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2. Respuesta fisiolgica
Cualquier traumatismo desencadena una serie mecanismos con repercusin sistmica. La reaccin
inflamatoria generada ser siempre proporcional a la magnitud y extensin de las lesiones sufridas.
Tras el episodio traumtico el organismo libera hormonas de estrs, protenas inflamatorias y otros
mediadores inflamatorios con el objetivo de mantener la presin arterial y la entrega y distribucin de
oxgeno a nivel tisular. No obstante si el traumatismo sufrido es muy grave y tienen lugar complicaciones
como hemorragias incontroladas y disfuncin pulmonar o cardaca, se produce un dficit de perfusin que
conlleva una hipoxia celular, entrando el organismo en estado de shock.
La hipoxia celular genera un acumulo de calcio intracelular, modificacin de la funcin de los leucocitos
y una produccin de radicales libres, que desencadenan un estado de muerte celular por apoptosis. A su
vez la hipoxia celular, puede provocar alteraciones en la permeabilidad endotelial y afectar al sistema
hemosttico, generando un estado de hipercoagulacin.
Si no, asegurar que la va area est libre de obstrucciones. Sino es as eliminar las posibles
obstrucciones, intubar y ventilar con oxgeno al 100% .
Valorar rpidamente el estado de las venas yugulares. Unas yugulares distendidas pueden
deberse a un aumento de presin intratorcica (neumotrax, tamponamiento cardaco, masa
intratorcica) o bien obstruccin venosa.
f)
g) La hemoptisis en este tipo de paciente suele asociarse a graves contusiones pulmonares por
lo cual el colapso respiratorio puede ser inminente y el clnico debe estar preparado para
intubar y ventilar mecnicamente al paciente si fuera necesario.
h) Si la respiracin es dificultosa, la frecuencia se encuentra aumentada, con dificultad en la
expansin de la caja torcica y los ruidos pulmonares o cardacos son inaudibles, realizar
una toracocentesis de urgencia a nivel dorsal si no se auscultan los campos pulmonares o a
nivel ventral si no se auscultan los sonidos cardacos.
i)
Si los ruidos pulmonares estn aumentados o ausentes y/o bien el paciente est ciantico y
muy taquipneico, ste debe ser intubado e iniciarse ventilacin mecnica asistida.
j)
Una insuficiencia respiratoria que comprometa la vida del paciente se puede mostrar con
cualquiera de los siguientes signos:
1. Posicin ortopneica (perro)
2. Apnea (perro y gato)
3. Ansiedad e imposibilidad de tumbarse (perro y gato)
4. Respiracin con boca abierta (gato)
5. Inmovilidad (gato)
6. Cianosis (perro y gato)
7. Saturacin parcial de oxgeno inferior a 90% o PaO2 < 60 mmHg (perro y gato)
8. Capnografa superior a 50 mmHg o PaCO2 > 80 mmHg (perro y gato)
9. Ratio PaO2/FiO2, inferior a 300 (perro y gato)
4. Cuando no sea posible controlar el patrn respiratorio y si el paciente no mejora con la terapia
establecida, estar indicado realizar una induccin anestsica del mismo, proceder a la
intubacin y ventilacin manual/mecnica con oxgeno al 100%, mientras se investiga con
mayor profundidad la etiologa del cuadro presentado.
Cabe prestar especial atencin en pacientes felinos a su patrn respiratorio. En ellos el aumento en la
frecuencia respiratoria puede ser indicativo de un serio compromiso respiratorio, mientras que una
respiracin con la boca abierta implica el fallo respiratorio inminente, obligando al clnico a tomar
medidas al respecto inmediatamente.
2. Estabilizacin
La intervencin mdica de urgencia en el paciente politraumatizado se basa en la valoracin y manejo de
los dficits de oxigenacin y perfusin presentados.
En pacientes politraumatizados siempre debemos tener en cuenta la posibilidad de la existencia de un
sangrado activo interno - externo, o fcilmente reactivable. Es por ello la terapia de estabilizacin debe
encaminarse para obtener el mayor xito circulatorio sin agravar un posible sangrado.
Si durante nuestra primera fase de valoracin del sistema respiratorio y circulatorio, apreciamos
hemoptisis, zonas de traumatismo tisular externo extensas, hemotrax (tras realizar toracocentesis),
distensin abdominal marcada con ola asctica positiva y protenas totales con un valor inferior a 6.5 g/dl
(con o sin anemia), consideraremos que el paciente puede sufrir o sufre un estado de hipovolemia por
sangrado.
Tras un traumatismo las catecolaminas liberadas en el sistema circulatorio promueven una contraccin
esplnica que libera glbulos rojos al torrente sanguneo en el perro y pueden as enmascarar los signos
de hemorragia. En gatos, el grado de contraccin esplnica producido suele ser mnimo. Por lo tanto el
nivel de protenas totales ser un indicador til en la valoracin de una posible hemorragia en perros. En
la especie felina deben valorarse conjuntamente el hematocrito y las protenas totales.
Los niveles de lactato tambin resultarn tiles al clnico para valorar el grado de hipovolemia del
paciente y su revaloracin mientras administra la terapia ser til como gua para reconocer la efectividad
en la terapia establecida.
2.1 Resucitacin cardiovascular del paciente politraumatizado
Al aplicar una fluidoterapia de resucitacin en animales politraumatizados nunca podemos olvidar varias
cosas:
a) Los gatos no son perros pequeos y por tanto tienen necesidades diferentes.
b) El clnico debe ser extremadamente cuidadoso con la fluidoterapia administrada. No debemos olvidar
que una terapia mdica inadecuada puede reactivar un sangrado ya existente en el parnquima cerebral,
pulmonar o intracavitario.
Un exceso de fluidoterapia puede provocar desplazamiento de cogulos sanguneos, dilucin de factores
de la coagulacin y oxigenacin, disminucin en la viscosidad de la sangre y aumento excesivo de la
presin hidrosttica.
Es por ello que varios estudios han propuesto diferentes modelos de resucitacin cardiovascular en
pacientes con riesgo de sangrado (tratados ms adelante): sistema de resucitacin a bajos volmenes y
sistema de resucitacin hipotensivo.
El objetivo del clnico ser conseguir una presin arterial sistlica en torno a 100-120 mmHg o una
presin arterial media en torno a 60-80 mmHg, garantizando as la perfusin y minimizando el riesgo de
sangrado.
c) En la Tabla Anexa, se recogen los objetivos o puntos de referencia a los cuales deberamos llegar
gracias a la reanimacin - estabilizacin inicial de los pacientes politraumatizados, tras haber valorado su
estado y aplicado la terapia correspondiente.
d) Si el plan de estabilizacin y fluidoterapia inicial no tienen xito, se aconseja considerar lo siguiente:
compromiso respiratorio no resuelto, contusin pulmonar, contusin miocrdica, hemorragia no
controlada, dao tisular extenso, hernia diafragmtica, efusin pericrdica, pneumotrax no controlado,
trauma craneoenceflico y dolor.
Para reestablecer los dficits de perfusin el clnico cuenta con combinacin de soluciones electrolticas
como cristaloides (isotnicos o hipertnicos), coloides, sangre entera, derivados sanguneos (concentrado
de eritrocitos, plasma fresco congelado, albmina) y oxiglobina.
El tipo de fluido seleccionado y la dosis depender del estado del paciente, posibles complicaciones y
severidad del trauma. A continuacin describiremos una gua para manejar diferentes situaciones. No
obstante la clave del xito es la correcta valoracin del estado del paciente y la revaloracin constante del
paciente mientras se administra la terapia con fluidos.
1. Administracin de cristaloides
Su administracin est indicada siempre y cuando no haya signos de hemorragia masiva.
a) Isotnicos (NaCl 0.9%, Ringer Lactato):
- Perro: Bolos de 10-30 ml/kg en 15 minutos
- Gato: Bolos de 10 15 ml/kg en 15 minutos
b) Hipertnicos (NaCl 7.5%)
- Perro: Bolos de 4-6 ml/kg en 15 minutos
- Gato: Bolos de 3-4 ml/kg en 15 minutos
El NaCl 0.9% se considera el cristaloide isotnico de eleccin en pacientes politraumatizados ya que el
uso de Ringer Lactato se ha asociado a una mayor activacin en la funcin de los neutrfilos, provocando
as un agravamiento de la respuesta inflamatoria. No obstante la eleccin final puede verse condicionada
por los resultados analticos iniciales (estado hidroelectroltico y cido-base del paciente).
El uso de suero salino hipertnico ha sido defendido en los ltimos aos frente al uso de cristaloides
isotnicos, en el paciente politraumatizado por varios motivos:
-
Su uso est contraindicado en pacientes deshidratados, con problemas cardacos y/o con
patologas renales.
Los bolos de cristaloides anteriormente indicados pueden repetirse de dos a tres veces, hasta normalizar
los parmetros hemodinmicos del paciente. Para minimizar un posible sangrado y la aparicin edemas
por una excesiva fluidoterapia, se aconseja la asociacin de un coloide al uso de cristaloides.
2. Administracin de coloides
La solucin de eleccin en este caso, es el hidroxietilalmidn.
-
El clnico debe prestar atencin al uso de coloides en gatos, ya que una administracin muy rpida puede
inducir el vmito. Asimismo, tanto en perros como en gatos, debemos procurar no exceder la dosis txica
de coloides por encima de la cual puede ocasionarse alteraciones en el sistema hemosttico del animal
(dosis mxima: 20ml/kg/da).
El uso conjunto de cristaloides y coloides aportar soporte tanto al mantenimiento de la presin
hidrosttica (cristaloides), como la presin onctica (coloides). Si tras realizar estas maniobras de
resucitacin nuestro paciente no mejora sus parmetros hemodinmicos, deberemos reevaluar al paciente
y sospechar en posibles sangrados activos, dolor, efusiones, etc.
4. Administracin de Oxiglobina
El uso de oxiglobina es una buena alternativa cuando no disponemos de productos sanguneos o bien la
situacin no permite invertir un excesivo tiempo en su preparacin. Su uso en gatos debe ser cuidadoso ya
que pueden ocasionar fcilmente edema pulmonar y efusin pleural debido a su gran poder onctico. No
obstante su uso hoy en da no esta aprobado en la especie felina.
La dosis recomendada es de 10-30 ml/kg/da.
Una vez, y solo cuando hayamos asegurado el correcto funcionamiento del sistema respiratorio,
circulatorio y neurolgico intracraneal iniciaremos la evaluacin secundaria del paciente.
Antes de iniciar el examen clnico se recomienda colocar un bozal al paciente como medio de
proteccin del clnico.
Comprobar los reflejos espinales, reflejo panicular, funcin motora de las extremidades y
percepcin del dolor en todas las extremidades
Realizar un examen rectal en busca de fracturas plvicas y comprobar el tono anal y de la cola
Valorar el dolor profundo del paciente y la posible presencia de reflejo extensor cruzado
Recordar valorar los nervios perifrico antes de aplicar vendajes en las extremidades afectadas
A continuacin trataremos diferentes aspectos acerca del manejo de urgencia de heridas y fracturas:
a) Evaluacin de heridas - fracturas abiertas - luxaciones
Antes de iniciar el examen clnico colocar un bozal al paciente como proteccin para el clnico.
Controlar sangrados (si son activos esto debe haberse realizado en la evaluacin y estabilizacin
inicial del paciente): el mejor mtodo es aplicando compresin directa sobre la zona de la herida.
Debe evitarse realizar torniquetes y si la situacin no permite al clnico ligar el vaso causante del
sangrado una mejor opcin es clamparlo mediante una pinza hemosttica hasta que el paciente
est lo suficientemente estable para poder invertir tiempo en suturarlo adecuadamente.
La hemorragia seo-fascial en fracturas cerradas de hmero y fmur pueden suponer hasta un 30%
del volumen sanguneo circulante.
Las luxaciones traumticas requieren atencin temprana (tras estabilizacin sistmica) para
minimizar la destruccin de cartlago, fibrosis periarticular y la contraccin muscular. Su
valoracin requiere de la realizacin de radiografas bajo anestesia.
Fracturas/Luxaciones que mejorarn rpidamente con atencin inmediata: son aquellas en las
cuales el paciente se encuentra estable como para ser sometido a un procedimiento anestsico de
media-larga duracin y la lesin ofrece un buen pronstico (fracturas abiertas-luxaciones).
Fracturas que deben ser tratadas en 24-48 horas para ofrecer un buen pronstico: fracturas
epifisarias y articulares.
Fracturas que pueden ser resueltas en un plazo de 5 das desde el momento en que ocurrieron.
Grado 2: la fractura se produce por la aplicacin de una fuerza externa que a su vez causa
la herida. El hueso no se encuentra externamente expuesto pero se produce una prdida
significativa de piel. El pronstico depende de la cantidad de tejido blando afectado y la
contaminacin de la misma.
Grado 3: fracturas muy graves relacionadas con un traumatismo muy severo. La fractura
es conminuta y existe una gran prdida de tejido blando, contaminacin y desvitalizacin
de la herida. La unin sea suele verse retrasada y con mltiples complicaciones durante
el proceso de osificacin. El pronstico es muy variable.
Limitar la inflamacin
Al valorar este tipo de lesiones debemos tener en cuenta que existen diferentes tcnicas de manejo que
dependern de la zona afectada y del alcance de la lesin. Las fracturas abiertas deben ser consideradas
como heridas que rodean a un rea con fractura o luxacin y deben ser manejadas como tal.
Seleccin de vendajes
En situaciones de urgencia, el clnico, debe plantearse realizar un vendaje en las siguientes situaciones:
-
Las articulaciones por debajo del codo y de la rodilla son susceptibles de ser vendadas para su
estabilizacin.
Las fracturas de pelvis, escpula, hmero y fmur generalmente no necesitan de un vendaje para
su estabilizacin ya que la masa muscular que rodea a la zona afectada es suficiente como para
ofrecer una buena estabilizacin.
Al considerar el realizar un vendaje de urgencias se deben valorar los beneficios frente a los riesgos de
realizarlos, ya que algunos vendajes requieren de la anestesia del paciente y su complejidad puede hacer
que no se realicen correctamente si el paciente no puede ser manejado adecuadamente.
En ciertas ocasiones ser preferible administrar analgesia, reposo en jaula y sedacin para limitar el dao
de la zona afectada hasta que el paciente se encuentre en condiciones para ser vendado. Esto ocurre
especialmente en la especie felina, en la cual la tolerancia a los vendajes que inmovilicen la extremidad
son mal tolerados.
El vendaje ms utilizado en la clnica de urgencias, se conoce con el nombre de vendaje de soporte. Este
tipo de vendaje debe siempre realizarse situando la extremidad en su posicin anatmica. Ayuda a
minimizar la inflamacin y el edema, soporte a la hemostasia y aumenta el confort del paciente. El
vendaje (por orden) debe constar de:
-
Capa de gasas hmedas o apsito aplicado directamente sobre la piel en la zona de la herida.
Capa de venda que permite reforzar el algodn aplicado anteriormente. Tras esta capa, si es
necesario, puede aplicarse un frula o tablilla para estabilizar la extremidad.
Capa de venda elstica impermeable y transpirable que permita mantener las capas anteriores en
su lugar.
Una vez realizado esto podremos clasificar el lquido obtenido como trasudado, trasudado modificado,
exudado o hemorragia. Comparando los valores sanguneos con los obtenidos de lquido libre podremos
determinar si existe un uroperitoneo, hemoperitoneo, ruptura biliar o peritonitis sptica que justifiquen
una laparotoma exploratoria de urgencia.
Una vez realizado todo este proceso y asegurado la estabilidad del paciente, podremos realizar pruebas
diagnsticas complementarias tales como radiografa de trax, ecografa abdominal, pruebas de imagen
con contraste positivo, resonancia magntica, tomografa computerizada, etc. Aprovecharemos tambin
en este momento para realizar pruebas sanguneas ms completas a las realizadas inicialmente
(hemograma y bioqumica completa, perfil coagulativo y gasometra arterial o venosa).
4. Monitorizacin
Tras la estabilizacin inicial, deberemos tomar las medidas necesarias para garantizar la recuperacin
temprana y ptima del paciente. La monitorizacin debe ser intensiva, al menos durante las primeras 2448 horas postraumatismo, para as asegurar una buena perfusin y oxigenacin orgnica.
Una evaluacin continua inicialmente de los parmetros bsicos del examen fsico: frecuencia cardaca,
respiratoria, presin arterial o calidad del pulso, color de las mucosas, TRC, temperatura, se consideran
claves y los ms fiables indicadores de cambios en el estado de perfusin. La valoracin a la vez del
estado respiratorio y neurolgico nos ayudarn a determinar posibles causas no circulatorias que influyan
o alteren al estado de perfusin del animal.
Podemos utilizar herramientas extras para valorar el volumen intravascular de fluidos y el estado de
perfusin, como la medicin de la presin venosa central, la produccin de orina, la presin arterial y la
oximetra (arterial o venosa central). La clave del xito y anticipacin a posibles problemas ser el
registro y monitorizacin de las tendencias en los valores obtenidos en el paciente.
En medicina humana se ha detectado que a pesar de la normalizacin de los parmetros fsicos y medidos,
un 85% de pacientes politraumatizados muestran una oxigenacin tisular inadecuada ( AbouKhalil,1994). Alteraciones como acidosis metablica, lactatemia, aumento en el dficit de base y valores
anormales en la saturacin de oxgeno a nivel venoso central, nos indican isquemia tisular y la necesidad
de tomar medidas adicionales para garantizar la perfusin y oxigenacin orgnica.
Una de las complicaciones ms frecuentes, por las cuales no se consigue la estabilizacin del paciente
suele ser el desarrollo o no control de hemorragias, sndrome compartimental o prdidas de tercer
espacio. Cuando esto ocurra, ser necesario una intervencin quirrgica.
Otras causas que contribuyen o dificultan un buen grado de perfusin son: hipoxia (contusin pulmonar,
anemia), hipotermia, disfuncin miocrdica (contusiones, arritmias, tamponamiento cardaco) y
traumatismo craneoenceflico.
En ocasiones puede ser necesario utilizar un soporte vasopresor (dopamina 5-10 mcg/kg/min IV,
vasopresina 0.5 mcg/kg/min en infusin continua, oxiglobina 3-5 ml/kg IV) o ionotrpico (dobutamina
2.5-5 mcg/kg/min en infusin continua), pero solo si estamos seguros que el volumen intravascular es
adecuado (PVC entre 5-10 cm H20).
Una vez, que la perfusin se encuentre garantizada la fluidoterapia de eleccin deber ser de volumen
restringido (mantenimiento) para garantizar la adecuada perfusin orgnica sin favorecer o exacerbar
posibles sangrados. Para ello podremos administrar una combinacin de cristaloides a volumen de
mantenimiento ((30 * Peso vivo) + 70) y coloides a volumen de mantenimiento (10-20 ml/kg/da).
Asimismo el soporte nutricional deber iniciarse lo antes posible. Segn el estado del paciente optaremos
por la va enteral o bien la parenteral.
Ruptura vesical: deberemos remitir al paciente a ciruga cuando est estable (no hiperpotasmico
ni en shock). Mientras el uroabdomen puede ser manejado mediante la colocacin de un drenaje
abdominal
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