CertificadodeAfiliacin

Santiago, 12 de Noviembre de 2014

ISAPRE BanmdicaS.A.,certificaqueel(la)seor(a) Gonzalo Antonio Pineda Gomez, R.U.T. 12.859.832-4 se encuentra afiliado(a) en
nuestrainstitucindesde01/03/2012, con el contrato Nro 1672795, en un plan de salud TMG1123 cuyo valor es de 4,321 UF + GES 0,52
UF.
Otorgamos el presente documento a solicitud del interesado, para ser presentado en Entel.
Beneficiarios Vigentes
Rut

Nombre

Fecha Nacimiento

Sexo

23500174-8

Joaquin Ignacio Pineda Rivera

13/12/2010

Masculino

pp. Isapre Banmdica

Notas:

1. Este documento no sustituye los procedimientos establecidos en la circular Nro.116 de la Superintendencia de

Salud Previsional.
2.ParatodoslosefectoslegalesnoesvlidocomoordendedescuentooFormularionicodeNotificacin.