas.

Se deben tener en cuenta enfermedades actuales del paciente, principalmente las
que cursan con inmunodepresin, frmacos inmunosupresores y alergias a frmacos o antispticos.
Las medidas de control aplicables a las personas expuestas sern las siguientes:
a. Realizar la valoracin mdica de la exposicin.
b. Determinar el riesgo de infeccin.
c. Decidir la aplicacin de los biolgicos.
d. Realizar la atencin mdica antirrbica especfica.
Para realizar la valoracin de la exposicin, se debern clasificar las exposiciones
de la manera siguiente:
a. Exposicin leve: lameduras en la piel erosionada o mordeduras superficiales y rasguos, que incluyen dermis, epidermis y tejido celular subcutneo
en tronco y miembros inferiores.
b. Exposicin grave: lameduras en mucosas ocular, nasal, oral, anal y genital;
mordeduras superficiales en cabeza, cuello, miembros superiores y genitales, mordeduras mltiples o profundas en cualquier parte del cuerpo.
PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE

Posicin del paciente
El paciente deber colocarse en la posicin que sea ms adecuada para que el
mdico logre buena visualizacin para la valoracin y el lavado de las heridas.
331
Material
Agua o solucin fisiolgica.
Jabn.
Gasas.
Jeringa de 20 cc.
Suturas, Dermaln 4--0 (exclusivamente en casos de lesiones extensas y
slo se aproximarn los bordes).
S Xilocana a 1 a 2% sin adrenalina (opcional).
S
S
S
S
S
TCNICA A REALIZAR EN LESIONES

PRODUCIDAS POR MORDEDURA DE PERRO
La atencin de una herida o lesin causada por un animal es indispensable, y se
llevar a cabo de inmediato de la manera siguiente:
a. Lavar la regin afectada con abundante jabn y agua a chorro durante 10
minutos, y frotar con suavidad para no producir traumatismo a los tejidos;
para la mucosa ocular, se lavar por instilacin profusa con solucin fisiolgica durante cinco minutos; se eliminarn todas las partculas de jabn
que queden en la herida (figura 28--3).
b. La sutura de la herida debe dejarse para ms adelante.
c. Secar con gasas estriles y cubrir en caso necesario.
La realizacin de la tcnica no presenta complicaciones.
Cuidados posteriores a la limpieza de las heridas

1. Considerar la profilaxis antimicrobiana:
a. Para lesiones leves a severas de menos de 8 horas de haberse producido,
especialmente si hay edema o lesiones por aplastamiento.
b. Si hay posibilidades de penetracin a hueso o articulaciones.
c. En las heridas de las manos.
d. En pacientes con inmunocompromiso (entre ellos, la terapia con esteroides, enfermedad heptica, diabetes mellitus).
e. Si la herida se encuentra cerca de una prtesis articular.
f. Heridas en regin genital.
El tratamiento debe cubrir Pasteurella sp., S. aureus y anaerobios.
332
(Captulo 28)
Figura 28--3. Lavar la regin afectada con abundante jabn; secar con gasa estril y
cubrir si es necesario.
2. En caso de heridas en las que no se pudo realizar lavado adecuado por el

tipo de herida: inmunizacin. Administrar un refuerzo contra el ttanos si
el paciente ha recibido la serie de tres dosis previamente pero ninguna en
los ltimos cinco aos. Si el paciente nunca fue inmunizado, administrar
serie primaria.
3. El paciente deber acudir al centro de salud para lavado de las heridas hasta
que stas mejoren.
333
4. Valorar el uso de analgsicos segn el caso.

5. Para determinar el riesgo de infeccin de la rabia en la persona o animal
expuesto y decidir la aplicacin de los biolgicos, se deber observar el
procedimiento siguiente:
a. Localizar e identificar al animal agresor y establecer la fecha de la agresin.
b. Valorar las condiciones y circunstancias que existieron para que se presentara la agresin.
c. Clasificar el tipo de exposicin, la regin y los planos anatmicos afectados.
d. Establecer las condiciones de salud del animal agresor en los siguientes
trminos:
S Signos clnicos de la enfermedad.
S Estado vacunal.
e. Valorar las condiciones epidemiolgicas de la rabia en la regin geogrfica.
f. Observar al animal por espacio de los 10 das subsecuentes a la agresin; siempre que sea posible, hacerlo en confinamiento en jaulas y aislado. Es necesario que la observacin la lleve a cabo un mdico veterinario zootecnista o personal supervisado por l, informando el estado
de salud del animal en relacin con la enfermedad al mdico responsable de la atencin de las personas expuestas. En caso de exposicin leve,
se aplicar el esquema de vacunacin antirrbica siguiente:
S Con vacuna de cerebro de ratn lactante tipo Fuenzalida, se aplicarn
catorce dosis consecutivas, una diariamente, por va subcutnea, a
razn de 1 mL por dosis, o
S Con vacunas de cultivos en clulas, cinco dosis en los das 0, 3, 7, 14
y 30 por va intramuscular en la regin deltoidea, y en nios pequeos en la cara anterolateral externa del muslo.
En exposicin grave se iniciar el tratamiento de la siguiente manera:
S Con vacunas de cultivos en clulas, cinco dosis en total, los das 0,
3, 7, 14 y 30, por va intramuscular en la regin deltoidea y en nios
pequeos en la cara anterolateral externa del muslo, cada dosis a
razn de 1 mL si es vacuna de clulas diploides o 0.5 mL si es vacuna
de clulas VERO, o 1 mL si es vacuna purificada de embrin de
pollo. Se debe aplicar en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo; en menores de un ao aplicar en tercio medio
de la cara anterolateral externa del muslo.
El esquema profilctico de vacunacin por exposicin leve o grave se interrumpir si al quinto da posterior a la agresin el animal en observacin no muestra
334
(Captulo 28)
signos de rabia (nicamente vlido para perros y gatos). Si entre el sexto y el dcimo da posterior se comprueba rabia en el animal, se completar el esquema.
CONCLUSIONES
Es necesario establecer y seguir:
1. Medidas de prevencin: educacin para la salud, promocin para la participacin social.
2. Informar a la poblacin sobre:
S La importancia de la rabia como problema de salud pblica.
S El riesgo de los perros no vacunados.
S Los riesgos locales y las medidas de prevencin.
3. Fomentar la responsabilidad personal y social de vacunar a perros.
4. Exhortar a la poblacin para que notifique ante las autoridades competentes la presencia de animales sospechosos de padecer la rabia.
5. Instruir a la poblacin sobre las medidas inmediatas a seguir ante la agresin de un animal y promover que las personas expuestas al virus de la rabia acudan a los establecimientos de salud para recibir la atencin mdica
oportuna, segn lo requieran.
6. Informar sobre la obligatoriedad de los propietarios o poseedores para que
vacunen contra la rabia a sus animales que se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad.
7. Capacitar al personal mdico y paramdico en relacin al tratamiento antirrbico en general y sus medidas teraputicas.
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5. Lain EP: Historia universal de la medicina. Salvat:166,189,191.
29
Medidas iniciales en lesiones
por animales ponzoosos
Hilda Varela Laurabaquio
INTRODUCCIN
La picadura es una lesin producida por la penetracin de la piel por una estructura punzante que suele determinar tambin la exposicin a una sustancia qumica irritante, como el veneno de un insecto u otro animal. En el hogar, en el jardn
o en la naturaleza, frecuentemente se producen picaduras o mordeduras de animales que inoculan distintos tipos de veneno o toxinas. Existen factores que modulan la severidad de la intoxicacin; entre ellos destacan peso, edad, estado nutricional y enfermedades concomitantes (cardiovasculares, hipertensin arterial,
asma, diabetes).
La mortalidad aumenta en pacientes hipersensibles y por el retardo del tratamiento adecuado, que muchas veces se presenta por la inaccesibilidad a los servicios de salud en reas rurales de la Repblica Mexicana. En nuestro pas, los insectos siempre han ocupado un lugar muy importante en salud pblica, por ser
la causa de ms de 20 000 accidentes al ao, con mortalidad de 10%. La distribucin geogrfica vara en las distintas regiones del pas; en el centro predominan
las picaduras por alacranes Centruroides.
En la ciudad de Mxico, la mayor parte de estos envenenamientos es resultado
de la mordedura de una araa, la Laxosceles reclusa, mejor conocida como araa
violinista. Las vboras se encuentran en casi todo el mundo, en zonas tropicales
y templadas.
Ante la amenaza que implicaba para la vida del hombre primitivo la mordedura de una serpiente o algn animal ponzooso, no haba otra solucin que la de
335
336
(Captulo 29)
sacrificar el miembro despus de succionar la herida. Otras medidas teraputicas

son el uso de torniquete por arriba de la mordedura para evitar la difusin del veneno, la incisin de la zona lesionada y succin mecnica, que era aconsejada
hasta hace poco; hoy es rechazada por la mayora de los autores por intil y peligrosa, ya que aumenta la superficie de difusin del veneno, los riesgos de infeccin y de necrosis.
El tratamiento de urgencia inicial se centra en retrasar la absorcin, neutralizacin y prevencin o reduccin de los efectos locales y sistmicos del veneno, as
como prevenir complicaciones.
En la actualidad se sugiere el uso de torniquete inmediato tras sufrir la lesin,
inmovilizacin del miembro afectado, aplicacin de hielo sobre la zona afectada
y traslado del intoxicado a un centro hospitalario. Los efectos sistmicos del envenenamiento se tratan con base en el apoyo vital avanzado del paciente traumatizado.
TRATAMIENTO GENERAL
1. Desinfeccin de la herida: con agua y jabn.
2. Disminucin de la difusin del veneno:
a. Aplicar hielo sobre la lesin.
b. Uso de torniquete: si el diagnstico es precoz de una lesin por los siguientes animales ponzoosos:
S Picadura por araa domstica parda (Laxosceles reclusa).
S Araa Lactrodectus mactans (araa del lino o viuda negra).
S Alacrn del gnero Centruroides.
S Mordedura de vbora.
S En caso de picadura o mordedura sobre la cara o cuello se realizar
una presin firme y uniforme sobre la herida.
3. Neutralizacin del veneno:
a. Uso del antdoto especfico para cada especie.
b. Aplicacin de antihistamnicos y corticoides en caso de que no se disponga del antdoto.
4. Medidas generales:
a. Reposo absoluto, elevando la extremidad comprometida.
b. Asistir la ventilacin y oxigenar adecuadamente.
c. Mitigar el dolor con analgsicos (no usar derivados de opiceos).
d. Antibiticos de amplio espectro.
e. Vacuna antitoxoide tetnica.
f. Hemodilisis.
Medidas iniciales en lesiones por animales ponzoosos
337
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO

Absolutas
No se aplica banda constrictiva si han transcurrido ms de 30 minutos de haber
sufrido la lesin o si se ha aplicado el suero antiponzooso.
Se contraindica el uso del antdoto en caso de hipersensibilidad al mismo. En
la picadura por alacrn del gnero Centruroides no se indican antihistamnicos
(el efecto sistmico del veneno acta liberando catecolaminas y acetilcolina, no
libera histamina, bradicinina ni otros factores de inflamacin).
Relativas
Si los sntomas se desarrollan con rapidez y el antisuero no puede darse, aplicar
bandas constrictoras distales y proximales a la mordedura ms hielo local.

En el tratamiento de las mordeduras o picaduras de animales ponzoosos, se requiere la identificacin inmediata de la lesin, as como el reconocimiento de la
especie que la ocasion, por lo que se debe trasladar al paciente junto con el animal que origin la lesin. El miedo y la aprensin en muchos pacientes son responsables de manifestaciones clnicas difciles de distinguir de las causadas por
el propio veneno (nerviosismo, agitacin, temblores, parestesia secundaria a hiperventilacin), taquicardia, sequedad bucal, sudoracin, diarrea, dolores variados. Estas manifestaciones pueden presentarse aunque el animal no sea venenoso.
Araa Laxosceles reclusa

Es de color amarillo claro pardo oscuro con un parche ms pardo contorneado
como violn en la espalda. Mide de 1 a 1.25 cm de longitud, 0.6 cm de ancho y
1.8 a 2.5 cm de pata a pata (figura 29--1).
La principal manifestacin es la necrosis cutnea; la mordedura es indolora al
principio, pero el dolor aparece de dos a ocho horas despus, seguido de enrojecimiento, ampollas, tumefacciones, hemorragia o ulceracin. Sin tratamiento, la
lesin aumenta de tamao hasta el trmino de una semana.
338
(Captulo 29)
Figura 29--1. Araa Laxosceles reclusa.
Los sntomas generales incluyen cianosis, hemoglobinuria, fiebre, calambres,

malestar, debilidad, nuseas, vmito, artralgias, exantema y delirio. El principio
de la hemlisis intravascular puede ser detectado determinando la hemoglobina
y el hematcrito cada seis horas durante las primeras 48 horas. Una gran mayora
de los pacientes se alivia sin tratamiento. La cicatrizacin en las zonas de necrosis
requiere de seis a ocho semanas.
Tratamiento
El tratamiento es controversial. Se han recomendado dosis mximas de esteroides adrenocorticales para uso externo o interno y fentolamina local. Debridacin
de la lesin y exsanguinotransfusin en casos extremos. La mayora de las mordeduras se alivian sin tratamiento. Pocas veces se requiere el uso de injertos cutneos.
Araa Lactrodectus mactans

Se denomina as por su color oscuro y porque devora al macho despus de la cpula; mide de 12 a 15 mm en el abdomen, posee una mcula o mancha en forma
de reloj de arena de color rojo anaranjado (figura 29--2). El veneno es 15 veces
ms potente que el de la serpiente cobra. La picadura es un punto rojizo apenas
perceptible. Transcurridos de quince minutos a varias horas, en la zona afectada
aparecen edema y dolor intenso que irradia al tronco y las extremidades, nuseas,
salivacin excesiva y sudoracin. Despus, por accin sistmica del veneno, puede aparecer un cuadro de afectacin neurolgica con adinamia intensa, algias o
dolores difusos, contracturas musculares y espasmos viscerales. Hay tambin escalofros, vmito, obnubilacin, delirios, insuficiencia respiratoria y renal. A veces hay colapso cardiovascular con muerte del paciente, si se trata de nios o ancianos.
339
Figura 29--2. Araa Lactrodectus mactans.
Tratamiento
1. Administrar AspirinaR o codena para controlar el dolor. En nios, administrar fosfato de codena, en dosis de 1 mg/kg por va subcutnea.
2. Gluconato de calcio, 10 mL de solucin a 10% por va IV lentamente, para
aliviar los calambres.
3. La cortisona alivia los sntomas, pero aparentemente no tiene ningn efecto sobre la mortalidad.
4. Metocarbamol (RobaxinR), 10 mL por va IV en un periodo de cinco minutos, seguido de 10 mL en 250 mL de solucin glucosada a 5% en un intervalo de dos horas, alivia los espasmos musculares.
5. Resultan eficaces la atropina y el diazepam para la mordedura de la araa
de las telaraas en embudo.
Antdoto
Antisuero contra veneno de araa Lactrodectus. Se deben aplicar de 5 a 10 mL
de suero por va intramuscular; en casos muy graves, aplicar la misma dosis por
va intravenosa. No est establecido un lmite mximo de dosis, y se debern aplicar las necesarias para neutralizar el veneno.
Antisuero contra veneno de alacrn. Por va intramuscular se deben aplicar de
5 a 10 mL de globulinas concentradas. En casos muy graves, aplicar la misma
dosis por va intravenosa. Si persisten los sntomas al cabo de cuatro horas, se
puede repetir la dosis. Se recomienda utilizar hasta un mximo de cinco frascos
por paciente. La aplicacin de protenas de origen equino puede presentar reacciones de hipersensibilidad ms o menos graves. Antes de aplicar el producto se
340
(Captulo 29)
debe investigar la sensibilidad al suero equino, si el caso lo permite, as como los

antecedentes alrgicos en general, con nfasis en inyecciones previas de suero
equino.
Si el paciente es hipersensible, se lleva a cabo un proceso de desensibilizacin
como sigue:
S Preparar una dilucin 1:100 del suero en solucin salina, inyectar 0.1, 0.2
y 0.5 mL por va intradrmica con 15 minutos de intervalo.
S Si no hay hipersensibilidad, proceder de la misma manera con el suero sin
diluir.
S Si no hay hipersensibilidad, aplicar la dosis total del suero.
S Si se presenta hipersensibilidad despus de cualquier inyeccin, suspender
la dosis que sigue e inyectar 0.5 mL de adrenalina diluida 1:100 por va subcutnea o 0.5 mL por va intramuscular (en nios, 0.1 mL/kg de peso). Simultneamente, administrar un antihistamnico por va intramuscular.
S Despus de 30 minutos, reiniciar la desensibilizacin en la misma forma
en que se describe.
S Presentacin: frasco mpula con liofilizado para reconstruir con 5 mL de
agua inyectable.
S Conservacin: en un lugar fresco y seco, de preferencia en refrigeracin
entre 2 y 8 _C.
S Reacciones secundarias:
S Anafilaxia aguda.
S Enfermedad del suero.
S Reacciones febriles agudas.
S Sntomas por hipersensibilidad: vmito, nuseas, erupcin cutnea y, en
casos raros, choque anafilctico.
Alacrn gnero Centruroides g

Es alargado, con pedipalpos grandes terminados en pinzas y un abdomen largo,
formado por doce segmentos que terminan en aguijn venenoso puntiagudo (figura 29--3). Es depredador nocturno. Su veneno est formado por escorpaminas,
protenas de bajo peso molecular, lo que sugiere una alta toxicidad; es neurotxico y cardiotxico, por la liberacin de acetilcolina y catecolaminas. No libera histamina, bradicinina, prostaglandinas ni otros factores de la inflamacin.
Las manifestaciones clnicas son en grados:
S Grado I: dolor intenso en el sitio de la picadura que se exacerba al toque
o percusin, parestesia local, edema o hiperemia mnima o ausente.
341
Figura 29--3. Alacrn Centruroides.
S Grado II: dolor, parestesia a distancia, frecuentemente en boca y garganta.

S Grado III: efectos neurolgicos, visin borrosa, nistagmus, inquietud, irritabilidad, prurito nasal, sialorrea, broncorrea, sudoracin, lagrimeo, disfagia, lenguaje arrastrado, priapismo. Efectos neuromusculares: predominan contracciones musculares intensas (que frecuentemente se confunden
con convulsiones), fasciculaciones, alteraciones cardiovasculares, edema
pulmonar. La crisis hipertensiva puede provocar encefalopata y convulsiones verdaderas.
S Grado IV: manifestaciones clnicas persistentes a pesar del tratamiento.
Tratamiento
1. Controlar las convulsiones; puede ser til el diazepam.
2. Inyectar gluconato de calcio, 10 mL de solucin a 10% lentamente, por va
IV, para ayudar a aliviar los calambres.
3. Anestsico local en la zona de mordedura para aliviar el dolor, exceptuando los dedos.
4. Los analgsicos no derivados de opiceos pueden provocar depresin respiratoria y potenciar la depresin despus del piquete.
Mordedura de vbora
Existen cuatro tipos de vboras venenosas en nuestro pas: cascabel (varias especies), cabeza de cobre, mocasn boca de algodn y coralillo (figura 29--4). No
siempre es posible distinguir morfolgicamente una serpiente venenosa de una
especie inofensiva; si no se ha identificado al animal, hay dos criterios tiles para
saber si la mordedura es venenosa o no.
1. Las mordeduras de culebras pueden dejar marcas de pequeos dientes dispuestos en circunferencia; las mordeduras de vbora suelen dejar las mar-
342
(Captulo 29)
Figura 29--4. Los colmillos y la mordedura son dos de las caractersticas que permiten
distinguir una serpiente venenosa de una inofensiva.
cas de los colmillos; de acuerdo a la distancia entre stos, es posible calcular

el tamao del animal y, con ello, suponer aproximadamente la magnitud del
emponzoamiento. Una distancia inferior a 8 mm indica que se trata de
una serpiente pequea; entre 8 y 12 mm indica tamao medio, y superior
a 12 mm indica tamao grande. La mordedura de serpiente no venenosa
no muestra huella de colmillos y s una doble fila de dientes de cada lado.
2. Si transcurridos 20 minutos desde el momento de la mordedura el paciente
no presenta dolor intenso y edema en el punto de la mordedura, debe suponerse que no se le inyect veneno. Este criterio es vlido para algunas especies de serpiente. El veneno de las serpientes venenosas contienen enzimas
proteolticas que son neurotxicas, citotxicas y hemotxicas. Los sntomas
tempranos se manifiestan alrededor de cinco minutos despus de la mordedura, y 94% de los pacientes presentan sntomas de neurotoxicidad pasados entre 1 y 13 minutos. Alrededor de 15% de los adultos mordidos por
cascabel fallecern. La gravedad de la mordedura por serpiente se clasifica
dentro de la primera hora, dependiendo de las manifestaciones clnicas.
Clasificacin de la gravedad de la mordedura de la serpiente
S Grado 0: sin envenenamiento. Marcas de colmillos, dolor mnimo, edema
< 2.5 cm y eritema a las 12 horas.
343
S Grado 1: envenenamiento mnimo. Marcas de colmillos, dolor de moderado a intenso, de 2.5 a 12.5 cm de edema y eritema.
S Grado 2: envenenamiento moderado. Marcas de colmillos, dolor intenso,
de 15 a 30 cm de edema y eritema; puede haber afeccin sistmica.
S Grado 3: envenenamiento grave. Marcas de colmillos, dolor intenso, ms
de 30 cm de edema y eritema; puede haber petequias y equimosis.
S Grado 4: envenenamiento muy grave. Con afeccin general, puede haber
insuficiencia renal, hemorragias, coma y muerte. El edema puede extenderse ms all de la extremidad afectada.
Procedimiento
1. Inmovilizar al paciente en posicin de decbito. No se debe permitir que
el paciente camine, corra o tome bebidas alcohlicas o estimulantes.
Transportar al enfermo sin prdida de tiempo a un centro mdico para el
tratamiento definitivo.
2. Lavar la zona afectada con agua y jabn.
3. Si los sntomas se desarrollan con rapidez y el antisuero no puede darse,
aplicar bandas constrictivas distales y proximales a la mordedura. Una
banda de hule de 1 mm por 60 cm o un tubo delgado de goma de 3 mm de
dimetro son satisfactorios (la banda no sirve si se aplica 30 minutos despus de la mordedura o de haberse administrado el suero). La banda debe
ocluir solamente el drenaje linftico, pero no venas ni arterias; se debe mover la banda conforme aumenta la inflamacin. Las bandas debern dejarse en su lugar hasta que se pueda dar el antisuero. Estar preparado para enfrentar un descenso grave de la tensin arterial cuando se quiten las
bandas. Se quitan por completo de 4 a 8 horas despus de que se ha dado
el antisuero.
4. No se aconseja practicar la incisin a travs de las marcas del colmillo
como medida de urgencias; puede ser muy peligroso para estructuras subyacentes, y cuando mucho slo elimina 20% del veneno.
Tratamiento
1. Vigilar tensin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y presin venosa
central, el hematcrito, medir productos de degradacin de la hemoglobina en orina, control de lquidos.
2. Medir el dimetro de la extremidad afectada en varios sitios cada 15 minutos, vigilar el proceso inflamatorio y determinar el uso de otro antiveneno
(figura 29--5).
344
(Captulo 29)
Figura 29--5. En caso de mordedura de vbora se puede presentar edema, adems de

equimosis plida y aparicin de vesculas hasta la necrosis.
3. Prednisona, 45 a 60 mg diarios en dosis separadas si se presenta hipersensibilidad contra el suero. Se debe evitar la administracin de corticoides
en las 24 horas siguientes a la aplicacin del suero.
4. Monitoreo hemodinmico. Tensin arterial. La presin venosa central
debe exceder 5 cm de agua. Administrar soluciones cristalinas, 1 L/h. Si
la Hb se reporta disminuida por debajo de 10 g/100 mL, administrar eritrocitos o sangre total para aumentarla a 12 g/100 mL.
5. Si disminuye la cifra de fibringeno, administrar fibringeno por va IV.
Puede requerirse transfusin de plaquetas, factores especficos, sangre
completa fresca, plasma.
6. En caso de parlisis respiratoria, proporcionar ventilacin artificial. La parlisis respiratoria hasta de 10 das es compatible con la recuperacin posterior.
7. Los datos de insuficiencia renal deben tratarse con restriccin hidroelectroltica o hemodilisis.
8. Antitoxina tetnica o, si el enfermo ya fue vacunado, aplicar toxoide antitetnico.
9. Antibiticos de amplio espectro ante la evidencia de infeccin en la lesin.
10. Control del dolor con AspirinaR o codena. No usar narcticos depresores.
Suero antiviperino polivalente equino
En todos los casos, aplicar el tratamiento tan pronto como sea posible despus de
la mordedura (aun despus de 36 horas).
Tratamiento inmediato (hasta una hora despus de la mordedura): inyectar 10
mL de suero (un frasco) por infiltracin alrededor de la mordedura y 10 mL (un
frasco) por va intramuscular. En casos graves, o si no cede la sintomatologa, inyectar 20 mL (2 frascos) por va intramuscular.
Tratamiento tardo (despus de una hora o ms de la mordedura): inyectar de
20 a 40 mL (2 a 4 frascos, respectivamente).
345
Va de administracin IM, en casos muy graves usar la va IV.

Antes de aplicar el producto se debe investigar la sensibilidad al suero equino,
si el caso lo permite, y los antecedentes alrgicos en general, con nfasis en inyecciones previas de suero de origen equino.
Desensibilizacin. Si el paciente es hipersensible, se lleva a cabo como sigue:
S Preparar una dilucin 1:100 del suero en solucin salina e inyectar 0.1, 0.2
y 0.5 mL por va intradrmica con 15 minutos de intervalo.
S Si no hay hipersensibilidad, proceder de la misma manera con el suero sin
diluir.
S Si no hay hipersensibilidad, aplicar la dosis total del suero.
S Si se presenta hipersensibilidad despus de cualquier inyeccin, suspender
la dosis que sigue e inyectar 0.5 mL de adrenalina diluida 1:1 000 por va
subcutnea o 0.5 mL por va intramuscular (en nios, 0.1 mL/kg de peso).
S Simultneamente, administrar un antihistamnico por va intramuscular.
S Despus de 30 minutos, reiniciar la desensibilizacin en la misma forma
en que se describe.
S Presentacin: frascompula con liofilizado para reconstituir con 10 mL
de agua inyectable.
S Conservar en un lugar fresco y seco, de preferencia entre 2 y 8 _C.
S Reacciones secundarias: son de naturaleza inmunolgica; los sntomas aparecen de pocas horas a algunos das despus de la inyeccin, y son de tres
tipos: anafilaxia aguda, enfermedad del suero y reacciones febriles agudas.
S Pueden presentarse nuseas, vmito, erupcin cutnea y, en algunos casos
raros, choque anafilctico.
CONCLUSIONES
1. El retardo en el inicio de la teraputica y el reconocimiento de la especie
que origin la lesin son fundamentales para proporcionar un pronstico
favorable al paciente con recuperacin ntegra al cabo de unas semanas.
2. Las maniobras iniciales de atencin se deben centrar en evitar la difusin
del veneno y la neutralizacin con el uso del antdoto adecuado, del que
deber confirmarse su sensibilidad.
3. Las medidas generales indicadas en cada caso tienen como fundamento la
vigilancia de constantes vitales y monitoreo hemodinmico, adems de reversin de los sntomas ocasionados por el envenenamiento.
4. La aplicacin de medidas preventivas es fundamental para evitar el riesgo
de ser lesionado por algn animal ponzooso. Evitar acmulo de basura,
346
(Captulo 29)
no realizar caminatas por la noche en zonas tropicales o consideradas de

riesgo por la presencia de estos animales ponzoosos.
5. Se deber establecer un pronstico fundamentado en el tipo de lesin, la
especie que haya ocasionado la agresin, el tiempo que pasa entre el momento en que ocurri la lesin y su asistencia al mdico y la presencia de
complicaciones, as como la respuesta al tratamiento.
REFERENCIAS
1. Carroll FE: Parasitologa clnica. 2 ed., 1985:589--598.
2. Harvey AS, McGehhee MD: Tratado de medicina interna. 20 ed. Interamericana
McGraw--Hill, 1994:321.
3. Dreisbach RH, Robertson WO: Toxicologa clnica. Prevencin, diagnstico y tratamiento. 6 ed. Mxico, El Manual Moderno, 1998:419--441.
4. Ibez BS: Artrpodos con importancia en salud pblica. Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgica. Vol. 1, Cap. 8:115--775.
5. Montoya--Cabrera MA: Toxicologa clnica. 2 ed. Mxico, Mndez, 1997:377--395.
6. Saunder C: Diagnstico y tratamiento de urgencias. 3 ed. Mxico, El Manual Moderno,
1999:773--775.
7. Schwartz SI: Principios de ciruga. 7 ed. Interamericana McGraw--Hill, 2000:230--232.
30
Manejo de lipomas, quistes y verrugas
Mara Graciela Zermeo Gmez, Irma Snchez Montes
INTRODUCCIN
Los lipomas, quistes y verrugas son los tumores cutneos benignos ms frecuentes que pueden ameritar manejo quirrgico. Por lo general, el paciente acude al
mdico por estas lesiones por razones de esttica, por irritacin de la piel con el
roce de la ropa o porque teme cursar con un tumor maligno, ya que la mayora
de estos tumores son asintomticos. El objetivo de este captulo es reconocer estos tumores cutneos por sus caractersticas clnicas y efectuar el manejo quirrgico.
Definiciones
Lipoma
Se define como una tumoracin benigna constituida por clulas adiposas con localizacin en el tejido celular subcutneo, de tamao variable, con frecuencia entre 2 y 5 cm. Estos tumores pueden ser localizados en cualquier parte del cuerpo,
pero tienden a aparecer en el cuello, la espalda, los brazos y los muslos. La mayora de los lipomas son asintomticos, pueden ser diagnosticados al realizar examen fsico del paciente y no requieren tratamiento. Los lipomas han sido identificados en todos los grupos etreos, pero son ms frecuentes entre los 40 y los 60
aos de edad; los lipomas congnitos han sido observados en nios. En algunos
347
348
(Captulo 30)
casos se ha pensado que los lipomas se desarrollan secundarios a un traumatismo

contuso. Mientras los lipomas solitarios son ms comunes en las mujeres, los tumores mltiples (lipomatosis) son ms frecuentes en los hombres.
Existen diferentes variedades de lipomas, de acuerdo a la coexistencia de otro
tejido:
S Angiolipoma: es una variedad con proliferacin vascular que en ocasiones puede ser dolorosa; se presenta en la pubertad.
S Lipomas pleomrficos: esta variedad contiene tejido bizarro; se presenta
predominantemente en hombres de 50 a 70 aos.
S Adenolipoma: se caracteriza por la presencia de glndulas sudorparas en
el tumor de grasa; se localiza en las porciones proximales de las extremidades.
La malignidad es rara, pero puede ser encontrada como una lesin con apariencia
clnica de lipoma. El liposarcoma puede localizarse ms frecuente en el retroperitoneo, en los hombros y en las extremidades inferiores. Si el crecimiento es rpido, se deber realizar una excisin completa.
Evaluacin clnica: el lipoma se presenta como una masa redonda, no dolorosa, de consistencia ahulada, mvil, de crecimiento gradual. Ocasionalmente, un
lipoma no encapsulado infiltra el msculo; en tal caso se refiere como un lipoma
infiltrante.
Quiste
Se define el quiste como un saco cerrado de epitelio derivado de anexos de epidermis y relleno de un material lquido semislido derivado del epitelio; se comunica con la superficie a travs de poros obstruidos, con una sustancia blanquecina
en su interior, de aspecto caseoso y mal olor; los quistes aparecen con ms frecuencia en la cara, la piel cabelluda, el cuello y la espalda; se presentan con mayor
frecuencia en el adulto joven, y afectan ms al hombre. Su tamao vara de 0.5
a 5 cm. Los quistes son resistentes a la palpacin, y tienen la consistencia del globo ocular. Histolgicamente, las paredes estn compuestas por una capa de epidermis orientada con la capa basal superficial y las capas ms maduras hacia la
profundidad. Las clulas descamadas se renen en el centro y forman la sustancia
cremosa del quiste.
Los quistes cutneos pueden ser:
S Quiste epidermoide (quiste sebceo, esteatoma): es un quiste adquirido, de localizacin en la oreja, el cuello, la mejillas o la espalda.
S Quiste dermoide: es congnito; la mayora ocurren en la infancia, y la localizacin ms comn es la regin supraorbital, en el tercio externo de la
ceja (esta lesin la deber manejar el especialista).
349
Verruga
Las verrugas son neoplasias o tumores cutneos causadas por virus del papiloma
humano (VPH). Se aceptan cinco tipos clnicos de verrugas: vulgares, planas,
plantares, acuminadas y filiformes de los pliegues; cada una de ellas tiene un determinado tipo de VPH. Son neoformaciones epiteliales de superficie rugosa y
coloracin pardo griscea, de varios tamaos, formas y localizaciones, de donde
derivan las diferentes designaciones: plana, vulgar, subungueal y genital o venrea. Son comunes en manos y pies, y pueden semejar callosidades.
Las verrugas venreas (condiloma acuminado) crecen en reas hmedas, alrededor de la vulva, del ano, del escroto y de las regiones mucosas. Estas lesiones
deben ser manejas en forma integral por los diferentes especialistas, de acuerdo
a su localizacin.
Las verrugas plantares u ojos de pescado, como se les conoce vulgarmente, se
localizan en la planta del pie y en ocasiones en la cara interna de los dedos. La
presin del peso del cuerpo las hunde en la gruesa capa crnea de las plantas, por
lo que slo se observa la base de la pirmide; son de color caf amarillento y dolorosas a la palpacin; pueden ameritar tratamiento quirrgico.
INDICACIONES
La mayora de los pacientes acuden al mdico por razones de esttica, por irritacin de la piel con el roce de la ropa o porque temen su malignizacin. Por lo
general, estas lesiones son asintomticas.
CONTRAINDICACIONES
Slo existe contraindicacin de excisin del quiste sebceo cuando se inflama o
se abre al exterior, ya que si se trata de realizar la excisin en estas condiciones
se provocar una infeccin ms extensa. El rea afectada forma un absceso, el que
requiere tratamiento a base de drenaje y la administracin de antibiticos. Una
vez que se resuelve el absceso, es necesario extirpar la pared del quiste para evitar
la recurrencia.

La historia clnica es indispensable para realizar cualquier procedimiento quirrgico y tener el control de enfermedades crnicas como diabetes mellitus, coagulopatas, hipertensin arterial y VIH, entre otras.
350
(Captulo 30)
Tambin es imprescindible conocer si el paciente ingiere cido acetilsaliclico

en forma continua, en cuyo caso se debe suspender su ingesta una semana antes
del procedimiento quirrgico, para evitar el sangrado. Otro dato importante de
la historia clnica es conocer si el paciente cursa con alergias a los diferentes analgsicos o antibiticos.
PROCEDIMIENTO
S Manejo de los lipomas:
S Inyecciones de esteroides que llevan a la atrofia local de grasa; estn indicadas en lipomas de menos de 2.5 cm de dimetro.
S Liposuccin: puede ser usada para remover crecimientos pequeos o
grandes, particularmente estos ltimos, en los que la cicatriz es muy extensa y puede evitarse (este procedimiento lo deber realizar el especialista).
S Enucleacin: los lipomas pequeos pueden ser extirpados por enucleacin. Se realiza una incisin de 3 a 4 mm en la piel sobre el lipoma, se
corta el tejido alrededor y se libera el lipoma, enuclendolo. Por lo general no se requieren suturas en la piel. Se coloca un parche compresivo
para evitar el hematoma.
S Excisin
S Manejo de los quistes:
S Excisin.
S Manejo de las verrugas:
S Involucin espontnea.
S Placebos.
S Agentes queratolticos.
S Electrofulguracin (manejo por el especialista).
S Crioterapia (manejo por el especialista).
S Excisin.
Instrumental y material
S
S
S
S
S
Bata y guantes estriles.

Gorro, cubrebocas.
Campos estriles.
Jabn quirrgico (yodopovidona o clorhexidina).
Solucin salina o bidestilada (para irrigar).
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
351
Gasas estriles de 5 cm.

Drenaje tipo Penrose de 1/8.
Jeringa hipodrmica de 10 mL con aguja 22.
Lidocana simple a 1%.
Mesa de Mayo.
Mango de bistur 3 o 4.
Hojas de bistur 10 o 15.
Tijeras curvas de Metzenbaum.
Tijeras de Mayo rectas.
Pinzas de diseccin con y sin dientes.
4 pinzas de mosquito.
2 pinzas de Allis.
Portaagujas.
Catgut simple 3--0.
Vicryl 3--0 y 4--0.
Nylon 3--0 y 5--0.
Rin de acero inoxidable.
Tcnica quirrgica
S Tcnica de excisin del lipoma (figura 30--1):
S Antes de iniciar la ciruga, es de gran utilidad delimitar el lipoma para
planear la excisin de la piel.
S Antisepsia y colocacin de campos estriles.
S Se infiltra con lidocana el rea subcutnea alrededor del campo operatorio.
S Se incide la piel con el bistur en forma de huso previamente marcado.
S El lipoma es pinzado con pinzas de Allis, y se hace traccin para liberar
tejido de alrededor del lipoma.
S La diseccin se realiza con bistur N 15 o con tijeras hasta llegar al
tejido celular subcutneo, y se identifica el borde del lipoma.
S Es importante que todo corte de los tejidos se realice bajo visualizacin
directa. Se debe tener cuidado para evitar lesiones de nervios o vasos
que puedan estar cercanos al lipoma.
S Una vez que se ha disecado el lipoma, se colocan las pinzas de mosquito
para realizar la hemostasia en el tejido celular subcutneo y se extrae
el lipoma.
S El espacio muerto es afrontado con Vicryl 3--0 o 4--0.
S La piel es cerrada con nylon 3--0 o 5--0.
S Se coloca un parche compresivo para reducir la incidencia de formacin
de hematomas.
352
(Captulo 30)
Figura 30--1. Tcnica de exresis de lipoma. A. Se palpan los bordes del lipoma y se
marca en forma de huso dnde se realizar la incisin. Se infiltra alrededor de este huso
a nivel subcutneo. B. Se sostiene la lesin con pinzas de Allis y, con la otra mano, se
corta la base con tijeras de Metzenbaum. C. Una vez liberado el lipoma se efecta la
hemostasia y se extrae el lipoma. D. Se afronta la piel con puntos separados.
S El espcimen debe ser enviado a estudio histopatolgico.

S Tcnica de excisin del quiste sebceo (figura 30--2):
S La tcnica quirrgica es similar a la excisin del lipoma; sin embargo,
se debe tener cuidado de no abrir la cpsula del quiste, para no contaminar el campo operatorio y evitar la recidiva.
S Tcnica de excisin de las verrugas plantares con diseccin roma (figura
30--3):
353
Figura 30--2. La incisin es en forma de huso en direccin de los pliegues de la piel.
S Previa asepsia de la regin y colocacin de campos estriles.

S Se infiltra con lidocana en el rea subcutnea alrededor del campo operatorio.
S Se elimina la verruga con una cucharilla de curetaje.
S Se diseca con tijeras de iris curvas en posicin prona, o se rasura de la
base con un bistur.
Figura 30--3. Exresis de verruga de la planta del pie.
354
(Captulo 30)
S Se colocan puntos para afrontar la piel, con nylon monofilamento.

S Se cubre con un gasa y se coloca un vendaje suave.
S Para el control del dolor se utilizan los analgsicos orales del tipo de paracetamol (TempraR), ibuprofeno (AdvilR) o ketorolaco (DolacR).
S Durante las primeras 24 a 48 horas se debe evitar lavar la herida quirrgica,
para permitir su epitelizacin.
S Despus de este periodo de epitelizacin, se indica al paciente bao diario
con el jabn que utilice normalmente; la herida quirrgica se seca y se
cubre con una gasa, para evitar irritar esta rea por los puntos.
S La suturas son retiradas despus de 7 a 21 das, dependiendo de la localizacin de la herida quirrgica en el cuerpo.
COMPLICACIONES
La complicacin principal de la exresis de las lesiones cutneas es el sangrado;
se debe a una hemostasia incompleta. Si el sangrado es mnimo, se puede resolver
por compresin. Si el sangrado no cede, se deber reoperar siguiendo los pasos
del procedimiento tal y como se describieron anteriormente; se retiraran los puntos y se localiza el vaso sangrante, el cual se pinza y se liga. Si el sangrado es en
capa o se dren un hematoma, est indicada la colocacin de un drenaje tipo Penrose y parche compresivo.
Otras complicaciones de la excisin de las lesiones cutneas son las siguientes:
1. Infeccin quirrgica, celulitis, fascitis.
2. Equimosis.
3. Formacin de hematoma.
4. Lesin de nervios cercanos con parestesia permanente/anestesia.
5. Lesin de vasos cercanos con compromiso vascular.
6. Deformidad permanente secundaria a la reseccin de lesiones extensas.
7. Cicatriz excesiva con deformidad cosmtica o contractura.
8. Lesin muscular.
9. Periostitis, osteomielitis.
10. Seroma.
CONCLUSIONES
S Los lipomas, quistes y verrugas son los tumores cutneos benignos ms
frecuentes que ameritan manejo quirrgico.
355
S El diagnstico clnico de estas tumoraciones permitir al mdico decidir

o no el tratamiento quirrgico.
S Se debern seguir los pasos quirrgicos adecuados para realizar la excisin
y obtener buenos resultados.
REFERENCIAS
1. Fitzpatrick T: Dermatologa clnica. 2 ed. Mxico, Interamericana McGraw Hill, 1994:

62,180.
2. Magaa M: Introduccin a la dermatologa. 3. ed. Mxico, Mndez Oteo, 1991:239--245.
3. Vargas A: Ciruga menor. 3 ed. Mxico, Interamericana McGraw Hill, 1992:41--53.
4. Schwartz S: Principios de ciruga. 7 ed. Mxico, Interamericana McGraw--Hill, 1999:565-568.
5. Salam GA: Lipoma excision. Am Fam Physician 2002;65:901--904.
356
(Captulo 30)
31
Oniquectoma
INTRODUCCIN
Las uas, consideradas como anexos de la piel, son estructuras que, por su localizacin, tienen un efecto protector importante, y si su funcin se encuentra afectada puede presentarse algn tipo de discapacidad. Las uas son asiento de mltiples patologas, y para su manejo es conveniente saber su anatoma e histologa
en espera de resultados satisfactorios. Las uas estn compuestas de queratina,
producida por una matriz de clulas epidrmicas con una alta tasa de divisin. La
placa ungueal es una estructura dura y translcida compuesta de queratina, con
espesor de 0.3 a 0.5 mm, con un promedio de crecimiento longitudinal de 0.1 mm
por da. Se identifican cuatro zonas epiteliales asociadas a las uas:
a. Pliegue ungueal proximal. Es una capa epidrmica que ayuda al crecimiento de la placa. El estrato crneo que all se produce forma la cutcula
que protege a la matriz.
b. Matriz ungueal. Produce la placa ungueal, gracias a sus clulas queratinizantes de rpida divisin. La mayor parte de ella yace en el pliegue ungueal
proximal, aunque una porcin se extiende bajo la placa ungueal, formando
la lnula, que es la estructura blanquecina, semilunar, que se observa en
la parte proximal de la ua.
c. Epitelio del lecho ungueal. Produce una cantidad mnima de queratina,
que se adhiere firmemente a la parte inferior de la placa ungueal. El color
rosado de la ua se debe a la vascularidad de la dermis del lecho ungueal.
357
358
(Captulo 31)
d. Epidermis del hiponiquio. Est por debajo del borde distal de la placa,
y su estrato crneo forma una cutcula que sella la unin entre la parte distal del lecho y la placa ungueal.
La importancia del conocimiento de la anatoma de la ua es que la ciruga no ser
exitosa si no se erradica por completo la matriz ungueal que es responsable de la
alteracin de la placa.
INDICACIONES
La patologa que asienta en las uas es mltiple y, dependiendo de la misma, habr que valorar el tipo de procedimiento entre una oniquectoma parcial y una total. As, si la patologa nicamente involucra la placa ungueal, sta es la que ser
removida; pero si afecta la matriz ungueal, sta deber ser incluida, y ms an
si afecta los tejidos adyacentes a ella (paroniquia).
1. Traumatismo ungueal. En el que se involucra la placa ungueal.
2. Absceso subparoniquio, absceso subungueal. Para drenaje exitoso y prevenir osteomielitis.
3. Onicoma, exostosis subungueal. Es una patologa benigna que se observa en personas mayores de 55 aos, caracterizada por hipertrofia de la matriz ungueal que pierde la proporcin bajo de ella, en la matriz o en el lecho
ungueal.
4. Onicocriptosis (uas encarnadas). Patologa comn y dolorosa, casi exclusiva del primer ortejo, ocasionada por la desproporcin del lecho ungueal y el ancho de la placa; suele acompaarse de paroniquia.
5. Paroniquia o panadizo. Infeccin de los tejidos adyacentes a la ua. Es
secundaria a traumatismo, y puede infectarse desde el lecho hasta la matriz
ungueal. Es muy comn en diabticos.
6. Onicomicosis crnica. Infeccin por hongos que produce deformidad de
la ua. Se debe dar tratamiento mdico especfico.
De la patologa anteriormente enunciada, en los tres primeros casos slo se requiere remocin de la placa (ua), y en las siguientes entidades se requerir incluir a la matriz ungueal, agregando en el ltimo caso reseccin o remodelacin
del tejido inflamado o deformado alrededor del lecho ungueal.
CONTRAINDICACIONES
Existen pocas contraindicaciones; sin embargo, en un traumatismo en el que exista fractura de la falange distal, la ua puede servir de frula para estabilizar la
Oniquectoma
359
fractura. Es importante hacer mencin de que en infeccin por hongos (onicomicosis) la extraccin de la ua no resolver el problema, slo hasta que se d tratamiento mdico especfico, y slo estar indicada su extraccin en casos de dolor.
EVALUACIN INTEGRAL
La historia clnica del paciente es indispensable para detectar patologas que
pudieran complicar el procedimiento quirrgico, tales como infeccin aguda,
coagulopatas, enfermedades que alteren la cicatrizacin (diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, colagenopatas, enfermedad heptica, inmunocompromiso, alergia y embarazo).
PROCEDIMIENTO
Material
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Gorro, cubreboca y guantes estriles.

Jabn quirrgico (yodopovidona).
Campo hendido estril.
Solucin salina o agua bidestilada.
Gasas estriles y vaselinadas.
MicroporeR (cinta adhesiva).
Lidocana a 1 o 2% sin epinefrina.
Jeringa de 3 mL con aguja 26.
Catgut crmico o nylon 3 o 5--0.
Charola de Mayo.
Mango de bistur con hojas 10 y 15.
Tijeras curvas de Metzenbaum.
Tijeras rectas de Mayo.
Pinzas de Kelly.
Pinzas de diseccin con y sin dientes.
Portaagujas.
Cucharilla y/o esptula.
1. Limpieza general y extensa de la regin (toda la mano o todo el pie) con
jabn quirrgico.
360
(Captulo 31)
2. Aplicacin de antisptico (yodopovidona).

3. Colocacin del campo hendido.
4. Considerar uso de antibiticos en caso de infeccin.
Anestesia local
1. Se aplica anestesia local para bloqueo del nervio digital con lidocana a 1
o 2% (sin epinefrina, ya que la vasoconstriccin puede ocasionar necrosis
distal del dedo) por medio de una aguja delgada (No. 26).
2. Se infiltra a nivel de la base del dedo u ortejo en su cara interna y externa,
profundizando mientras se infiltra 1 mL paulatinamente hasta tocar el
hueso, teniendo cuidado de aspirar antes para verificar que no se pic ningn vaso sanguneo (figura 31--1).
3. En el trayecto de salida, mover la aguja hacia las caras anterior y posterior
e infiltrar 1 mL para obtener un mejor efecto anestsico.
4. Esperar 3 minutos, aproximadamente, para que haya efecto anestsico.
TCNICA QUIRRGICA
1. Avulsin de la placa ungueal:
Figura 31--1. Tcnica de anestesia local del nervio digital en la base del dedo u ortejo
en cara interna y externa.
Oniquectoma
361
a. Usando una pinza de hemostasia o un instrumento agudo no cortante,

se inserta en el pliegue ungueal proximal, por debajo de la placa (ua),
para liberar la superficie dorsal de la placa.
b. Liberar la unin entre el lecho y la placa ungueal, avanzando desde el
borde ungueal hacia la matriz (figura 31--2B).
c. Tomar la placa ungueal con las pinzas y arrancar con un giro suave (figura 31--2C).
d. Colocar gasa vaselinada cubriendo el lecho, y fijar con MicroporeR.
2. Oniquectoma parcial (figura 31--3):
a. Cortar sobre la placa ungueal con la tijera recta, insertndola en el pliegue ungueal proximal en direccin a la matriz.
b. Introducir el bistur con hoja No.10 en el surco hecho en la placa, profundizando hasta llegar al hueso, y extender 1 cm arriba del eponiquio.
c. Realizar una segunda incisin semielptica, uniendo ambos extremos
de la primera incisin, incluyendo la parte afectada de la ua y los tejidos adyacentes.
d. Hacer un movimiento de sierra para cortar los tejidos hipertrficos.
Figura 31--2. Avulsin de la placa ungueal. A. Ua daada por aplastamiento. B. Liberacin de la superficie dorsal de la ua con un instrumento romo. C. Extraccin de la ua
con una pinza con movimientos de giro y traccin.
362
(Captulo 31)
Figura 31--3. Oniquectoma parcial. A. Ua enterrada en ngulo superior. B. Corte del

segmento de la ua hasta 2 a 3 mm por debajo del lecho ungueal. C. Extraccin del segmento cortado realizando movimientos de giro y traccin con una pinza.
e. Ampliar ambas incisiones con el bistur (hoja No. 15) hasta llegar al hueso, y remover la placa ungueal y los tejidos hipertrficos o infectados.
f. Remover el tejido fibrtico que rodee la falange y raspar el periostio de
la falange para erradicar por completo la matriz ungueal.
g. Remodelar el labio ungueal hipertrfico sobre la incisin para crear un
dedo de aspecto normal.
h. Con el catgut crmico o nylon 3--0, suturar aproximando los bordes de
la herida del eponiquio a la punta del dedo.
i. Colocar gasas vaselinadas como proteccin y para absorber el sangrado, fijndolas y comprimindolas moderadamente con cinta adhesiva.
j. Se practica cambio de apsitos cuando sea necesario por espacio de tres
semanas.
3. Oniquectoma total:
a. Se procede a la avulsin de la placa ungueal.
Oniquectoma
363
b. Realizar dos incisiones a cada lado de los pliegues ungueales, extendindose a 1.5 cm por encima del eponiquio.
c. El pliegue eponiquial resultante se retrae y diseca con cuidado.
d. Se amplan las incisiones en sentido distal y profundo, unindolas con
una tercera en la punta del dedo.
e. Disecar los tejidos bajo las incisiones hasta obtener un pliegue del lecho
ungueal, que se retrae hasta el dorso de la falange, y se extrae la totalidad
de los tejidos hasta el punto de fijacin de la matriz ungueal, tomando
dos secciones en cua de los tejidos desde la base de la falange.
f. Suturar con catgut crmico 3--0 y reparar acomodando el pliegue eponiquial.
g. Colocar gasa vaselinada para cubrir, la cual se debe fijar con tela adhesiva.
1. Evaluar la necesidad de antibioticoterapia.

2. El apsito empleado debe ser abultado para absorber la sangre y que sirva
de proteccin.
3. El apsito deber fijarse con presin moderada, garantizando el adecuado
riego sanguneo.
4. Es recomendable reposo con la extremidad elevada por tres a cinco das.
5. Analgsicos orales cada 6 h.
6. Retirar suturas a los siete das, aunque deber vigilarse y cubrirse por lo
menos tres semanas ms.
COMPLICACIONES
Si el procedimiento es realizado con cuidado, las complicaciones son raras, e incluyen:
1. Sangrado, el cual se controla con compresin moderada (sin comprometer
la irrigacin), elevando la extremidad y en ocasiones aplicando fro para
favorecer la vasoconstriccin.
2. Infeccin, la cual se maneja con lavado diario de la herida y con administracin de antibiticos.
3. Reincidencia por reseccin inadecuada de la matriz afectada y que requerir nueva reintervencin.
364
(Captulo 31)
CONCLUSIONES
Debido a la alta frecuencia de la patologa que asienta en las uas, es necesario
conocer el manejo de estas alteraciones, que estn al alcance del mdico general,
teniendo en cuenta, adems, la aplicacin de medidas preventivas, como son los
cuidados generales, uso de calzado suave y cmodo, el corte correcto de las uas
y, por supuesto, la higiene continua de las mismas, en especial en pacientes diabticos.
REFERENCIAS
1. McCredie J: Ciruga bsica. Mxico, Fondo Educativo Interamericano, 1984:479.
2. Nora P: Ciruga, tcnicas y procedimientos. Mxico, Interamericana McGraw--Hill, 1990:
110,124--128.
3. Hill G: Ciruga menor. 3 ed. Mxico, Interamericana McGraw--Hill, 1988:133,666,667,
702--704.
4. Vargas A: Ciruga menor de urgencias. Mxico, Interamericana McGraw--Hill, 1982:41--53.
5. Edgerton MT: El arte de la tcnica quirrgica. Mxico, Interamericana McGraw--Hill, 1988.
6. Keyser J: Surgical treatment of infections and lesions of the perinychium. Hand Clin (US)
1990;6(1):137--153.
7. Ikard R: Onychocryptosis. J Am Coll Surg 1988;187(1):96--102.
8. Conolly A: Local anesthetic agent in surgery for ingrown toenail. Br J Surg 1994;81(3):
425--426.
9. Bureau H: Nail surgery and traumatic abnormalities. Derm Surg Oncol 1991;5:613--642.
10. Lathrop R: Ingrowing toenails: causes and treatment. J Derm Surg Oncol 1997;20:119.
32
Manejo de los estomas
en forma ambulatoria
Irma Snchez Montes
INTRODUCCIN
Definicin
Estoma deriva del griego stoma, que significa boca; puede ser utilizado en forma
indistinta estoma u ostoma. Se define como estoma a la intervencin quirrgica
o endoscpica que consiste en crear una salida (o boca) artificial en los diferentes
segmentos del tubo digestivo.
El individuo puede requerir un estoma desde el nacimiento por enfermedades
congnitas o en el transcurso de la vida por enfermedades inflamatorias agudas
o crnicas, neoplsicas o traumticas.
El paciente ostomizado, durante su estancia hospitalaria, cuenta con un grupo
multidisciplinario para su cuidado, como son especialistas, enfermeras, trabajadoras sociales y dietistas, iniciando un proceso que debe proseguir para lograr su
reinsercin al entorno familiar, social y laboral. Al salir del hospital, el paciente
ostomizado encuentra que es muy difcil su rehabilitacin por la prdida del control esfinteriano, es decir, la incontinencia de heces, gases, ruidos y, en consecuencia, olores desagradables que conllevan las mayores dificultades para su
reintegracin social, laboral, sexual, etc. Requiere de apoyo por personal especializado; sin embargo, en Mxico el manejo integral an no ha dado todo el apoyo que se necesita para rehabilitar al ostomizado y a sus familiares.
La falta de conocimiento por parte del personal mdico y paramdico condiciona una mala calidad de vida para algunos pacientes, los cuales no son orientados
365
366
(Captulo 32)
adecuadamente y piensan que fue un grave error haberse sometido al tratamiento

quirrgico.
Los pacientes regresan con el cirujano a la consulta externa con complicaciones que en ocasiones son graves, condicionando desde hospitalizacin hasta una
reintervencin quirrgica.
El objetivo de este captulo es orientar al mdico general para dar cuidados al
paciente ostomizado internado (ileostoma, colostoma y urostoma) o externo,
para evitar algunas de las complicaciones que se le pueden presentar.
ETIOLOGA
La etiologa del estoma es muy extensa, desde enfermedades congnitas, inflamatorias de origen desconocido, adquiridas, por neoplasias, por traumatismos o
por complicaciones de una ciruga abdominal; a continuacin se mencionan algunas de ellas:
S Enfermedad intestinal inflamatoria:
S Colitis ulcerosa (CUCI).
S Enfermedad de Crohn.
S Enfermedad intestinal congnita:
S Enfermedad de Hirschsprung o aganglionar.
S Atresia anal.
S leo meconial.
S Traumatismos abdominales y de perin:
S Desgarros anorrectales.
S Perforaciones intestinales accidentales.
S Enfermedad intestinal obstructiva:
S Neoplasias:
S Cncer de colon--sigmoides.
S Cncer de recto.
S Cncer anal.
S Vlvulus del colon.
S Enfermedad diverticular del colon:
S Divertculo perforado.
S Fstulas:
S Perianales.
S Rectovaginales.
S Rectovesicales.
S Abscesos perianales complicados (sndrome de Fournier).
S Proctitis y enteritis por radiacin.
Manejo de los estomas en forma ambulatoria
367
S Complicaciones secundarias a tcnica quirrgica, por ejemplo falla en la

anastomosis colorrectal.
CLASIFICACIN DE LOS ESTOMAS

La clasificacin de los estomas pueden ser de acuerdo a:
1. Localizacin.
2. Funcin.
3. Duracin.
4. Tipo de ciruga.
Clase de ostomas digestivas segn su localizacin y funcin
S Estomas de nutricin:
S Esofagostoma.
S Gastrostoma.
S Yeyunostoma.
S Estomas de eliminacin:
S Yeyunostoma.
S Ileostoma:
S Continente: Kock (con reservorio).
S Incontinente: Brooke.
S Cecostoma.
S Colostoma.
S Sigmoidostoma.
Urostoma es un estoma de derivacin urinaria; puede ser al leon o al colon (figura 32--1).
Tipos de estomas segn su duracin

S Temporales, ostomas realizadas en espera de resolucin del motivo que
las ha causado.
S Permanentes: estomas en los que hay imposibilidad de reconstruccin del
tubo digestivo.
Tipos de estomas de acuerdo al tipo de ciruga

S Ciruga programada (en el caso de cncer de colon).
S Ciruga de urgencia.
368
Intestino
grueso
(colon)
Conducto
ileal
Conducto
colnico
Intestino
delgado
E
(Captulo 32)
Figura 32--1. Diferentes estomas segn su localizacin. Colostoma: A. Colostoma

ascendente. Construida en la parte ascendente del colon. Salida: heces fecales lquidas
o pastosas. B. Colostoma transversa. Construida en la parte transversal del colon. Salida: heces fecales pastosas o semiformadas. C. Colostoma descendente. Construida
en la parte descendente del colon. Salida: heces fecales pastosas o semiformadas. D.
Colostoma sigmoidea. Construida en la parte sigmoidea del colon. Salida: heces fecales completamente formadas. Ileostoma: E. Ileostoma construida con el leon. Salida
contenido ileal lquido y constante. Urostoma: F. Urostoma derivada a leon. G. Urostoma derivada a colon.
369

Valorar al paciente ostomizado en forma integral segn los siguientes parmetros:
a. Caractersticas del estoma.
S Tipo de ostoma:
S Ileostoma (continente o no).
S Colostoma ascendente o derecha.
S Colostoma transversa.
S Colostoma descendente o izquierda.
S Sigmoidostoma.
S Urostoma.
S Tamao y protuberancia.
S Ubicacin y dificultades derivadas de la misma.
S Complicaciones locales del estoma: hundimiento, estenosis, prolapso,
etc.
S Frecuencia y consistencia de las descargas fecales.
S Perspectivas cronolgicas: ostoma temporal o definitiva.
b. Caractersticas del ostomizado.
S Habilidad de manejo.
S Nivel de comprensin.
S Aceptacin de la ostoma.
S Constitucin corporal y edad.
S Actividad laboral, ocio, hbitos y costumbres.
CUIDADOS DE LOS ESTOMAS

Los cuidados que deben tener los pacientes ostomizados estn orientados a la utilizacin de las bolsas y accesorios para prevenir las complicaciones inherentes
a stas, como el cuidado de la piel periostomal, la estenosis y el sangrado, as
como algunas infecciones por Candida.
Equipo de acuerdo al estoma

Existen diferentes equipos para cada estoma; a continuacin se describen los de
ileostoma, colostoma y urostoma.
Ileostoma
Las ileostomas no continentes se aconsejan con sistema doble (placa/aro conexin--bolsa colectora), abiertas manualmente por pinzas, ya que cobra especial
370
(Captulo 32)
Figura 32--2. A. Bolsa con sistema doble (placa/aro conexin bolsa colectora). B. Pinza
para el cerrado de la bolsa. C. Filtros para eliminar gases y olores desagradables.
importancia la proteccin de la piel periestomal debido a la agresin qumica protagonizada por la excrecin continua de descargas lquidas con contenido enzimtico abrasivo para la piel, en caso de que se produjeran filtraciones o fugas
(figura 32--2).
Tanto en las ileostomas como en las colostomas proximales o distales, los filtros son indispensables para eliminar gases y olores desagradables, facilitando,
adems, la adaptacin anatmica de la bolsa al disminuir el volumen de la misma.
Colostoma ascendente o derecha y transversa
En estas colostomas se aconseja usar la bolsa cerrada por cerrado mecnico y con
filtro incorporado. Su aplicacin est justificada por la periodicidad (dos o tres
veces al da) y consistencia pastosa de las heces una vez adaptada la funcin digestiva a la agresin quirrgica sufrida y reeducados los hbitos alimenticios.
Colostoma descendente o izquierda y sigmoidostoma
Estas colostomas pueden ser manejadas con obturador e irrigacin, y combinar
obturador ms irrigacin de acuerdo a su localizacin; las descargas habituales
son pastosas y el segmento colnico permite la entrada de agua a temperatura corporal en el caso de la irrigacin, as como la habituacin intestinal a la continencia
horaria que comporta el obturador.
Sistemas de proteccin periestomal

S Anillo de resina de dos tipos:
S
S
371
S Natural (Karaya).
S Sinttica.
Adhesivos microporosos: para facilitar la transpiracin fisiolgica de la
piel. Son resistentes al agua para facilitar el bao o ducha con ellos.
Apsitos protectores celulsicos absorbentes: absorben la humedad y se
adhieren suavemente pero con firmeza. Se caracterizan por su elasticidad,
permitiendo adaptarlos a las irregularidades de la zona periestomal y ajustndose hermticamente, por lo que se evitan fugas. Como consecuencia
de las propiedades anteriormente expuestas, ayudan a mantener la piel en
ptimas condiciones.
Pasta adhesiva hipoalrgica modelable: se utiliza como complemento de
los apsitos protectores cuando la ubicacin de la ostoma en el abdomen
coincide con algn pliegue abdominal o alguna prominencia sea; se utiliza de relleno cuando la propia ostoma est hundida; adems de proteger
la piel periestomal, facilita la adaptacin del dispositivo colector.
Pelculas protectoras: se deben utilizar como prevencin de las irritaciones
fsicas debidas al arrancamiento y reaplicacin de los diferentes dispositivos. Se encuentran disponibles en forma de tubo aplicador o tambin de
toallitas, facilitando el uso ocasional.
Caractersticas del equipo
El equipo debe reunir las siguientes caractersticas:

S Ajuste apropiado del estoma, es decir, que se adhiera a la piel y que pueda
recortarse al tamao y forma del estoma.
S Proteccin de la piel periestomal contra la irritacin por contacto; adems,
deber proteger a la piel contra la maceracin causada por la excesiva sudoracin.
S Control de los olores: los equipos deben fabricarse con plstico grado mdico, hermtico.
S Brindarle al ostomizado seguridad para que tenga confianza para poder
realizar cualquier actividad.
Conservacin de la piel periestomal, del estoma

y procedimiento de colocacin de la bolsa
Conservacin de la piel periestomal
La integridad de la piel periestomal es de gran importancia, ya que su prdida
condiciona la no adherencia y colocacin del dispositivo colector, implicando fu-
372
(Captulo 32)
gas del contenido intestinal y dando como resultado una piel irritada que llega a
la necrosis con grandes prdidas de la pared abdominal, llevando al fracaso la
ciruga y observando una alta morbimortalidad.
La proteccin de la piel periestomal empieza por respetar al mximo los mecanismos fisiolgicos de proteccin:
1. Integridad de la capa crnea de la epidermis, para favorecer con ello su resistencia a la penetracin microbiana.
2. Mantener ligeramente cido (5 a 6) el pH de la misma para favorecer la
regeneracin de la flora cutnea, que, a su vez, tiene un efecto bacteriosttico y fungicida.
Otro factor importante es la edad del paciente, ya que, con el paso de los aos,
la epidermis capa externa de la piel pierde espesor y disminuyen la secrecin
de sus glndulas sebceas y su elasticidad. Si a ello se suma dficit proteico por
malnutricin, las condiciones se dan para que aparezcan lesiones con facilidad.
Los signos de alerta ante una hipersensibilidad periestomal son enrojecimiento de la piel, producindose escoriaciones que pueden dar lugar a ulceraciones
y posteriormente necrosis si no se acta con prontitud.
La prevencin de complicaciones periestomales empieza por evitar los agentes agresores, que se describen en el cuadro 32--1, lo mismo que la forma de prevenirlos.
Cuidados de los estomas
Para evitar el sangrado de la mucosa, mantenerla siempre hmeda (lubricante
quirrgico o vaselina); aplicacin de cremas antihemorroidales en la mucosa para
disminuir el dolor y el sangrado y desinflamar el tejido.
Para evitar la estenosis (ileostoma/urostoma), se le indica al paciente efectuar
de dos a tres veces al da dilataciones, utilizando un dedal con lubricante quirrgico; esto disminuir la tendencia del estoma a estenosarse.
En la colostoma no es necesario, ya que la misma salida de la materia fecal
produce una dilatacin.
Colocacin del equipo de colostoma y urostoma
1. Lavarse las manos.
2. Reunir el equipo necesario (bolsa, barrera, gasa, agua, pinza, pasta, tijeras,
toalla, rastrillo, guantes, etc.).
3. Colocar agua en un recipiente.
4. Comenzar a despegar la barrera de la piel con agua, gasa o toalla; sostener
y empujar (figura 32--3A).
373
Cuadro 32--1. Agentes agresores de la piel periostomal y forma de prevenir

Agentes agresores
Prevencin
Humedad: da lugar a maceracin de la piel

y, como consecuencia, facilita la sobreinfeccin de la misma (micosis, etc.)
Irritaciones qumicas: el contenido fecal
abundante (colostoma) y las descargas
electrolticas y enzimticas continuas
(ileostomas) comparten la alteracin de
la capa crnea de la piel y cambios en el
pH de la misma (pH piel = 5 a 6; pH ileostoma = 8
Utilizar dispositivos cuyos adhesivos sean microporosos y sujecin segura para evitar
fugas de exudados
Ajustar el tamao del aro protector del dispositivo o placa de conexin al estoma, con ayuda de las guas milimtricas para su medicin
(de 10 a 100 mm). Es importante realizarlo
con periodicidad en las primeras semanas
posostoma, que es cuando mayores modificaciones sufre
Higiene inadecuada
Para una higiene correcta se aconseja:

S Jabn neutro
S Esponja natural
S Agua tibia
S Secado suave, al sol (por efecto bactericida) o secado de aire fro
En caso de vello periestomal, debe recortarse
con tijeras. Nunca rasurar ni utilizar cremas
depiladoras, para disminuir el riesgo de microlesiones que facilitarn procesos infecciosos
Ensear al ostomizado a despegar el dispositivo desde el borde superior al inferior a la vez
que con la mano sujeta la piel del abdomen
Usar pelcula protectora de la piel periestomal
despus de efectuar la higiene
Irritaciones fsicas: se deben al arrancamiento y reaplicacin sucesiva de las

bolsas colectoras
Reacciones alrgicas: dependen de la idiosincrasia del individuo y los elementos

alrgicos de los adhesivos
Utilizar el dispositivo de sistema doble (placa

aro--bolsa colectora), ya que la duracin
media del aro adhesivo es de 5 a 6 das, con
lo que evita cambios diarios del mismo
Ante su aparicin se debe cambiar el sistema
colector, ya que la simple dermatitis inicial se
podra convertir en una progresiva y grave
ulceracin
Figura 32--3. A. Despegar la barrera de la piel. B. Limpiar la piel con agua y jabn neutro.
C. Secar la piel con gasa o toalla.
374
(Captulo 32)
Figura 32--4. A. Medir adecuadamente el estoma con el molde. B. Dibujar el molde en

la barrera y cortarlo dos milmetros adicionales. C. Colocar pasta alrededor del estoma
y pliegues para nivelar el abdomen.
5. Retirar completamente la barrera.

6. Limpiar la piel con agua y jabn neutro (figura 32--3B).
7. Secar la piel con gasa o toalla (figura 32--3C).
8. Rasurar en caso necesario con jabn o crema de afeitar, nunca en seco o
con rasuradora elctrica.
9. Limpiar nuevamente y secar la piel.
10. Medir adecuadamente el estoma (gua de medicin y/o molde) (figura
32--4A).
11. Dibujar el molde en la barrera y cortarlo (2 mm adicionales a la medida
del estoma) (figura 32--4B).
12. Colocar polvo en la piel periestomal.
13. Retirar el exceso de polvo con una gasa.
14. Colocar pasta en poca cantidad, si fuera necesario, alrededor del estoma
y pliegues, nivelando el abdomen (figura 32--4C).
15. Manejar la pasta con la yema del dedo humedecido con poco agua, si fuera
necesario.
16. Si el paciente experimenta problemas de adhesin de la placa protectora,
es recomendable precalentarla para aumentar la adhesividad de la misma
(calentar con la mano, con un foco o con secador de cabello).
17. Aplicar gel protector cutneo si fuera necesario (nunca en piel de beb, de
ancianos o irritada) y esperar a que seque.
18. Colocar el lubricante dentro de la bolsa para abrirla con mayor facilidad
(figura 32--5A).
19. Desprender el papel protector de la barrera (figura 32--5B).
20. Colocar la barrera sobre la piel, cuidando que el estoma quede dentro del
orificio (figura 32--5C).
21. Colocar el filtro de carbn activado (colostoma) para evitar el mal olor
(figura 32--6A).
22. En caso de usar sistema de dos piezas, ensamblar la bolsa a la barrera
(figura 32--6B).
375
Figura 32--5. A. Colocar el lubricante dentro de la bolsa para abrir con mayor facilidad.
B. Desprender el papel protector de la barrera. C. Colocar la barrera sobre la piel, cuidando que el estoma quede dentro del orificio.
23. Colocar la pinza o cerrar la llave (figura 32--6C).

24. Cerciorarse de que la pinza est bien colocada.
25. Verificar el cierre de la bolsa para evitar la salida de la orina (figura
32--7A).
26. Se deber colocar el drenaje colector nocturno en caso de colostoma
(figura 32--7B).
27. Lavarse las manos.
Es importante recordar que, por la noche, el paciente urostomizado debe invariablemente conectarse a una bolsa de cama, para evitar excesiva presin de la bolsa.
Cuidados especficos en las ileostomas,

colostomas y urostomas
1. Cuidados especficos en las ileostomas:
Figura 32--6. A. Colocar un filtro de carbn activado (colostoma opcional). B. En caso

de usar bolsa de dos piezas, ensamblar la bolsa a la barrera. C. Verificar que la cerradura de la bolsa (pinza) haya quedado bien cerrada.
376
(Captulo 32)
B
Figura 32--7. A. En el caso de urostoma, verificar que la cerradura de la bolsa (vlvula)
haya quedado bien cerrada. B. Por la noche se deber conectar a un drenaje nocturno
(bolsa de cama).
S Usar bolsas drenables.

S Proteger la piel con barrera lquida.
S Fraccionar la dieta hasta en cinco tomas.
2. Cuidados especficos en las colostomas:
S Uso de filtro de carbn activado.
S Evitar alimentos que puedan bloquear el estoma.
3. Cuidados especficos en las urostomas:
S Usar bolsas con vlvula antirreflujo y vlvula de drenaje.
S Conectar a un drenaje nocturno.
S Hacer dilataciones manuales en cada cambio del equipo.
S Limpiar la piel con cido actico diluido a 50% con agua.
S Consumir alimentos cidos.
ALIMENTACIN
El objetivo diettico, tras un estoma, consiste en que el paciente reanude su alimentacin habitual. Las complicaciones ms frecuentes son la diarrea, constipacin, flatulencia y olor desagradable. No hay dietas especficas como tales, pero
el objetivo de la dieta es que sea nutritiva y de buen sabor, con mnimo residuo,
evitar el olor desagradable, disminuir alimentos productores de gas y mejorar los
trastornos de la motilidad. En el cuadro 32--2 se proporciona una orientacin de
los alimentos para pacientes con estomas.
En pacientes con ileostoma se recomienda fraccionar la alimentacin en quintos, as como incrementar la ingesta de agua y salar un poco ms los alimentos,
sobre todo en poca de calor.
377
Cuadro 32--2. Orientacin para la alimentacin de un paciente con estoma

Alimentos permitidos
Pltano, agua de Jamaica, pur de manzana, queso amarillo, jamn,

crema de cacahuate, betabel, SidralR con TehuacnR
Alimentos no permitidos Fruta cruda (pia), frutas secas, verduras crudas (apio, elote, nuez,
pasas), queso fresco, coco, frutas con cscara, granos y semillas
Alimentos que producen irritacin
Especies, chiles, mostaza, vinagre, salsa, alimentos con semilla, frutas

crudas, ctricos, vegetales crudos, palomitas, nueces, coco, tomate
Alimentos que contribuyen a causar diarrea
Vegetales crudos, brcoli, frijol, leche fresca fra, cerveza, ciruela

pasa, condimentos irritantes, frutas crudas
Para disminuir la produccin de gas
Masticar lentamente, no masticar chicle, evitar bebidas carbonatadas, yoghurt, mantequilla, col, repollo, legumbres, cebolla
GRUPOS DE APOYO (AUTOAYUDA)

Los grupos de autoayuda permiten al individuo la aceptacin ms rpida de su
enfermedad y del estoma; aprenden lo necesario sobre el estoma, la alimentacin
y los equipos para su control, y se adaptan a su nueva forma de vida.
Todos los grupos de autoayuda aceptan visitantes; es importante conocer dnde se localizan, para que el paciente acuda a ellos.
Si se diagnostica otra complicacin, como hernia periostomal o hiperplasia,
se deber canalizar al especialista que oper al paciente para su manejo integral.
CONCLUSIONES
S Conocer los diferentes estomas segn su localizacin, funcin y duracin.
S Los equipos idneos para el paciente con estoma son aqullos que cumplen ajuste apropiado al estoma, proteccin de la piel periestomal y control
de los olores, y que proporcionan mayor seguridad.
S La prevencin evitar las complicaciones y permitir al paciente y a sus
familiares adaptarse ms rpido a su nuevo estilo de vida.
S Canalizar al paciente a terapia grupal.
REFERENCIAS
1. Vaquer Casas G: Cuidados de enfermera de atencin primaria. Gua del optimizado digestivo. Madrid, Coloplast, 1990.
2. SnchezMontes I: Memorias. I Curso Monogrfico Estomas. IMSS, AMCG, 1993.
3. Brooke B, Meter K, Todd IP: Stomas. Clin Gastroenterol 1982;11(2):235--431.
378
(Captulo 32)
33
Episiotoma
Iris de la Cruz Sebastin
INTRODUCCIN
La episiotoma y la episiorrafia son conceptos y procedimientos que van de la
mano, puesto que una episiotoma va acompaada necesariamente de una episiorrafia; sin embargo, una episiorrafia slo se puede ejecutar como procedimiento
reparador en caso de una lesin de la pared vaginal o del perin.
Definiciones
Episiotoma: procedimiento que consiste en la incisin perineal para ampliar el
orificio vulvar y permitir una salida ms fcil del feto. Se realizan episiotomas
casi en todos los primeros partos, e incluso en muchas multigrvidas. Es, en sentido estricto, la incisin de los genitales externos.
Episiorrafia: es la reparacin con tcnica quirrgica de la fascia lesionada en
una episiotoma o desgarro; debe realizarse bajo anestesia local o regional.
Los tejidos incididos en la episiotoma son:
S Mucosa de la pared vaginal posterior.
S Piel y tejido subcutneo perineal.
S Cuerpo perineal, que es en s el rafe medio del elevador del ano, situado
entre el ano y la vagina y reforzado por el tendn central del perineo, que
consta de los msculos bulbocavernosos, msculos perineales transversos superficiales y profundos y los msculos externo e interno del esfnter del ano.
379
380
(Captulo 33)
Figura 33--1. Tipos de episiotoma. A. Mediana. B. Mediolateral.
Hay dos tipos principales de episiotomas: mediana y lateral.

Episiotoma mediana
Es la episiotoma ms fcil de realizar y de reparar; adems, es la menos dolorosa
y la que menos sangra. Consiste en incidir el rafe medio del perineo; no obstante,
con esta incisin la episiotoma se puede extender a una laceracin de cuarto
grado, lo que puede ocurrir hasta en aproximadamente 24% de los casos (figura
33--1A).
Episiotoma mediolateral
Este tipo de incisin es ms doloroso, puede sangrar ms, pero no es tan frecuente
su desgarro a laceracin, siendo hasta en 9% de los casos de tercer grado. Debe
efectuarse hacia abajo y afuera, en direccin del borde lateral del esfnter anal.
Entre sus efectos secundarios se puede presentar dispareunia posparto (figura
33--1B).
INDICACIONES
Este procedimiento previene una dilatacin excesiva con la posible laceracin de
los tejidos perineales. La incisin es ms sencilla de reparar que los desgarros,
Episiotoma
381
y disminuye las lesiones anteriores. Es una operacin muy comn, y Ducherney

menciona tres indicaciones para realizarla:
S Cuando el desgarro es inminente.
S En los partos plvicos o con el uso de frceps.
S Para facilitar el parto.
No obstante, estos criterios son flexibles y no son absolutos.
Entre las indicaciones relativas se encuentran:
S Parto difcil en primigesta.
S Indicaciones fetales (como distocia de hombro, parto plvico, operaciones
de extractor al vaco, posicin occipitoposterior, sufrimiento fetal y prematurez, ya que los huesos de la cabeza no son lo suficientemente duros
para tolerar la resistencia perineal).
S Facilitacin del parto en embarazos gemelares.
S Reparacin de una laceracin vestibular con hemorragia no controlada secundaria a parto explosivo.
En primigestas, algunos expertos refieren que se puede evitar la episiotoma ayudando a la mujer a preparar la zona del perin con ejercicios durante el embarazo.
El estado emocional de la paciente es un factor importante, ya que la ansiedad
y la desconfianza pueden dificultar la relajacin del perin, requiriendo as una
episiotoma.
Las indicaciones para realizar una episiorrafia son:
S Reparacin de una episiotoma,
S Reparacin de un desgarro de primero o segundo grado,
CONTRAINDICACIONES
No existe una contraindicacin precisa de la episiotoma, a excepcin de su uso
rutinario; sin embargo, antes de realizar una episiotoma deben hacerse las siguientes preguntas evaluatorias:
S Cunto tiempo antes del parto se deben realizar?
Si se realiza una episiotoma temprana de modo innecesario, la hemorragia
de la incisin puede ser considerable en el periodo entre la episiotoma y
el parto; si se realiza demasiado tarde, los msculos del piso perineal ya
382
(Captulo 33)
Cuadro 33--1. Ventajas y desventajas de las episiotomas mediana y mediolateral

Caractersticas
Episiotoma mediana
Episiotoma mediolateral
Reparacin quirrgica
Cicatrizacin defectuosa
Dolor posoperatorio
Resultados anatmicos
Prdida de sangre
Dispareunia
Extensiones
Fcil
Rara
Mnimo
Excelentes
Menor
Rara
Frecuentes
Ms difcil
Ms frecuente
Frecuente
Ocasionalmente malos
Mayor
Ocasional
Infrecuente
habrn sufrido un estiramiento excesivo y se anula uno de los objetivos del

procedimiento; por lo tanto, la contraindicacin obvia sera no observar la
cabeza en una contraccin con un dimetro de 3 a 4 cm.
S Qu tipo de incisin se debe realizar: mediana o mediolateral?
Existen ventajas y desventajas entre las episiotomas medianas y mediolaterales, las que se exponen en el cuadro 33--1. Como se puede notar, la ventaja de la incisin mediana es total, siendo la indicacin precisa de la episiotoma mediolateral la extensin a desgarro de tercer o cuarto grado.
S Se debe reparar la episiotoma antes o despus de la expulsin de la placenta?
El momento adecuado para la episiorrafia es despus del alumbramiento.
S Cules son las mejores tcnicas y materiales de sutura?
Para reparar los tejidos incididos se recomienda una sutura absorbible, ya
sea catgut crmico o cido poligliclico 2 o 3 ceros.
MATERIALES Y MTODOS
Adems del material empleado en el procedimiento del parto, para realizar la episiotoma y episiorrafia se requiere:
S
S
S
S
S
S
S
S
Gasas estriles.
Agua inyectable.
Lidocana a 1%.
Jeringa con aguja para infiltrar el anestsico.
Tijeras quirrgicas.
Portaagujas.
Pinzas de diseccin.
Pinzas de Kelly.
Episiotoma
383
Figura 33--2. Al distender la cabeza fetal el perineo se introducen dos dedos para exponer el rafe medio y poder realizar la episiotoma.
S Lmpara de chicote.
S Suturas catgut crmico 3--0 con aguja atraumtica.
Mtodo
Cuando la cabeza fetal empieza a distender el perineo, se introducen los dedos
segundo y tercero de la mano izquierda entre la cabeza fetal y el perin, exponiendo el rafe medio del perineo (figura 33--2); se procede entonces a realizar el
corte en dicha estructura, en caso que se decida episiotoma mediana, o hacia abajo y hacia afuera, en el caso de episiotoma mediolateral (previo al procedimiento
se presume que se realiz antisepsia de la regin, as como anestesia regional o
local).
Despus del alumbramiento se realiza una limpieza de la regin con agua inyectable y gasas, para dejar las estructuras a reparar ms accesibles para el mdico. Se realiza entonces la episiorrafia bajo infiltracin local o regional de la zona,
y se emplea una sutura de catgut crmico o poligliclica. Alrededor de 0.5 cm
por encima del pice de la incisin de la pared vaginal posterior se inicia con
sutura continua para cerrar tanto el tejido subyacente como la mucosa vaginal
hasta el anillo del himen (figura 33--3); se amarra la sutura. Se colocan tres o cuatro suturas simples en el msculo y la fascia del perineo. La fascia superficial del
perineo se repara con sutura continua en punto estilo subcuticular y se amarra a
384
(Captulo 33)
Figura 33--3. Cierre de mucosa vaginal.
nivel del anillo del himen (figura 33--4). La piel puede suturarse en forma subcutnea o con puntos simples separados (figura 33--5); se recomienda no apretar en
demasa los puntos, ya que esto predispone a necrosis de los tejidos. Finalmente,
se comprueba el cierre de las estructuras, se verifica hemostasia y se realiza una
limpieza regional.
Figura 33--4. Cierre de msculo con puntos simples y fascia perineal con puntos subcuticulares.
Episiotoma
385
Figura 33--5. Cierre de la piel con puntos simples.
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes suelen ser la formacin de hematomas, infeccin, dehiscencia de la sutura y dispareunia. Todas estas situaciones son muy
molestas, y suelen evidenciarse en los primeros tres a cuatro das posteriores al
parto; deben solucionarse rpidamente, para evitar su agravamiento e incorrecta
cicatrizacin.
En caso de presentarse alguna de estas complicaciones, es conveniente lavar
la herida con antispticos y tratar la zona con antibiticos y cicatrizantes varias
veces por da. Si la dehiscencia es muy amplia, se debe curar la herida, si es que
est infectada, y posteriormente volverla a reparar con suturas, ya que un tratamiento con cicatrizantes no ser suficiente ni redundar en una ptima resolucin
de la herida. Es importante y fundamental hacer un seguimiento de las lesiones,
as como mantener una adecuada higiene y demorar la prctica de relaciones sexuales, el levantamiento de artculos pesados y el ejercicio fsico.
Cuidados de la episiotoma
Es habitual que la herida de la episiotoma resulte dolorosa en los primeros das
por acumulacin de lquido en sus bordes, que los edematiza y condiciona con
esto que los puntos de la sutura tiren de la piel a su alrededor.
386
(Captulo 33)
Es frecuente tambin la presencia de una extraa sensacin de picazn a medida que la episiotoma va cicatrizando.
La mejor manera de cuidar y proteger la herida de complicaciones es tener estrictas medida de higiene, por lo que debern realizarse baos o duchas con jabn
blanco sin perfume o antispticos yodados. Es muy importante mantener la zona
seca luego de la limpieza y apsitos de gasa suave, que debern ser cambiados
frecuentemente; evitar el uso de toallas para el secado ayuda a no irritar la piel
de la vulva.
CONCLUSIONES
Se trata de un procedimiento quirrgico de importancia para que se lleve a cabo
un parto poco traumtico, tanto para la madre como para el producto, por lo que
se recomienda prestar especial atencin a este procedimiento, que parece ser muy
fcil, pero que no lo es, pues de su debida realizacin depender una buena evolucin y recuperacin.
REFERENCIAS
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Manual Moderno, 1997:266--268.
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4. Castelazo Ayala L: Obstetricia. Vol. 1. 3 ed. Mxico, Librera de Medicina.
5. Cunningham, McDonald, Grant: Williams Obstetricia. 20 ed. Mxico, Panamericana,
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6. Collier J, Longmore M, Brown D: Handbook of clinical specialities. 5 ed. Oxford University Press.
7. Larson P, Plastz--Christensen J: Advantage or disadvantage of episiotomy compared with
spontaneous laceration. Gynecol Obstet Invest 1991:213.
8. Antony S, Buitendsijk S: Episiotomies and the occurrence of severe perineal lacerations.
Br J Obstet Gynecol 1994;101:1064.
34
Cmo realizar una puncin lumbar
Nicols Ramn Flores Crdova
La puncin lumbar (PL) consiste en la introduccin de una aguja dentro del conducto raqudeo en la regin lumbar, con el fin de dejar salir el lquido cefalorraqudeo (LCR), medir la presin y mandar al laboratorio para realizar diferentes
exmenes. La PL tiene tres indicaciones: diagnstica, de tratamiento y anestsica. En este captulo se tratar la primera.
HISTORIA
El primer procedimiento realizado en el mundo fue en diciembre de 1890, y aparece en la literatura en el ao 1891; fue realizada por Quincke, en Alemania, para
la obtencin de lquido cefalorraqudeo. Realiz una puncin lumbar en un nio
comatoso de dos aos de edad, del que se sospechaba que tena meningitis tuberculosa.
Ya en el antiguo Egipto se saba que el LCR envolva al cerebro. En el siglo
XVI se realiz la primera descripcin de su presencia en las cavidades ventriculares. En 1692, Valsalva, y un siglo despus Cotugno, describieron la continuidad
del sistema ventricular y subaracnoideo.
Recin en 1827, Franois Magendie hizo la primera descripcin completa del
LCR, incluyendo su produccin y reabsorcin. En 1912, Mestrezat, Sicard y Guillain describieron la composicin qumica del LCR, y Widal, Sicard y Ravaut
describieron la citologa del lquido.
387
388
(Captulo 34)
INDICACIONES
En diversos padecimientos del sistema nervioso central, la PL sigue siendo el estudio idneo. Por ejemplo:
S Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos.
S Hemorragia subaracnoidea y otros tipos de hemorragia intracraneal.
S Tumores, cnceres del sistema nervioso central, en particular metstasis
a las meninges, como en casos de leucemia, linfomas, carcinoma menngeo o meningitis carcinomatosa.
S Auxiliar en el diagnstico de enfermedades degenerativas del sistema nervioso, en especial para esclerosis mltiple; identificar aumento en la presin intracraneana por diferentes padecimientos.
En el LCR se debe determinar el nmero de linfocitos, polimorfonucleares y eritrocitos, as como buscar clulas anormales, como son histiocitos espumosos,
que indican dao cerebral agudo, y clulas tumorales o leucmicas. Se pueden
medir gammaglobulinas y VDRL directamente en el lquido si es necesario, adems de anticuerpos especficos. Actualmente es posible detectar clulas cubiertas
por antgenos en casos de encefalitis por herpes simple y meningitis por Haemophilus influenzae. Se pueden encontrar antgenos bacterianos por tcnicas de
contrainmunoelectroforesis, haciendo el diagnstico de meningitis bacteriana
parcialmente tratada.
CONTRAINDICACIONES
Si el paciente cursa con hipertensin intracraneana, diversos estudios han demostrado que su condicin puede empeorar si se efecta la PL, y puede llegar a morir
por enclavamiento del bulbo raqudeo en el agujero magno. No debe realizarse
una puncin lumbar hasta que se descarte la presencia de hipertensin intracraneana cuando las siguientes condiciones estn presentes en un paciente:
S
S
S
S
S
S
Historia de cefalea con aumento progresivo de su intensidad.

Presencia de sntomas neurolgicos localizados.
Historia de deterioro progresivo del estado mental.
Presencia de papiledema.
Historia o exploracin fsica que sugieren sinusitis frontal u otitis media.
En pacientes con defectos de la coagulacin, ya sea por una enfermedad
o por el uso de anticoagulantes. Cuando se llega a indicar una puncin en
389
estos pacientes, se debe hacer con extremo cuidado con una aguja de calibre delgado y debe ser realizada por una persona experimentada. Valorar
el beneficio contra la complicacin del hematoma.
S En pacientes que cursan con infeccin en el sitio de la puncin.
S En pacientes con compresin medular, como una contraindicacin relativa.
S Que el paciente no acepte el procedimiento.
Consentimiento informado
En cuanto a la preparacin antes del procedimiento de forma apegada a derecho,
es necesario explicar al paciente, en forma completa, por qu se le realizar ese
procedimiento, todas las caractersticas del mismo, indicaciones y contraindicaciones, as como posibles complicaciones, debiendo firmar un consentimiento
para el mdico que realice la puncin. Aunque la posicin del examen puede ser
poco confortable, es completamente necesario que la persona permanezca quieta
para evitar mover la aguja, lo cual podra incluso desgarrar la duramadre a ese
nivel. Adems, se debe recordar que posterior al procedimiento el paciente debe
permanecer acostado por algunas horas.
MATERIAL
El instrumental que se requiere es el siguiente:

Anestsico local (lidocana a 1% simple).
Agujas de calibre 22 y 25.
Jeringa de 3 mL.
Antisptico para la piel (yodopovidona).
Pinzas y gasas para aplicarlo.
Raquimanmetro para medir la presin del LCR.
Sbana hendida con apertura de 5 x 5 cm.
Cubrebocas, bata y guantes estriles.
Agujas para puncin lumbar de calibres 20 y 22; recientemente se ha sugerido el uso de la aguja ms delgada posible, de calibre 25. Se ha visto que
disminuye la incidencia de complicaciones, como cefalea y hematomas.
S Llave de tres vas.
S 4 tubos recolectores.
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Antes de iniciar el procedimiento, informar al paciente sobre los pasos a realizar,

con el objetivo de tenerlo lo ms relajado posible. Existen equipos ya preparados
para la puncin lumbar, que contienen todo el material necesario.
390
(Captulo 34)
Figura 34--1. Posicin fetal para puncin lumbar.
MTODO
Medidas preoperatorias
Posicin: mantener al paciente en la posicin adecuada es uno de los puntos ms
importantes en una puncin lumbar. Existen dos posiciones que se pueden utilizar. La primera y ms frecuente es colocar al paciente en decbito lateral con la
cabeza flexionada, tratando que la barbilla est en contacto con la cara anterior
del trax y descansando la cabeza en una almohada, cuidando que los hombros
queden a la misma altura y en el mismo plano y que las piernas (los muslos) estn
en contacto con el abdomen (posicin fetal). Se vigila que los hombros y la pelvis
se encuentren perpendiculares a la mesa y que la columna vertebral est paralela
a ella. Esta posicin tiene como objetivo flexionar al mximo la columna vertebral, abrir los espacios intervertebrales y separar las apfisis espinosas de las vrtebras (figura 34--1).
La segunda posicin es la de sentado. Esta posicin se emplea en pacientes
deshidratados, muy obesos, con escoliosis o espondilitis anquilosante. En estos
pacientes es ms fcil localizar la lnea media, y en el caso de los deshidratados
o pacientes seniles esta posicin permite que se llene el saco lumbar con lquido
y sea ms sencillo obtenerlo. Se sienta al paciente en la orilla de la mesa, se flexionan tanto la cabeza hacia delante (hasta que el mentn toque el trax) como la
columna hacia atrs, y los brazos se colocan cruzados sobre el abdomen superior;
los pies deben estar en contacto con un banco de altura para dar seguridad tanto
391
Figura 34--2. Posicin de sentado para puncin lumbar.
al paciente como al mdico (figura 34--2). El sitio ideal para llevar a cabo la puncin es el espacio entre L4 y L5. Se pueden utilizar los espacios entre L3 y L4
o L5 y S1 como alternativas. Para identificar el sitio de puncin, se palpa la espina
iliaca posterior y superior de manera bilateral y se conectan por medio de una
lnea imaginaria. El proceso espinoso de L4 se encuentra a la altura donde esta
lnea cruza la columna. Se palpa el espacio intervertebral que se encuentra por
debajo de sta, correspondiendo a L4--L5. Se recomienda que la exploracin de
la espalda y columna lumbar se efecte antes de hacer la asepsia y antisepsia del
rea, ya que as se tendr un panorama de toda el rea antes de cubrirla con la
sabana estril (figura 34--3).
Se coloca el cubreboca, se lavan las manos en condiciones aspticas, colocndose bata y guantes estriles, y se prepara la piel de la espalda con una solucin
antisptica (yodopovidona). Posteriormente se cubre la espalda con una sbana
hendida, dejando al descubierto el sitio de la puncin.
Se infiltra la piel localmente con lidocana simple a 1% con una aguja de calibre 25, hasta formar un botn cutneo. Posteriormente, utilizando una aguja de
calibre 22, se infiltra a mayor profundidad en la regin interespinosa, en el sitio
donde se va a puncionar (figura 34--4).
Se inserta la aguja para puncin lumbar en la lnea media, con el bisel dirigido
horizontalmente (paralelo a la columna). Es importante mantener el estilete en
su correcta posicin antes de insertar la aguja, para reducir el riesgo de introducir
un tapn de piel al canal espinal, desencadenar un proceso inflamatorio y no
poder identificar el espacio subaracnoideo (salida de sangre en caso de ser una
puncin traumtica). Una puncin exitosa requiere que la aguja permanezca en
392
(Captulo 34)
Figura 34--3. El sitio ideal para la puncin lumbar es el espacio intervertebral L4--L5.
Figura 34--4. Paciente cubierto con campos quirrgicos estriles e inicio de la anestesia
local.
393
la lnea media mientras se introduce. Al insertar la aguja, sta se debe dirigir a

un ngulo de aproximadamente 10_ en direccin ceflica. Esto se hace debido
a la angulacin de las apfisis espinosas a este nivel. Al avanzar la aguja se puede
sentir una ruptura o un tronido, que indica que la aguja ha atravesado el ligamento amarillo (como el ruido que hace una aguja al cruzar una hoja de papel).
Con los equipos actuales, esa sensacin puede no ser percibida, ya que las agujas son sumamente afiladas y los ligamentos no ofrecen gran resistencia. Es por
esto que, al acercarse al espacio subaracnoideo, se debe retirar el estilete cada 1 a
2 mm para verificar si aparece LCR. Esto se hace para evitar pasarse del espacio
subaracnoideo, penetrar y producir una puncin traumtica (figuras 34--5 y 34--6).
En ocasiones se puede llegar a sentir un segundo tronido (que puede ser el
primero, si no se percibi un primero al pasar por el ligamento) al penetrar la dura
y entrar al espacio subaracnoideo. Se debe retirar el estilete y verificar si sale lquido, ya que es casi seguro que se encuentre la aguja en el espacio subaracnoideo.
Una vez que aparece LCR, si se requiere medir la presin del lquido, se une
el raquimanmetro y la llave de tres vas a la aguja. El rango normal de presin
es de 70 a 180 mm H2O. Dessloch ha encontrado que una presin aumentada
puede caer a rangos normales despus de un minuto posterior a la introduccin
de la aguja. Se le pide al paciente que estire las piernas y cuello y que se relaje,
para tener una medicin acertada de la presin.
Posteriormente se recolecta el lquido que se requiere. La cantidad depende del
nmero de pruebas que se planea hacer. En general, se requiere de tres tubos, con
5 mL cada uno, a los cuales se les numera tubo 1, tubo 2, tubo 3; al hacerlo as,
se puede identificar, en el caso de ser el LCR hemorrgico por la puncin, cmo
se va aclarando el lquido (figura 34--7).
Estos tubos, al mandarlos al laboratorio, se rotularn citolgico, qumico y, en
algunas ocasiones, inmunolgico. Si la cantidad de lquido disminuye conforme
se van recogiendo las muestras, se recomienda girar la aguja 180_, con lo que aumenta el flujo. Esto se debe a que una raz nerviosa puede obstruir el orificio de
la aguja y se libera al girarla. Finalmente, se introduce de nuevo el estilete y se
retira la aguja. Si se saca la aguja sin haber colocado el estilete, puede crear vaco
y atrapar una raz nerviosa al final de la aguja. Se debe aplicar presin en el sitio
de puncin.
COMPLICACIONES
Cefalea
Se debe a la elongacin de los vasos sanguneos perforantes por disminucin de
la presin de LCR, resultante de la prdida de LCR. El tamao del orificio en la
394
(Captulo 34)
Figura 34--5. Puncin lumbar. Al rebasar el ligamento amarillo, retirar el estilete para
verificar si aparece lquido
dura es el factor ms importante en la fisiopatologa de la cefalea, por lo que se

debe procurar hacer slo un orificio y utilizar la aguja ms pequea posible. La
cefalea es postural, ya que se exacerba en la posicin supina y disminuye o incluso desaparece en la posicin horizontal. La incidencia es de aproximadamente
40%, y 20% de los pacientes la presentan entre los primeros 30 minutos y 24 horas posteriores al procedimiento. Puede ser severa y acompaarse de nusea y vmito, as como rigidez de nuca. Como medidas teraputicas para la cefalea se utilizan el reposo, analgsicos y buena hidratacin oral o intravenosa.
Hematoma
Los sntomas incluyen debilidad, prdida sensitiva en los miembros inferiores y
disfuncin vesical. Es considerada como una complicacin rara. Se presenta en
395
Figura 34--6. La aguja ha rebasado el espacio subaracnoideo y ha penetrado en la mdula espinal, llevando al paciente a una puncin traumtica.
pacientes con tratamiento anticoagulante o con disfuncin heptica, y tambin

por laceracin de una vena o plexo venoso. Se puede evitar manteniendo la aguja
siempre sobre la lnea media.
Figura 34--7. Recoleccin del lquido cefalorraqudeo, cuya cantidad depender de las
pruebas de laboratorio a realizar.
396
(Captulo 34)
Herniacin de la mdula espinal

Es resultado de la extraccin de LCR por debajo del foramen magno en pacientes
que tienen aumento de la presin del LCR. Est contraindicada una puncin lumbar distal a una masa intraespinal.
Exacerbacin de sntomas neurolgicos perifricos secundarios a un tumor
intraespinal.
Parlisis temporal del VI par craneano: debido a que se extraen cantidades excesivas de lquido, esto produce traccin sobre este nervio, llevando a una parlisis temporal, dao al anillo fibroso o al ncleo pulposo de las vrtebras. Esto se
debe a penetracin excesiva de la aguja.
Infeccin: se ha llegado a producir empiema epidural o subdural, as como meningitis por contaminacin del equipo.
CONCLUSIONES
La puncin lumbar es un procedimiento sumamente til en diversas circunstancias. Sigue siendo el estudio de eleccin para diagnosticar infecciones del sistema
nervioso y, asimismo, es til como mtodo teraputico. Es importante llevar a
cabo el procedimiento tomando los cuidados y precauciones necesarios para lograr los mejores resultados y evitar complicaciones.
REFERENCIAS
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Rev Mex Anest 1968;17:94.
7. Gaytn PD et al.: Cefalalgia pospuncin de la duramadre. Evaluacin clnica de los dos
mtodos teraputicos. Rev Mex Anest 1982;11:5.
35
Absceso profundo de cuello
Bernardino Ricardo Snchez Snchez,
Hctor Alejandro Velzquez Chong
INTRODUCCIN
Los signos y sntomas generales de los abscesos profundos de cuello son variables. La sepsis se manifiesta con mal estado general, fiebre de 38.5 a 40 _C, sudoracin, taquicardia y leucocitosis. El espasmo y la inmovilizacin de los msculos pueden originar trismus, tortcolis y rigidez. El compromiso neural origina
dolor en el rea del nervio sensitivo afectado y parlisis de los respectivos nervios
motores. Tambin puede haber disfagia, odinofagia, disfona y afona, segn el
sitio de la afeccin, lo que condicionara una verdadera urgencia.
Aunque siempre debe prescribirse antibioticoterapia, sta no debe sustituir al
drenaje quirrgico cuando se haya formado un absceso. El tratamiento se inicia
con antibioticoterapia que acte sobre estreptococos y estafilococos penicilinasa
productores. Si la infeccin progresa, el antibitico debe aplicarse por va intravenosa. En el momento de recibir los resultados del cultivo y el antibiograma se
instituir el antibitico especfico, que debe administrarse por lo menos de 5 a 10
das.
Por regla general, debe sospecharse la presencia de absceso cuando una infeccin profunda cervical continua su evolucin a pesar del tratamiento con antibitico especfico por ms de siete das. Una vez diagnosticado el absceso, debe ser
drenado quirrgicamente. No se recomienda la puncin teraputica debido a la
vascularidad propia de la regin del cuello. Cuando se realiza para obtener material purulento y hacer cultivo correspondiente para diagnstico preciso, debe ser
practicada por expertos. Una infeccin profunda de cuello que evoluciona a un
397
398
(Captulo 35)
absceso y se somete a exploracin quirrgica, drenaje y tratamiento antibitico

especfico por tres a cuatro semanas que no evoluciona satisfactoriamente debe
hacer sospechar que el drenaje fue insuficiente y que hay otras complicaciones.
Enfermedades graves como nefritis, diabetes, cncer o pacientes inmunodeficientes se asocian con infecciones profundas del cuello que deben evaluarse y
controlarse para que no evolucionen a la formacin de un absceso.
ANTECEDENTES
Antes de la era de los antibiticos, alrededor de 80% de las infecciones eran estreptoccicas. En 40% de ellas se cultivaba estreptococo hemoltico. Desde el advenimiento de los antibiticos, la frecuencia de estafilococos ha aumentado; en
la actualidad representa de 20 a 25% de las infecciones.
La mayora de los hemocultivos muestran estreptococos, seguidos por estafilococos y bacilos anaerobios. En pacientes spticos que no recibieron antibiticos, con hemocultivos negativos, el agente infectante es un microorganismo
anaerobio. Se sugiere en estos casos practicar cultivos del material obtenido por
puncin del absceso y de sangre para aerobios y anaerobios con tincin de Gram.
Igualmente, antes de la era de los antibiticos, 70% de las infecciones profundas del cuello, como amigdalitis o faringitis, provenan de infeccin de las vas
areas superiores, y 20% eran de origen dental. Con la antibioticoterapia, las infecciones farngeas, como fuente primaria, han descendido a 30%, pero las dentales aumentaron a 60%.
Otras fuentes de infeccin son problemas dermatolgicos, otolgicos, adenitis
cervical y traumatismo de cabeza y cuello, as como pacientes inmunocomprometidos.
ANATOMA APLICADA
Tringulos del cuello
Tringulo cervical anterior
Lmites:
S Lateral: msculo esternocleidomastoideo.
S Superior: borde inferior de la mandbula.
S Medial: lnea media del cuello (figura 35--1).
399
Figura 35--1. Vista frontal del cuello con los lmites de ambos tringulos anteriores.
A su vez, este tringulo se subdivide en cuatro tringulos:

1. Submandibular.
2. Submentoniano.
3. Carotdeo.
4. Visceral (figura 35--2).
Tringulo cervical posterior
Lmites:
S Anterior: msculo esternocleiodomastoideo.

S Posterior: borde anterior del msculo trapecio.
S Inferior: clavcula.
Figura 35--2. Delimitacin anatmica precisa por el msculo esternocleidomastoideo.
400
(Captulo 35)
S Piso: msculo esplenio, msculo elevador de la escpula y los tres escalenos.

S Techo: capa envolvente de la aponeurosis cervical (figura 35--3).
A su vez, se subdivide en dos tringulos:
1. Occipital.
2. Subclavio.
Aponeurosis del cuello
1. Aponeurosis superficial. Se encuentra debajo de la piel, y est compuesta
por tejido conjuntivo laxo, grasa, el msculo platisma y pequeos nervios
innominados y vasos sanguneos.
2. Aponeurosis profunda.
a. Capa envolvente (capa anterior o superficial). Esta aponeurosis se inserta por arriba de los huesos temporal, occipital y el maxilar inferior,
en la parte posterior de la columna vertebral, y a los ligamentos supraespinosos de las vrtebras cervicales y por abajo en la clavcula, escpula
y el manubrio del esternn. Envuelve los msculos trapecio y esternocleidomastoideo y las glndulas partidas y submaxilar. Forma dos espacios: el supraclavicular y el supraesternal; forma el techo de los tringulos cervicales anterior y posterior.
b. Capa media o pretraqueal (slo al frente y debajo del hueso hioides). Se
divide en una porcin anterior, que envuelve los msculos infrahioideos, y una posterior, que envuelve a la glndula tiroides y forma la cpsula falsa de la glndula. En la parte anterior, la capa media se inserta
por arriba en el hueso hioides y por abajo en el pericardio fibroso; en
la parte lateral contribuye a la vaina de la cartida.
Figura 35--3. Lmites de tringulos anterior y posterior.
401
c. Capa prevertebral (capa posterior o profunda). Este plano se encuentra

por delante de los msculos prevertebrales. Se origina en la superficie
posterior del esternocleidomastoideo y, con la aponeurosis pretraqueal,
forma la vaina carotdea.
Espacios del cuello

a. Espacios de la cara:
1. Espacio canino.
2. Espacio yugular.
3. Espacio mentoniano.
b. Espacios que abarcan toda la longitud del cuello:
1. Espacio superficial.
2. Espacio profundo:
S Espacio retrofarngeo.
S Espacio prevertebral.
S Espacio vascular visceral (dentro del paquete carotdeo).
c. Espacios suprahioideos:
1. Espacio faringomaxilar.
2. Espacio submandibular:
S Espacio sublingual.
S Tringulo submaxilar.
3. Espacio del cuerpo de la mandbula.
4. Espacio de los masticadores.
5. Espacio temporal.
6. Espacio parotdeo.
7. Espacio periamigdalino.
d. Espacio infrahioideo:
1. Espacio visceral anterior.
FLORA BACTERIANA NORMAL DEL

APARATO RESPIRATORIO SUPERIOR
En el adulto sano, la flora que predomina en orofaringe son los cocos y grampositivos, en particular los del grupo de Streptococcus viridans alfa hemoltico. Las
especies que se aslan con mayor frecuencia son S. mitis y S. salivarius. Entre los
grampositivos tambin figuran microorganismos del gnero Micrococcus y varias
especies del gnero anaerbico. Redondeando la flora normal en esta categora
estn Staphylococcus albus, Sarcina lutea y Gafkya tetragena. Los gneros que
402
(Captulo 35)
le siguen en importancia en la orofaringe son los gramnegativos, en el siguiente

orden de frecuencia: Neisseria catharrhalis, N. pharyngitidis y N. flavescens.
Adems, existen especies aerbicas y anaerbicas de los gneros Corynebacterium, Actinomyces, Lactobacillus, Rothia, Leptotrichia, Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella y Candida, as como numerosos gneros de hongos saprfitos.
MICROORGANISMOS MS FRECUENTEMENTE AISLADOS

EN ABSCESOS PROFUNDOS DE CUELLO
Existen varias series de estadsticas que refieren diferentes ndices de desarrollo
bacteriano. Se enlistan a continuacin tres series:
1. Bacteroides melaninogenicus, Staphylococcus aureus.
2. Streptoccus viridans, 40%; S. aureus, 27.3%; S. epidermidis, 22.7%; Bacteroides sp., 17%.
3. Streptococcus pyogenes, Peptostreptococcus, Bacteroides sp., B. melaninogenicus.
ANTIBITICOS MS USADOS
1. Penicilina sdica cristalina ms metronidazol.
2. Clindamicina ms ceftazidima.
3. Gatifloxacino.
TIPOS DE ABSCESOS PROFUNDOS DE CUELLO

Absceso retrofarngeo
Es el ms comn en la infancia; es muy raro despus de los dos a tres aos de edad.
A nivel del espacio retrofarngeo existen ganglios linfticos glandulares del asa
de Henle que tienden a desaparecer entre los dos y los tres aos de edad; recogen
el drenaje linftico de las vas nasales posteriores, de la nasofaringe y de la trompa
de Eustaquio. Se localizan al lado de la lnea media, porque la fascia prevertebral
y la pared farngea posterior se adhieren debajo de la lnea media de la faringe.
Una infeccin superior o una faringitis aguda por estreptococo B hemoltico del
403
grupo A pueden involucrar los ganglios. Si la infeccin no se controla, los ganglios se rompen y diseminan su contenido purulento hacia el tejido areolar laxo
de los espacios retrofarngeos. Ocasionalmente, un absceso retrofarngeo agudo
se forma a consecuencia de una perforacin accidental de la pared farngea posterior por un cuerpo extrao o por alimentos duros de bordes irregulares.
Los sntomas son fiebre, taquicardia y estertores inspiratorios y espiratorios;
disnea intensa por obstruccin de la va area y disfagia. Existe toxemia importante, el nio est en extremo irritable e inquieto por el dolor y la obstruccin;
descansa con la cabeza hiperextendida para ampliar la va area. No existe trismus, que es caracterstico del absceso periamigdalino.
Hay tos productiva por la acumulacin de secreciones. La ruptura del absceso
puede ser causa de aspiracin de secrecin purulenta con broncoaspiracin y secrecin pulmonar.
Puede haber acentuada protuberancia del paladar blando, y en la pared posterior, ligeramente lateral a la lnea media, casi siempre se visualiza sin dificultad
el absceso al deprimir la lengua. La palpacin digital de cualquier absceso de la
garganta debe ser muy cuidadosa, en posicin de Trendelenburg para evitar su
ruptura y broncoaspiracin.
Laboratorio
La sedimentacin globular es elevada por arriba de 30 mm, y la cuenta leucocitaria frecuentemente arriba de 20 000. El microorganismo ms frecuente es el estreptococo B hemoltico, seguido por Neisseria, Staphylococcus aureus, Klebsiella, E.
coli, H. influenzae y especies de bacteroides. En los ltimos aos ha aumentado
la frecuencia de microorganismos resistentes a la penicilina y bacterias anaerobias, aerobias y microorganismos aeroflicos.
Rayos X
La radiografa lateral de partes blandas de cuello en inspiracin profunda y con
hiperextensin es de gran utilidad: muestra intenso edema de la retrofaringe con
nivel hidroareo y desplazamiento anterior de la trquea, presencia de cuerpos
extraos y rectificacin de la columna cervical. La sombra de los tejidos blandos
prevertebrales vara de acuerdo a la edad y sexo; es mayor en los nios que en los
adultos.
Un espacio retrofarngeo mayor de 7 mm (medido desde el borde anteroinferior de la segunda vrtebra cervical a la pared posterior de la faringe) y un espacio
retrotraqueal mayor de 14 mm en nios y mayor de 22 mm en adultos (medido
del borde anteroinferior de la sexta vrtebra cervical al borde posterior de la trquea) sugiere que un proceso patolgico ocupa este espacio. La ultrasonografa
404
(Captulo 35)
y la tomografa computarizada son tiles en el diagnstico de abscesos retrofarngeos; con la ltima puede diferenciarse la infeccin profunda del cuello en fase
de celulitis.
La intubacin es difcil y existe el riesgo de ruptura del absceso y de producirse
consecuencias. Cuando la va area est comprometida y no se puede intubar al
paciente sin riesgo de ruptura, se debe realizar traqueostoma con anestesia tpica
antes de drenar el absceso.
El diagnstico diferencial debe hacerse con hematoma retrofarngeo, tumores
de retrofaringe, edema secundario a traumatismo de la columna cervical, tejido
mixedematoso en hipotiroidismo, linfadenopatas, hemangiomas y neuroblastomas.
El tratamiento es el drenaje quirrgico del absceso y los antibiticos apropiados basados en el cultivo.
Los antibiticos ms usados son: penicilinas resistentes a la penicilinasa y ampicilina; cefalosporinas como alternativas de penicilina; clindamicina y cloranfenicol contra anaerobios.
El drenaje quirrgico puede realizarse a travs de la pared posterior de la orofaringe o por va externa, y siempre debe ser realizado por mdicos expertos. Las
complicaciones del absceso son: neumona, obstruccin de la va area, ruptura
espontnea con broncoaspiracin, empiema, mediastinitis, trombosis de la vena
yugular interna, perforacin de la cartida y sepsis.
Absceso periamigdalino
Es el ms comn en adultos, y es raro en nios de 10 a 12 aos de edad. Es casi
inexistente en el lactante. Se localiza en el tejido areolar laxo de la regin supraamigdalina, entre la amgdala y la pared muscular en el paladar blando. Puede ser
consecutivo a una amigdalitis aguda (en especial por estreptococo beta hemoltico del grupo A) o por la infeccin de restos de una amgdala en pacientes amigdalectomizados.
Despus del ataque primario de amigdalitis, cuando el paciente parece mejorar, la temperatura se eleva bruscamente y se presenta taquicardia.
Aparece dolor de garganta unilateral, intenso, que irradia al odo ipsilateral por
la proximidad de los msculos pterigoideos. Puede haber trismus acentuado que
impide abrir la boca lo suficiente para una adecuada exploracin. El paciente est
inquieto con aspecto de infectado.
Hay salivacin constante y excesiva, disnea, el habla es torpe y el aliento es
ftido. El cuello est rgido, tiene adenopatas o conglomerados ganglionares y
la cabeza se inclina hacia el lado afectado (tortcolis). Si se puede abrir la boca,
aunque sea un poco, se aprecia la faringe asimtrica, con la vula edematosa des-
405
plazada hacia la amgdala opuesta. Se observa una protuberancia roja brillante

en el rea supraamigdalina que casi oculta la amgdala. Existen fluctuaciones y
se observa una zona amarilla, minscula, por encima de la porcin ms protuberante. Este absceso puede romperse al interior de la garganta o lateralmente a travs del msculo constrictor superior hacia el espacio parafarngeo; puede descender hasta el mediastino (figura 35--4).
Tratamiento
Grandes dosis de penicilina o cefalosporina; si es posible, irrigaciones templadas
de la garganta con astringentes y analgsicos. Posteriormente se drena el absceso
bajo anestesia general con intubacin endotraqueal o traqueostoma cuando
aqulla no es posible.
En pacientes multitratados por amigdalitis de repeticin se usa un esquema doble de antibiticos que acten contra gramnegativos y anaerobios, como puede
ser ceftazidima ms clindamicina por va intravenosa.
Absceso farngeo lateral
Es el absceso ms comn en la niez. Se localiza profundamente en la pared farngea lateral, posterior a la fosa amigdalina y los pilares del velo del paladar. En
ocasiones la amgdala, el paladar blando y la vula estn muy desplazados medialmente, y la faringe presenta aspecto asimtrico similar al del absceso periamigdalar. Existe acentuada adenitis cervical aguda. El agente causal ms frecuente es el estreptococo beta hemoltico del grupo A; el antibitico de eleccin es la
Figura 35--4. Efecto de masa del absceso periamigdalino. Se muestran el sitio y la amplitud de la incisin para drenaje.
406
(Captulo 35)
penicilina por va parenteral por lo menos durante 10 das, a menos que exista
hipersensibilidad. Las irrigaciones salinas templadas y las compresas calientes
aplicadas sobre el cuello reconfortan a los nios mayores; los ms pequeos rara
vez toleran estas medidas. Se prescriben analgsicos para el dolor y la fiebre.
Cuando el tratamiento mdico es inadecuado o tardo, es necesario efectuar una
incisin y drenaje.
Absceso parafarngeo
Es relativamente raro. Su mortalidad es elevada. La infeccin se extiende desde
las reas ms superficiales de la garganta a travs de la pared farngea lateral y
el msculo constrictor superior, hasta el espacio parafarngeo y en sentido descendente hacia el mediastino posterior. El paciente est intoxicado, con fiebre
elevada, y a veces llega al choque sptico. Hay signos de obstruccin de vas
areas.
La incisin para el drenaje del absceso se hace en la pared externa del cuello,
y deben emplearse dosis masivas de antibiticos; se contina con el medicamento
algn tiempo despus de que el absceso se haya resuelto para evitar recidivas.
Absceso sublingual bilateral (angina de Ludwig)

Es una de las infecciones cervicales profundas ms conocidas desde la antigedad. Hipcrates y Galeno le llamaban carbunculus gangrenosus. Von Ludwig la
describi por primera vez como una infeccin rpidamente progresiva de los tejidos blandos que compromete el espacio submandibular, el piso de la boca y los
sublinguales bilaterales, y que puede llevar al paciente a la muerte por asfixia.
La mayora de los abscesos sublinguales son causados por infecciones odontgenas o por extraccin del segundo, del tercer molar o ambos.
Es importante sealar que no se trata de una angina sino de un absceso.
Epidemiologa
Se presentan sobre todo en adultos jvenes con enfermedad periodontal. De 75
a 80% son causados por infeccin dental; de 10 a 15% por fractura de la mandbula, y 40% tienen como antecedente la extraccin del segundo o tercer molar. En
los nios, la causa ms frecuente son las heridas del piso de la boca.
Microbiologa
Los cultivos de secrecin muestran flora mixta formada por grampositivos,
gramnegativos y anaerobios. Los ms frecuentes son: Staphylococcus aureus,
407
Figura 35--5. Asimetra facial submandibular por la presencia del absceso.
Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides, Veillonella, Haemophilus influenzae, E. coli y Pseudomonas.
Fisiopatogenia
Despus de una extraccin dental o de una herida del piso de la boca proliferan
las bacterias aerobias y anaerobias, que producen endotoxinas como proteasas,
hialuronidasas y colagenasas, y provocan tromboflebitis local, necrosis tisular,
olor ftido, formacin de gas y secrecin purulenta, as como formacin del absceso con dificultad respiratoria y obstruccin.
Manifestaciones clnicas
Es una tumoracin central en el piso de la boca que protruye hacia la regin submandibular: es dolorosa, desplaza la lengua hacia atrs y hacia arriba y provoca
obstruccin de la va area en grado variable, as como disfagia, babeo, fiebre por
arriba de 38.5 _C, taquicardia y mal estado general; es de rpida evolucin. La
mucosa oral est edematosa y blanquecina, la mucosa gingival protruye entre los
dientes, es imposible visualizar la nasofaringe, la orofaringe y la laringe. Est
contraindicado intentar la visualizacin, ya que el absceso puede romperse y drenar hacia el mediastino.
La obstruccin respiratoria evoluciona rpidamente en 12 a 24 horas hacia la
obstruccin total de la va area.
Evolucin natural
Habitualmente los pacientes pasan por las siguientes etapas:
1. Celulitis extendida, sin tendencia a formar absceso.
408
(Captulo 35)
2. Compromiso del espacio sublingual y submaxilar bilateral.

3. Propagacin de la infeccin por extensin directa a travs de las vainas
aponeurticas, no hematgenas ni linfticas.
4. Formacin del absceso en el espacio sublingual y submaxilar con extensin al lado opuesto hasta involucrar todo el piso de la boca.
Radiografa
El estudio lateral de cuello muestra aumento de volumen de los tejidos blandos
por arriba del hueso hioides, con gas en su interior y desplazamiento de la lengua
hacia atrs y arriba que disminuye el calibre de la va area.
Laboratorio
Hay leucocitosis entre 15 000 y 20 000, y velocidad de sedimentacin globular
elevada.
Tratamiento
Se debe mantener una vena permeable; con antibiticos a base de penicilina sdica cristalina, 50 000 a 100 000 UI/kg/dosis cada cuatro horas como primera opcin, y decidir el drenaje quirrgico por va externa.
Complicaciones
Cuando el paciente evoluciona trpidamente y no se hace tratamiento quirrgico
a tiempo, puede producirse obstruccin de la va area, propagacin de la infeccin hacia la vaina carotdea, al espacio retrofarngeo y al mediastino, y sepsis.
Estas complicaciones ponen rpidamente en peligro la vida, requiriendo pronta
atencin con un equipo multidisciplinario que incluye al pediatra, al otorrinolaringlogo, al infectlogo y al internista.
Esto se debe a que hay diversos criterios en el manejo de antibiticos en los
diferentes servicios. En el servicio de los autores se utiliza ceftazidima ms clindamicina como primera eleccin.
CONCLUSIONES
Los abscesos profundos de cuello evolucionan rpidamente y requieren tratamiento intrahospitalario urgente. Las infecciones de los espacios profundos de
409
cuello pueden encontrarse en estado de celulitis, y usualmente evolucionan en

una semana hacia el absceso. El mal uso de los antibiticos puede prolongar la
evolucin o enmascarar la formacin del absceso. La presencia de sepsis, insuficiencia respiratoria o hemorragia de la faringe exige drenaje quirrgico inmediato; si ninguno de estos sntomas est presente, se puede esperar y evaluar al
paciente. Un esquema doble de antibiticos en un periodo temprano puede controlar y hacer abortar el proceso infeccioso y la fase de celulitis, lo que evita el
tratamiento quirrgico y las complicaciones potencialmente mortales.
Asimismo, es importante el conocimiento de la anatoma del cuello y las fascias, adems de los microorganismos no patgenos existentes en la va area y
los agentes causales ms frecuentes.
REFERENCIAS
1. Flynn TR: Emergency medicine clinics of North America. W. B. Saunders, 2000:18(3).

2. Weber AL, Siciliano A: Radiologic clinics of North America. W. B. Saunders, 2000:38(5).
410
(Captulo 35)
36
Historia clnica y exmenes bsicos
de laboratorio y gabinete
Jorge Morales Lpez, Jess Tapia Jurado
HISTORIA CLNICA
Representa el documento fundamental del mdico. Es un protocolo de investigacin cuyo desglose permite obtener informacin para orientar el diagnstico y la
teraputica. La historia clnica consta de interrogatorio, exploracin fsica y resultados de laboratorio y gabinete.
El interrogatorio debe ser formal, ordenado, coherente, dirigido y buscando
correlacionar los datos que aporta el paciente con las posibilidades diagnsticas;
el mdico debe adelantarse al paciente pensando en la o las patologas que pueda
tener, recordando que lo que no se piense, no se pregunte o no se sepa preguntar,
se desconocer, impidiendo tener una impresin diagnstica lgica y correcta. La
exploracin fsica debe ser completa, ordenada, con total respeto al paciente que
est permitiendo ser tocado, e inclusive lastimado, en aras de aportar el mximo
nmero de datos para ayudar a su diagnstico; debe ser realizada en el sitio adecuado y siempre con una tercera persona (enfermera o familiar) que sea testigo
del actuar mdico. Por tal motivo, no se puede dejar de repetir que las acciones
mdicas deben efectuarse con estricto apego a las normas ticas y morales que
permitan la adecuada unin mdico--paciente, binomio fundamental para una
medicina eficiente y humana. En la historia clnica tambin va acotada la informacin con respecto a exmenes de laboratorio y gabinete, y si ya se han establecido diagnsticos y teraputicas.
La historia clnica es el documento en donde se anota la informacin que brinda el paciente, tanto por interrogatorio como por exploracin, pero adems es un
411
412
(Captulo 36)
documento que sirve para investigar, como material docente y como documento
legal (lo que se escriba o deje de escribirse en la historia clnica ser tomado en
cuenta). Finalmente, se debe recordar que el mejor libro del mdico es su paciente, as es que debe saber respetarlo, abrirlo, leerlo y analizar lo que dice, con lo
cual se podr encontrar su diagnstico y establecer su tratamiento, razones ms
que suficientes para que el mdico ofrezca sus servicios con calidad y humanismo.
El interrogatorio consta de:
1. Ficha de identificacin, donde se conoce quin es el paciente.
2. Padecimiento actual. Aqu se conoce el motivo de la consulta, los sntomas presentes y su cronologa, de los cuales se debe realizar una semiologa completa (p. ej., del dolor se debe saber por lo menos el sitio, el tipo,
la intensidad, la duracin, la irradiacin, con qu se inicia, con qu desaparece, con qu se asocia, etc.).
3. Antecedentes patolgicos. Indican las diversas patologas que a lo largo
de su vida ha presentado el paciente, y que pueden tener relacin con el
padecimiento actual.
4. Antecedentes ginecoobsttricos. Para conocer la normalidad o anormalidad del aparato genital femenino y su grado de fecundidad.
5. Interrogatorio por aparatos y sistemas. Se buscarn intencionadamente
sntomas de otros rganos que para el paciente no hayan sido de importancia y que puedan tener relacin con su padecimiento actual o con patologas asociadas.
6. Antecedentes personales no patolgicos. Para introducirse en la vida de
relacin que tiene el paciente, as como en sus hbitos en el comer y toxicomanas.
7. Antecedentes heredofamiliares. Se conocern las patologas del ncleo
familiar y su relacin con el paciente.
El cuadro 36--1 seala el orden de la historia clnica; sin embargo, el orden mencionado previamente es la forma de interrogar para poder ir abordando de lo ms
a lo menos interesante para el paciente.
EXPLORACIN CLNICA
A travs de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin se busca lo normal,
pero sobre todo lo anormal, para interrelacionarlo con los datos que el interrogatorio inform y correlacionarlo con diversos diagnsticos que deben irse descartando hasta llegar a un diagnstico definitivo. La exploracin clnica debe rea-
Historia clnica y exmenes bsicos de laboratorio y gabinete
413
Cuadro 36--1. Contenido de la historia clnica

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ficha de identificacin
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales no patolgicos
Antecedentes personales patolgicos
Antecedentes ginecoobsttricos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Habitus exterior
Signos vitales
Exploracin sistematizada de cabeza, cara, cuello, ruidos cardiacos y respiratorios, mamas, abdomen, ingles, genitales, ano--recto, extremidades, columna y sistema neurolgico
lizarse en un sitio cmodo tanto para el enfermo como para el mdico, bien iluminado y ventilado, respetando la intimidad del paciente y siempre con la presencia
de una tercera persona. No olvidar el orden:
1. Habitus exterior. Qu apariencia tiene el paciente en su cara, en su cuerpo,
cmo son su marcha, sus ropas, etc.
2. Signos vitales. Permiten al mdico percatarse de sus constantes vitales y
sus alteraciones.
3. Exploracin sistematizada, siguiendo el orden y secuencia establecidos:
a. Cabeza: crneo.
b. Cara: ojos, odos, nariz, cavidad oral.
c. Cuello: pulsos carotdeos, tiroides, tumoraciones.
d. Regin precordial: alteraciones en los ruidos cardiacos.
e. Ruidos respiratorios: alteraciones en movimientos del trax y en ruidos respiratorios.
f. Glndulas mamarias: tumoraciones, ganglios, secreciones, retracciones.
g. Abdomen: reflejos, dolor, abombamientos, dureza, irritacin, ruidos
peristlticos, visceromegalias.
h. Regin inguinal: masas palpables, pulsos.
i. rganos genitales: en el hombre, alteraciones del glande y los testculos; en la mujer, alteraciones de la vagina, el tero, los ovarios y las salpinges.
j. Regin anorrectal y tacto rectal: tumoraciones, estenosis, sangrados.
k. Columna cervical, dorsal y lumbar: desviaciones, tumoraciones.
l. Extremidades superiores e inferiores: reflejos, pulsos, fuerza.
m. Exploracin neurolgica: conciencia, lenguaje, memoria, movimientos, coordinacin, sensibilidad, reflejos.
n. Pares craneales: integridad y alteraciones.
414
(Captulo 36)
EXMENES DE LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio proporcionan valiosa informacin, sobre todo al relacionarlos con los datos que se obtuvieron del interrogatorio y la exploracin fsica. Con la evolucin de la tecnologa se pueden realizar estudios utilizando
desde tiras reactivas hasta equipos muy sofisticados. Los exmenes de laboratorio y gabinete bsicos son:
1. Biometra hemtica.
2. Qumica sangunea.
3. Examen general de orina.
4. Pruebas de coagulacin.
5. Radiografa de trax.
6. Radiografas simples de abdomen en anteroposterior y en dos posiciones,
de pie y decbito.
Biometra hemtica
Incluye cuenta de eritrocitos, hemoglobina, hematcrito, volumen corpuscular
medio, concentracin de hemoglobina corpuscular, cuenta total de leucocitos con
su diferencial y plaquetas. La funcin principal de los eritrocitos es la transportacin de oxgeno a los tejidos y el retorno de dixido de carbono a los pulmones,
con el objeto de ser eliminado a travs de la respiracin. La sangre oxigenada es
de color rojo brillante (sangre arterial), y la no oxigenada es de color rojo oscuro
(sangre venosa). Su disminucin est condicionada principalmente por anemias,
enfermedades de la mdula sea o por prdidas agudas o crnicas, como en los
sangrados de tubo digestivo de diversa etiologa. Su aumento se encuentra en policitemias, deshidratacin y enfisema pulmonar con poliglobulia. El hematcrito
representa el espacio ocupado por los glbulos rojos en el plasma, y se expresa
en porcentaje; tiene valores aumentados en eritrocitosis, policitemia, deshidratacin y estado de choque. Se encuentra disminuido en anemias, leucemias, prdida
masiva aguda por hemorragia y reaccin hemoltica. La hemoglobina es el componente principal del eritrocito, y sirve para el transporte de O2 y CO2; se encuentra disminuida en anemias, cirrosis heptica, hemorragia profusa y reacciones
hemolticas, y se encuentra aumentada en hemoconcentracin, enfisema pulmonar obstructivo crnico e insuficiencia cardiaca congestiva. La cuenta diferencial
de los leucocitos se basa en la morfologa y color que adquieren los glbulos blancos en un frotis teido; las variaciones en cada una de estas caractersticas son
manifestaciones de diversas entidades patolgicas, sobresaliendo la leucocitosis
en infecciones, sobre todo con neutrfilos aumentados; la presencia de frmulas
jvenes y bandas orienta a un proceso infeccioso agudo.
415
Cuadro 36--2. Cifras normales en biometra hemtica

Examen
S Frmula roja
Eritrocitos
Hemoglobina
Hematcrito
Volumen corpuscular medio
Hemoglobina corpuscular media
Concentracin media de hemoglobina
Plaquetas
Volumen plaquetario
S Frmula blanca
Leucocitos
Neutrfilos segmentados
Bandas
Eosinfilos
Basfilos
Monocitos
Linfocitos
Observaciones
Intervalo de referencia
4.2
12.0
37.0
80.0
27.0
33.0
130
6.0
4.8
40
0
0
0
0
20
5.4
16.0
47.0
94.0
31.0
37.0
400
12.0
106/uL
g/dL
%
fL
pg
g/dL
103/uL
fl
a 10.8
a 70
a 4
a 4
a 2
a 9
a 40
No
103/uL
%
%
%
%
%
%
a
a
a
a
a
a
a
a
Las plaquetas se originan en la mdula sea e intervienen en la primera fase

de la coagulacin; su nmero se encuentra aumentado en leucemias, policitemia
vera posterior a esplenectoma, traumatismos, asfixia e infecciones agudas, y disminuido en prpura trombocitopnica idioptica, anemias perniciosa, aplstica
y hemoltica, neumonas, trastornos alrgicos, exposicin a qumicos e insecticidas, quimioterapia, infecciones y efectos txicos por frmacos. En el cuadro
36--2 se mencionan sus constantes normales.
Qumica sangunea
Es la determinacin de glucosa, urea y creatinina.
Glucosa: sirve para identificar alteraciones en su metabolismo, como en el
caso de diabetes mellitus. Aumenta en enfermedad de Cushing, estrs agudo, feocromocitoma, adenoma hipofisiario, hipertiroidismo, adenoma de pncreas, pancreatitis, traumatismo cerebral y la mencionada diabetes mellitus. Disminuye
con dosis excesivas de insulina, enfermedad de Addison, septicemia, carcinoma
de las clulas de los islotes del pncreas, necrosis heptica e hipotiroidismo.
Urea: se forma a nivel heptico para eliminar el amoniaco, que es el producto
txico del metabolismo nitrogenado, y se elimina a travs de los riones. Se en-
416
(Captulo 36)
Cuadro 36--3. Cifras normales en qumica sangunea

Examen
Glucosa
Nitrgeno ureico (BUN)
Urea
Creatinina
0
2
16
0
2
16
a
a
a
a
a
a
1 ao
15 aos
99 aos
1 ao
15 aos
99 aos
0 a 1 ao
2 a 15 aos
16 a 99 aos
70
56
70
5.0
7.0
5.0
10
0.30
0.30
0.60
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
123 mg/dL
145 mg/dL
110 mg/dL
25.0 mg/dL
22.0 mg/dL
25.0 mg/dL
50 mg/dL
0.80 mg/dL
1.00 mg/dL
1.60 mg/dL
cuentra aumentada en dao renal, obstruccin de las vas urinarias, choque, deshidratacin, hemorragia, infeccin, diabetes mellitus, infarto agudo del miocardio, gota e ingestin excesiva de protenas.
Creatinina: es un subproducto de la degradacin de la fosfocreatinina del msculo, resultante del metabolismo energtico, y se elimina a travs de los riones. Se
encuentran cifras aumentadas en insuficiencia renal, nefritis crnica, obstruccin
urinaria y enfermedad muscular. Se encuentra disminuida en distrofia muscular.
En el cuadro 36--3 se observan sus constantes normales.
Examen general de orina

Ayuda a descubrir trastornos renales infecciosos o metablicos; es un auxiliar
importante en la vigilancia de la evolucin de enfermedades renales y del aparato
urinario. Es el estudio ms sencillo, ya que por lo general se utilizan tiras reactivas para las determinaciones qumicas con resultados inmediatos; la visualizacin del sedimento requiere de la utilizacin de microscopio. Se puede detectar
prdida anormal por orina de glucosa, protenas, sangre y bilirrubinas, y se observan bacterias y cristales estudiando el sedimento. Las constantes normales se presentan en el cuadro 36--4.
Tiempos de coagulacin
Las pruebas ms comunes son el tiempo de sangrado, el tiempo parcial de tromboplastina (TTP), el tiempo de protrombina y su INR.
El tiempo de sangrado sirve para evaluar la primera fase de la coagulacin; es
la interaccin de la pared de los vasos sanguneos con las plaquetas para formar
el tapn hemosttico.
417
Cuadro 36--4. Cifras normales en examen general de orina

Examen
Color
Densidad
Reaccin
Protenas
Glucosa
Acetona
Bilirrubina
Urobilingeno
Nitritos
Hemoglobina
Eritrocitos
Leucocitos
Cilindros
Amarillo
1.015
pH (7.0) neutra
Huellas
No hay
No hay
No hay
Normal
No hay
Huellas
1 a 3 por campo
1 a 2 por campo
No hay
El tiempo parcial de tromboplastina proporciona informacin importante sobre la etapa II del mecanismo de la coagulacin; se encuentra prolongado en hemofilia, deficiencia de vitamina K, enfermedad heptica, presencia de anticoagulantes circulantes y en coagulacin intravascular diseminada (CID). Se encuentra
disminuido en procesos neoplsicos malignos extensos, posterior a hemorragias
agudas y en etapas tempranas de CID.
Tiempo de protrombina. La protrombina se produce a nivel heptico y depende de la ingestin de vitamina K. Mide defectos en la etapa II. La capacidad de
coagulacin de protrombina, fibringeno, factor V, factor VII y factor X se informa como tiempo de protrombina. Se encuentra aumentado en deficiencia de protrombina, deficiencia de vitamina K, enfermedad hemorrgica del recin nacido,
enfermedad heptica, teraputica con anticoagulantes, obstruccin de la va biliar, intoxicacin con salicilatos, hipervitaminosis A y CID.En el cuadro 36--5 se
anotan sus constantes normales.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS BSICOS

En 1895, el fsico alemn Wilhelm Conrad Roentgen descubri los rayos X, con
lo que se abri la posibilidad de ver y obtener imgenes del interior del cuerpo.
Esta posibilidad se ha incrementado con el desarrollo tecnolgico para la obtencin de imgenes con radiacin ionizante y ultrasonido, con la finalidad de dar
mayor certeza diagnstica y, en algunos casos, como mtodo teraputico.
Cuando un haz de rayos X penetra a un organismo (radiacin incidente), es absorbido de acuerdo con la densidad de las estructuras que atraviese. La resultante
418
(Captulo 36)
Cuadro 36--5. Cifras normales en pruebas de coagulacin bsicas

Examen
Tiempo de protrombina
Porcentaje de actividad
INR
Tiempo parcial de tromboplastina
Tiempo de sangrado
9.50 a 14.00 segundos
75 a 100%
0.90 a 1.20
25.00 a 40.00 segundos
1 a 5 min (Duke)
Menos de 5 min (Ivy)
radiacin emergente proporciona contrastes que constituyen la imagen de radiacin, que se hace visible de dos formas: como imagen permanente en una placa
radiogrfica o como imagen transitoria en una pantalla fluoroscpica.
Para la interpretacin radiogrfica se distinguen cinco densidades:
1. Densidad aire (negro).
2. Densidad grasa (gris).
3. Densidad agua (gris claro/blanco).
4. Densidad calcio (blanco).
5. Densidad metal (blanco absoluto).
El planteamiento del diagnstico radiogrfico de la enfermedad implica dos etapas bsicas en una secuencia lgica de hechos: primero, identificacin de un proceso patolgico en la radiografa, y segundo, a travs de la correlacin de estos
hallazgos radiolgicos con el cuadro clnico. La piedra angular del diagnstico
radiolgico contina siendo la radiografa simple, de la cual nace la necesidad de
estudios ms sofisticados, como fluoroscopias, tomografas y resonancias magnticas simples o contrastadas.
Radiografa de trax
Las proyecciones bsicas son la PA y lateral; stas satisfacen el requisito esencial
de una visin tridimensional del trax. Las variaciones de este mtodo son numerosas, y dependen de las circunstancias e inters clnico.
a. La piel, el tejido celular subcutneo y los msculos forman los tejidos
blandos visibles. La sombra de ambos msculos esternocleidomastoideos
se puede ver en el cuello y en vrtices pulmonares, bajando hasta fundirse
con la sombra acompaante de los bordes superiores de las clavculas. Se
observan los pliegues axilares, formados por los bordes inferiores de los
419
msculos pectorales. Las sombras de ambas mamas son ms claramente

visibles en la mujer que en el hombre, pero en ambos casos producen un
aumento de densidad sobre las bases pulmonares. En algunos individuos,
la sombra redondeada de los pezones se proyecta sobre los pulmones.
b. Estructuras seas: las costillas son visibles en toda su extensin, pero,
mientras el borde superior se delimita perfectamente, el inferior puede estar mal definido en la parte media e inferior del trax. Asimismo, la sombra
acompaante de la escpula, cuando se superpone al pulmn, puede inducir a error, al simular condensaciones pulmonares. La columna vertebral
tiene una densidad que, en proyeccin lateral, disminuye uniformemente
en direccin crneo/caudal. El esternn no es visible en proyeccin AP por
la superposicin de imgenes; en algunos casos es visible el manubrio esternal, as como ambas articulaciones esternoclaviculares en la parte alta
del trax. En proyeccin lateral es posible observar de perfil el esternn.
c. Pleuras: la hoja pleural que recubre por dentro la cavidad torcica es la
pleura parietal, y la hoja que recubre al pulmn se denomina pleura visceral; las cisuras interlobulares se forman por invaginacin dentro del pulmn de dos hojas de pleura visceral. Las hojas parietal y visceral no son
visibles en una radiografa normal de trax. En condiciones normales, hay
una pequea cantidad de lquido (15 cc) en la cavidad pleural.
d. Diafragma: separa la cavidad abdominal de la torcica. En proyeccin
PA, es visible en toda su longitud desde el ngulo cardiofrnico hasta el
seno costodiafragmtico, aunque en el lado izquierdo, sobrepuesta a la
sombra cardiaca, slo se ve en radiografas bien penetradas. En el lado derecho, el diafragma se funde con la densidad uniforme del hgado. En el
lado izquierdo es frecuente observar la burbuja gstrica delimitando la anchura normal del diafragma.
e. Espacio areo: la trquea es claramente visible como una estructura vertical central, radiotransparente por su contenido de aire; se bifurca en la
carina en dos bronquios principales, con un ngulo de entre 45 y 75_.
f. Lbulos: los pulmones recubiertos por la pleura visceral se dividen en lbulos septados por las cisuras. En el pulmn derecho existen tres lbulos:
superior, medio e inferior. La cisura mayor separa al lbulo inferior de los
otros dos; es oblicua de arriba hacia abajo y hacia delante; la cisura menor
separa al lbulo medio del superior, y es horizontal. En el pulmn izquierdo existen dos lbulos y una sola cisura, simtrica a la cisura mayor derecha. La divisin bronquial, en particular los bronquios de tercer orden,
determina la formacin de territorios ventilados por ellos e irrigados por
arterias pulmonares cuya divisin es paralela a la divisin bronquial. Estos
territorios se denominan segmentos, que constituyen entidades separadas,
susceptibles de abrigar un proceso patolgico aislado.
420
(Captulo 36)
g. Vasos pulmonares: el tronco de la arteria pulmonar se halla en el mediastino; slo es visible en su borde izquierdo, que forma el arco medio izquierdo. Se divide en dos ramas: la derecha, horizontal y ligeramente oblicua
hacia abajo, toda ella en el mediastino, se divide antes de llegar al hilio en
una rama superior y otra inferior. La rama izquierda es ms corta, y presenta un trayecto ascendente y ligeramente posterior para llegar al hilio izquierdo. El hilio derecho est siempre situado ms bajo que el izquierdo.
h. Mediastino: contiene gran nmero de rganos: corazn y grandes vasos,
trquea y bronquios principales, esfago, nervios neumogstricos, frnicos y recurrentes, cadenas simpticas, gran nmero de formaciones ganglionares y linfticas y, en su segmento anterosuperior, el timo, que en el
adulto slo existe en estado atrfico. La cara lateral derecha est formada
por la lnea paravertebral derecha, constituida por las partes blandas yuxtavertebrales; la lnea paraesofgica es casi siempre visible en su porcin infrabronquial. Las lneas paracardiacas derechas son esencialmente paravenosas (cava superior, cigos, aurcula derecha, cava superior). En la cara
lateral izquierda se encuentra la lnea paravertebral izquierda; la lnea
paraartica, que dibuja el borde izquierdo de la parte posterior del cayado
y el borde izquierdo de la aorta descendente y la lnea paracardiaca (borde
izquierdo del cayado artico, tronco de la arteria pulmonar y ventrculo
izquierdo) (figura 36--1).
Algunas imgenes a distinguir son:
a. Fractura de costillas. Las localizaciones ms frecuentes son el tercio posterior y lateral de la cuarta a la novena costillas. Un alto porcentaje de las
fracturas costales presentan desplazamiento, fcilmente visible. Cuando
no lo presentan, nicamente se manifiestan por una pequea lnea de fractura vertical u oblicua. Pueden acompaarse de una masa de partes blandas
por hematoma.
Es muy sugerente de fractura costal la presencia de neumotrax, hemoneumotrax o enfisema subcutneo.
b. Fractura de esternn. Es el resultado de un traumatismo directo sobre el
trax, caractersticamente producido por el volante de un automvil. Las
fracturas suelen ser transversales, y se visualizan bien en la placa lateral
de trax. La fractura de esternn indica que el traumatismo ha sido importante, y se asocia con frecuencia a contusin miocrdica con ensanchamiento del mediastino.
c. Contusin pulmonar. Radiogrficamente se observa como infiltrado mal
definido que no sigue una distribucin lobar o segmentaria, como en las
neumonas infecciosas.
421
CP
CP
SM
Figura 36--1. Radiografa posteroanterior de trax en la que se pueden observar las costillas, las clavculas, cuerpos vertebrales. trquea (T), sombra mediotorcica (SM), diafragma (D) y campos pleopulmonares (CP).
d. Hematoma pulmonar. Se produce por desgarro pulmonar con hemorragia en el parnquima. Radiogrficamente aparece como una masa redondeada u ovoidea, de contorno liso y de tamao variable.
e. Derrame pleural. Es lquido libre en la cavidad pleural; se acumula en la
zona ms declive, y es visible en la posicin de pie a nivel de las bases bajo
la forma de una opacidad franca homognea que, de frente, va del mediastino a la parte lateral del trax, subiendo hacia arriba y afuera, porque el
pulmn se deja comprimir ms fcilmente en la periferia que a nivel del
422
(Captulo 36)
mediastino, en donde est fijo por el hilio; de perfil va de la parte anterior

retroesternal hacia la parrilla costal posterior; tiene lmite superior cncavo hacia arriba y a menudo borroso, borra la cpula diafragmtica, es
mvil con los cambios de posicin del enfermo y el lquido se colecciona
en la parte declive. Cuando el lquido es abundante opacifica todo el hemitrax afectado y desplaza al mediastino al lado contralateral; cuando es
poco abundante borra los senos costodiafragmticos.
f. Neumotrax. Cuando el aire penetra a la cavidad pleural se pierde su presin negativa. Esto sucede por perforacin de pleura parietal o pulmonar;
el pulmn, por su elasticidad, se retrae hacia el hilio, al que se encuentra
unido. Radiogrficamente se manifiesta por hiperclaridad en el lado afectado, sobre todo en el vrtice pulmonar, visualizacin de la pleura visceral en
forma de una lnea densa que rodea al parnquima pulmonar colapsado y
desaparicin de los vasos ms all de la pleura visceral. En sospecha de neumotrax discreto es necesaria una proyeccin radiogrfica en espiracin, ya
que al disminuir el volumen torcico aumenta la retraccin pulmonar.
g. Hidroneumotrax. Es la asociacin de lquido que puede corresponder
a material seroso, pus o sangre con aire en el espacio pleural. Radiogrficamente se observa como derrame mixto con un nivel hidroareo horizontal.
h. Condensacin alveolar. Presencia de lquido o clulas benignas o malignas en el interior de los alveolos. Sus caractersticas radiogrficas son opacidades de densidad agua de bordes borrosos, confluentes, segmentarias
o lobares, con broncograma y alveolograma areos. Cuando se observa en
alas de mariposa corresponde a edema agudo pulmonar.
RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN

Las placas simples de abdomen de pie y decbito son bsicas para establecer el
diagnstico de diversas afecciones abdominales.
Semiologa: las estructuras seas estn constituidas por la columna lumbar,
las ltimas costillas, la pelvis y las articulaciones de la cadera.
Msculos psoas: se extienden de arriba hacia abajo en forma oblicua y hacia
fuera, de T12--L1 a las fosas iliacas; se observan mejor en proyeccin radiogrfica en decbito; el rechazo de esta lnea o su borramiento deben hacer pensar en
afeccin retroperitoneal.
Diafragma: se observa como dos cpulas; la derecha hace cuerpo con la opacidad heptica, ligeramente ms alta que la izquierda; sta se encuentra por encima del estmago y del ngulo izquierdo del colon.
Vsceras macizas: los riones tienen el eje mayor paralelo al del psoas. El hgado es de aspecto denso. En ocasiones, el bazo se puede observar a travs del
aire de la cmara gstrica.
423
CG
B
C
C
R
C
C
C
Ce
YI
Ps
Lp
Lp
Pi
Figura 36--2. Placa simple de abdomen en la que se observa el hgado (H), los riones
(R), el bazo (B), la columna toracolumbar (C), el sacro (S), el psoas (Ps), las lneas preperitoneales (Lp), la vejiga (V), el pliegue interglteo (Pi), el colon con escibalos (Ce),
asas de yeyuno e leon con niveles hidroareos (YI), cmara gstrica (CG).
Vsceras huecas: estmago, visible solamente por el aire que contiene. El intestino delgado es poco visible; en nios existe en ocasiones una moderada cantidad de aire en su interior, y en adultos es muy escasa. El colon enmarca a la cavidad abdominal, y en sus segmentos se observa una moderada cantidad de gas y
residuo, el cual es de aspecto moteado (figura 36--2).
En la pelvis se puede reconocer a la vejiga por el contraste que proporciona
la grasa que la rodea, sobre todo cuando est distendida. En la mujer existe una
compresin del techo por la presencia del tero.
Imgenes a reconocer:
a. Hepatomegalia. Crecimiento del hgado que desplaza a estructuras vecinas hacia abajo y al lado contralateral de su ubicacin.
424
(Captulo 36)
b. Esplenomegalia. Radioopacidad homognea que se ubica en el hipocondrio izquierdo, que desplaza al estmago y el ngulo esplnico del colon
hacia abajo y hacia la derecha y se superpone al rin del mismo lado.
c. Crecimientos renales. Radioopacidad homognea en topografa renal
que borra al psoas.
d. Neumoperitoneo. Gas libre en la cavidad abdominal que se muestra como
media luna subdiafragmtica en proyeccin de pie.
e. Aerobilia. Gas en la va biliar. Es a consecuencia de gangrena vesicular.
f. Lquido en vscera hueca. Un asa intestinal llena de lquido no es visible
en la radiografa; cuando existen gas y aire, en proyecciones de pie se forman niveles hidroareos; dependiendo de su ubicacin, se podr determinar el sitio y el nivel de obstruccin.
g. Derrames peritoneales. Lquido libre en la cavidad abdominal, como
opacidades difusas en sitios declives, como son las fosas iliacas, que rechazan a las asas intestinales hacia arriba y al centro.
CONCLUSIONES
1. La historia clnica contina siendo el eje fundamental en la relacin mdico--paciente.
2. El arte para conversar y obtener informacin permitir la creacin de hiptesis de trabajo.
3. La habilidad en la exploracin clnica permitir buscar intencionadamente
las posibilidades diagnsticas.
4. Los posibles diagnsticos analizados permitirn solicitar los exmenes de
laboratorio y gabinete especficos para confirmarlos.
5. El respeto y el humanismo son fundamentales para que la historia clnica
pueda informar con veracidad el estado de salud del paciente.
REFERENCIAS
1. Monier JP, Tubiana JM: Manual de radiodiagnstico. 3. ed. Barcelona, Masson, 1994.
2. Morales Lpez J: Metodologa de exploracin: alternativas de eleccin en la prctica mdica. Tesis de especialidad en Radiodiagnstico e Imagen. Hospital de Especialidades Centro Medico Nacional La Raza, IMSS. Mxico, 1993.
3. Pedrosa CS: Diagnstico por la imagen. Tratado de radiologa clnica. Madrid, Interamericana McGraw--Hill, 1989.
4. Mittelstaedt C: Ecografa abdominal. Barcelona, Doyma, 1990.
5. Talaska FF: Manual de pruebas diagnsticas. 3. ed. Mxico, Interamericana McGraw-Hill, 1989.
37
Cuidados generales
en el posoperatorio
INTRODUCCIN
El posoperatorio es el periodo comprendido entre el trmino de la ciruga y los

30 das posteriores a sta. Durante este periodo viene la recuperacin anestsica
y es importante vigilar la reaparicin progresiva de los reflejos y respuestas homeostticas que controlan las funciones vitales de circulacin y respiracin. Adems, hay que estar atento a las complicaciones que puedan surgir, prevenirlas y
tratarlas oportunamente. Se debe vigilar el aporte nutricional del paciente para
que sea adecuado y favorezca su recuperacin en el menor tiempo posible. Tpicamente, el posoperatorio ha sido dividido en dos periodos:
S Posoperatorio inmediato, que abarca desde el final de la intervencin quirrgica hasta las primeras 72 horas que siguen a la ciruga; en este periodo
el paciente pasa unas horas a la sala de recuperacin. Lo ideal es que el cirujano o el anestesilogo acompaen al paciente hasta la sala de recuperacin y lo revisen con frecuencia, pues en este intervalo puede verse amenazada la funcin respiratoria. Las dos complicaciones ms frecuentes en
este periodo son la hipoxia y el colapso circulatorio. Estos dos eventos
pueden deberse a los efectos de la anestesia o a una prdida de sangre.
S Posoperatorio mediato: va desde 72 horas hasta 30 das despus de la operacin. Es importante que el mdico d las ordenes posoperatorias por escrito y que una enfermera (o un familiar, si el paciente ya fue dado de alta
a su domicilio) las reciba y corrobore, para evitar confusiones u omisiones.
425
426
(Captulo 37)
ACCIONES EN LA SALA DE
RECUPERACIN POSOPERATORIA
1. Vigilancia del paciente: se facilita porque la sala de recuperacin permite
que el personal de enfermera y el mdico tengan visibilidad de cada uno
de los pacientes, los cuales, si recibieron anestesia general, debern ser observados estrechamente hasta que estn conscientes y sus signos vitales se
encuentren estables.
2. Posicin del paciente: siempre se debe indicar la posicin que guardar
el paciente durante su estancia en la sala de recuperacin; sta se elige
segn las condiciones del paciente. Las ms usuales son:
S Fowler: posicin de semisentado que se obtiene al levantar 30_ la cabecera de la camilla, y se usa en el paciente que requiere buena movilizacin de los diafragmas para evitar regurgitacin y broncoaspiracin.
S Sims: es en decbito lateral, en el que el muslo infrayacente se flexiona.
Se usa cuando el paciente requiere drenar secreciones de boca y garganta o si hay riesgo de que vomite; as se podr evitar la broncoaspiracin.
S Choque: con el paciente en decbito dorsal se le mantienen las extremidades inferiores ms elevadas que la cabeza, lo que favorece el retorno
venoso sin interferir con la funcin respiratoria (figura 37--1).
3. Monitorizacin de signos vitales, que incluyen pulso, frecuencia cardiaca, tensin arterial, temperatura, frecuencia respiratoria y llenado capilar.
Todos estos signos debern ser checados cada 15 a 30 minutos hasta su estabilizacin, y posteriormente en cada turno (cada ocho horas).
4. Electrocardiograma: de preferencia se debe mantener al enfermo con un
monitor del ritmo cardiaco y, si se requiere, se tomar electrocardiograma
de control (sobre todo cuando se sospecha de desequilibrio hidroelectroltico o patologa cardiaca aguda, como infarto del miocardio).
5. Presin venosa central: para la toma de sta se requiere un catter venoso
central, que informa sobre la capacidad cardiaca para el manejo del volumen circulante.
6. Presin de la arteria pulmonar: se mide en ciertos enfermos crticos con
un catter de Swan--Ganz.
7. Ventilacin: se administra oxgeno al paciente en caso de que lo requiera;
generalmente se prefiere dar de 2 a 4 L/min. Algunos pacientes que estn
en condicin muy grave requerirn de ventiladores automticos. En algunos casos el paciente requiere inhaloterapia.
8. Aspiracin: se debe ordenar a la enfermera que aspire boca y nariz del paciente si es necesario, para evitar broncoaspiracin.
9. Lquidos intravenosos: se debe especificar qu soluciones o sueros se
usarn, el volumen que se necesita y en cunto tiempo se pasarn. Adems,
Cuidados generales en el posoperatorio
427
Posicin de Fowler
30_
Posicin de choque
Figura 37--1. Se ilustran las posiciones ms usuales del paciente durante la monitorizacin y cuidados del posoperatorio.
hay que llevar un estricto control de ingresos y egresos. Si hay alteraciones

en el equilibrio hidroelectroltico, stas deben corregirse; para el monitoreo de estos datos se requieren exmenes de laboratorio como electrlitos
sricos.
428
(Captulo 37)
10. Drenajes y tubos: se deben vigilar las sondas que tenga el paciente; en ocasiones se requerir de sonda nasogstrica, que debe estar conectada al aparato de succin a presin baja. Los tubos de drenaje debern ser vigilados,
as como los orificios por donde se exteriorizan. Se deber hacer antisepsia
de stos y cambiar las gasas o las bolsas colectoras cuando se requiera.
11. Diuresis: se debe cuantificar la orina del paciente; algunos pacientes cuentan con sonda de Foley conectada a una bolsa colectora, pero otros no la
requieren; a estos pacientes se les pedir que miccionen en recipientes especiales para cuantificar la orina. Se debe notificar al mdico si el paciente
no ha orinado despus de seis horas de transcurrido el posoperatorio, ya
que podra requerir de drenaje vesical.
12. Dieta: las necesidades de elementos nutritivos y lquidos de los pacientes
aumentan con la enfermedad y el trauma quirrgico. Habitualmente, cuando todos los efectos de la anestesia hayan desaparecido, se puede iniciar
una dieta lquida. Se debe vigilar si el paciente tolera los lquidos y proporcionarle volmenes crecientes de agua, jugos de frutas o t. La dieta lquida
completa tiene como inconveniente que a menudo tiene un sabor desagradable para el recin operado. Posteriormente, de ser tolerada, se iniciar
una dieta blanda.
Debe animarse al paciente a comer, pues muchas veces tiene temor de
hacerlo. El deseo de comer es una de las mejores indicaciones de la buena
evolucin del paciente.
13. Movilizacin: casi todos los pacientes deben tener reposo en cama las primeras horas; se les hace cambiar de lado cada 30 a 60 minutos si han tenido
anestesia general, y se les estimula para que hagan inspiraciones profundas
y tosan cada hora. Se les pide movilizacin de las extremidades inferiores
cada una a tres horas. Se les colocan medias elsticas antitrombticas o
botas de compresin mecnica intermitente y, de ser posible, deben iniciar
la deambulacin temprana y asistida (figuras 37--2 y 37--3).
14. Medicamentos: hay que valorar la necesidad de analgsicos para aliviar
el dolor, as como de otros medicamentos, como sedantes, antibiticos, anticoagulantes, antitrombticos, etc. Se especificarn las dosis de cada uno,
la va de administracin y las horas a las que se deben administrar. Continuamente se evaluar el estado del paciente, y se decidir si necesita algn
otro medicamento o si se suspende alguno de ellos. Todos los cambios debern ser anotados en el expediente del paciente y en las notas de indicaciones para las enfermeras.
15. Exmenes de laboratorios y gabinete: la necesidad de estos estudios es
variable. Los valores de hematcrito, electrlitos sricos, gasometras,
anlisis de orina y las radiografas de trax son de los exmenes que se solicitan con mayor frecuencia.
429
Figura 37--2. Durante el posoperatorio existen pacientes en los que, debido a su gravedad, es necesario registrar signos vitales, presin venosa central, actividad elctrica del
corazn, diuresis, material aspirado y soluciones que se pasarn al paciente.
Figura 37--3. Durante el posoperatorio se debe estimular la movilizacin temprana de los

miembros inferiores, lo que previene la trombosis venosa y la tromboembolia pulmonar.
430
(Captulo 37)
1. Complicaciones del aparato digestivo: se presentan secundarias a efecto
anestsico, manipulacin excesiva de tejidos, trauma operatorio, tcnica
quirrgica efectuada y desrdenes hidroelectrolticos y de desnutricin.
Durante el posoperatorio hay que vigilar el abdomen, auscultar peridicamente la peristalsis, ver los cambios a la percusin y estar alerta por si
aparecen signos de abdomen agudo (hiperestesia, hiperbaralgesia, vientre
en madera, signo de rebote positivo, dolor a la palpacin profunda y superficial); adems, pueden solicitarse placas simples de abdomen si el caso
lo amerita.
S Vmito: suele ceder espontneamente, pero el mdico debe estar atento
a la posibilidad de broncoaspiracin. Si el vmito persiste, ser necesario instalar una sonda nasogstrica con succin baja e intermitente y/o
prescribir algn antiemtico; adems, hay que descartar causas metablicas, desequilibrio cido--base y uremia.
S Dilatacin gstrica aguda: se presenta en pacientes con neuropata,
como son los diabticos. El cuadro clnico incluye meteorismo, sensacin de plenitud, eructos, arqueo e hipo. El paciente puede vomitar por
rebosamiento. Existe peligro de broncoaspiracin. A la percusin el abdomen est timpnico. Como tratamiento se deber colocar sonda nasogstrica tipo Levin e iniciar succin.
S leo paraltico: se observa por 48 a 72 horas despus de ciruga abdominal, pero si se prolonga se considera patolgico. El leo es secundario
a una disminucin de la funcin motora del tracto gastrointestinal que
conduce a la parlisis de la motilidad intestinal y a la obstruccin funcional del intestino. La hipokalemia puede predisponer al desarrollo de
un leo. El cuadro clnico se caracteriza por silencio abdominal a la auscultacin, ausencia de clicos, meteorismo sin salida de gases o materia
fecal por recto, y en la placa de abdomen se ve abundante gas atrapado
en intestino delgado. El tratamiento incluye suspender la va oral, instalar una sonda nasogstrica de Levin para descomprimir el tubo digestivo, conectndola a succin gstrica intermitente. Tambin se puede colocar una sonda rectal. Se deben corregir los trastornos hidroelctricos,
si existen (principalmente por potasio).
S Obstruccin intestinal: puede ser parcial o completa; es causada por problemas de ndole mecnica, como angulaciones, pinzamientos, edema
local, procesos inflamatorios, colecciones de lquidos, etc. Se acompaa
de dolor clico intenso, borborigmos y peristalsis de lucha, y radiogrficamente se observan una o varias asas distendidas por gases. El tratamiento consiste en instalar sonda de Levin o de Miller--Abbott y aspirar
431
para descomprimir las asas intestinales. Debe llevarse un balance hidroelectroltico preciso, midiendo el lquido succionado y reponindolo. Algunos casos requieren intervencin quirrgica para remover la obstruccin.
S Sangrado de tubo digestivo: se presenta con mayor frecuencia en pacientes que tienen antecedentes de lcera pptica y administracin de
frmacos que irritan el estmago (AINEs, esteroides). En el sangrado de
tubo digestivo alto se puede presentar vmito de diversas caractersticas,
por posos de caf, que hablan de un sangrado no activo, o con sangre
roja rutilante (hematemesis), que habla de sangrado activo, y melena,
o sea evacuacin negra (zapote negro). Si el sangrado es masivo, el paciente puede presentar choque hipovolmico. En el sangrado de tubo digestivo bajo (por debajo del ngulo de Treitz) puede haber melena, heces
con estras sanguinolentas o sangre fresca color rojo rutilante (hematoquesia). En ambos casos se debe reponer el volumen perdido; en ocasiones est indicada transfusin sangunea, adems de realizar pruebas de
coagulacin, instalar sonda nasogstrica y realizar lavado gstrico con
solucin fisiolgica. Se deben administrar anticidos. Si el sangrado es
por varices esofgicas, habr que instalar de inmediato una sonda de
Sengstaken--Blakemore o realizar una endoscopia diagnstica y teraputica. Ver captulo 6, Colocacin de sonda de Sengstaken--Blakemore.
2. Complicaciones infecciosas: entre las que ms frecuentemente se presentan estn la sepsis por catter y las infecciones en la herida quirrgica.
S Sepsis por catter: afecta a los catteres que estn colocados en una
vena central durante un tiempo prolongado. La definicin clnica de la
sepsis por catter es la fiebre, con leucocitosis o sin ella, que muestra
resolucin despus de extraer el catter de la vena central. Los agentes
causales ms frecuentes son estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus y levaduras. Es posible que las infecciones en el sitio de
salida o en el tnel ocasionen abscesos, particularmente en pacientes inmunocomprometidos. La tromboflebitis sptica y la endocarditis bacteriana tambin son otras complicaciones que pueden surgir. La incidencia
de la sepsis por catter va de 2.8 a 6.0%. Se ha visto que los individuos con
catter en vena central para administrar frmacos quimioteraputicos
tienen mayor frecuencia de sepsis por catter que aqullos con catter
en dicha vena utilizado para administrar nutricin parenteral. Adems,
los pacientes con catteres de silastic muestran menor incidencia de
sepsis que los que tienen catteres de cloruro de polivinilo.
El tratamiento consiste en retirar el catter y cambiarlo por otro,
enviando a cultivar la punta del catter. Se puede administrar antibitico por el catter venoso central. Como el agente ms frecuente es el
estafilococo coagulasa negativo, se administrar vancomicina a travs
432
(Captulo 37)
del catter durante 7 a 14 das. Una complicacin agregada puede ser

la trombosis por catter, que se debe tratar con trombolticos.
S Infecciones en la herida quirrgica: la infeccin de la herida no se
debe simplemente a la presencia de microorganismos en la herida, tambin entran en juego factores que incluyen resistencia del husped local
y sistmicos. Por ejemplo, la desnutricin, la isquemia local de tejidos
e inmunodeficiencia tienden a disminuir la resistencia del husped. Habr casos en los que sea necesario abrir la herida y permitir el cierre por
segunda intencin. La herida se deber lavar con solucin salina a chorro cuantas veces sea necesario. Se aplicarn antibiticos sistmicos si
la infeccin amenaza con extenderse.
3. Complicaciones del aparato urinario:
S Retencin urinaria: sucede en las primeras horas del posoperatorio,
despus de ciruga abdominal, plvica, perineal y del tracto urinario. El
paciente presenta incapacidad para vaciar la vejiga espontneamente.
Por lo comn esto se debe a un espasmo del esfnter vesical con atona
del msculo detrusor de la vejiga. Los anestsicos y la manipulacin
quirrgica actan disminuyendo la sensibilidad a la distensin y bloqueando el reflejo espontneo de la miccin. La lesin temporal o permanente de los nervios lumbar y sacro tambin la pueden desencadenar.
El cuadro clnico incluye palpacin de un globo vesical en hipogastrio,
el paciente se queja de dolor, presin y deseo de orinar no satisfecho.
El dolor cede si se evaca la vejiga. Se debe colocar una sonda de Foley
o de Nelaton para drenar la orina. El paciente puede requerir la sonda
por varios das, mientras se regulariza la miccin. Ver captulo 5, Colocacin de sonda para drenaje urinario.
S Insuficiencia renal aguda: puede ser a causa de un estado de choque
con hipoperfusin renal, transfusiones de sangre incompatible, quemaduras extensas, deshidratacin hidroelectroltica, reacciones a ciertos
antibiticos y obstruccin mecnica de los ureteros. El cuadro clnico
incluye oliguria o anuria, uremia, insuficiencia cardiaca, edema y desequilibrio cido--base. El tratamiento se encamina a corregir la hipovolemia, si existe, quitar el obstculo mecnico (en la insuficiencia de causa posrenal), llevar un control estricto de lquidos y, en caso de que la
urea, la creatinina y el potasio se eleven a cifras peligrosas, est indicado realizar una dilisis peritoneal o una hemodilisis.
S Infeccin urinaria: suele ser debida a traumatismo de la va urinaria
durante la ciruga, a sobredistensin de la vejiga, a cateterizacin urinaria repetida, etc. Suele acompaarse de cuadro febril y signos de Murphy y Giordano positivos. Los agentes causales principales son E. coli,
estafilococos, estreptococos o infecciones mixtas. Se puede realizar un
433
examen general de orina (EGO) y cultivo de la misma, pero a la vez se

debe iniciar tratamiento emprico de antibiticos y administrar muchos
lquidos al paciente.
4. Complicaciones tromboemblicas:
S Flebitis superficial: ocurre en cualquier vena, sobre todo en las que se
localizan en las extremidades; el proceso de coagulacin se inicia por
trauma directo, irritacin quirrgica por venopuncin o por infusin
prolongada de soluciones hipertnicas. Clnicamente se manifiesta por
inflamacin y vasoespasmo local, fiebre, taquicardia, eritema en la regin de la vena afectada con aumento de la temperatura local y dolor; se
puede ver el trayecto vascular afectado. Estos trombos suelen estar muy
adheridos a la vena, por lo que no se desprenden con facilidad. En la mayora de los casos involucionan y curan espontneamente, dejando como
secuela un trayecto fibroso que dejar de ser molesto en poco tiempo. El
tratamiento incluye reposo, colocacin de fomentos hmedos calientes
y analgsicos si el dolor es intenso.
S Trombosis venosa profunda: se presenta predominantemente en
extremidades inferiores, en el trayecto de los msculos de la pierna, del
pie y de las regiones tibiofemorales y plvicas. Estos trombos se producen con pocas manifestaciones de inflamacin, y estn laxamente adheridos a la vena, por lo que tienden a desprenderse y avanzar a travs de los
vasos de mayor calibre. Los factores de riesgo que incrementan la posibilidad de trombosis venosa profunda son presencia de cncer, en especial
metstasis, edad avanzada, tabaquismo, obesidad, reposo en cama o
hipomovilidad, anestesia general, estasis venosa, lesiones de la pared
venosa y estados de hipercoagulabilidad.
El cuadro clnico incluye dolor en los msculos gastrocnemios, que
describe el paciente como calambres o cansancio, discreto aumento de
volumen en el tobillo y la pierna, que parece ser el signo ms constante,
dolor a la compresin de la masa de los gemelos (signo de Mosses) y dolor a la dorsiflexin del pie sobre la pierna extendida (signo de Homans), adems de la elevacin persistente de la temperatura y el pulso,
todo esto alrededor del sptimo da del posoperatorio (figura 37--4).
Prevencin de la trombosis venosa profunda:
S Mantener al paciente bien hidratado.
S Movilizacin temprana y ejercicios en el posoperatorio. De preferencia, elevacin de las extremidades si hay depresin circulatoria.
Se deben evitar zonas de compresin torcica, abdominal y, sobre
todo, de extremidades inferiores.
S El empleo de medias compresivas desde la porcin distal del miembro inferior hasta la proximal incrementa el flujo de sangre en la por-
434
(Captulo 37)
Figura 37--4. Signos de tromboflebitis. A. Aumento de volumen asimtrico. B. Signo de

Mosses. C. Signo de Homans.
cin proximal de la vena femoral; esto aminora las posibilidades de

estasis y la incidencia de trombosis venosa profunda. Se colocan las
medias antes y se continan despus de la operacin.
S Existen dispositivos neumticos de compresin intermitente, que
funcionan como sustitutos de la bomba natural de las venas de la
435
pierna. Su empleo se inicia antes de la ciruga, y se contina despus

de la misma hasta que el paciente recupera la deambulacin total (figura 37--5).
S La heparina es el agente profilctico ms usado, y ltimamente se
estn utilizando heparinas de bajo peso molecular, las cuales son ms
seguras.
5. Hipoxia: suele ser tpica del posoperatorio inmediato. La causa ms comn es la obstruccin de las vas respiratorias superiores al retirar el tubo
endotraqueal utilizado durante la ciruga, edema de glotis o relajacin
muscular de la base de la lengua. Otras causas son la broncoaspiracin y
la relajacin muscular por anestsicos. Para prevenir la hipoxia se usarn
cnulas orofarngeas cuando sea necesario, como la de Guedel, que evita
que la lengua obstruya la va area. En casos graves, el paciente necesita
permanecer intubado y con respirador automtico.
La traqueostoma est indicada:
Figura 37--5. Uso de dispositivos automticos de presin intermitente como profilaxis

de la trombosis venosa profunda.
436
(Captulo 37)
S Si el paciente debe recibir terapia con ventilador o asistencia respiratoria por ms de una semana, o bien est comatoso.
S Si el paciente tiene secreciones espesas que deben aspirarse con frecuencia porque producen obstruccin fcilmente.
S Cuando la laringe est obstruida por procesos patolgicos extensos.
6. Complicaciones pulmonares:
S Atelectasia: por lo general se manifiesta en las primeras 24 horas despus de la ciruga; rara vez aparece despus de 48 horas. Su comienzo
suele ser brusco, con fiebre y taquicardia. Los signos iniciales comprenden estertores localizados (sobre todo bibasales), ruidos respiratorios
disminuidos y respiracin bronquial. En la afeccin masiva puede haber una desviacin de la trquea, el mediastino y el corazn hacia el lado
afectado, pero esto no ocurre en las lesiones subsegmentales, que son
las ms comunes. Puede haber cianosis peribucal y ungueal. Las radiografas muestran reas de consolidacin. La PO2 arterial est disminuida y la PCO2 es normal o baja. Puede haber taquipnea.
Si la atelectasia persiste, se pueden ver manifestaciones parecidas a
las de una neumona: la fiebre aumenta, hay taquicardia, disnea y cianosis. Otra consecuencia de la atelectasia es el desarrollo de abscesos pulmonares, que pueden iniciarse por aspiracin de material extrao como
comida, sangre, material purulento, etc.
El tratamiento incluye:
S Puopercusin del rea afectada y cambios de posicin, estimulando
al paciente para hacerlo toser.
S Inhaloterapia con presin positiva intermitente.
S Aspiracin endotraqueal.
S Broncoscopia directa y aspiracin bronquial.
S En casos graves est indicada la traqueostoma.
S Broncoespasmo: se presenta en pacientes con antecedentes de asma,
de alergias o infecciones pulmonares crnicas. Se presentan estertores
sibilantes, que pueden escucharse incluso a gran distancia, tiraje respiratorio (uso de msculos accesorios respiratorios), cianosis, etc. El tratamiento es con broncodilatadores tipo aminofilina y salbutamol.
S Embolia pulmonar: es una complicacin de la trombosis venosa profunda. Casi todos los mbolos pulmonares nacen de las extremidades
plvicas. El fallecimiento por embolia pulmonar suele suceder tras las
primeras horas del evento agudo. Por eso es tan importante la prevencin de la trombosis venosa profunda. El cuadro clnico se caracteriza
por dolor retroesternal agravado por la inspiracin profunda (debe sospecharse ms an si el paciente tiene trombosis venosa profunda, pero
el hecho de que no la tenga no descarta la posibilidad de una embolia
437
pulmonar). Tambin puede haber asfixia, disnea y cianosis. La gravedad de los sntomas depende en mucho de las dimensiones del mbolo.
El cuadro se presenta aproximadamente despus de siete das de la ciruga. Ocasionalmente se presentan taquicardia, fiebre, tos, hemoptisis y
dolor pleurtico. El segundo ruido pulmonar est acentuado, y hay ingurgitacin yugular. El electrocardiograma ayuda a descartar sobrecarga ventricular derecha. El diagnstico se completa al haber elevacin
de las enzimas transaminasa glutmico oxalactica y deshidrogenasa
lctica. En la placa simple de trax se puede ver un rea triangular cuya
base se encuentra en la pared pulmonar y su vrtice en el parnquima
pulmonar. El diagnstico se realiza con gammagrama pulmonar y angiografa pulmonar. El tratamiento es mdico con heparinas o quirrgico, colocando filtros a nivel de la vena cava.
CONCLUSIONES
Aunque la ciruga haya sido exitosa, la recuperacin del paciente no slo depende
de lo que sucede en el quirfano, sino tambin de los cuidados que se le brinden
durante el posoperatorio. En este periodo el enfermo puede complicarse y desarrollar cuadros agudos que incluso lo lleven a la muerte. Por ello es muy importante que se realice un monitoreo del paciente durante este periodo, adems de
vigilar su evolucin y la respuesta metablica a la ciruga. Tambin se deben elaborar notas de evolucin completas y precisas, en las que se describan el estado
del enfermo y el manejo que se le proporciona, con la finalidad de llevar a cabo
un adecuado seguimiento y para que las enfermeras puedan seguir las indicaciones al pie de la letra.
Se podrn prevenir varias complicaciones del posoperatorio si se piensa en
ellas, si el mdico se adelanta a ellas y si se aplican los conocimientos y medios
tecnolgicos que se tengan a la mano para evitar que se presenten, siempre tratando que los pacientes evolucionen favorablemente y puedan integrarse rpidamente a la sociedad.
REFERENCIAS
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1991;4:843--864.
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y tratamiento. Cln Quirrg Nort Am 1991;6:1374--1402.
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1998:15--39.
438
(Captulo 37)
4. Archundia A: Educacin quirrgica. 1 ed. Mxico, Mndez, 1994:369--415.

5. Snchez Silva: Introduccin a la tcnica y educacin quirrgica. 2 ed. Mxico, Francisco
Mndez Cervantes, 1981:227--303.
6. Lowell J, Bothe A Jr: Accesos venosos: dilemas preoperatorios, operatorios y posoperatorios. Cln Quirrg Nort Am 1991;16:1285--1300.
7. Reed L: Seleccin de antibiticos para pacientes en unidades de cuidados intensivos. Cln
Quirrg Nort Am 1991;4:779--794.
38
Gua diettica general
Mara Antonieta Ibarra
Diversos estudios han demostrado la relacin que existe entre el estado de nutricin y el riesgo de morbilidad y mortalidad. Es por esto que existe la necesidad
de establecer guas dietticas prcticas de prescripcin que le permitan al profesional de la salud el manejo nutricio adecuado del paciente, considerando el estado nutricio, fisiolgico y patolgico--quirrgico como parte del tratamiento integral que contribuya al mantenimiento o recuperacin de la salud.
DIETAS DE CONSISTENCIA MODIFICADA

Dieta de lquidos claros
Descripcin
Dieta nutricionalmente inadecuada, integrada por lquidos claros o alimentos que
son lquidos a temperatura corporal. El tipo de lquido puede variar, dependiendo
del estado clnico del paciente o del procedimiento quirrgico (figura 38--1).
Indicaciones
S Periodo posquirrgico inmediato.
S Preparacin para ciruga intestinal o previa a un estudio colonoscpico.
439
440
(Captulo 38)
Gelatina
Agua
Consom
Figura 38--1. Dieta lquida. Es nutricionalmente inadecuada, y se debe usar por poco
tiempo.
S En diarrea aguda de corta duracin.

S Como etapa inicial en la transicin de la alimentacin parenteral a la dieta
lquida completa o a la dieta slida.
S En otras condiciones agudas en las que existe un trastorno grave en la funcin gastrointestinal, como en la gastroenteritis aguda.
Adecuacin nutricia
La dieta resulta insuficiente en cuanto a contenido energtico y nutrimentos indispensables, por lo que no debe emplearse por ms de 48 horas. Si se requiere
una dieta lquida libre de residuos durante periodos de tiempo ms prolongados,
se aconseja el empleo de alimentacin suplementaria. Contiene en promedio 500
a 600 kcal (kilocaloras), 5 a 10 g de protena, un mnimo de grasa, 120 a 130 g
de hidratos de carbono y pequeas cantidades de sodio y potasio.
Esta dieta consiste en alimentos lquidos, infusiones, jugos de fruta colados,
agua de fruta, nieve y paletas heladas de agua, gelatina, caldo o consom y bebidas diluidas para deportistas.
Indicacin mdica de la dieta
Se debe indicar dieta de lquidos claros. Adems, indicar cualquier otra modificacin que se necesite despus de la ciruga.
441
Dieta de lquidos generales

Descripcin
Dieta integrada por alimentos que son lquidos o semilquidos a temperatura corporal; puede ser nutricionalmente adecuada, provee lquidos, energa, protena,
lpidos e hidratos de carbono en alimentos de fcil digestin (salvo en personas
intolerantes a la lactosa) y proporciona un mnimo de residuo intestinal.
Indicaciones
S En periodos de transicin entre lquidos claros y dieta blanda.
S En pacientes que reciben alimentacin mixta.
S En pacientes con problemas de deglucin y masticacin o con problemas
inflamatorios del tracto gastrointestinal.
S Pacientes en fase aguda.
Adecuacin nutricia
La dieta lquida completa promedio contiene de 1 000 a 1 500 kcal, con 45 a 50

g de protena, 50 a 65 g de lpidos y 150 a 170 g de hidratos de carbono. Si se planifica con cuidado, puede aumentarse el valor energtico y protenico para acercarse a una dieta normal o incluso a una dieta hipercalrica. Estos cambios son indispensables cuando es necesario utilizarla por periodos prolongados.
Estn permitidas todas las bebidas, excepto las alcohlicas, caldos o consoms, sopas y cremas de verdura coladas, helados, yoghurt, gelatina, frutas y verduras coladas.
Se debe indicar dieta de lquidos generales. Si es necesario, se especifican las
modificaciones teraputicas de la dieta, como puede ser restriccin de sodio o
cualquier otra.
Dieta blanda
Descripcin
Dieta con un contenido mnimo de estimulantes e irritantes de la mucosa gstrica
que busca facilitar la digestin y aporta alimentos ntegros de consistencia blan-
442
(Captulo 38)
Manzana
Agua
Sopa de pasta
Pollo y
verduras
Figura 38--2. Dieta blanda. Consiste en alimentos ntegros, de consistencia suave y fcil
digestin, que cubren las necesidades calricas y protenicas.
da, ligeramente condimentados y con un contenido de fibra moderadamente bajo.

Comidas de pequeo volumen hasta que se establece la tolerancia del paciente
(figura 38--2).
Indicaciones
S Constituye la transicin entre la dieta lquida, enteral, parenteral o mixta
y la dieta normal.
S Puede utilizarse en pacientes incapaces de consumir una dieta normal o en
pacientes con problemas inflamatorios del tracto gastrointestinal.
S Procesos de intolerancia a los lpidos.
La dieta blanda debe individualizarse segn el diagnstico clnico, el procedimiento quirrgico, el apetito del paciente, su tolerancia al alimento, el estado nutricio previo y la capacidad de masticacin y deglucin.
Adecuacin nutricia
Esta dieta no es insuficiente en nutrimentos, siempre que el paciente sea capaz
de consumir cantidades adecuadas de alimento. La composicin aproximada de
la dieta blanda vara segn el tipo y cantidad de alimentos proporcionados y consumidos por el paciente.
443

Se debe indicar dieta blanda. De ser necesaria alguna otra modificacin teraputica, debe ser igualmente indicada.
Dieta blanda mecnica

Descripcin
Constituye una dieta normal modificada slo en su textura para facilitar su masticacin. Inicialmente incluye carne picada y frutas en conserva, as como verduras
blandas cocidas.
Se modifica la textura con el fin de incluir alimentos blandos y fciles de masticar, de acuerdo con la tolerancia y preferencias del paciente.
Indicaciones
S En aquellos pacientes que estn limitados para deglutir, pero toleran una
gran variedad de alimentos con diferentes texturas.
S En pacientes posoperados de cuello.
S En pacientes con dentaduras protsicas mal ajustadas o desdentados.
S Pacientes con disfagia secundaria a enfermedades o procedimientos quirrgicos que afectan al sistema nervioso, el esfago, la cavidad oral o la
laringe.
S Pacientes con estenosis del tracto intestinal.
S Pacientes sometidos a tratamiento con lser o radioterapia en la cavidad
oral.
S Pacientes que progresan desde nutricin enteral o parenteral hacia alimentacin slida.
Adecuacin nutricia
Esta dieta no es insuficiente en nutrimentos, siempre que el paciente sea capaz
de consumir cantidades adecuadas de alimento. Se deber controlar el consumo
de nutrimentos para, de ser necesario, utilizar alimentacin suplementaria.
El objetivo de la dieta es proporcionar alimentos con elevado contenido de
agua que resulten fciles de masticar y deglutir.
El pan y sus derivados pueden no tolerarse bien y, por tanto, no se sirven de
forma rutinaria a pacientes con dificultades en la deglucin hasta que se valore
la tolerancia individual.
444
(Captulo 38)

Se debe indicar dieta blanda mecnica. Tambin se debe indicar si el paciente
precisa alguna otra modificacin teraputica de la dieta.
MODIFICACIONES DE FIBRA
Al conjunto de material de origen vegetal que resiste a la digestin y absorcin
del aparato gastrointestinal humano se le conoce como fibra diettica. La dieta
habitual debe contener fibra insoluble y fibra soluble en una proporcin de tres
a uno.
La dieta modificada en fibra puede ser:
Dieta con bajo contenido de fibra

De cuatro a cinco gramos de fibra al da.
Descripcin
La dieta con bajo contenido de fibra limita el consumo de alimentos con elevado
contenido de fibra. El nivel de restriccin de fibra depende del estado del paciente
y de los objetivos teraputicos.
Se utiliza en padecimientos inflamatorios gastrointestinales, en la preparacin
para estudios clnicos y en pacientes con prxima ciruga de colon.
Esta dieta incluye frutas y verduras cocidas y sin cscara. No deben utilizarse
cereales integrales ni leguminosas.
Adecuacin nutricia
El plan de alimentacin cubre los requerimientos nutricios.
Indicaciones
S Para disminuir la formacin de heces fecales.
S En la preparacin diagnstica o teraputica del colon combinada con una
dieta de lquidos claros.
S Enfermedad diarreica aguda.
S Enfermedad inflamatoria intestinal.
S Sndrome de intestino corto (colon preservado).
445
Dieta con alto contenido de fibra diettica

De 15 a 20 g por cada 1 000 kcal (20 a 35 g al da de fibra total), de la cual tres
a cuatro g por cada 1 000 kcal debern ser de fibra soluble (6 a 10.5 g diarios).
En nios menores de 12 aos, la recomendacin en gramos es la edad en aos ms
cinco. El total de la fibra debe distribuirse en dos tercios como fibra insoluble y
un tercio como fibra soluble.
Descripcin
La dieta con alto contenido de fibra incluye alimentos ricos en fibra soluble e insoluble, como frutas y verduras con cscara, leguminosas (frijoles, lentejas, garbanzos, etc.) y cereales integrales (maz, trigo, arroz, avena, etc.). Debe acompaarse de por lo menos ocho vasos de agua al da para que su efecto sea positivo.
Indicaciones
Se utiliza como medida preventiva de algunos padecimientos del colon, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la obesidad y las hiperlipidemias. Tambin como tratamiento en el estreimiento, la diverticulosis y las hemorroides.
Adecuacin nutricia
El contenido energtico y nutrimental de la dieta es adecuado; en dietas con ms
de 40 g se puede presentar deficiencia de zinc, magnesio, hierro, calcio y vitaminas liposolubles, por lo que se recomienda consumir suplementos de estos nutrimentos.
La adaptacin al plan de alimentacin rico en fibra puede variar de das a algunos meses.
DIETAS ESPECIALES
Dieta para diabetes
Descripcin
La dietas que se emplean como parte del tratamiento de la diabetes mellitus se
basan en el control de la ingestin de energa, protenas, grasas e hidratos de car-
446
(Captulo 38)
bono. Entre las consideraciones dietticas adicionales se incluyen la regularidad

del horario de las comidas, la distribucin uniforme de energa, hidratos de carbono entre las comidas y el control de la ingestin de energa, grasa saturada y
colesterol. Las recomendaciones dietticas especficas y la importancia de las
consideraciones adicionales varan segn el tipo de diabetes mellitus y el programa de tratamiento mdico global (hipoglucemiantes por va oral o insulina),
as como la prevencin y tratamiento de algunas de las condiciones que con frecuencia acompaan a la diabetes, como son obesidad (en el diabtico de corta
evolucin), desnutricin (en el de larga evolucin), hiperlipidemia, hipertensin
arterial e insuficiencia renal crnica.
Objetivos
S Mantener cifras de glucemia normales o cercanas a lo normal.
S Proporcionar la energa necesaria para mantener un peso adecuado saludable en adultos, mujeres embarazadas, ancianos, nios y adolescentes.
S Lograr mantener cifras ptimas de colesterol total, del colesterol de las lipoprotenas de baja densidad, de las lipoprotenas de alta densidad y de las
lipoprotenas de muy baja densidad, as como de los triglicridos.
S Si existe hipertensin arterial, favorecer su control.
S Modificar los hbitos alimentarios dainos.
S Respetar y promover los hbitos alimentarios correctos.
S Inducir el hbito de la actividad fsica.
S Promover la salud y la buena calidad de vida.
Indicaciones
La diabetes es una enfermedad heterognea que carece de causa nica y tratamientos estndar. Es preciso individualizar el tratamiento de cada persona segn
la naturaleza y gravedad de su enfermedad.
Adecuacin nutricia
La dieta recomendada para el tratamiento de la diabetes mellitus tiene contenido
adecuado de nutrimentos; sin embargo, es importante mencionar que, en trminos generales, una dieta hipoenergtica (independientemente de la prdida de
peso) se asocia con un incremento en la sensibilidad a la insulina, con lo que se
facilita un mejor control glicmico.
Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono en la dieta deben constituir entre 50 y 60% del valor energtico total (VET).
447
Se recomienda que el porcentaje mayor sea en base a hidratos de carbono complejos, que se encuentran en los alimentos ricos en almidn y fibra.
La Asociacin Americana de Diabetes recomienda que el consumo de azcar
refinada no exceda de 5% del VET.
Aunque la fructosa tiene un ndice glucmico menor al de la sacarosa, su consumo exagerado (mayor de 20% del VET) puede tener efectos sobre el colesterol
y las lipoprotenas de baja densidad.
Lpidos
Los lpidos en la dieta deben constituir entre 25 y 30% del valor energtico total,
y que haya una proporcin menor a 8% de cidos grasos saturados, de 8 a 10%
de cidos grasos poliinsaturados y entre 10 y 15% de cidos grasos monoinsaturados. La ingestin de colesterol no debe rebasar los 300 mg.
Protenas
La cantidad de protenas por da que se recomienda para los pacientes con diabetes es de 0.8 g/kg de peso, que es la misma cantidad que se sugiere para la poblacin no diabtica.
Las protenas deben representar entre 10 y 20% del total de energa de la dieta.
Fibra diettica
La cantidad de fibra recomendada oscila entre 0.015 y 0.020 g diarios por kilocalora, y se sugiere no ingerir una cantidad superior a los 50 g al da.
Dieta para dislipidemia

Descripcin
En el tratamiento de las dislipidemias, la dieta constituye el elemento fundamental. Las recomendaciones sobre las cantidades de ingestin de lpidos, colesterol,
hidratos de carbono y alcohol estn determinadas por los niveles de lpidos. En
personas cuyo peso supera el deseable, se estimula la restriccin energtica y el
ejercicio fsico.
Las palabras hiperlipidemia o dislipidemia son trminos generales que hacen
referencia a niveles anormales de lpidos (colesterol y triglicridos). La hiperlipoproteinemia consiste en una elevacin anormal de una o ms lipoprotenas en
sangre.
448
(Captulo 38)
Objetivos
Antes de iniciar el manejo diettico se recomienda recabar informacin sobre los
hbitos de alimentacin del individuo, a travs de una encuesta de recordatorio
de consumo de 24 horas y de una encuesta dirigida que permita evaluar la ingestin de lpidos, colesterol y cidos grasos. As ser posible proponer medidas dietticas sin alterar demasiado los hbitos del paciente.
El objetivo del tratamiento diettico (aislado o coordinado) con actividad fsica o medicamentos hipolipemiantes consiste en disminuir la ingestin de grasa
total, grasas saturadas, colesterol y el aporte energtico.
Tratamiento diettico
Los trastornos de los lpidos se tratan, en primer lugar, con la modificacin de la
dieta. Los efectos de la dieta y los frmacos se potencializan; por ello, las modificaciones de la dieta se deben mantener durante el periodo de tratamiento farmacolgico. Se aconseja la continuacin de la dieta, no obstante la normalizacin
de los lpidos sanguneos y el perfil de lipoprotenas.
S Se recomienda el aumento en el consumo de fibra total. Al aumentar entre
6 y 12 g de fibra soluble al plan alimentario modificado en lpidos en etapas
I y II, se considera una disminucin de 5 a 15% de lipoprotenas de baja
densidad (LBD).
S Los resultados de varios estudios afirman que ciertos aceites de pescado
poliinsaturados pueden disminuir la incidencia de cardiopatas coronarias.
Se ha prestado especial atencin a los cidos grasos indispensables omega--3, especialmente el cido eicosapentaenoico y el cido docosahexaenoico. Se recomienda el consumo de pescado dos o tres veces por semana.
S El consumo moderado de alcohol no resulta perjudicial. Sin embargo, se
sabe que la ingestin abundante de alcohol afecta el metabolismo de las
lipoprotenas de diversas formas. Aunque su efecto sobre las lipoprotenas
de baja densidad resulta despreciable, el alcohol puede aumentar los triglicridos y las lipoprotenas de alta densidad.
S Cuando se incrementa la actividad fsica se produce una disminucin en
la concentracin de triglicridos y lipoprotenas de muy baja densidad
(LMBD). Las concentraciones de LBD no disminuyen nicamente con la
actividad fsica, a menos que se acompae de prdida de grasa corporal.
La concentracin de lipoprotenas de alta densidad (LAD) aumenta de manera proporcional al incrementarse la actividad fsica, por lo que se recomienda realizar ejercicio moderado.
El tratamiento se estructura en dos etapas:
449
Etapa I (prevencin primaria)

Lpidos totales
cidos grasos saturados
cidos grasos poliinsaturados
cidos grasos monoinsaturados
Hidratos de carbono
Protenas
Colesterol
Fibra
Energa total
< 30% del VET

8 a 10% del VET
10% del VET
15% del VET
55% o ms del VET
10 a 15% del VET
< 300 mg/da
0.015 g/kcal
Suficiente para obtener y mantener un peso saludable
Si las modificaciones de la dieta fracasaran despus de tres meses de tratamiento,

se debe pasar a la
Etapa II (prevencin secundaria)
Lpidos totales
cidos grasos saturados
cidos grasos poliinsaturados
cidos grasos monoinsaturados
Hidratos de carbono
Protenas
Colesterol
Fibra
Energa total
< 30% del VET

< 7% del VET
10% del VET
15% del VET
55% o ms del VET
10 a 15% del VET
< 200 mg/da
0.020 g/kcal
Suficiente para obtener y mantener un peso saludable
Dieta para la hipertensin

Los aspectos fundamentales en el tratamiento diettico de la hipertensin son la
reduccin de peso y la restriccin en la ingestin de sodio y alcohol, aunque tambin se deben tener en cuenta otros factores dietticos que se han implicado en
la hipertensin, entre ellos el potasio, el calcio, el magnesio, las grasas y los cidos grasos.
La prdida de peso disminuye la presin arterial en una gran parte de los sujetos con hipertensin cuyo peso supera en ms de 10% su peso ideal.
La respuesta de la presin arterial a la restriccin de sodio vara de un paciente
a otro. Se ha demostrado en mltiples estudios clnicos que las restricciones moderadas de sodio reducen la presin arterial en individuos sensibles al sodio y no
la reducen en individuos resistentes al sodio. Se ha detectado que entre 50 y 60%
de los individuos son sensibles al sodio
Una restriccin moderada de sodio, de aproximadamente 70 a 100 mEq/da,
puede resultar de valor teraputico en pacientes con hipertensin, independientemente del consumo de medicamentos.
450
(Captulo 38)
Puede ser necesario el uso simultneo de una dieta de bajo contenido de grasas
totales, de grasas saturadas y de colesterol en pacientes con hipertensin e hiperlipidemia.
Prdida de peso
Se aconseja la prdida de peso en pacientes con hipertensin cuyo peso es mayor
de 110% del peso ideal.
Sodio
Las necesidades mnimas estimadas de sodio son de 500 mg/da. Para el control
de la hipertensin, se recomienda una reduccin moderada del sodio diettico
hasta niveles inferiores a 2.3 g/da (100 mEq). Aproximadamente 10% del sodio
de la dieta lo aporta el contenido natural de los alimentos.
El contenido de sodio se debe calcular como parte del aporte de sodio. Los alimentos de origen animal, como las carnes, los huevos y los derivados lcteos, as
como algunas verduras, contienen sodio de forma natural, y se deben consumir
moderadamente.
Se debe tener en cuenta el empleo de compuestos de sodio en el proceso de
diversos alimentos por diferentes razones. Por ejemplo, el benzoato sdico es un
conservador empleado en condimentos, salsas y margarina. Otro aditivo, el citrato sdico, mejora el sabor de los postres de gelatina y de algunas bebidas. Aunque
existen muchos productos comerciales bajos en sodio, es preciso consumirlos de
forma moderada. Si esos productos contienen menos de 10 mg (0.4 mEq) de sodio por porcin, se considera que su contribucin al total de sodio de la dieta es
mnimo.
Agua
El agua potable, ya sea natural, embotellada o tratada, puede constituir una fuente
significativa de sodio.
Dieta modificada en el contenido de sodio

La ingestin de sodio en la dieta se controla para mantener el estado de hidratacin, para impedir la retencin de lquidos o la hipertensin y para facilitar el
manejo de la insuficiencia heptica, renal y cardiaca. La pielonefritis y el rin
451
poliqustico son estados patolgicos en los que se pierde sodio y por lo general
aumenta su requerimiento. Las dietas controladas en el contenido de sodio son:
Dieta de 4 000 a 5 000 mg de sodio (174 a 217 mEq)
Es una alimentacin prcticamente normal que limita el consumo de los alimentos que han sido salados para su conservacin (por ejemplo, cecina, bacalao, machaca, aceitunas, etc.).
Dieta de 2 000 mg de sodio (87 mEq)
Implica una restriccin leve. Es una alimentacin normal que limita los alimentos
que se conservan por medio del salado, los embutidos, los productos de salchichonera y los enlatados, as como los condimentos y medicamentos ricos en sodio. Se permite cocinar con pequeas cantidades de sal, pero se prohibe la sal en
la mesa. Se pueden utilizar algunos sustitutos de sal, a base de cloruro de potasio
y especias.
Dieta de 1 000 mg de sodio (43 mEq)
Implica una restriccin moderada. En este plan alimentario no se debe agregar
sal al preparar los alimentos, y menos an en la mesa. Se eliminan los embutidos,
los productos de salchichonera, los enlatados y los alimentos, a la vez que se restringen los productos de panadera a cuatro raciones diarias como mximo, y la
leche se utiliza con moderacin.
Dieta de 500 mg de sodio (22 mEq)

Implica una restriccin severa. Esta dieta se debe utilizar por periodos cortos o
slo para exmenes de laboratorio. La alimentacin es limitada y se eliminan el
pan y las pastas; entre los cereales slo se permite la tortilla de maz sin conservadores. Asimismo, se limita el consumo de verduras ricas en sodio (como zanahorias, espinacas, apio, betabel y acelgas).
Dieta de 250 mg de sodio (11 mEq)
Implica una restriccin estricta. No se recomienda aplicar esta dieta, pero en casos muy especficos se podra utilizar por periodos muy cortos o para exmenes
de laboratorio. Este plan controla el contenido de sodio del agua para beber.
Dieta en la alergia alimentaria

La alergia a los alimentos se define como la capacidad de reaccionar a la ingestin
de antgenos alimentarios especficos, y por la que el sistema inmune del organismo responde exageradamente ante el alimento en cuestin.
452
(Captulo 38)
La sustancia agresora, que se denomina alergeno, debe ser capaz de estimular

la produccin de anticuerpos especficos en el organismo del individuo susceptible, y suele ser de naturaleza proteica. Cualquier proceso cuyo resultado sea la
divisin de las molculas en pptidos, oligopptidos y aminocidos, disminuye
el potencial alergnico de la protena.
La reaccin alrgica se produce con un intervalo desde pocos minutos a varias
horas despus de ingerirse el alimento. La alergia alimentaria depende de, o est
influida por, la edad, los procesos digestivos, la permeabilidad gastrointestinal,
la estructura antignica y la predisposicin gentica.
Los alimentos ms frecuentemente implicados en reacciones alrgicas son la
leche de vaca, huevo, cacahuate, soya, trigo, maz, pescados y mariscos. Cuanto
menor sea la edad del paciente, mayor ser la reaccin, de modo que sta alcanza
la mxima intensidad en los primeros aos y con el transcurso del tiempo se va
atenuando.
Al indicar la dieta a un paciente con alergia hay que tomar en cuenta dos aspectos:
S El alergeno se puede hallar enmascaradocomo ingrediente en otros alimentos.
S Con la eliminacin del alimento de la dieta se puede ver afectado el estado
nutrimental, al eliminar nutrimentos importantes.
Dietas de eliminacin o exclusin

Se fundamentan en la omisin de una lista de alimentos considerados ms frecuentemente alergnicos. Al restringir esos alimentos hay que tener en cuenta
que la ingestin diaria debe ser adecuada desde el punto de vista nutricio.
La dieta de exclusin simple se debe seguir durante dos a cuatro semanas hasta
la desaparicin de los sntomas. Si despus de ese tiempo el paciente no mejora,
se instaura una dieta de eliminacin ms extensa, con supresin de un mayor
nmero de alimentos; si no hay mejora, hay que pensar en otra causa de alergia
que no sea alimentaria.
Dieta de reexposicin
Si se observa que el paciente mejora con la dieta de eliminacin, se mantiene sta
de dos a cuatro semanas tras la desaparicin de los sntomas, y se van aadiendo
a la dieta los alimentos sospechosos de uno en uno. Se administrarn de 8 a 10
g (entre media y una cucharada como la primera dosis) y se va aumentando la can-
453
tidad hasta aproximarse a la ingesta normal. El alimento que provoque de nuevo

los sntomas alrgicos es el causante de la alteracin alrgica, por lo que se suprime de la dieta.
Indicaciones
S Conviene evitar los alimentos ms frecuentemente alergnicos.
S Realizar un interrogatorio adecuado al paciente, porque muchas veces ste
sospecha o cree conocer el alimento causante de su alergia, y la dieta de
exclusin estar as mejor orientada.
S Conocer cmo sustituir los alimentos restringidos al planificar las comidas.
S Asegurar la suficiencia nutricia de la dieta.
S Muchas veces se pueden requerir suplementos de vitaminas y minerales,
especialmente cuando se omiten mltiples alimentos.
Dieta para la alergia a la leche

Cualesquiera de las mltiples protenas que contiene la leche de vaca pueden ser
las responsables de la reaccin alrgica; las protenas del suero (C--lactoglobulina
y C--lactoalbmina) y la casena son las ms implicadas.
Consiste en restringir el consumo de leche y de aquellos productos que la contienen. En sustitucin se puede hacer uso de leche o yoghurt de soya, segn la tolerancia.
La leche de vaca constituye una fuente fundamental de vitaminas como la B12,
riboflavina, cido pantotnico y vitamina D, y de minerales como el calcio, fsforo, magnesio, sodio y potasio. En el caso de restriccin de leche de vaca y sus
derivados, puede ser necesario el empleo de fuentes alternativas de los nutrimentos contenidos en ella.
La leche, por s misma, es fcil de evitar, pero puede estar enmascarada en
alimentos elaborados. Los alimentos etiquetados como no lcteos pueden contener caseinato de sodio, que causa hipersensibilidad.
La leche puede formar parte de los ingredientes siguientes, por lo que es recomendable comprobar la etiqueta:
S Colorante caramelo.
S Esencia de caramelo.
S Sabor natural.
454
(Captulo 38)
Dieta para alergia al huevo

El huevo contiene diversas protenas que pueden actuar como alergenos, como
ovoalbmina, ovotransferrina y ovomucoide. Es preciso conocer tambin que la
inmunoglobulina E puede reaccionar con las protenas de la yema, y puede existir
reactividad cruzada entre la yema de huevo y las protenas de la clara, por lo que
se recomienda que los pacientes con alergia al huevo eviten tanto la clara como
la yema
El huevo es fuente de vitaminas hidrosolubles, vitamina B12, cido flico, biotina, cido pantotnico y riboflavina, y de minerales como selenio, zinc y cromo.
Hay un gran nmero de alimentos preparados a partir del huevo y, si son evitados, puede verse comprometido el estado nutricio del paciente; es preciso tener
esto en cuenta y suplir la ingesta diettica si resultara deficiente.
El huevo, por s mismo, resulta fcil de evitar. Es ms difcil de evitar el huevo
en alimentos elaborados, ya que se utiliza como agente espumante y como agente
aclarante en vinos y otras bebidas.
Dieta para la alergia a pescados y mariscos

El individuo alrgico al pescado debe evitar todas las especies de peces, ya que
existe reactividad cruzada entre las diversas especies. El pescado es el alimento
ms alergnico en el adulto. Tambin resulta frecuente la alergia a mariscos, crustceos y moluscos en el adulto, y cuando aparece se deben evitar todos.
El pescado es uno de los alimentos ms completos. Es fuente de protenas de
valor biolgico elevado y de muchas vitaminas y minerales, como la vitamina
B12, vitamina B6, niacina, fsforo, selenio, hierro, magnesio y potasio. Esos nutrimentos se pueden obtener de otros alimentos como las carnes, huevos, aves y
leche, as que la eliminacin del pescado no afecta el estado nutricio del paciente.
A diferencia del huevo, el pescado no constituye un ingrediente oculto en los alimentos, por lo que es fcil de evitar.
Dieta para la alergia a la soya

La alergia a la soya no implica la necesidad de excluir de la alimentacin la totalidad de la familia de las leguminosas. El control o eliminacin de stas en la dieta
no debe traer como consecuencia una insuficiencia nutricia.
455
Suprimir la soya resulta ms difcil, por los alimentos procesados que la contienen. Su uso como extensor hace que se pueda encontrar en una gran variedad de
alimentos elaborados industrialmente: masas crnicas y algunos tipos de helados,
entre otros muchos productos. Tambin se deben suprimir la salsa de soya y el
queso de soya (tofu).
Dieta para la alergia al trigo

Las cuatro fracciones proteicas del trigo son gliadina, globulina, glutenina y albmina; todas se consideran alergnicas.
A diferencia de la enfermedad celiaca, en la alergia al trigo todas las protenas
que forman parte de su composicin son capaces de estimular la produccin de
una respuesta alrgica, lo que hace que el tratamiento consista en restringir el trigo y los productos que lo contienen.
El trigo constituye una fuente de vitaminas: tiamina, riboflavina y folato; y de
minerales: magnesio, molibdeno, potasio, hierro y selenio. Hay que valorar peridicamente a los pacientes y suplementarlos, si fuera necesario.
Se debe aconsejar la sustitucin del trigo por otros cereales: arroz, maz o avena,
para aportar una fuente similar de nutrimentos. La harina de papa, camote y yuca
puede sustituir a la harina de trigo, al igual que la maicena.
Se debe evitar el consumo de algunos alimentos que incluyen malta y algunas
bebidas alcohlicas que contienen trigo, como la cerveza, la ginebra y algunos
whiskies.
Hay alimentos que contienen trigo en forma enmascarada, como el chocolate, las sopas de sobre, flanes, natillas, helados y otros a los que puede ser que en
el proceso industrial se les aada como extensor en embutidos, caramelos, turrones, quesos fundidos u otros, y solamente estn permitidos si en la informacin
nutrimental no se relacionan entre los ingredientes.
Dieta para obesidad

La obesidad se define como un exceso de grasa corporal en relacin con la masa
corporal magra, en comparacin con los valores normales de la poblacin.
El plan de alimentacin restringido en energa se utiliza para producir un balance
energtico negativo y, en consecuencia, una disminucin de peso.
456
(Captulo 38)
Se emplea en adultos que tienen un exceso de grasa corporal, con un ndice de

masa corporal mayor a 25 en sujetos de estatura baja y mayor a 27 en personas
de estatura normal. Para nios y adolescentes, existen varias estrategias para disminuir el peso corporal, antes de recurrir a dietas hipoenergticas que puedan
comprometer su crecimiento.
Se recomienda que la distribucin de sustratos energticos sea normal y adecuada en vitaminas y nutrimentos inorgnicos. Si el aporte es menor a 1 200 kcal
de energa, se recomienda un suplemento de vitaminas y nutrimentos inorgnicos.
En teora, un kilogramo de masa grasa equivale a 7 000 kcal, por lo que un
dficit energtico de 7 000 kcal produce una disminucin de 1 kg de grasa corporal. Es recomendable un dficit de 3 500 kilocaloras para disminuir alrededor de
medio kilogramo de peso a la semana.
En general no se recomiendan dietas que aporten menos de 800 kcal/da, las
cuales estaran limitadas a circunstancias extremas en las que resulta necesaria
una rpida prdida de peso con la finalidad de aliviar otros trastornos potencialmente letales. Nunca se deben indicar dietas inferiores a 1 200 kcal/da a pacientes con actividad fsica moderada o intensa.
Las dietas con contenido relativamente elevado de hidratos de carbono complejos y bajo en grasas, que tienen un contenido elevado en fibra y volumen, se
pueden asociar con mayor tendencia a inducir saciedad, y constituyen la base de
las recomendaciones dietticas.
La distribucin energtica de la dieta debe ser la siguiente:
S Hidratos de carbono: 55 a 60%.
S Protenas: 15 a 20%.
S Lpidos: < 30%.
En relacin con los hidratos de carbono, deben ser de tipo predominantemente
complejo: frutas, verduras, cereales y leguminosas.
La ingestin total del da debe ser distribuida en cinco tomas: desayuno, colacin matutina, comida, colacin vespertina y cena.
Entre los alimentos restringidos estn las bebidas alcohlicas y los alimentos
con gran contenido de azcar y grasa.
Se recomienda que la dieta hipoenergtica se lleve a cabo a la par de un programa de ejercicio y con modificaciones de la conducta alimentaria.
Dieta para insuficiencia renal crnica

El tratamiento diettico se orienta a controlar la ingestin de protenas y sodio,
y a garantizar un adecuado aporte de energa. La restriccin de protenas por
457
debajo de 0.8 g/kg de peso corporal puede afectar el aporte de aminocidos indispensables, motivo por el que se debe garantizar que entre 60 y 70% de las protenas sean de valor biolgico elevado.
Si la dieta aporta menos de 40 g de protena al da, se le considera nutricionalmente inadecuada. Adems, las dietas que aportan 50 g o menos de protena por
da proporcionan cantidades insuficientes de calcio, hierro, tiamina, riboflavina,
niacina y cido flico, lo que exige considerar el uso de suplementos segn las
caractersticas del paciente.
Objetivos del tratamiento diettico
S Controlar la ingestin de sodio para contribuir a la prevencin del edema
y el control de la tensin arterial.
S Proporcionar una ingestin adecuada de energa no proteica para evitar el
catabolismo muscular.
S Limitar la ingestin de protenas y evitar la acumulacin excesiva de productos de desecho nitrogenados y la toxicidad urmica.
S Contribuir al control de los niveles de calcio, fsforo y potasio sricos.
S Evitar la osteodistrofia renal.
S Energa: suficiente para mantener o aumentar el peso corporal o desacelerar su prdida. Estimular la ingestin de la energa no proteica (grasa insaturada e hidratos de carbono).
S Protenas: de 0.6 a 0.8 g/kg de peso corporal, ms las prdidas proteico urinarias en 24 h. Entre 60 y 70% de protena de alto valor biolgico (carne,
ave, pescado, huevo, leche) distribuida a lo largo del da.
S Sodio: ajustado a las necesidades del paciente para evitar edema o hipertensin (por lo general de 60 a 90 mEq/da). La dieta se debe planificar con
la finalidad de aportar aproximadamente 10% del sodio prescrito.
S Potasio: generalmente no se restringen las fuentes de potasio alimentario.
Se debe evitar el cloruro de potasio en los sustitutos de la sal comn.
S Fsforo: la disminucin en la ingestin es inherente a las dietas con bajo
contenido en protena. Se aplican mayores restricciones dietticas si los
niveles sricos de fsforo se elevan.
S Calcio: se suministran suplementos dietticos segn el criterio mdico.
Dieta para hepatopata crnica

La desnutricin energtico--protenica y la hipovitaminosis son padecimientos
comunes en los sujetos con hepatopata crnica.
458
(Captulo 38)
En general, los pacientes adultos con cirrosis tienen un requerimiento normal de
energa, siempre y cuando se controle la ascitis (de 25 a 35 kcal/kg de peso recomendado).
S Hidratos de carbono: alrededor de dos tercios de los pacientes con cirrosis
presentan intolerancia a la glucosa, lo cual no se considera un problema
grave. Se recomienda que 40 a 50% de la energa provenga de hidratos de
carbono.
S Lpidos: se recomienda que los lpidos aporten de 20 a 40% de la energa
total de la dieta, con el objeto de mejorar el aporte energtico y mantener
el sabor agradable de los alimentos.
S Protenas: los requerimientos de nitrgeno no aumentan en pacientes con
cirrosis compensada (sin complicaciones), a quienes se recomienda una
ingestin diaria de protena que oscile entre 0.8 y 1 g/kg de peso. Se recomienda que 30% de la protena de la dieta se obtenga de fuentes animales
y 70% de fuentes vegetales, y que no se administren ms de 50 g diarios
de protena vegetal, con el propsito de disminuir el volumen y hacer ms
apetecible la dieta.
REFERENCIAS
1. Casanueva E, Kaufer HM, Prez LAB, Arroyo P: Nutriologa mdica. 2 ed. Mxico,
Mdica Panamericana, 2001.
2. Manual of clinical dietetics. Chicago, American Dietetic Association, 1996.
3. American Dietetic Association: Handbook of clinical dietetics. New Haven, Yale University Press, 1981.
4. Nelson JR, Moxness KE, Jensen MD, Gastreau CF: Diettica y nutricin. Manual de la
Clnica Mayo. 7 ed. Harcourt Brace, 1997.
5. Martnez GI, Plasencia D, Gonzlez CT: Manual de dietoterapia. La Habana, Ciencias
Mdicas, 2001.
6. Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC: Modern nutrition in health and disease. 9 ed.
Filadelfia, Lippincott, Williams and Wilkins, 1999.
7. Mahan L, Arlin M, Krause: Nutricin y dietoterapia. 10 ed. Mxico, McGraw Hill, 2001.
8. Orellana R, Prez de Gallo AB: Dietas normales y teraputicas. 2 ed. Mxico, La Prensa
Mdica Mexicana, 1991.
ndice alfabtico
drenaje de, 267

acceso
vascular, 253
en pacientes peditricos, 253
venoso perifrico con catter
corto, 253
accidente automovilstico, 99
cido
actico, 376
acetilsaliclico, 350
clorhdrico, 33
docosahexaenoico, 448
eicosapentaenoico, 448
flico, 454, 457
gliclico, 201
graso, 448, 449
monoinsaturados, 447
poliinsaturados, 447
saturados, 447
omega--3, 448
pantotnico, 453, 454
paraaminobenzoico, 193
tnico, 154
abdomen agudo, 319, 430

abordaje vascular, 253
absceso, 13, 267, 268, 269, 388
de glndulas de Bartholin, 269,
272
estril, 13
farngeo lateral, 405
glteo, 13, 268, 272
mamario, 269, 273
parafarngeo, 406
periamigdalino, 403, 404
perianal, 270, 275
complicado, 366
sencillo, 270
profundo de cuello, 397
pulmonar, 436
retrofarngeo, 402, 404
agudo, 403
sublingual bilateral, 406
superficial
desbridacin de, 267
459
460
acidosis, 184
actinomicosis, 270
Actinomyces, 402
adecuacin nutricia, 440
adenitis cervical, 398
aguda, 405
adenoiditis secundaria, 295
adenolipoma, 348
adenoma de pncreas, 415
afona, 397
agudeza visual, prdida de la, 291
aguja
atraumtica, 206
quirrgica, 205
alacrn Centruroides, 335, 336,
337, 340
alcalosis metablica, 33
alergia, 359, 436
a analgsicos, 130, 350
a antibiticos, 130, 350
a antispticos, 130
a mariscos, crustceos y moluscos, 454
alimentacin
nasogstrica, 31
slida, 443
alineacin, 138
amigdalitis, 398, 404
aguda, 404
de repeticin, 405
anafilaxia, 25
sistmica, 193
anemia, 414
aplstica, 415
hemoltica, 415
perniciosa, 415
por hemlisis, 162
anestesia local, 181
tcnicas de, 181
anestsico(s)
alergia a, 130
(ndice alfabtico)
local, 181
clasificacin de los, 182
mecanismo de accin de los,
182
angina
de Ludwig, 406
de pecho inestable, 184
angiocath, 18
angiolipoma, 348
angioma, 69
anorexia
grave, 43
nervosa, 42, 43
ansiedad, 4
antibioticoterapia, 262
antdoto, 336, 337, 339
antisuero, 337
contra veneno de alacrn, 339
antitoxina tetnica, 344
ntrax, 268
anuria, 432
aparato circular, 140, 144
apnea, 115
aporte nutricional, 425
apsito
con cloruro de sodio y calcio,
154
de algodn seco, 154
empapado en vinagre caliente,
153
araa
del lino, 336
domstica parda, 336
Lactrodectus mactans, 336, 338
Laxosceles reclusa, 335, 336,
337
violinista, 335
viuda negra, 336
arrastre tisular, 197
arritmia, 250
cardiaca, 114, 120, 184
ndice alfabtico
artritis reumatoide, 165
ascitis, 458
asfixia, 91, 415, 437
sensacin de, 12
asistencia vital
bsica, 90
cardiaca avanzada, 90
asma, 335, 436
aspiracin, 111
de cuerpos extraos, 312
de las vas areas, 115
de las vas respiratorias, 111
del contenido intestinal, 32
intestinal, 82
atelectasia, 112, 114, 120, 436
atresia anal, 366
autoestimulacin sexual, 318
automaniobra de Heimlich, 310
automatismo respiratorio, 95, 96
B
Bacteroides, 329, 402
melaninogenicus, 402
sp., 402
benzoato sdico, 450
biotina, 454
bloqueo
cardiaco, 250
de la conduccin, 181
bradicardia, 170
broncoaspiracin, 33, 42, 72, 430,
435
broncoconstriccin, 193
broncoespasmo, 112
C
calcinacin, 157
461
calcio, 445, 449, 453, 457

srico, 457
cncer, 398, 433
anal, 366
bucal, 43
de colon, 366
de la piel, 163
de recto, 366
de sigmoides, 366
del sistema nervioso central, 388
farngeo, 43
gastrointestinal, 43
pulmonar, 43
Candida, 402
cnula
de Guedel, 435
endotraqueal, 33
canulacin, 118
de la vena yugular interna, 24
percutnea, 220
carcinoma, 270
de las clulas de los islotes del
pncreas, 415
gstrico, 69
menngeo, 388
cardiopata, 176
coronaria, 448
catabolismo muscular, 457
catter
corto, 15
de corta estancia, 59
de extensin intravenosa, 231
de Foley, 55, 58, 59
de larga estancia, 59
de Swann--Ganz, 220
largo, 15
urinario, 55
cateterismo
de vena perifrica, 27
venoso central, 24
cateterizacin
462
intermitente, 59
por venodiseccin, 241
prolongada, 59
suprapbica, 58
venosa percutnea, 230
vesical, 56
cefalea, 388, 393
clula
adiposa, 347
leucmica, 388
tumoral, 388
celulitis, 354
en el cuello, 243
choque
anafilctico, 12, 23, 345
hipovolmico, 253, 431
cianosis, 36, 92, 246, 436, 437
peribucal, 436
ungueal, 436
cicatriz
hipertrfica, 135, 163
queloide, 135, 163
retrctil, 135
cicatrizacin, 137, 196
hipertrfica, 130
por contraccin, 126
queloide, 130
tipos de, 128
tisular, 208
circulacin, 425
oclusin en la, 145
cirrosis, 165, 458
compensada, 458
heptica, 70, 414
ciruga
bucofarngea, 83
de colon, 444
duodenal, 83
esofgica, 83
gstrica, 83
nasal, 83
(ndice alfabtico)
citrato sdico, 450

clasificacin de Child--Pugh, 70
cloruro de potasio, 451, 457
coagulacin
defectos de la, 388
estado de, 83
intravascular diseminada, 163
trastornos de la, 112, 262
cogulo sanguneo, 57
coagulopata, 69, 71, 349, 359
grave, 166
cocana, 181
colagenopata, 359
colapso
cardiovascular, 338
circulatorio, 425
vascular, 253
clera, 230, 242
colesterol, 447
cido graso, 448
total, 446
colgajo, 126
clico, 430
colitis
ulcerativa crnica, 270
ulcerosa, 366
collarn ortopdico, 243
colon preservado, 444
compresin
abdominal subdiafragmtica, 311
cardiaca a cielo abierto, 89
torcica, 309, 311
externa, 89
condiloma acuminado, 349
constriccin, 145
contusin, 140
Corynebacterium, 402
crepitacin, 139
cricotirotoma, 111, 121
cromo, 454
cuerpos extraos, 197
ndice alfabtico
en nariz, 293
en odo, 281
en recto, 317
oculares, 285
conjuntivales, 285
corneales, 285
intraoculares, 285
superficiales, 285
cutcula, 357
D
depresin severa, 42
dermatitis, 23, 146
derrame, 165
exudado, 165, 172
peritoneal, 424
pleural, 172
exudado, 165
masivo, 166
trasudado, 165, 172
desbridacin, 271
descarga elctrica, 91
desequilibrio
cido--base, 430, 432
hidroelectroltico, 39, 163, 253
desgarro anorrectal, 366
desnutricin, 432, 446
calrico--proteica, 43
diabetes, 129, 130, 134, 271, 335,
398, 445, 446, 447
mellitus, 57, 176, 271, 331, 349,
359, 415, 445, 446
dilisis peritoneal, 165
dieta
blanda, 441, 442
mecnica, 443, 444
con alto contenido de fibra diettica, 445
con bajo contenido de fibra, 444
463
de bajo contenido de grasas totales, 450

de consistencia modificada, 439
de eliminacin, 452
de exclusin, 452
simple, 452
de lquidos
claros, 439, 440
generales, 441
de reexposicin, 452
elemental hidrosoluble, 41
en la alergia alimentaria, 451
enteral, 442
hipercalrica, 441
hipoenergtica, 456
lquida, 428, 442
mixta, 442
modificada en el contenido de
sodio, 450
normal, 441, 442
para alergia
a la leche, 453
a la soya, 454
a pescados y mariscos, 454
al huevo, 454
al trigo, 455
para diabetes, 445
para dislipidemia, 447
para insuficiencia renal crnica,
456
para la hipertensin, 449
para obesidad, 455
parenteral, 442
dilatacin
gstrica, 32
pupilar, 12
diseccin
de la vena yugular externa, 243
venosa, 242, 244
disfagia, 397
disfona, 397
464
disfuncin
heptica, 163
vesical neurognica arreflctica,
57
dislipidemia, 447
dieta para, 447
disnea, 166, 436, 437
dispareunia, 382
posparto, 380
distensin intestinal, 83
distocia de hombro, 381
distrofia muscular, 416
divertculo
de Zenker, 32
esofgico, 52
perforado, 366
diverticulosis, 445
dolor
pleurtico, 166, 437
transmisin del, 181
drenaje, 271
quirrgico, 268
suprapbico, 59
vesical, 56
duodenitis, 69
E
edema
conjuntival, 286
corneal, 286
de la extremidad, 145
larngeo, 12
palpebral, 286
pulmonar, 97, 163, 170
embolia, 250
area, 239
gaseosa, 250
pulmonar, 436
embolismo
(ndice alfabtico)
areo, 264
pulmonar, 265
empiema, 175
epidural, 396
subdural, 396
encefalitis, 388
por herpes simple, 388
encefalopata, 341
anxica, 98
endocarditis bacteriana, 228
enfermedad(es)
aganglionar, 366
autoinmune, 165
cardiovascular, 359, 445
celiaca, 455
de Addison, 415
de Crohn, 270, 366
de Cushing, 415
de Ehlers--Danlos, 70
de Hirschsprung, 366
de Osler--Rendu--Weber, 70
degenerativa del sistema nervioso, 388
del suero, 340, 345
diarreica aguda, 444
diverticular del colon, 366
hemorrgica del recin nacido,
417
heptica, 331, 359, 417
inflamatoria intestinal, 271, 444
muscular, 416
por reflujo gastroesofgico, 42
severo, 43
pulmonar obstructiva crnica,
43, 176
que alteran la cicatrizacin, 359
vascular cerebral, 42
enfisema
mediastinal, 123
pulmonar, 414
obstructivo crnico, 414
ndice alfabtico
subcutneo, 123, 420
enteritis por radiacin, 366
envenenamiento, 336
epiglotitis, 116
episiorrafia, 379, 381, 382
episiotoma, 379, 381
cuidados de la, 385
mediana, 380, 382, 383
mediolateral, 380, 382
epistaxis, 88, 277
por cuerpos extraos, 278
por desviacin septal, 278
por manipulacin digital de la
nariz, 278
por resequedad en el ambiente,
278
equimosis, 354
erosin esofgica, 78
escaldadura, 153, 164
escara, 154, 157, 164
esclerosis mltiple, 388
escoliosis, 390
escoriacin, 127
esguince, 140
esofagitis, 32, 40, 43, 69
esfago, perforacin del, 312
espasmo, 397
bronquial, 12
larngeo, 121
esplenomegalia, 424
espondilitis anquilosante, 390
esputo carbonceo, 154
estabilidad articular, 139
estasis venosa, 129
esteatoma, 348
estenosis, 121
del tracto intestinal, 443
esofgica, 43
estoma, 365, 366, 367
permanente, 367
temporal, 367
465
estreimiento, 445
exostosis subungueal, 358
F
falla respiratoria, 116
faringitis, 398
aguda, 402
fascitis, 354
frula, 140
de aluminio, 151
de madera, 137
de yeso, 151
fibra
diettica, 444, 447
insoluble, 444, 445
soluble, 444, 445
fibrosis, 12, 13
fstula, 366
anorrectal, 270
aortoduodenal, 69
enterocutnea, 44
intestinal, 43
perianal, 366
rectovaginal, 366
retrovesical, 366
flebitis, 16, 23, 231, 239, 243, 250,
257, 260, 262
de la vena baslica, 221
flebotoma, 219
flictema, 156
frmula de alimentacin, 51
fsforo, 453, 454, 457
srico, 457
fotofobia, 286
fractura, 137, 139, 140
estable, 143
expuesta, 138
maxilofacial, 112
oculta, 139
reduccin de la, 137
466
funcin inmunolgica intestinal, 42

Fusobacterium, 402
nucleatum, 407
G
Gafkya tetragena, 401
gangrena de Fournier, 325
gastritis, 69
gastroenteritis aguda, 440
glucosa, intolerancia a la, 458
gota, 416
granuloma, 121
pigeno, 135
grapa, 134
gua diettica, 439
H
Haemophilus influenzae, 407
halitosis, 295
hemangioma, 404
hematoma, 354, 394
subdural, 100
hemofilia, 262, 417
hemoneumotrax, 100
hemoptisis, 437
hemorragia
activa, 209
del tubo digestivo, 32
alto, 69, 70
externa, 139
alta, 69
intracraneal, 388
por varices esofgicas, 70
pulstil, 139
recidivante, 71
severa, 100
(ndice alfabtico)
subaracnoidea, 388
hemorroides, 445
hemotrax, 175
hepatomegalia, 423
hepatopata crnica, 457
herida
clasificacin de, 127
contaminada, 125, 127
contaminantes de la, 130
crnica, 126
infectada, 127
limpia, 125, 127
limpieza de una, 126, 129
no quirrgica, 127
penetrante, 127
perforante, 127
profunda, 127
quirrgica, 127
superficial, 127
torcica, 91
traumtica, 125, 127
hidrofobia, 327
hidrotrax, 29
hierro, 445, 454, 455, 457
hiperbaralgesia, 430
hipercalcemia, 184
hiperestesia, 430
hiperlipidemia, 445, 446, 447, 450
hiperlipoproteinemia, 447
hiperpigmentacin, 134
hipertensin, 184, 449, 450, 457
arterial, 277, 278, 296, 335, 349,
446
sistmica, 176
intracraneal, 112
intracraneana, 388
no controlada, 184
portal, 70, 83
hipertiroidismo, 415
hipo, 430
hipoacusia, 282
ndice alfabtico
hipodermoclisis, 254
hiponatremia, 184
hipoproteinemia, 165
hipotensin, 114, 193
arterial, 12, 112
hipotermia, 91
hipotiroidismo, 404, 415
hipovitaminosis, 457
hipoxia, 112, 114, 118, 120, 425,
435
histiocito espumoso, 388
historia clnica, 411
I
leo
adinmico, 163
meconial, 366
paraltico, 32, 430
incontinencia
de heces, 365
rectal, 4
urinaria, 56
inestabilidad
articular, 138
capsular, 139
ligamentaria, 139
sea, 139
infarto, 165
del miocardio, 91
agudo, 416
infeccin
aguda, 359
dental, 398
farngea, 398
nosocomial, 24
por hongos, 359
profunda cervical, 397
pulmonar crnica, 436
quirrgica, 354
467
influenza, 172
ingurgitacin yugular, 437
inhalacin de humo, 154
injerto cutneo, 126
inmovilizacin, 138
definitiva, 140
temporal, 140
inmunocompromiso, 359
inmunodepresin, 271
insuficiencia
cardiaca, 25, 432, 450
congnita venosa, 165
congestiva, 414
de causa posrenal, 432
heptica, 70, 450
nutricia, 454
renal, 130, 338, 343, 344, 416,
450
aguda, 163, 432
crnica, 446
respiratoria, 338
grave, 166
variable, 166
uteroplacentaria, 184
insulina, 446
intoxicacin, 335
por frmacos, 91
intubacin
endotraqueal, 33, 72, 111, 115,
118, 121
intestinal, 81, 82
traqueal, 33
invaginacin intestinal, 87
inyeccin
en el deltoides, 2
gltea, 2
intradrmica, 1, 2, 3
intramuscular, 1, 2, 3
intravenosa, 2, 15, 24
subcutnea, 1, 2, 3, 4
irrigacin intestinal, 82
468
isquemia, 260, 325

J
jeringa
hipodrmica, 17
de insulina, 17
de tuberculina, 17
K
Klebsiella, 171
L
laceracin visceral, 171
Lactobacillus, 402
laringotraquetis, 112
lavado gstrico, 32
leiomioma, 69
Leptotrichia, 402
lesin
arterial, 139
capsular, 138
capsuloligamentaria, 139
cardiaca, 99
cutnea, 347
de fibras nerviosas, 13
de la trquea, 120
del conducto anal, 320
del esfnter anal, 271
del sistema musculosqueltico,
137
dermoepidrmica, 127
en bazo, 100
en hgado, 100
espinal cervical, 116
ligamentosa, 138
(ndice alfabtico)
muscular, 140
musculotendinosa, 138
nerviosa
medular, 139
perifrica, 139
sea, 139
por animales ponzoosos, 335
por aplastamiento, 139
por mordedura de perro, 331
tendinosa, 140
torcica grave, 94
traumtica del sistema musculosqueltico, 140
vascular, 139
leucemia, 388, 415
linfogranuloma venreo, 270
linfoma, 388
lpidos, 447
intolerancia a los, 442
lipodistrofia, 13
lipoma, 183, 348, 350, 351, 354
congnito, 347
infiltrante, 348
manejo de, 347
no encapsulado, 348
pleomrfico, 348
solitario, 348
lipomatosis, 348
liposarcoma, 348
liposuccin, 350
lquido
cefalorraqudeo, 387
pleural, 165
litiasis vesical, 56
lupus eritematoso sistmico, 165
luxacin, 137, 139, 140
M
magnesio, 445, 449, 453, 454, 455
malestar abdominal, 320
ndice alfabtico
maniobra de Heimlich, 310
masaje cardiaco, 95
mastitis supurada, 268
mediastinitis, 52, 78, 431
aguda, 78
medicacin anticoagulante, 4
mdula espinal, herniacin de la,
396
memoria plstica, 197
meningitis, 388
bacteriana, 388
carcinomatosa, 388
por contaminacin del equipo,
396
por Haemophilus influenzae, 388
tuberculosa, 387
metstasis, 433
a las meninges, 388
meteorismo, 430
miasis, 294, 298
Micrococcus, 401
mixedema, 165
molibdeno, 455
mordedura
de animales ponzoosos, 335,
337
de perro, 327
de serpiente, 335
de vbora, 341
mortalidad por trauma, 99
motilidad intestinal, 430
muestra venosa, toma de, 15
N
necrosis, 325
heptica, 415
tisular, 145, 260
tubular aguda, 163
nefritis, 398
crnica, 416
Neisseria
catarrhalis, 402
flavescens, 402
gonorrhoeae, 269
pharyngitidis, 402
neoplasia, 130, 165, 270
cutnea, 349
del estmago, 42
neumona, 97, 120, 415
por aspiracin, 88
por reflujo, 42
neumonitis
por aspiracin, 77
qumica, 52
neumotrax, 29, 170, 264
a tensin, 25, 174
espontneo, 174
neuralgia, 179
neuritis, 179
neuroblastoma, 404
niacina, 454
nudo
instrumental, 213
manual, 213
nutricin
enteral, 42, 43, 44, 443
estado de, 439
mixta, 43
parenteral, 42, 43, 262, 443
O
obesidad, 433, 445, 446
obstruccin
a nivel
duodenal, 83
esofgico, 83
farngeo, 83
gstrico, 83
nasal, 83
469
470
de fosas nasales, 84
de vas respiratorias, 311
infravesical, 56
intestinal, 32, 43, 82
pilrica por estenosis, 82
posoperatoria del intestino delgado, 82
urinaria, 416
venosa, 221, 231, 243
oclusin trombtica, 265
odinofagia, 397
oliguria, 432
onicocriptosis, 358
onicoma, 358
onicomicosis, 359
crnica, 358
oniquectoma, 183, 357
parcial, 358, 361
total, 358, 362
osteodistrofia renal, 457
osteognesis imperfecta, 130
osteomielitis, 29, 354, 431
otalgia, 280
otitis media, 120, 388
secundaria a inflamacin, 296
P
paciente
politraumatizado, atencin inicial
del, 99
quemado, 153, 158
panadizo, 358
pancreatitis, 165, 415
aguda, 43
severa, 43
papiledema, 388
parlisis, 121, 146
de cuerdas vocales, 121
respiratoria, 344
(ndice alfabtico)
parestesia, 354
paro
cardiaco, 170
recurrente, 97
cardiorrespiratorio, 90, 92, 115,
120
paroniquia, 358
parto plvico, 381
Pasteurella
multocida, 329
sp., 331
penicilina, 2
Peptostreptococcus, 402
prdida
hemtica, 70
sangunea, 138
perforacin
alveolar, 294
cardiaca, 250, 264
del esfago, 123
esofgica, 32, 33
intestinal, 44
accidental, 366
rectosigmoidea, 319
periostitis, 354
peristalsis, 81, 84, 430
peritonitis, 52, 325
picadura, 335
de animales ponzoosos, 337
piel
biopsia de, 183
quemada, 154
pielonefritis, 450
plastodeformacin, 198
posoperatorio
cuidados generales en el, 425
inmediato, 425
mediato, 425
potasio, 430, 440, 449, 453, 454,
455, 457
ndice alfabtico
iones de, 182
srico, 457
presin
arterial, 449
venosa
central, 15
en humanos, 24
procana, 181
proctitis, 366
proctoclisis, 254
prolapso
hemorroidal, 318
rectal, 318
prueba de Seidel, 289
prurito anal, 318
Pseudomonas, 163, 171, 407
pujo, 320
pulmn, colapso del, 171, 172
puncin, 15
intravenosa, 15, 23
lumbar, 387, 396
temporal, 20
torcica, 165, 172
venosa, 229
subclavia, 24
puntos
simples separados, 210
tipos de, 195
punzocath, 18
prpura trombocitopnica idioptica, 415
Q
quemadura(s), 121, 153, 156
de primer grado, 156, 162
producida por el sol, 163
de segundo grado, 163
profunda, 156
superficial, 156, 162
471
de tercer grado, 157, 163

en la regin del cuello, 243
facial, 154
grave, 157
menor, 157
moderada, 157
prdida de lquidos en las, 154
por calor, 153
por electricidad, 158
quilotrax, 176
quimioterapia, 253, 262
quiste(s), 348, 350, 354
adquirido, 348
cutneo, 348
dermoide, 348
epidermoide, 348
manejo de, 347
sebceo, 348, 349, 352
R
rabia, 327, 329
humana, 329
rayos X, 417
reaccin anafilctica, 12, 101
reanimacin cardiopulmonar, 89, 96
bsica, 90
externa, 89
tcnica de, 91
reconstitucin, 5
reflujo gastroesofgico, 40
regla de los nueve, 158
relajacin muscular por anestsicos,
435
residuo intestinal, 441
respiracin, 425
boca a boca, 89
respuesta homeosttica, 425
resucitacin rpida, 100
retencin urinaria, 320
aguda, 56
472
crnica, 56
riboflavina, 453, 454
rinitis inducida por cuerpo extrao,
296
rin poliqustico, 450
rinorrea
nasal posterior, 296
unilateral de tipo purulento, 295
ritmo cardiaco, trastornos del, 112
Rothia, 402
ruptura esofgica, 78
S
sangrado, 277
nasal, 277, 278, 279
anterior, 277
espontneo, 278
posterior, 277
por causa tumoral, 278
por varices esofgicas, 70
posoperatorio, 214
supragltico, 116
sangre en intestino delgado, 82
Sarcina lutea, 401
secrecin intestinal, 82
selenio, 454, 455
sello de agua, 172, 174
sepsis, 250, 253
abdominal, 43
por catter, 24, 226, 431
septicemia, 42, 164, 239, 415
seroma, 354
serpiente
cobra, 338
mordedura de, 335
venenosa, 341
seudoxantoma elstico, 70
signo
de Giordano, 432
(ndice alfabtico)
de Homans, 433, 434

de menisco, 166
de Mosses, 433, 434
de Murphy, 432
de rebote, 430
sncope, 12
sndrome
compartimental, 139
de Boerhaave, 78
de Down, 281
de Ehlers--Danlos, 130
de Fournier, 366
de insuficiencia respiratoria, 116
de intestino corto, 43, 444
de malabsorcin, 43
de Mallory--Weiss, 69, 70
de Marfn, 130
de vena cava superior, 265
demencial, 293
nefrtico, 165
sinusitis, 88, 296
frontal, 388
sodio, 182, 440, 441, 450, 453, 457
diettico, 450
iones de, 182
restriccin de, 449
solucin por va parenteral, 1
sonda
de Foley, 61, 62, 428, 432
de Levin, 31, 71, 82, 430
de Miller--Abbott, 81, 83, 87,
430
de Nelaton, 432
de pleurostoma, 172, 176, 178
de Sengstaken--Blakemore, 69,
70, 71, 72, 79
de toracostoma, 174
esofgica, 70
gstrica, 70
nasoenteral, 41
nasogstrica, 31, 44, 71, 72, 430
ndice alfabtico
nasoyeyunal, 41, 42, 43, 44, 46
orogrfica, 72
para drenaje urinario, 55
pleural, 174
rectal, 430
urinaria, 55
vesical, 56
sondeo vesical, 55
Staphylococcus
albus, 401
aureus, 163, 171, 270, 329, 331,
402, 431
Streptococcus, 163
pyogenes, 402
viridans, 401, 402
suero
antiponzooso, 337
antirrbico hiperinmune, 331
antiviperino polivalente equino,
344
sutura(s), 134, 195
absorbible, 196, 200
clasificacin de las, 200
continua anclada, 210
de algodn, 195
dehiscencia de, 214
en puntos
paralelos, 209
separados, 209
monofilamento, 197
torcida, 202
natural, 196
no absorbible, 196
sinttica, 196
absorbible, 201
subdrmica, 211
T
tabaquismo, 433
taponamiento
esofgico, 70
nasal, 278
taquicardia, 337, 436, 437
tejido
adiposo, 2
reparacin de, 138
tenesmo rectal, 320
terapia intravenosa, 253
ttanos, 107
refuerzo contra el, 332
tono muscular, 138
toracocentesis, 165, 166
toracotoma, 165
torniquete, 336
tortcolis, 397
toxicidad sistmica, 192
toxina, 335
toxoide
antitetnico, 344
tetnico, 101
trquea, desviacin de la, 103
traqueomalacia, 121
trastorno
de la coagulacin, 243
hidroelctrico, 430
trauma
cerrado, 106
craneal, 44
facial, 83
maxilofacial, 116
penetrante, 106
traumatismo, 165, 270
cerebral, 415
cervical, 243
contuso, 348
craneoenceflico, 243
de cabeza y cuello, 398
de las vas respiratorias, 120
grave, 99
larngeo, 122
473
474
traqueal, 122
ungueal, 358
trismus, 397
trombocitopenia, 69
tromboembolia, 250
pulmonar, 25, 170, 228, 239
tromboflebitis, 407
sptica, 431
supurada, 239
trombosis, 250, 257
venosa profunda, 433, 436
tuberculosis, 170, 270
tubo
esofagogstrico de tres vas,
70
gstrico, 82
nasogstrico, 31
tumor, 32, 388
benigno, 69
carcinoide, 69
de grasa, 348
maligno, 347
mltiple, 348
tumoracin benigna, 347
U
lcera
corneal, 291
de Curling, 163
de presin, 145
diabtica, 129
gastroduodenal, 154
por presin, 129, 143
ulceracin nasal, 88
ua, 358
encarnada, 358
uremia, 430, 432
urticaria, 12
(ndice alfabtico)
V
vacuna
antirrbica, 328
antitetnica, 321
antitoxoide tetnica, 336
contra el sarampin, 3
contra la varicela, 3
contra la viruela, 1, 13
triple viral, 3
vacunacin antitetnica, 130, 155
varices
esofgicas, 69, 70
esofagogstricas, 83
Veillonella, 402
venda elstica, 141
vendaje
de Saul, 148
de yeso, 137
veneno
de insecto, 335
neutralizacin del, 336
venoclisis, 15, 253
venodiseccin, 220, 221, 230, 232,
239, 242, 250, 263
baslica, 220
de vena
baslica, 219, 228
ceflica, 229
yugular externa, 241
perifrica, 253, 263
venopuncin, 15, 24
verruga, 349, 350, 354
acuminada, 349
filiforme, 349
genital, 349
manejo de, 347
plana, 349
plantar, 349, 352
subungueal, 349
venrea, 349
ndice alfabtico
vulgar, 349
va area, obstruccin de la, 77
vbora, mordedura de, 336, 341
VIH, 349
violeta de genciana, 154
virus del papiloma humano, 349
visin borrosa, 286
vitamina(s)
B12, 453, 454
C, 130
D, 453
hidrosolubles, 454
K, 417
deficiencia de, 262, 417
liposolubles, 445
vlvulus del colon, 366
Y
yeso
elstico, 141
moldes de, 145
resinoso, 141
Z
zinc, 445, 454
475
476
(ndice alfabtico)

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