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NOMBRE:

1 - Edad:
(Obligatorio)
16

3 - Estado civil (con rollo, soltera/o, divorciado/a...):


(Obligatorio)

5 - Qu tipo de abuso has recibido?


(Obligatorio) min=0 max=5
violacin
masturbacin
caricias
abuso verbal
otros
6 - Durante cuanto tiempo?2. (especificar el tiempo aadiendo la edad en la que empez, si la
recuerda y sino decir la edad en la que crees que comenzaron y avisar de que no es segura.
Tambin especificar la edad en la que terminaron)
(Obligatorio)

7 - Recibiste ayuda psicolgica?


(Obligatorio)

si pero no me sirvi
si pero termin dejndolo as que no me sirvi para nada.
si y me sirvi mucho.
no, ni tengo pensamientos de hacerlo.
no, pero me gustara ir.
no, pero me he planteado que en breves voy a animarme a ir.
8 - Eres hombre o mujer?
(Obligatorio)

9 - Si fueras a un psiclogo... preferiras que fuera mujer o hombre?


(Obligatorio)
mujer
hombre
me da igual, pero prefiero mujer
me da igual, pero prefiero hombre
me da igual
10 - Cuando jugabas con los juguetes, utilizabas la violencia? Por ejemplo: jugar a las barbies y
que un peluche grande viole a la barbie.
(Obligatorio)
si
no
no me acuerdo

11 - Odiabas a los dems nios?


(Obligatorio)
si
no
no me acuerdo
12 - Imaginabas cmo a los otros nios les suceda lo mismo que a ti y te ponas contenta/o de
que le hicieran eso?
(Obligatorio)
si
no
no me acuerdo
13 - Sentas celos de los dems nios?
(Obligatorio)
si
no
no me acuerdo
14 - Agrediste a algn nio por envidia y sin razn alguna?
(Obligatorio)
si
no
no me acuerdo
15 - Alguna vez deseaste agredir a algn nio y hacerle lo mismo que a ti te hacan?
(Obligatorio)
si

no
no me acuerdo
16 - Le hiciste alguna vez a otro nio lo mismo que te hicieron a ti?
si
no
no me acuerdo
17 - Sentas deseos de ira y de venganza hacia tu agresor?
si
no
no me acuerdo
18 - Te daba miedo tu agresor?
(Obligatorio)
si
no
slo cuando me iba a hacer algo. Mientras no me hiciera nada, no me daba miedo y me
acostumbraba a intentar llevar una vida normal.
19 - Le contaste a algn amigo/a lo que te haca tu agresor?
(Obligatorio)
si
no
no me acuerdo
20 - De ser afirmativa la respuesta anterior.. qu te dijeron?

21 - Le contaste a algn familiar lo que te suceda?


(Obligatorio)
si
no
22 - Y te ayudaron?
(Obligatorio)
si
no
23 - Soportas cuando la gente trata bien a tu agresor y dicen lo buena persona que es?
(Obligatorio)
si
no
24 - Desearas que muriera?
(Obligatorio)
si
no
25 - Sueas con matarlo?
(Obligatorio)
si
no
26 - De ser as, por qu no lo matas?

27 - Si pudieras matarlo... lo haras?


(Obligatorio)
si
no
28 - Te sentas sola/o constantemente?
(Obligatorio)
si
no
29 - Y ahora, te sigues sintiendo constantemente solo/a?
(Obligatorio)
si
no
30 - Tienes ataques de depresin continuamente? Ests bien y luego ests mal y as durante
toda tu vida.
(Obligatorio)
si
no
31 - Vuelven y se van tus recuerdos de lo que te hicieron continuamente?
(Obligatorio)
si
no
32 - Has sido promiscua/o de adolescente?
(Obligatorio)

si
no
33 - Con cuntos chicos/as has estado?
(Obligatorio)
De 0 a 5
De 5 a 10
De 10 a 15
De 15 a 20
De 20 a 25
De 25 a ms
34 - Y con cuntos/as has tenido relaciones sexuales?
(Obligatorio)
De 0 a 5
De 5 a 10
De 10 a 15
De 15 a 20
De 20 a 25
De 25 a ms
35 - Te sientes orgulloso/a de haber tenido esas relaciones sexuales?
(Obligatorio)
si
no
no lo he pensado nunca

ni si ni no, me es indiferente
no, y me siento muy mal por ello. Ahora me arrepiento.
36 - Si pudieras volver atrs...volveras a tener todas esas relaciones sexuales?
(Obligatorio)
si
no
37 - Sientes que nadie te quiere y te comprende?
(Obligatorio)
si
no
38 - Tienes mucha rabia y rencor acumulado, tanta que a veces no puedes vivir con ello?
(Obligatorio)
si
no
39 - desearas que te ayudaran pero no puedes o no sabes pedir ayuda?
(Obligatorio)
si
no
40 - Has denunciado tu abuso?
(Obligatorio)
si
no
41 - Te gustara denunciarlo?
si pero tengo miedo

si pero de pensar en que toda la familia se enterar me da mucha vergenza y, adems, no


me creern
si y lo voy a hacer
no y no quiero hacerlo
42 - Te arrepientes de no haber denunciado en su tiempo?
si
no
43 - Animaras a los nios que ahora son abusados a que denuncien?
(Obligatorio)
si
no
44 - Y por ltimo, quieres decir algo al respecto? Lo que se te ocurra, lo que piensas, lo que
crees que falla, lo que falta, un desahogo....

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