[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA]

Medicina
Interna

Universidad de La Frontera

Gastroenterologa

Editado por:
Dr. Alejandro Paredes C.
Fabin Gallegos B.
Daniela Glvez

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA]

Universidad de La Frontera

Hepatopatia alcohlica
DR. EDMUNDO HOFMANN
VALENTINA MANSILLA Y DAVID IBARRA
La ingestin excesiva y por largo tiempo de bebidas alcohlicas constituye una de las principales causas de
hepatopata en los pases occidentales. Los signos patolgicos de la hepatopata alcohlica incluyen tres
lesiones importantes que rara vez ocurren de manera aislada:
1) esteatosis heptica (hgado graso);
2) hepatitis alcohlica, y
3) cirrosis. El pronstico de la hepatopata alcohlica grave es sombro; la mortalidad de los sujetos que tienen
la hepatitis alcohlica y cirrosis es de alrededor de 60% a los cuatro aos.
FACTORES RELEVANTES

Magnitud de la ingesta: Si bien el tiempo y los aos son muy importantes, tambin lo es la concentracin
de alcohol.
60 g/da en el hombre (por 20 aos provocara un dao heptico crnico)
Entre ms gramos consuma por da aumenta aun su riesgo relativo de desarrollar un dao heptico
crnico
A misma dosis la mujer desarrolla alcoholemias mayores. La alcohol deshidrogenasa presente en la
mucosa gstrica contribuye al metabolismo del alcohol. Esta enzima est reducida en la mucosa
gstrica de las mujeres.
Tiempo de ingesta:
Ningn enfermo, que bebi ms de 160 g/da por un periodo inferior a 5 aos, present Hepatitis
Alcohlica.
25 de 50 pacientes con una alta ingesta de ms de 20 aos, presentaba cirrosis.
Continuidad en la ingesta
Los bebedores intermitentes dan una oportunidad al hgado para recuperarse y tienen menos
riesgo que aquellos que beben en forma continua.
Por esto, los bebedores excesivos de fin de semana muchas veces no llegan a dao heptico.
La abstinencia constituye el instrumento esencial para mejorar el pronstico del paciente que a
tiene la enfermedad heptica alcohlica.
La ingesta reciente de alcohol es clave de la mortalidad y la presencia de HA es determinante en la
sobrevida.
Suceptibilidad personal:
Slo el 15% de los bebedores excesivos constantes genera dao heptico crnico. Esto seria por
cierta predisposicin al dao heptico, cuya causa aun se desconoce.
La cantidad de alcohol en los distintos tipos de bebida es el valor importante.
Generalmente la alteracin anatmica propia de la cirrosis (la fibrosis nodular), est presente junto a la
necrosis e inflamacin propias de la hepatitis alcohlica
La enfermedad heptica alcohlica coexiste con en el proceso fibroso y progresa en el tiempo. La
simultaneidad entre ingesta y mortalidad por cirrosis, hacen evidente la importancia que pueden
tener los episodios inflamatorios agudos en la historia natural de la enfermedad.

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La continuidad con la ingesta de alcohol es un factor clave en la mortalidad:

Tasas de muerte global (negro) y por cirrosis (rojo) en Francia durante la II
Guerra Mundial.
Hay una dramtica disminucin de la mortalidad por cirrosis durante los
aos de la 2 guerra mundial, debido a que en ese perodo, el consumo
de alcohol disminuy drsticamente por Ley seca. Esto mismo sucedi
durnte los aos 30 en E.E.U.U.
Pero cmo disminuyo la mortalidad casi inmediatamente cuando
empez la 2 guerra? Esto se explico porque los pacientes cirrticos,
fallecen por Hepatitis Aguda Alcohlica. Como es por cuadros agudos el
suspender el alcohol ayuda de manera clara a disminuir la mortalidad por
Alcohol.

Francia

Por lo tanto el eliminar la ingesta de alcohol seria una de las medida ms

efectivas.
E.E.U.U.

CLASIFICACIN BEBEDORES DE ALCOHOL

Tipo Beber
Abstemio

Moderado

Excesivo

Alcohlico

Cantidad
Frecuencia
No consume o <5
veces en el ao, s/
ebriedad
< 100 ml OH da
No se embriaga o
ebriedad <12 veces
en el ao
> 100ml OH da
>1 ebriedad mes o >
12 ao

Factor inductor

Conducta
Rechaza OH
Dicen Yo no Bebo

Sociocultural

En grupo

Sociocultural y/o Busca ingerir

patolgica
Promueve realizar asados
de fin de semana
Smil excesivo
Variable
Psicopatolgica y No puede evitar
dependencia
* 100 ml etanol 0,7 lt vino, 2 lt cerveza, 1/4 lt de bebida destilada

La mayor parte de la poblacin se clasifica en consumidor moderado, es decir consumen < 100 mL OH/da, lo
que no es una cifra despreciable porque un consumidor moderado consumira ms de 60 grs. Ya que 1lt de
vino= 2 lt de cerveza= 250 mL bebida destilada =100 grs de Alcohol.
Los Alcohlicos pueden ser eventualmente un bebedor excesivo, pero lo fundamental es que hay dependencia
por el alcohol, y no lo puede evitar. Existen 2 tipos de alcohlicos:
Alcohlico con incapacidad de abtenerse: son los que beben todos los das, los que generalemnte
desarrollan dao heptico crnico.
Alcohlico con incapacidad de detenerse: son aquellos que pueden tomar una vez al ao, pero en esa
ocasin lo hacen hasta la embriaguez.
Generalmente los alcohlicos caen dentro de los 2 rangos, es decir, tienen que tomar todos los das, y cuando
empiezan no paran.

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ESCALA BREVE DE BEBER (TEST DE EBBA)

Contestar S o No a cada una de las 7 preguntas.
1. Han habido entre Usted y su pareja problemas como consecuencia del consumo del alcohol?
2. Han perdido amigos a causa del consumo del alcohol?
3. Siente ganas de disminuir lo que toma?
4. Hay ocasiones que sin darse cuenta termina tomando ms de lo que piensa?
5. Ha tenido ganas de tomar alcohol por las maanas?
6. Le ha ocurrido que despus de haber bebido la noche anterior no se acuerde de parte de lo que pas?
7. Le molesta que le critiquen por la forma en que toma?

2 o ms preguntas positivas = beber anormal

Sensibilidad del test: 97%; Especificidad del test: 89%-

Esta es una encuesta muy importante fundamentalmente en el alcoholismo. Muchas veces se la puede utilizar
como forma de sensibilizar a la gente.
Comparativamente con Francia, el consumo de alcohol
percpita es mayor que en Chile, pero tiene la mitad de
mortalidad por cirrosis, esto porque los franceses
desarrollan ms pancreatitis crnica por alcohol que
cirrosis, probablemente relacionado con el consumo de
protenas, pases y sectores con mayores recursos se
alimentan mejor, y desarrollan menos cirrosis.

MORTALIDAD POR CIRROSIS HEPTICA

(tasa por 100.000 hab)

CHILE
35.7
MEXICO
27.3
FRANCIA
18.4
PORTUGAL
18.4
ITALIA
15.3

TASAS DE BEBEDORES CHILE

Por lo tanto el 15 % de mayores de 15 aos serian paciente
problema, esto sumado a todos los problemas asociados al
alcohol, accidentes, cardiopatia, etc.

MECANISMO DE DAO HEPTICO POR ALCOHOL

El mecanismo clave es el Acetaldehido que en
grandes rasgos, por estress oxidativo va a
provocar la inflamacin e injuria del
hepatocito, la fibrosis y los trastornos en la
regeneracin, fundamentalmente sumandose
al rol de la mal nutricin. Son los hallazgo en un
hgado cirrtico: histolgicamente existe un
engrosamiento
membrana,
alteraciones
celulares, alteraciones de los hepatocitos,
disminucin de los espacios de Disse por
embalonamiento de los hepatocitos, y
fundamentalmente hay que sealar que es
multifactorial dentro de los cuales hay factores
genticos (dao hepatico familiar).

(poblacin mayores de 15 aos)

Abstemios
Moderados
Excesivos
Alcohlicos

30%
55%
10%
5%

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MANIFESTACIONES DE CONSUMO CRNICO DE ALCOHOL

Siempre relacionamos el dao por alcohol, a dao heptico, pero no
debemos olvidar que se puede manifestar con:

Trastornos Neuropsiquitrico
Miocardiopata
Gastritis
Pancreatitis
Hepatopata
Hipogonadismo
Polineuritis y miopata

Efectos Metablicos
Hipoglicemia
Hiperglicema
Hipertrigliceridemia
Coproporfirinuria

Efectos Hematolgicos
Anemia Macroctica
Trombocitopenia

Los cambios metablicos los utilizamos para predecir si un paciente es bebedor, utilizandose como
marcadores de ingesta exagerada crnica de alcohol.
LABORATORIO
MARCADORES DE INGESTA EXAGERADA CRNICA
Permiten chequear al paciente y saber si sigue bebiendo o sospechar que un paciente es bebedor excesivo (en
pacientes con triglicridos altos por ejemplo).

EXMENES RUTINARIOS:

Aumento de triglicridos
Como orientador: paciente con triglicridos altos, y no es hipotiroidismo, ni tiene carga familiar, se
debe pensar como primera posibilidad que consume alcohol en exceso.
Aumento Uricemia
Aumento colesterol HDL.
Se puede utilizar como medida teraputica, al recomendarle al paciente con HDL bajo que tome 1 o
2 copitas de vino.
Macrocitosis
VCM aumentada: fcil de determinar, inespecfica.
Otras causas: dficit vit B12 y c. flico enfermedad heptica, antiepilpticos, cigarrillo,
menopausia.
Macrocitosis y Trigliceridos Altos, sospechar dao heptico. Son poco especficos, pero de uso habitual;
permiten sospechar ingesta exagerada

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GGT (gamma-glutamil-transferasa)
Es un buen maracador de ingesta cronica, pero su especificidad no es tan alta.
Tambin es util en pacientes con Fosfatasa altas, ya que si GGT y fosfatasa estan altas, simbolizan
que las fosfatasas son de origen heptico o ilear. Y si la GGT es normal pero con fosfatasas altas,
stas son seas o en el caso de embarazada, placentaria.
Es bastante til para controlar a los pacientes de manera ambulatoria.
No aumenta con la ingesta aguda
No aumenta en todos los bebedores exagerados
No hay correlacin con cantidad de etanol, alguien puede tomar 2 copas de vino constantemente y
tener la GGT elevada
Vida media de descenso en abstinencia: 26 das
Tambin aumenta en:
Obstruccin biliar y otras alteraciones heptica
Con drogas antiepilpticas, anticoagulantes y barbitricos
Es el mejor marcador disponible para el seguimiento del paciente con dao heptico por alcohol.

Transferrina decarboxilada.
Buena sensibilidad y excelente especificidad para ingesta exagerada (>60g).
Aumenta con ingesta reciente (no detectable despus de 3 semanas de abstinencia).
An no est disponible para uso rutinario.
Es el mejor marcador de ingesta exagerada reciente.

Si se estudiara a todos lo
pacientes que beben de
forma excesiva y de forma
contante, despus de 20
aos, slo un 5 % hace
cirrosis.

La hepatitis alcohlica es lo ms importante, porque es habitualmente la causa de muerte.

Se presenta en hgado previamente daados, ya sea con cirrosis o hgado graso
HISTOLOGA DEL DAO HEPTICO POR ALCOHOL

HGADO GRASO

En el hgado graso, en el fondo hay un acumulo de grasa. Y es importante tratarlo porque esta siendo una
enfermedad prevalente debido al aumento de el sobrepeso, obesidad y sedenterismo.

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La grasa se acumula preferentemente en la zona centrolobulillar (zona 3 del acino), y en los casos mas
graves puede afectar a todo el parnquima
Se observa depsito de grasa neutra intracelular de tipo macrovesicular, que provoca desplazamiento de
los ncleos hacia la periferia de los hepatocitos.
Clnicamente los pacientes con hgado graso son asintomticos
Ocasionalmente se pesquisan en chequeos de salud
GamaGT elevada
Eritrocitos con macrocitosis
TG elevados
Ecotomografa abdominal (generalmente una hepatomegalia no dolorosa)

HGADO GRASO NO ALCOHLICO

ESTEATOSIS HEPTICA NO OH

ESTEATOHEPATITIS NO OH

Sndrome clnico patolgico caracterizado por

depsitos lipdicos en hepatocitos
Sinnimo de hgado graso

Acumulacin de grasa en el hgado que va

acompaada adems de un fenmeno
inflamatorio.
Estado de Hgado graso no OH
Esteatosis + Inflamacin + Fibrosis

DAO HEPTICO CRNICO OH - MEDIDAS TERAPUTICAS

ABSTINENCIA: los pacientes que dejan de beber tienen una muy buena respuesta.
APOYO NUTRICIONAL: aquellos mal nutridos tienen bastante mal pronstico
FRMACOS: ninguno ha servido, por lo tanto es bueno volver a insistir que el mejor tratamiento seria la
abstinencia y el apoyo nutricional; y el manejo de la complicaciones.
CORTICOIDES: en el caso de hepatitis agudas alcohlicas graves se ha comprobado que disminuyen
la mortalidad. Una hepatitis aguda Grave se define como un score de Maddrey de 32, que
bsicamente es esta frmula:
Funcin discriminante=[4,6 x (tiempo protrombina - control protrombina)] + bilirrubina.
Nemotcnicamente recuerden: Cuando la Protrombina es baja y la bilirrubina es alta x 4,6
les va a dar 32
Lo importante Protrombina baja y bilirrubina alta = Indice de Gravedad
Estn contraindicados en caso de infeccin o hemorragia digestiva. Y debe haber en
general encefalopata.
40 mg/da por va oral durante un mes
Insulina, glucagn
Esteroides anablicos
Propiltiuracilo
Colchicina

HEPATITIS ALCOHLICA
La Hepatitis Alcohlica, habitualmente ocurre en pacientes con dao previo heptico por alcohol, hgado
graso o cirrosis, y la clnica es bsicamente la de la hepatitis, con la diferencia que puede ir desde
asintomtico hasta a un paciente con ictericia, fiebre y gran compromiso del estado general. Lo clave es el
alza de las transaminasas 2GOT :1GTP, que es caracterstica de este cuadro.

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Tiene diferentes grados segn su gravedad y la expresin morfolgica de todos sus elementos
simultneamente es relativamente rara. Es habitual encontrar elementos de hepatitis alcohlica en una
cirrosis establecida.

ELEMENTOS HISTOLGICOS:

El aumento de volumen hepatocitario

Los cuerpos hialinos de Mallory
La presencia de megamitocondrias
Depsito de colgeno
Las lesiones venulares incluyen la esclerosis perivenular central

CLNICA

Ictericia, Fiebre, Compromiso Estado General, Dolor abdominal

El cuadro tiene astenia, anorexia, baja de peso, ictericia, hepatomegalia dolorosa, cuadro que muchas
veces es indistinguible de una colangitis (dolor en el hipocondrio derecho, fiebre, ictericia). En hepatitis
ms grave puede haber malnutricin, ascitis, encefalopatia, hiperbilirrubinemia, cambios en las
transaminasas y elevacin de GGT.

LABORATORIO

Alza de enzimas GOT/GPT >2:1 (no mayor a 5 veces)

TRATAMIENTO HEPATITIS OH

Nutricin adecuada: 30 kcal/kg y 1g/kg de protenas al da.

Vitaminas: Complejo B, cido flico, vitamina K.
Tratamiento de las complicaciones:
Ascitis,
Encefalopata,
Hemorragia Digestiva
Infecciones.

Corticosteroides:
40 mg/da por va oral durante un mes
20 mg/da una semana
10 mg/da una semana.