Historial Clnico

Historia N

Sede:

Fecha de Ingreso:

Apellidos:

Nombres:

Fecha Nac:

CC:

Ocupacin:

Telfono:

Direccin

Ciudad:

Departamento:

Contacto en caso de Emergencia:

Parentesco:

Informacin Fsica de Ingreso

Edad

Peso

Altura

Mdico Tratante:

Motivo de la Visita:

Antecedentes
Antecedentes
Alergias
Drogas
Alcohol
Medicamentos
Cigarrillo
Cafena
Observaciones:

Si

No

Especifique

Familiares
Hipertensin
Diabetes
Cncer
Hemofilia
Tiroides
Otros

SI

Especificaciones Antecedentes
Antecedentes Heredofamiliares
Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensin, Carcinomas,
Cardiopatas, Hepatopatas, Nefropatas, Enf. Endocrinas, Enf.
Mentales, Epilepsia, Asma, Enf. Hematolgicas.

*Investigar etiologa y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, cnyuges,

hermanos.

Personales Patolgicos
Enf. Infecciosas de la infancia,Tb , Enf. Venreas, Fiebre
Tifoidea, Salmonelosis, neumonas, Paludismo, Parasitosis, Enf.
Alrgicas, Pad. Articulares, Intervenciones Quirrgicas, Hosp.,
Traumatismos (acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia a
medicamentos, Transfusiones.

Peso Anterior

Peso Actual

Peso Ideal

Exploracin Fsica Inicial

Fecha

Procedimiento

Nombre Mdico

Firma

Procedimientos Quirrgicos

Fecha de Ingreso

IMC

NO