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Originales

L. Castejn Fernndez1
A. Gorjn Hernndez2

Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa

2003, Vol. 23, No. 1, 2-8

La adaptacin al paciente con disfona:

una perspectiva interactiva, funcional
y personalizada de intervencin logopdica
1
Pedagogo y Logopeda. Profesor
del Departamento de Psicologa.
Universidad de Oviedo

Este artculo revisa la intervencin logopdica en alteraciones de la voz considerando cuatro dimensiones
la orgnica, la funcional, la social y la personal que
permiten una comprensin global del problema que
plantean al logopeda las personas con disfona. Atendiendo globalmente al problema se plantea un modelo
de intervencin interactivo, funcional y personalizado
en el que la adaptacin individual a las cuatro dimensiones mencionadas resulta esencial en el proceso teraputico. Se constituyen como componentes bsicos
de la intervencin: la informacin dada al paciente, la
elaboracin de un mapa de funcionamiento vocal que
ponga de manifiesto la interconexin de los componentes de la tcnica vocal en cada caso, el aprovechamiento de los contextos naturales en los que se utiliza la voz y la atencin a la perspectiva del paciente, a
su queja, a su vivencia del problema y de la intervencin. Estos aspectos sirven de marco y dan sentido a los
ejercicios propuestos y a las indicaciones para el cuidado de la voz, cuando se quiere hacer un planteamiento funcional en la intervencin logopdica en
alteraciones de la voz.
Palabras clave: Trastornos de la voz, tratamiento logopdico, interaccin,
contexto natural, adaptacin individual.

Adaptation to patients with voice disorder:

an interactive functional and personalized
approach to speech therapist treatment
This paper reviews voice therapy taking into
account four aspects organic, functional, personal and social of the complex problem that

Correspondencia:
Luis Andrs Castejn Fernndez
Plaza Feijoo, s/n
33003 Oviedo
Correo electrnico: luiscf@correo.uniovi.es

Copyright 2003 AELFA

Copyright 2003 STM Editores, S.A.
ISSN: 0214-4603

Foniatra. Encargado de la Unidad

de Foniatra y Logopedia.
Hospital Central de Asturias

allows the speech therapist a global comprehension of subjects with dysphonia. From a global
point of view an interactive, socio-functional, and
personalized intervention model is proposed. Individual adaptation to the four aspects mentioned is
the basis of the therapeutic process. The following
aspects regarding the rehabilitive treatment are
essencial from this point of view: the information
given to the patient, the negotiated elaboration
of a map that reflects the complex interconnection of different components of vocal function in
each person, the use of natural context in intervention and the consideration of the patients
point of view from the problem and the therapeutic process. These aspects set up the ideal framework for voice care and give sense to the voice
training exercises.
Key words: Voice disorders, voice therapy, interaction, natural context,
individual adaptation.

Introduccin
En el campo de la intervencin en disfonas se ha
puesto de manifiesto, recientemente, la necesidad de
tener en cuenta tanto la enfermedad como sus consecuencias a nivel corporal, individual y social (Gorospe,
Mlaga y Garrido, 2001). Se ha destacado, en la misma
lnea, la necesidad de que el clnico, considerando el
punto de vista del paciente, se ponga al servicio de la
queja y no, nicamente, al servicio de su patologa
ms visible (Bonet, 2001). Estas consideraciones relevantes realizadas desde el mbito mdico-fonitrico
tienen tambin importantes consecuencias en la
intervencin logopdica y en ellas queremos centrarnos en este artculo.

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LA ADAPTACIN AL PACIENTE CON DISFONA: UNA PERSPECTIVA INTERACTIVA, FUNCIONAL

Y PERSONALIZADA DE INTERVENCIN LOGOPDICA

Frente a las influencias que las concepciones cognitivas y socio-culturales han producido en el estudio
de distintas alteraciones del lenguaje y la comunicacin (Acosta y Moreno 1999; Aguado, 1999; Del Ro,
1997; Jurez y Monfort 2001; Tetzchner y Martinsen,
1991...), la intervencin logopdica en disfonas permanece, en gran medida, amurallada en planteamientos muy formales y directivos que tienen poco que ver
con los aires cognitivo-funcionales que recorren la
intervencin logopdica. Como si en este campo de la
voz sirviesen todava los listados de ejercicios para
repetir en casa y las pautas de higiene vocal tantas
veces repetidas: no fume, no grite, no hable a intensidad fuerte, no tome bebidas excesivamente fras...
Es posible hablar de una pragmtica de la voz?,
se puede desarrollar un enfoque funcional en la
intervencin en disfonas?, se ocupan los planteamientos actuales de todas las dimensiones presentes
en las alteraciones de la voz?, es necesario algn
cambio en la intervencin logopdica en disfonas?
Son algunas de las cuestiones que nos vamos a plantear para revisar la intervencin logopdica en disfonas desde una perspectiva distinta, que poco tiene de
novedosa, pues ya est presente en el tratamiento de
otras alteraciones.

Dimensiones de la alteracin funcional

de la voz
La alteracin funcional de la voz se explica por un
conjunto de variables que la hacen en s misma compleja (Gorospe, Mlaga, Garrido, 2001). Para comprender la situacin de una persona con disfona, si agrupamos ese conjunto de variables, es necesario atender
a cuatro dimensiones del problema: la orgnica, la funcional (referida al sistema vocal), la social y la personal.
Las manifestaciones de la alteracin en cada una de
ellas y sus interconexiones resultan esenciales para
componer la historia particular de una voz alterada.
En la prctica sugerimos cuatro cuestiones bsicas
para afrontar un problema de voz globalmente desde
una perspectiva logopdica:

Cul es el estado de los repliegues vocales del

paciente?, Qu relacin tiene el problema vocal
con la salud general del paciente?
Cmo funciona el sistema vocal del paciente?
Qu necesidades de uso vocal (social y profesional) experimenta?
Qu vivencia personal genera el trastorno vocal?

Evidentemente, la primera cuestin la resolveremos en estrecha colaboracin con el mdico especialista (foniatra, otorrinolaringlogo) que nos facilitar
los resultados de la exploracin orgnica inicial y las
revisiones posteriores, as como su visin referida a
dimensin funcional, social y personal del problema
(Bonet, 2001; Gorospe, Mlaga, Garrido, 2001; Jackson-Menaldi, 2001). Cuando la evaluacin mdica de
la voz se completa con consideraciones globales sobre
aspectos no estrictamente orgnicos, el logopeda
recibe una aportacin estimable para su trabajo; sin
embargo, con frecuencia la informacin mdica que
recibe el logopeda es escueta y se formula meramente como un diagnstico mdico sin referencia a
los aspectos funcionales, personales y sociales del
problema. Un trabajo multidisciplinario de calidad es
una exigencia en el tratamiento logopdico de las
personas con disfona (Jackson-Menaldi, 2001).
El informe mdico inicial, necesario siempre, aunque sea completo, nunca suple la bsqueda del logopeda, porque sta es fundamentalmente pedaggico-teraputica. Su esfuerzo se centra en organizar
una accin para guiar a la persona hacia un cambio
en el funcionamiento vocal, que debe producirse considerando su realidad personal y el contexto en el que
se desenvuelve.
La disfona tiene un componente personal y social
indudable. Es el resultado o se acompaa de una
manera desajustada de estar en un medio fsico y
social; es el resultado o se acompaa de un abuso y
de un mal uso vocal con repercusiones socio-personales que nuevamente incrementan y conforman el
problema vocal (Jackson-Menaldi, 2001; Pratter y
Swift, 1986).
Perell (1980), destaca que el estudio de la alteracin funcional de la voz encuentra un escollo en la
integracin de teoras explicativas de corte mecanicista, y teoras explicativas que ponen de relieve la
dificultad personal y social para comprender a las personas con disfona (Perell, 1980). Con las cuatro preguntas planteadas ms arriba pretendemos dar respuesta en la intervencin a esta doble problemtica.
La alteracin de la voz es resultado de un proceso
unitario en el que los componentes orgnicos, funcionales, personales y sociales forman una unidad que
se concreta en cada persona de manera peculiar. El
logopeda cuando describe la situacin inicial trata
de descubrir las necesidades de la persona en las cuatro dimensiones esenciales del problema y al intervenir, del mismo modo, trata de adaptarse a la situacin
particular de la persona en un proceso de adaptacin

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CASTEJN Y GORJN

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CASTEJN Y GORJN

LA ADAPTACIN AL PACIENTE CON DISFONA: UNA PERSPECTIVA INTERACTIVA, FUNCIONAL

Y PERSONALIZADA DE INTERVENCIN LOGOPDICA

individual que trata de construir, conjuntamente con

el paciente, un cambio en la dimensin funcional,
personal y social.

Rev Logop Fon Audiol 2003, Vol. 23, No. 1, 2-8

Un modelo de intervencin interactivo,

funcional y personalizado

Dice el mdico que tengo ndulos, yo me fatigo

al hablar, esto me preocupa y me limita en mis relaciones sociales. Esta formulacin de un paciente
resume las dimensiones mencionadas en el apartado
anterior, para abordarlas proponemos un modelo
interactivo, funcional y personalizado que abarque la
globalidad el problema planteado.
En primer lugar, interactivo porque el logopeda
comparte los ejercicios con el paciente y por medio
de ellos trata de acceder a todas las dimensiones del
problema. No se limita a ofrecer listados de ejercicios,
la accin conjunta y la afectacin mutua resultan
indispensables para describir el proceso de intervencin. Lo contrario de la interaccin es un proceso de
control en el que las iniciativas del logopeda generan
acciones del paciente, pero estas actuaciones no
influyen en la siguiente accin del logopeda, se producen en cadena, siempre partiendo de la iniciativa
del logopeda (Del Ro, 1997; Bonet, 2001).
Es difcil pensar en un logopeda que limite nicamente su relacin con el paciente a un proceso de
control, en realidad se trata de dos polos entre los que
nos movemos en la intervencin que nos sirven para
evaluar nuestra actuacin: Planteo mi relacin con
las personas con disfona como un proceso de interaccin o como un proceso de control?
Por ejemplo, podemos considerar las siguientes
expresiones de un logopeda durante una sesin: qu
tal la voz hoy?... cmo fue la semana?... hiciste los
ejercicios?... empieza moviendo el cuello de derecha a
izquierda... muy bien... ms despacio... as... fenomenal... ests ms relajado?... bueno ahora vas a realizar una inspiracin en tres tiempos y una espiracin
lenta... muy bien... otra vez... ojo con el movimiento
costal!... as, muy bien!... cuida la posicin... inicia una
vocal... otra... la posicin de la lengua... cuida el ataque... qu tal sali esa vocal?,... te resulta fcil?....
Si analizamos estas expresiones es fcil determinar
cules nos encaminan hacia una interaccin y cules
se sitan ms en un proceso de control. El anlisis de
la grabacin de una sesin, ms all de las expresiones concretas, es un medio para conocer nuestro
estilo de intervencin. El resultado final del anlisis lo

tenemos que situar ante la siguiente afirmacin: todo

proceso de cambio personal ha de ser necesariamente
interactivo, tiene que descansar en procesos de adaptacin mutua, el logopeda debe dejarse influir por el
paciente (Del Ro 1997). Ahora podemos sacar las
conclusiones oportunas: debo cambiar algo en mi
estilo de intervencin?
En segundo lugar, funcional porque la voz se utiliza en un contexto concreto con una finalidad concreta. Hablar por telfono, llamar a los hijos, reir, dar
una o dos o tres horas de clase, cantar, hablar en
ambientes con ruido, dirigir una reunin, actuar en un
teatro... Tratamos de reestablecer el equilibrio pneumofnicoarticulatorio (Borragn, Barrio, Gutierrez,
1999) o uso vocal (Pratter y Swift, 1986) pero no lo
podremos hacer sin referirnos a los contextos naturales en los que el paciente se desenvuelve.
La situacin de necesidad inicial se debe relacionar
con la situacin de realidad ya que el paciente tiene
que seguir hablando por telfono, tiene que seguir
llamando a sus hijos, tiene que seguir dando clase... y,
precisamente por eso, las indicaciones no sern slo
negaciones del tipo evita... o no hagas esto; deben
implicar la sensibilizacin ante el problema, el descubrimiento de estrategias para la accin y el desarrollo
de una actitud activa de cambio experimentada como
necesaria. Es la resistencia al cambio uno de los problemas que encuentra la terapia vocal y ante la cual el
logopeda debe ofrecer propuestas que tienen que ver
ms con la prctica de una reestructuracin de la vida
cotidiana de la persona que con la realizacin de ejercicios de tcnica vocal. Si el paciente quiere mejorar
su eficacia vocal algo debe cambiar en su vida (Waltzlawick, Beavin, y Jackson, 1983; Waltzlawick, Weakland, Fish, 1989).
Al tratar de modificar un sistema vocal que sigue
inmerso en su medio social con sus obligaciones diarias, la va funcional es indispensable. Lo formal en disfonas es la realizacin de ejercicios sin considerar la
vida de la persona: mejorar el soplo, corregir la posicin, modificar el modelo respiratorio, reducir la intensidad... Este cambio no tiene sentido si no se relaciona
con la vida de la persona, con sus necesidades reales.
De nuevo dos polos (el formal y el funcional) en los
que se debe integrar nuestra accin considerando que
el cambio vocal real slo se produce cuando se opera
sobre el medio social en el que se produce y sobre los
intereses o necesidades de la persona (Aguado, 1999).
En tercer lugar, personalizado porque la opcin por
la interaccin ms que por el proceso de control y la
opcin por lo funcional ms que por lo formal, nos lle-

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LA ADAPTACIN AL PACIENTE CON DISFONA: UNA PERSPECTIVA INTERACTIVA, FUNCIONAL

Y PERSONALIZADA DE INTERVENCIN LOGOPDICA

van en ltima instancia a implicar a la persona en la

intervencin atendiendo a su perspectiva del problema,
a sus propuestas, creencias, decisiones y opciones.
La preocupacin por la voz como problema de
salud, el temor por el futuro profesional, las bajas
expectativas hacia la intervencin, la atribucin causal negativa, la autoestima baja... son factores personales que reciben respuesta en cuanto somos capaces
de adaptarnos a la situacin de necesidad real del
paciente. No buscamos convertir la intervencin
logopdica en una terapia psicolgica, pero si planteamos los ejercicios en un marco interactivo y funcional, estamos abriendo un espacio para que la persona est realmente presente en la intervencin y
encuentre en ella un espacio posible para compartir
las dificultades personales que se derivan de su problema vocal y del proceso de intervencin.
Si consideramos la intervencin logopdica desde esta triple perspectiva interactiva, social y personalizada nos debemos plantear en profundidad la
adaptacin al paciente como un reto que afronta el
logopeda. En una intervencin de larga duracin
(6-8 meses, en algunos casos, o incluso ms), es un
elemento clave para explicar la eficacia de la intervencin o el fracaso de la misma.

La adaptacin al paciente desde una perspectiva

interactiva, funcional y personalizada

11

Hay una parte de influencia personal y capacidad de comunicador muy importante en cada terapeuta que incidir en la eficacia del tratamiento
(Puyuelo, 1997, p.14). El logopeda en lnea con esa
habilidad, ha de crear el clima apropiado para formar
el marco en el que tenga lugar el cambio potencial
que quiere generar en el paciente; un espacio intersubjetivo que exige al logopeda una capacidad de
respuesta muy diversificada en la relacin personal
para saber hallar el estilo propio que solicita cada
paciente (Morejn, Beyebach, 1997).
Para adaptarse al paciente es necesario cederle
espacio psicolgico y tambin atender a sus seales
personales. Lo que dice, lo que hace, lo que piensa, lo
que siente el paciente ser objeto de aceptacin,
puesto que toda adaptacin debe iniciarse por un
proceso de aceptacin del otro (Manolson, 1995).
Pero debemos tener en cuenta que no nos adaptamos
al paciente para agradarle o para que est cmodo o
se sienta halagado o escuchado. Tratamos de adaptarnos al paciente para solucionar su problema vocal

y, desde este punto de vista, esa adaptacin debe

referirse a las dimensiones mencionadas en el apartado anterior: orgnica, funcional, personal y social.
No se trata de hablar por hablar, de dejarse llevar por
los temas que plantee; se trata de encontrar una ruta
teraputica que mejore su implicacin en el proceso.
Adaptacin a la dimensin orgnica del problema
En el nivel orgnico es necesario proporcionar al
paciente una informacin clara sobre el sistema
vocal, su funcionamiento, su lesin (si la tiene), la
situacin de riesgo en la que puede encontrarse y sus
posibilidades reales. Unas lminas o un vdeo sobre el
funcionamiento larngeo, las propias descripciones
del logopeda, las comprobaciones tctiles, el espejo...
son medios que deben llevar al paciente a conocer la
laringe (su localizacin, su funcionamiento) y las
caractersticas de su alteracin.
El conocimiento est orientado a la comprensin
del problema y, consecuentemente, de los ejercicios
que se van a realizar porque algunos ejercicios se
comprenden cuando se entienden las peculiaridades
de la lesin larngea. Por ejemplo, la relacin entre la
localizacin de los ndulos y el carcter traumtico de
los mismos (golpe gltico, carraspeo, gritos...) como
justificacin de los ejercicios para corregir el ataque
vocal, la posicin de los repliegues vocales en una
Parlisis Recurrencial como justificacin de los ejercicios de abduccin o esfuerzo que se le pide al paciente
que realice 2 o 3 veces al da, las repercusiones de una
cordectoma en el contacto fonatorio como justificacin de las posibles compensaciones que buscamos...
Estas explicaciones deben ayudar tambin a situar
al paciente en la perspectiva pedaggico-terapetica
de la intervencin logopdica, frente a otras perspectivas de la intervencin como la mdico-farmacolgica o la mdico-quirrgica. En ocasiones algunos
pacientes piden al logopeda que le de algo para quitar esa molestia, o plantea repetidamente la posibilidad de la intervencin quirrgica... Son con frecuencia pacientes que no se terminan de situar en nuestra
perspectiva pedaggico-terapetica.
Adaptacin al funcionamiento vocal del paciente
La adaptacin funcional se fundamenta en el anlisis conjunto que logopeda y paciente realizan de los
distintos componentes que, interconectados, forman el
sistema vocal. Una incoordinacin de los distintos
msculos de los diversos rganos que contribuyen a la

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LA ADAPTACIN AL PACIENTE CON DISFONA: UNA PERSPECTIVA INTERACTIVA, FUNCIONAL

Y PERSONALIZADA DE INTERVENCIN LOGOPDICA

produccin de la voz (Perell, 1982), un crculo vicioso

de esfuerzo vocal (Le Huche y Allali, 1994), un bucle de
esfuerzo vocal (Borragn, Barrio y Gutirrez, 1999), uso
inadecuado de la voz (Morrison y Rammage, 1996) son
algunas expresiones que quieren referirse a un gesto
vocal conjunto que resulta inadecuado e ineficaz.
El crculo vicioso de esfuerzo vocal es un marco
general que tiene que dar lugar a muchas concreciones
en cada paciente, as surgir en cada caso un mapa
del funcionamiento vocal en el que ms que fragmentos o piezas sueltas, se destacan las relaciones causales
y las interconexiones. Cada componente de la tcnica
vocal tiene sentido en cuanto participa en la totalidad
realizando su parte (Lawter, 1983). Tiene poco sentido
por lo tanto actuar fragmentariamente haciendo de las
sesiones ciclos de actividades con sentido didctico:
relajacin, posicin, respiracin, fonacin, resonancia,
proyeccin y articulacin. La fragmentacin que aparece en muchos manuales por una finalidad didctica,
se ha convertido en muchas ocasiones en un modo de
hacer del logopeda, en un esquema mental esttico
que aplica una y otra vez sin adaptarse a la realidad
funcional del sistema vocal del paciente.
Conocer el sistema vocal, conocer su sistema
vocal, es para el paciente la base de la recuperacin del
funcionamiento vocal pues slo lo que se analiza y
percibe puede ser modificado. La observacin guiada
es una estrategia til para conseguir el anlisis de
aquellos elementos del sistema que estn desajustados.
Las explicaciones y el modelo del logopeda, la autoobservacin del paciente dentro y fuera de la sesin, la
atenta escucha y discriminacin de aspectos concretos... sirven para establecer las bases sobre las que se ha
de construir un esquema corporal vocal correcto (Segre
y Naidich, 1987) desde una vivencia personal y compartida (Lapierre y Aucouturier, 1985).
Un logopeda que no profundice en la relacin
causal de los componentes del sistema vocal y que no
sea capaz de describirlos en cada paciente, en un proceso de investigacin-intervencin dinmico, limita
notoriamente su actuacin teraputica. Los ejercicios son medios que se integran en un proceso de
bsqueda conjunta y en ese proceso tienen sentido.
Pablo, con ndulos vocales y un claro crculo de
esfuerzo vocal, se muestra muy satisfecho despus
de tres sesiones porque en la observacin guiada con
el logopeda cree haber conseguido un gesto fonatorio por el que consigue una vocalizacin de la /u/ y la
/o/ sin esfuerzo, con facilidad. Durante la sesin
repite una y otra vez la vocalizacin.

El logopeda describe la naturalidad del gesto de

Pablo y revisa el esquema corporal vocal analizando
sus componentes. El paciente ve claro el camino y
quiere avanzar, generalizar rpidamente el gesto,
pero no puede porque la reeducacin vocal, al actuar
sobre un sistema complejo y automatizado, es un
proceso lento que requiere repeticin, tiempo y una
actitud positiva hacia la misma. El logopeda, por lo
tanto, insiste en ensanchar ms que en avanzar, una
estrategia pedaggica que consiste en permanecer en
el mismo punto, en reforzar la percepcin y la consciencia del gesto logrado para hacerlo consistente.
Ahora bien, Pablo, probablemente sin que se le
pida, fuera de la sesin repetir la vocalizacin fruto
de un gesto conjunto y la ir, poco a poco interiorizando, hasta ver cmo, con las estrategias que le va
proporcionando el logopeda, puede transferir su
nuevo modo de hablar al saludo, a la recitacin, ciertos momentos de una conversacin... La integracin
de la voz en un sistema armnico est muy relacionada con la integracin social de la voz, con los usos
reales de la voz, que como veremos a continuacin
requiere tambin una especial adaptacin.
La adaptacin a la dimensin social
de la disfona
Se refiere a lo que podramos denominar la pragmtica de la voz, al uso de la voz en un contexto concreto con un objetivo concreto. Una pregunta fundamental que se debe dirigir al paciente es para qu
utilizas la voz? La respuesta a esta cuestin nos dirige
a los contextos naturales en los que transcurre su vida
y al estudio de la estructura del da desde el punto
de vista vocal en una concepcin naturalista de la
intervencin (Von Tetzchner y Martinsen, 1991, Del
Ro, 1997): con quin habla y para qu?, cmo
habla en cada situacin? Descubriremos el uso vocal
real que es el espacio de accin para generar cambios en la vida de la persona. De este anlisis se derivar una propuesta de accin para el cambio que significa una nueva concepcin de lo que solemos
denominar dar pautas de higiene vocal.
El entorno social es una potencialidad para el
cambio que se actualizar slo con las acciones adecuadas. Bernardo utiliza la voz frecuentemente en
reuniones comerciales con grupos pequeos, en ellas
se manifiestan especialmente sus dificultades vocales: fatiga vocal despus de 15 minutos de reunin,
sensaciones subjetivas, preocupacin por la voz,
temor a no poder realizar su trabajo...

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LA ADAPTACIN AL PACIENTE CON DISFONA: UNA PERSPECTIVA INTERACTIVA, FUNCIONAL

Y PERSONALIZADA DE INTERVENCIN LOGOPDICA

En qu momento debe integrarse esa situacin de

uso en la intervencin? Si seguimos un esquema tradicional responderemos que al final de la intervencin,
puesto que el paciente tendr que generalizar los aprendizajes sobre el funcionamiento vocal a esas situaciones como ltimo paso de la secuencia de intervencin.
Desde un enfoque naturalista y funcional las situaciones de uso vocal se abordarn desde el primer momento porque tienen una gran potencialidad teraputica.
Proponemos una secuencia interna para la intervencin socio-funcional en disfonas que se organiza
en tres pasos:

13

Descripcin de la estructura del da en cuanto a

uso de la voz. Se trata de descubrir la estructura del da
del paciente, en perodos cortos de tiempo, poniendo de manifiesto con quin habla, cmo habla o qu
aspectos de cada situacin pueden perjudicar el funcionamiento vocal en una situacin concreta. El resultado ser un relato del paciente del que seleccionaremos aquellas situaciones en las que podemos generar
un cambio. Por ejemplo, Bernardo, con afn comercial, saluda a sus clientes con una efusividad que se
apoya en un esfuerzo vocal, esto le hace iniciar las
conversaciones a una intensidad fuerte que luego
mantiene y pensamos que esa conducta vocal se puede
abordar desde el primer momento para modificarla.
Anlisis de las situaciones detectadas en el estudio
de la estructura vocal del da. En este momento pretendemos profundizar en las situaciones seleccionadas para analizarlas conjuntamente: entrevistas con
otra persona en despacho (caractersticas fsicas del
despacho, recibimiento del cliente, posicin corporal,
uso de la voz, caractersticas vocales del interlocutor...),
uso del telfono, reuniones en pequeo grupo, clases,...
Del anlisis surgen conclusiones del tipo: hay
situaciones y personas que inducen a un abuso vocal,
mientras que otras parecen favorecer un mejor uso
vocal y una reduccin de los abusos. Por ejemplo,
Bernardo descubre que cuando habla con un determinado compaero, tranquilo y reposado, que tiene
una intensidad media baja, l mantiene una intensidad ms adecuada y se fatiga menos; sin embargo,
otro compaero, inquieto y nervioso, le lleva a un uso
vocal ms fuerte. La conversacin y la descripcin de
cada situacin permiten realizar un anlisis conjunto
detallado en el que el logopeda aporta su punto de
vista y gua al paciente hacia el cambio.
Elaboracin conjunta de un programa de cambio.
El anlisis anterior se orienta a generar hiptesis que
se deben de formular de la manera ms concreta. Por

ejemplo: si consigo modificar mi intensidad de voz en

el saludo, apoyando la efusividad en conductas no
vocales, podr iniciar las entrevistas personales a una
intensidad ms adecuada y consecuentemente, en un
perodo de 15 das apreciar una reduccin de la fatiga
vocal, o, si mantengo hidratada la laringe durante
todo el da bebiendo agua antes, durante y despus
de cada clase apreciar una mejora en 15 das.
Las hiptesis se anotan y se convierten en objetivos de un programa de trabajo en el que se deben
determinar de manera clara. Hasta aqu hemos conocido la realidad del paciente y hemos generado
deseos de cambiar, pero ese deseo debe ser estructurado y concretado en una propuesta operativa que
debe atender a los siguientes aspectos:
Los procedimientos que vamos a utilizar: elaboracin de registros de cada aspecto, estrategias
para la accin, estrategias de recuerdo y cambios
en el entorno. Las estrategias para la accin se
refieren a propuestas que el paciente debe activar en la situacin concreta y que en las sesiones
pueden ser slo representadas. Por ejemplo:
cambiar de intensidad durante el desarrollo de
una clase, hacer un plan de uso de la intensidad
durante la clase (empezar bajo, seguir a ms
intensidad...), hablar ms bajo que el interlocutor
durante una entrevista, buscar alternativas al
grito... Las estrategias de recuerdo permiten al
paciente tener presente el programa de cambio y
no tienen ningn valor si no se implica personalmente en el proceso: un cartel sobre la mesa,
una persona de confianza (cmplice) que le
recuerda el objetivo... Los cambios en el entorno
integran en el programa las pautas de higiene
vocal que deben ser concretadas: adaptar las
condiciones del aula, cerrar las ventanas durante
las reuniones, utilizar el telfono en espacios
cerrados sin ruido ambiental, beber ms agua,
dar descanso a la voz, realizar ejercicio fsico...
Determinar la temporalidad. Un da, una semana,
un mes.
Determinar los criterios de evaluacin. Estos
debern tener un marcado carcter funcional y se
concretarn en propuestas del tipo: se cumplir
el objetivo cuando alguien de mi entorno prximo me indique que nota un cambio en mi uso
de la voz, se cumplir el objetivo cuando realice
tres cambios de intensidad durante una clase...
Los objetivos se evalan en el entorno real, con
criterios establecidos desde el primer momento.

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LA ADAPTACIN AL PACIENTE CON DISFONA: UNA PERSPECTIVA INTERACTIVA, FUNCIONAL

Y PERSONALIZADA DE INTERVENCIN LOGOPDICA

Una de las pretensiones de la adaptacin a la

situacin social del paciente es que l mismo asuma
el control del proceso de intervencin y se haga autnomo. Adems consideramos que esta adaptacin
facilita notablemente la motivacin intrnseca en el
proceso de intervencin y la generalizacin de los
aprendizajes que el paciente va realizando en su funcionamiento vocal durante las sesiones.

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La adaptacin a la dimensin personal

de la disfona

El paciente tiene su propia visin del problema de

voz, de la que surge una definicin personal subjetiva del problema: un conjunto de creencias, preocupaciones, vivencias que hacen que cada paciente
demande un estilo peculiar de intervencin y que
cada caso sea diferente (Rodrguez Morejn y Beyebach, 1997). La posibilidad de perder el puesto de trabajo, de no poder terminar una clase, la vivencia subjetiva de la fatiga (dolor, sequedad, sensacin de
cuerpo extrao, molestias en el cuello...), la idea de
que l es un desastre y no va a saber hacerlo bien,
los fracasos previos en otras rehabilitaciones, el miedo
a la intervencin quirrgica, la obsesin por la voz, la
imposibilidad de hablar en determinados ambientes
ruidosos, los comentarios continuos sobre su ronquera (qu te pasa en la voz?), la atribucin del problema vocal a debilidad personal, la baja autoestima,
la despreocupacin por el cuidado de la voz, la falta
de fe en la rehabilitacin y en los ejercicios que realiza, la no aceptacin del problema...
El paciente con disfona vive un conjunto de experiencias que hacen que perciba su dificultad de una
manera peculiar. Debemos considerar estos sentimientos y creencias como parte del problema que
podemos cambiar o aceptar cuando tengan un sentido positivo. La utilidad de la intervencin para el
paciente, su implicacin emocional, el estilo atribucional, las expectativas, la percepcin de competencia, el control del proceso, son algunos de los aspectos que pueden promover la adaptacin personal en
cada caso. La logopedia debe atender a estas variables de gran repercusin en el patrn motivacional
del paciente y en la eficacia de la intervencin.

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Recibido: 10/10/02
Modificado: 04/02/03
Aceptado: 15/02/03
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