UNIDAD MDICA CONSULTORIO

DATOS DE LA ENCUESTA
FECHA DE LLENADO ENCUESTADOR

LA ENCUESTA
CASO NUEVO DE UNA SEMANA DE TX

A. PATERNO

A. MATERNO NOMBRE AFILIACIN

ESTADO CIVIL

FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

SEXO DOMICILIO CP COLONIA

TIFICACIN DEL PACIENTE

MUNICIPIO TELEFONO TIEMPO DE RESIDENCIA

TIEMPO EN EL DOMICILIO ACTUAL

RESIDENCIA EN OTRAS CIUDADES

CULES

OCUPACION ACTUAL

ANTIGEDAD

HORARIO

ACTIVIDAD DEL CENTRO DE TRABAJO

OCUPACIONES PREVIAS RELEVANTES

ANTECEDENTES PE
LUGARES DONDE PASA MAS DE 6HRS DIARIAS

LUGAR DONDE PASA EL FIN DE SEMANA

ANTECEDENTES PERSONALES
VIAJES REGULARES EN LOS ULTIMOS 5 AOS

LUGARES CONTACTO C/CASO TB

MES Y AO LUGAR

EVOLUCION DEL CASO

CONTACTO CON TOSEDOR CRNICO

DURACIN DEL CONTACTO

LUGAR

QUIMIOPROFILAXIS

ANTI TB DOSIS TIEMPO FAMILIARES CON TB

BEBEDOR TIPO DE BEBIDA

FRECUENCIA

TIEMPO USO DE DROGAS

OTROS FACTORES DE RIESGO

FUMADOR NUMERO DE CIGARRILLOS/DIA

TIEMPO

NIVEL
ESTANCIA EN LA CRCEL

FECHA TIEMPO LUGAR ESCOLARIDAD

INGRESO FAMILIAR

VIVIENDA

NIVEL SOCIOECONMICO
NUM. DE HABITACIONES
TIPO DE PISO NUM. DE HABITANTES

AGUA INTERIOR

ELECTRICIDAD

APLICACIN DE PRODUCTOS BIOLGICOS

GAS BGG PPD NO HAY DATO FECHA TIEMPO LUGAR DIABETES MELLITUS

FECHA DE DX EPOC

FECHA DE DX OTRA INFECCION RESPITATORIA

CUL FECHA DE DX INSUFICIENCIA RENAL

FECHA DE DX ENFERMEDAD AUTOINMUNE

FEHCA DE DX NEOPLASIA

CUL

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

FECHA DE DIAGNSTICO

ENFERMEDAD HEPTICA

CUAL FECHA DE DX

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

USO DE UNMUNOSUPRESORES
TIPO OTROS PADECIMIENTOS

EMBARAZO ACTUAL

PRUEBA DE VIH

FEHCA ESTARIA DISPUESTO A HACERSE EL EXAMEN

EN CASO DE LA EXISTENCIA DE VIH. LA ETAPA CLINICA AL MOMENTO DE DIAGNSTICO DE LA TBP ACTUAL

LA TBP FUE LA PRIMERA MANIFESTACION DE LA INFECCION DEL VIH

DIAGNOSTICO PREVIO DE TUBERCULOSIS

LOCALIZACIN

FEHCA DIAGNOTICO MEDIANTE

RESISTENCIA

PRIMER ESQUEMA DE TRATAMIENTO

SUPERVIZADO

ACORDADO TX UTILIZADO

FECHA DE INICIO

DURACION DEL
CURACIN
ESQUEMA FECHA DE ALTA

ANTECEDENTES DE TUBERCULOSIS
ABANDONO FECHA FRACASO CUASA

RCULOSIS
OTROS ESQUEMAS

SUPERVISADO

RETRATAMIENTO

TX UTILIZADO

OTROS FRMACOS

FECHA DE INICIO

ESQUEMA DURACION CURACION FECHA DE ALTA

ABANDONO

FECHA

FRACASO CAUSA ESQUEMAS ADICIONALES Y FECHAS

FECHA DE DIAGNSTICO

TIEMPO DE EVOLUCION PREVIO AL DX

PPD POSITIVO DIAMETRO(mm)

NEGATIVO NO SE APLICO

HOSPITALIZACION A CAUSA DE LA TB

TUBERCULOSIS PULMONAR ACTUAL

FEHCA DURACION TRATAMIENTO SUPERVISADO

MONAR ACTUAL
PRIMARIO ACORDADO

RETRATAMIENTO

PRIMARIO ESTANDARIZADO

INDIVIDUALIZADO

MEDICAMENTOS

OTROS ESPECIFICAR

FECHA DE INICIO

ESQUEMA PROGRAMADO

FIEBRE

DIAFORESIS

PRDIDA DE PESO

PESO ACTUAL

TALLA ACTUAL

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA TBP ACTUAL

ASTENIA ADINAMIA HIPOREXIA

NES CLINICAS DE LA TBP ACTUAL

MALESTAR GENERAL

TOS PRODUCTIVA

HEMOPTOSIS

DISNEA DOLOR PLEURTICO

NO HAY DATO

RX NORMAL FOCO NEUMNICO NICO

HALLAZGOS RADIOLOGICOS DE LA TBP ACTUAL

FOCO NEUMNICO MULTIPLE
CAVITACIN

OS DE LA TBP ACTUAL
LOCALIZACIN BILATERAL

ATELECTASIAS

BRROQUIECTASEAS

HALLAZGOS DE LABO
BACILOSCOPIA DE EXPECTORACIN

FECHA RESULTADO BACILOS CONTABLES

HALLAZGOS DE LABORATORIOS ACTUALES

BACILOSCOPIAS PREVIAS
RESULTADOS BACILOS CONTABLES

FECHA CULTIVO FECHA POSITIVO

MEDIO ESPECIFICAR

RESULTADO DROGOSENSIBILIDAD