SOLICITUD DE LA INSIGNIA DE DESARROLLO PTIMO

_____________________________ a _____ de _________

C.P.E.P. _________________________________________
PRESENTE
El comit de comunidad en su sesin del __________________________ ha solicitado que otorgue la insignia de desarrollo pitmo a:
Nombre (s)

Apellido paterno

Apellido materno

Grupo

Provincia

Distrito

Fecha de nacimiento

Fecha de ingreso a la comunidad

Fecha de enlace al clan

___________________

___________________

___________________

Clave nica de membresa (CUM

HISTORIA EN LA COMUNIDAD

No realiz

Compromiso
Fecha:______________
Competencia

No realiz

Inicio Bsqueda

Inicio Encuentro

Inicio Desao

Fecha:______________

Fecha:______________

Fecha:______________

Amarilla

Verde

Azul

Roja

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Destreza:

Destreza:

Destreza:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Institucin:

Institucin:

Institucin:

Institucin:

Proyecto:

Proyecto:

Proyecto:

Proyecto:

Duracin:

Duracin:

Duracin:

Duracin:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Mnimos tcnicos

*** No olvides llenar los datos del dorso de la hoja***