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Manejo del paciente politraumatizado

Lluis Bosch Lozano, Servei demergncies i cures intensives,


Fundaci Hospital Clnic Veterinari UAB. AVEPA- COVIB Ibiza 2013.
1. Introduccin
El traumatismo se define como el dao tisular que sucede de manera ms o menos repentina e incluye
cualquier dao fsico en el cuerpo causado por un acto violento o un accidente.
Clasificaremos a un paciente como politraumatizado cuando ste haya sufrido un episodio traumtico en
el cual potencialmente dos o ms sistemas orgnicos puedan verse comprometidos.
El politraumatismo es una de las urgencias ms frecuentes en la clnica diaria. Los traumatismos severos
conlleva generalmente una prdida de sangre, un dao en tejidos blandos y en estructuras seas extenso,
afectando normalmente a rganos vitales. No obstante la presentacin clnica y las lesiones varan entre
perros y gatos.
El grado de compensacin a nivel fisiolgico que experimenta cada animal va en la relacin al dao que
ste ha sufrido. Un animal puede aparentemente presentar tan solo leves heridas superficiales mientras
que quizs internamente estas mismas heridas le estn provocando un cuadro de descompensacin que
puede desembocar en el fallecimiento del animal.
Por lo tanto toda evaluacin y tratamiento en pacientes politraumatizados debe realizarse
sistemticamente y de manera exhaustiva para poder adelantarnos a cualquier situacin que ponga en
peligro la vida del animal.
En orden de importancia, encontramos que los accidentes de trfico, las agresiones por mordedura y los
accidentes de caza suelen ser ms frecuentes en perros. En estos casos habitualmente el dueo suele ser
testigo de lo ocurrido.
En la especie felina los accidentes de trfico, el sndrome del gato paracaidista y las lesiones por peleas,
suelen ser el origen ms frecuente de politraumatismo. El propietario del animal en estos casos raramente
es testigo de lo ocurrido.
El abordaje inicial en la clnica de urgencias a menudo resulta complicado, porque debemos afrontar a un
propietario en un estado emocional muy alterado que puede dificultar la labor veterinaria. Es por ello, que
debemos tener muy claro cuales son nuestras prioridades en el tratamiento de estos pacientes, ponerlas en
prctica y asimismo ser capaces de transmitir una sensacin de seguridad y tranquilidad al dueo del
animal.
Diferentes autores han tratado el tema a lo largo de la historia, en medicina humana y veterinaria y todos
ellos coinciden en ciertos puntos: Imagina siempre lo peor, piensa en las lesiones secundarias, recuerda
que es mejor prevenir que curar y asegura una buena monitorizacin del paciente.
El pronstico de pacientes politraumatizados siempre va a depender de la extensin en las heridas
sufridas, pero tambin de la capacidad, profesionalidad y experiencia del equipo mdico, as como de la
posibilidad de contar con un cirujano experimentado cuando su accin resulte imperativa.

2. Respuesta fisiolgica
Cualquier traumatismo desencadena una serie mecanismos con repercusin sistmica. La reaccin
inflamatoria generada ser siempre proporcional a la magnitud y extensin de las lesiones sufridas.
Tras el episodio traumtico el organismo libera hormonas de estrs, protenas inflamatorias y otros
mediadores inflamatorios con el objetivo de mantener la presin arterial y la entrega y distribucin de
oxgeno a nivel tisular. No obstante si el traumatismo sufrido es muy grave y tienen lugar complicaciones
como hemorragias incontroladas y disfuncin pulmonar o cardaca, se produce un dficit de perfusin que
conlleva una hipoxia celular, entrando el organismo en estado de shock.

La hipoxia celular genera un acumulo de calcio intracelular, modificacin de la funcin de los leucocitos
y una produccin de radicales libres, que desencadenan un estado de muerte celular por apoptosis. A su
vez la hipoxia celular, puede provocar alteraciones en la permeabilidad endotelial y afectar al sistema
hemosttico, generando un estado de hipercoagulacin.

3. Manejo del paciente politraumatizado


El manejo del paciente politraumatizado puede dividirse en cuatro grandes fases:
1. Evaluacin primaria; ABCD
2. Estabilizacin
3. Evaluacin secundaria
4. Monitorizacin

1. Evaluacin primaria ABCD


Tras la llegada del paciente debemos realizar una valoracin general en un tiempo aproximado de 30-60
segundos. En este tiempo debemos ser capaces de saber el estado del sistema respiratorio, circulatorio,
grado de dolor y nivel de consciencia del paciente politraumatizado. Una vez tenemos esto, podemos
iniciar las medidas oportunas.
Es importante recordar esto y no considerar a todos los pacientes iguales y administrarles la misma
terapia, ya que lo que para uno pudo ser beneficioso en otro puede ser fatal.
Las diferencias interespecficas que existen entre perros y gatos, en la manifestacin del dolor, los signos
clnicos asociados a un estado de shock descompensado y de compromiso respiratorio deben tenerse muy
en cuenta en el momento de priorizar nuestro tratamiento.
A continuacin se resume el mtodo de evaluacin y actuacin inicial frente a un paciente
politraumatizado:
1.1 Valoracin del sistema respiratorio y manejo
1. Administrar oxigenoterapia mediante flujo libre o mascarilla mientras se realiza la evaluacin
inicial de la mecnica ventilatoria del paciente. El flujo de administracin en flujo libre vara
entre 100-200 ml/kg. Siempre debemos tratar de minimizar el estrs del paciente y recurrir a la
tcnica de sujecin y oxigenacin que mejor tolere. La regla es adptate a l hasta que l se
pueda adaptar a ti.

2. Valorar si el paciente puede respirar por si mismo:


a)

Si no, asegurar que la va area est libre de obstrucciones. Sino es as eliminar las posibles
obstrucciones, intubar y ventilar con oxgeno al 100% .

b) Si no es posible intubar, realizar una traqueostoma de urgencia


c)

Valorar la posibilidad de lesin neurolgica central o perifrica, ya que la apnea puede


reflejar un problema en el eje neuromuscular.

3. El animal respira, son efectivas dichas respiraciones?. Valorar el grado de expansin de la


caja torcica.
a)

Continuar administrando oxigenoterapia y valorar otras formas de suplementacin de


oxgeno (sonda nasal, campana de oxgeno, mascarilla).

b) Valorar el color de las mucosas


c)

Clasificar el patrn respiratorio

d) La frecuencia respiratoria normal es entre 15-35 rpm.


e)

Valorar rpidamente el estado de las venas yugulares. Unas yugulares distendidas pueden
deberse a un aumento de presin intratorcica (neumotrax, tamponamiento cardaco, masa
intratorcica) o bien obstruccin venosa.

f)

Auscultar y palpar la caja torcica cuidadosamente. La auscultacin debe comprender desde


la trquea hasta ambos campos pulmonares, as como las diferentes zonas de proyeccin
cardaca.

g) La hemoptisis en este tipo de paciente suele asociarse a graves contusiones pulmonares por
lo cual el colapso respiratorio puede ser inminente y el clnico debe estar preparado para
intubar y ventilar mecnicamente al paciente si fuera necesario.
h) Si la respiracin es dificultosa, la frecuencia se encuentra aumentada, con dificultad en la
expansin de la caja torcica y los ruidos pulmonares o cardacos son inaudibles, realizar
una toracocentesis de urgencia a nivel dorsal si no se auscultan los campos pulmonares o a
nivel ventral si no se auscultan los sonidos cardacos.
i)

Si los ruidos pulmonares estn aumentados o ausentes y/o bien el paciente est ciantico y
muy taquipneico, ste debe ser intubado e iniciarse ventilacin mecnica asistida.

j)

Una insuficiencia respiratoria que comprometa la vida del paciente se puede mostrar con
cualquiera de los siguientes signos:
1. Posicin ortopneica (perro)
2. Apnea (perro y gato)
3. Ansiedad e imposibilidad de tumbarse (perro y gato)
4. Respiracin con boca abierta (gato)
5. Inmovilidad (gato)
6. Cianosis (perro y gato)
7. Saturacin parcial de oxgeno inferior a 90% o PaO2 < 60 mmHg (perro y gato)
8. Capnografa superior a 50 mmHg o PaCO2 > 80 mmHg (perro y gato)
9. Ratio PaO2/FiO2, inferior a 300 (perro y gato)

4. Cuando no sea posible controlar el patrn respiratorio y si el paciente no mejora con la terapia
establecida, estar indicado realizar una induccin anestsica del mismo, proceder a la
intubacin y ventilacin manual/mecnica con oxgeno al 100%, mientras se investiga con
mayor profundidad la etiologa del cuadro presentado.
Cabe prestar especial atencin en pacientes felinos a su patrn respiratorio. En ellos el aumento en la
frecuencia respiratoria puede ser indicativo de un serio compromiso respiratorio, mientras que una
respiracin con la boca abierta implica el fallo respiratorio inminente, obligando al clnico a tomar
medidas al respecto inmediatamente.

1.2 Valoracin del sistema cardiovascular-perfusin y manejo


1. Identificar y ligar cualquier vaso que pueda sangrar activamente, aplicar un vendaje compresivo o bien
clampar el vaso directamente hasta poder suturarlo posteriormente.
2. Valorar el estado mental de paciente
a) Comatoso: compatible con perfusin cerebral afectada, traumatismo craneoenceflico severo.
b)Deprimido: compatible con descompensacin del estado de shock, perfusin cerebral disminuida,
traumatismo craneoenceflico.
c) Alerta: compatible con buena perfusin cerebral, shock compensado.
3. Valorar el color de las mucosas. En animales politraumatizados los hallazgos ms frecuentes son:
a) Mucosas plidas: compatible con anemia, dolor, shock, mala perfusin.
b) Mucosas cianticas: compatible con mala oxigenacin. Se recomienda reevaluar la valoracin del
sistema respiratorio.
c) Mucosas hipermicas: compatible con shock hiperdinmico, dolor, sepsis y fiebre o hipertermia.
4. Valorar el tiempo de rellenado capilar (TRC).
a) Mucosa oral o genital: aplicar presin sobre la enca en lugar de sobre el labio, ya que la tensin sobre
ste puede afectar a la interpretacin del TRC.
b) El TRC normal debe situarse sobre 1-1.5 segundos
c) Un TRC < 1 segundo puede ser indicativo de shock hiperdinmico, dolor, fiebre, sepsis, hipertermia,
excitacin, ansiedad, miedo o estrs.
d) Un TRC > 1.5 segundos puede ser indicativo de vasoconstriccin, hipovolemia, hipotermia, dolor,
hipoxia, patologa cardaca, deshidratacin o shock.
e) Un TRC > 3 segundos o ausente puede ser indicativo de una perfusin gravemente alterada y una
vasoconstriccin perifrica muy potente.

6. Valorar la calidad del pulso


a) La presencia de un pulso femoral palpable se asocia a una presin arterial sistlica (PAS) en torno a 50
mmHg, mientras que el pulso metatarsiano palpable se asocia a una PAS en torno a 80 mmHg. No
obstante esto tan solo debe tomarse como gua, y considerar que no siempre ser as, por lo que la
valoracin de la presin arterial mediante un sistema no invasivo (p. Ej: doppler), es preferible.
b) Pulso dbil: compatible con hipovolemia, pneumotrax, efusin pericrdica.
c) Pulso fuerte o saltn: compatible con shock hiperdinmico, fase temprana del shock, dolor, aumento de
presin intracraneal y sepsis.
d) Dficits de pulso: se recomienda colocar un electrocardiograma para valorar posibles arritmias. En
pacientes politraumatizados es frecuente encontrar arritmias como taquicardia ventricular, complejos
ventriculares prematuros fruto de contusiones miocrdicas o generadas por la liberacin de sustancias
pro-inflamatorias.
7. Medir la frecuencia cardaca (lpm)
a) Taquicardia: compatible con hipovolemia, dolor, hipoxemia, hipercapnia, anemia, sepsis, estrs, fallo
cardaco, tamponamiento cardaco, hipertermia, alteraciones electrolticas y alteraciones cido-base.

b) Bradicardia: muy frecuente en gatos en estado de shock hipovolmico y sptico en fase


descompensada inicial o temprana. En perros la presencia de bradicardia est asociada a estados de shock
descompensado tardo. No obstante en ambos pacientes debe descartarse: hiperpotasemia, hipotermia,
hipoglucemia, obstruccin uretral por ruptura traumtica de vas urinarias, sobredosis de frmacos
opioides que puedan haberse administrado previamente a la llegada al hospital, traumatismo
craneoenceflico, alteraciones en la conduccin elctrica cardaca y excesivo tono vagal (estimulacincompresin yugular).
En pacientes que hayan sufrido un traumatismo craneoenceflico o sufran algn tipo de enfermedad
intracraneal el clnico debe prestar especial atencin a la posible presencia de una marcada bradicardia
(FC 40-50 lpm) junto a un pulso extremadamente fuerte y depresin mental progresiva. La suma de estos
signos clnicos es indicativa de un Reflejo de Cushing, que debe interpretarse como un signo tardo de
aumento de presin intracraneal y que pone en riesgo la vida del paciente.
7. Valorar las venas yugulares
a) Sobredistensin: compatible con aumento de presin intratorcica (pneumotrax, efusin pericrdica,
obstruccin venosa y tamponamiento cardaco).
b) No visualizacin o difcil expresin de venas yugulares: compatible con hipovolemia, trauma cervical
con afectacin yugular.

8. Valorar la temperatura del paciente


a) Hipertermia: frecuentemente asociada al estado de excitacin de estos pacientes. Si la temperatura
supera los 39.5C deben iniciarse maniobras activas para disminuir la temperatura corporal, ya que
temperaturas superiores a 41C pueden llevar a fallo orgnico.
En pacientes en los cuales el traumatismo ocurri hace varios das puede ser signo de infeccin o sepsis.
b) Hipotermia: Es un hallazgo frecuente en gatos en shock. Una diferencia de temperatura de 4C entre la
medicin rectal y entre las extremidades indica un serio compromiso circulatorio. Temperaturas muy
bajas < 32 C pueden dar lugar a arritmias y coagulopatas.
En gatos se asocia a colapso circulatorio y se aconseja reestablecer la volemia de estos pacientes junto al
calentamiento activo y progresivo de los mismos, ya que en la especie felina se ha asociado a una falta de
respuesta de los receptores adrenrgicos.
9. Valora la zona umbilical
El enrojecimiento del anillo umbilical puede ser indicativo de hemorragia activa abdominal.
10. Colocar una va endovenosa y tomar muestra sangunea para obtener analtica bsica de urgencia:
HCT/PT, glucosa, BUN o Creatinina, Na, K, cido base, lactato y pruebas de coagulacin.
En animales politraumatizados debemos evitar tomar muestras realizando compresin en las venas
yugulares, hasta asegurar que el estado mental del paciente es correcto. Esto es debido al posible
traumatismo craneoenceflico que puede haber sufrido tras el accidente.
Si el tamao del paciente o bien su estado de shock impiden tomar muestras sanguneas, pospondremos la
obtencin de muestras para anlisis hasta su estabilizacin inicial. No obstante con la muestra de sangre
obtenida a travs del catter podremos realizar un HCT/PT ,glucemia y lactato, que nos permitirn tener
una aproximacin al estado del paciente y tomar decisiones para su estabilizacin.
11. Pruebas de imagen de urgencia: Actualmente se recomienda realizar de urgencia un examen
ecogrfico rpido de la cavidad abdominal y la cavidad torcica, conocido en lengua inglesa como FAST
(focused abdominal sonography for trauma y thoracic FAST). El objetivo es hallar focos de sangrado
activo que puedan dificultar la resucitacin del paciente. No debemos entretenernos en realizar una
ecografa completa de ambas cavidades, tan solo valorar si existe o no lquido libre.

2. Estabilizacin
La intervencin mdica de urgencia en el paciente politraumatizado se basa en la valoracin y manejo de
los dficits de oxigenacin y perfusin presentados.
En pacientes politraumatizados siempre debemos tener en cuenta la posibilidad de la existencia de un
sangrado activo interno - externo, o fcilmente reactivable. Es por ello la terapia de estabilizacin debe
encaminarse para obtener el mayor xito circulatorio sin agravar un posible sangrado.
Si durante nuestra primera fase de valoracin del sistema respiratorio y circulatorio, apreciamos
hemoptisis, zonas de traumatismo tisular externo extensas, hemotrax (tras realizar toracocentesis),
distensin abdominal marcada con ola asctica positiva y protenas totales con un valor inferior a 6.5 g/dl
(con o sin anemia), consideraremos que el paciente puede sufrir o sufre un estado de hipovolemia por
sangrado.
Tras un traumatismo las catecolaminas liberadas en el sistema circulatorio promueven una contraccin
esplnica que libera glbulos rojos al torrente sanguneo en el perro y pueden as enmascarar los signos
de hemorragia. En gatos, el grado de contraccin esplnica producido suele ser mnimo. Por lo tanto el
nivel de protenas totales ser un indicador til en la valoracin de una posible hemorragia en perros. En
la especie felina deben valorarse conjuntamente el hematocrito y las protenas totales.
Los niveles de lactato tambin resultarn tiles al clnico para valorar el grado de hipovolemia del
paciente y su revaloracin mientras administra la terapia ser til como gua para reconocer la efectividad
en la terapia establecida.
2.1 Resucitacin cardiovascular del paciente politraumatizado
Al aplicar una fluidoterapia de resucitacin en animales politraumatizados nunca podemos olvidar varias
cosas:
a) Los gatos no son perros pequeos y por tanto tienen necesidades diferentes.
b) El clnico debe ser extremadamente cuidadoso con la fluidoterapia administrada. No debemos olvidar
que una terapia mdica inadecuada puede reactivar un sangrado ya existente en el parnquima cerebral,
pulmonar o intracavitario.
Un exceso de fluidoterapia puede provocar desplazamiento de cogulos sanguneos, dilucin de factores
de la coagulacin y oxigenacin, disminucin en la viscosidad de la sangre y aumento excesivo de la
presin hidrosttica.
Es por ello que varios estudios han propuesto diferentes modelos de resucitacin cardiovascular en
pacientes con riesgo de sangrado (tratados ms adelante): sistema de resucitacin a bajos volmenes y
sistema de resucitacin hipotensivo.
El objetivo del clnico ser conseguir una presin arterial sistlica en torno a 100-120 mmHg o una
presin arterial media en torno a 60-80 mmHg, garantizando as la perfusin y minimizando el riesgo de
sangrado.
c) En la Tabla Anexa, se recogen los objetivos o puntos de referencia a los cuales deberamos llegar
gracias a la reanimacin - estabilizacin inicial de los pacientes politraumatizados, tras haber valorado su
estado y aplicado la terapia correspondiente.
d) Si el plan de estabilizacin y fluidoterapia inicial no tienen xito, se aconseja considerar lo siguiente:
compromiso respiratorio no resuelto, contusin pulmonar, contusin miocrdica, hemorragia no
controlada, dao tisular extenso, hernia diafragmtica, efusin pericrdica, pneumotrax no controlado,
trauma craneoenceflico y dolor.
Para reestablecer los dficits de perfusin el clnico cuenta con combinacin de soluciones electrolticas
como cristaloides (isotnicos o hipertnicos), coloides, sangre entera, derivados sanguneos (concentrado
de eritrocitos, plasma fresco congelado, albmina) y oxiglobina.

El tipo de fluido seleccionado y la dosis depender del estado del paciente, posibles complicaciones y
severidad del trauma. A continuacin describiremos una gua para manejar diferentes situaciones. No
obstante la clave del xito es la correcta valoracin del estado del paciente y la revaloracin constante del
paciente mientras se administra la terapia con fluidos.
1. Administracin de cristaloides
Su administracin est indicada siempre y cuando no haya signos de hemorragia masiva.
a) Isotnicos (NaCl 0.9%, Ringer Lactato):
- Perro: Bolos de 10-30 ml/kg en 15 minutos
- Gato: Bolos de 10 15 ml/kg en 15 minutos
b) Hipertnicos (NaCl 7.5%)
- Perro: Bolos de 4-6 ml/kg en 15 minutos
- Gato: Bolos de 3-4 ml/kg en 15 minutos
El NaCl 0.9% se considera el cristaloide isotnico de eleccin en pacientes politraumatizados ya que el
uso de Ringer Lactato se ha asociado a una mayor activacin en la funcin de los neutrfilos, provocando
as un agravamiento de la respuesta inflamatoria. No obstante la eleccin final puede verse condicionada
por los resultados analticos iniciales (estado hidroelectroltico y cido-base del paciente).
El uso de suero salino hipertnico ha sido defendido en los ltimos aos frente al uso de cristaloides
isotnicos, en el paciente politraumatizado por varios motivos:
-

Los volmenes necesarios para restablecer el volumen intravascular son significativamente


menores comparados con los cristaloides isotnicos, disminuyendo as la posibilidad de un
nuevo sangrado (fluidoterapia de resucitacin a bajos volmenes).

Su carcter hipertnico le confiere caractersticas para disminuir un posible aumento de presin


intracraneal a consecuencia de un traumatismo craneoenceflico.

Su combinacin con coloides, especialmente dextranos, le confieren caractersticas de regulacin


a nivel inflamatorio, disminuyendo as la respuesta inflamatoria generada por el traumatismo.

Su uso est contraindicado en pacientes deshidratados, con problemas cardacos y/o con
patologas renales.

Los bolos de cristaloides anteriormente indicados pueden repetirse de dos a tres veces, hasta normalizar
los parmetros hemodinmicos del paciente. Para minimizar un posible sangrado y la aparicin edemas
por una excesiva fluidoterapia, se aconseja la asociacin de un coloide al uso de cristaloides.
2. Administracin de coloides
La solucin de eleccin en este caso, es el hidroxietilalmidn.
-

Perros: Bolos de 5 -10 ml/kg en 5-10 minutos

Gatos : Bolos de 2-5 ml/kg en 20 minutos

El clnico debe prestar atencin al uso de coloides en gatos, ya que una administracin muy rpida puede
inducir el vmito. Asimismo, tanto en perros como en gatos, debemos procurar no exceder la dosis txica
de coloides por encima de la cual puede ocasionarse alteraciones en el sistema hemosttico del animal
(dosis mxima: 20ml/kg/da).
El uso conjunto de cristaloides y coloides aportar soporte tanto al mantenimiento de la presin
hidrosttica (cristaloides), como la presin onctica (coloides). Si tras realizar estas maniobras de
resucitacin nuestro paciente no mejora sus parmetros hemodinmicos, deberemos reevaluar al paciente
y sospechar en posibles sangrados activos, dolor, efusiones, etc.

3. Administracin de sangre o derivados


Debe considerarse siempre y cuando haya sospecha o evidencia de hemorragia. A menudo la decisin de
realizar una transfusin sangunea va correlacionada con el estado del paciente y no necesariamente con
unos parmetros analticos determinados. No obstante se considera que el paciente que sufra una
disminucin rpida del hematocrito hasta valores iguales o inferiores al 25% o bien una disminucin de
hemoglobina por debajo de 8 g/dl es susceptible de recibir una transfusin sangunea.
Si nuestro paciente muestra sangrados cavitarios: hemoabdomen o hemotrax, est falleciendo delante de
nosotros y no disponemos de sangre o donantes, podemos administrarle la sangre hallada en estas
cavidades (autotransfusin) como medida para salvar su vida. En estos casos la infusin de sangre puede
realizarse tan rpidamente como sea posible, a la vez que tratamos de controlar el sangrado.
La decisin clnica para realizar una autotransfusin se realizar en base al estado del paciente y a la
disponibilidad que el clnico tenga de productos sanguneos. Habitualmente no se recomienda drenar la
sangre acumulada en cavidad abdominal ya que sta se reabsorbe rpidamente (un 40% en 24 horas). No
obstante existen ciertas excepciones e indicaciones para realizar una autotransfusin con sangre
procedente de cavidad abdominal:
1. Dificultad respiratoria por compresin del contenido acumulado.
2. Transfusin imperativa de urgencia y no disponibilidad de otra fuente sangunea.
3. Visualizacin de vsceras abdominales durante laparotoma exploratoria.
Cmo realizar una autotransfusin de urgencia?
En aquellos pacientes en los cuales la necesidad de transfusin sangunea sea imperativa debido a que el
paciente est falleciendo delante del clnico debido al sangrado, procederemos de la siguiente manera:
a) Rasurado y limpieza de la piel en la zona a puncionar (trax, abdomen)
b) Equipo necesario: guantes estriles, palomilla, llave de tres vas, jeringa de 20 a 60 ml y
conexin de la llave de tres vas a una va endovenosa del paciente.
La extraccin sangunea se realizar mediante succin directa con la jeringuilla y la
administracin se realizar gracias a la conexin del sistema con el paciente mediante la llave de
tres vas.
La velocidad de administracin ser aquella que permita mantener la estabilidad hemodinmica
del paciente mientras se toman las medidas oportunas para frenar la hemorragia activa sufrida
por el paciente. De esta forma el clnico podr mantener al paciente hemodinmicamente estable
mientras se lleva a cabo la resolucin quirrgica o no del sangrado activo.
Si el paciente no consigue estabilizarse con la fluidoterapia administrada y su hematocrito contina
disminuyendo rpidamente, el clnico debe pensar en una posible hemorragia activa.
La cantidad de sangre necesaria a trasfundir ser aquella con la cual consigamos mantener el HCT en
niveles superiores al 25-30%.

4. Administracin de Oxiglobina
El uso de oxiglobina es una buena alternativa cuando no disponemos de productos sanguneos o bien la
situacin no permite invertir un excesivo tiempo en su preparacin. Su uso en gatos debe ser cuidadoso ya
que pueden ocasionar fcilmente edema pulmonar y efusin pleural debido a su gran poder onctico. No
obstante su uso hoy en da no esta aprobado en la especie felina.
La dosis recomendada es de 10-30 ml/kg/da.

2.2 Manejo del dolor


Si la terapia hasta este punto resulta infructuosa o solo parcialmente resolutiva, el clnico debe prestar
especial atencin a la temperatura del paciente y el grado de dolor que pueda tener.
Especialmente en gatos la normalizacin de la temperatura conlleva un reflejo en los diferentes
parmetros hemodinmicos evaluados (color de las mucosas, TRC, calidad del pulso, frecuencia cardaca,
etc..).
No obstante el tratamiento del dolor, en pacientes politraumatizados es algo que frecuentemente pasa por
alto y puede suponer un tanto por ciento muy alto para observar una recuperacin hemodinmica del
paciente. El dolor estimula de forma muy potente al sistema simptico, magnificando as la respuesta del
shock.
El grado de dolor se puede valorar observando la postura del paciente, el alcance de las lesiones,
frecuencia cardaca, respiratoria y respuesta a la palpacin.
Una buena alternativa es la administracin de opioides puros agonistas mu (ej; fentanilo, morfina,
hidromorfona). stos, cuentan con un gran poder analgsico y puede repetirse su dosis segn sea
necesario hasta obtener respuesta. Habitualmente, es poco frecuente tener efectos adversos con el uso de
opioides puros mu agonistas, no obstantes presentan adems la ventaja de poder ser revertidos (naloxona
0.02 mg/kg IV). La combinacin de opioides puros con benzodiazepinas (midazolam 0.1mg/kg IV,
diazepam 0.2 mg/kg IV) ofrecen un buen grado de relajacin y permiten disminuir la dosis de opioides
utilizada. Asimismo, las benzodiazepinas pueden ser revertidas rpidamente (flumazenilo 0.1 mg/kg IV).

Una vez, y solo cuando hayamos asegurado el correcto funcionamiento del sistema respiratorio,
circulatorio y neurolgico intracraneal iniciaremos la evaluacin secundaria del paciente.

3. Evaluacin secundaria del paciente politraumatizado


La evaluacin secundaria se inicia tras la resucitacin y estabilizacin del paciente. Esta incluye la
reevaluacin mediante un examen fsico ms completo, la obtencin de una historia ms detallada y la
realizacin de pruebas diagnsticas complementarias.
Para prevenir que diferentes reas del paciente puedan ser obviadas, evitar el gasto de recursos humanos o
materiales innecesarios y priorizar una evaluacin sistemtica priorizada se ha sugerido la utilizacin de
diferentes reglas nemotcnicas (ej; A CRASH PLAN).
Tras la evaluacin secundaria, el clnico debe ser capaz de tomar decisiones por lo que respecta al plan
teraputico, pronstico y opciones del manejo del paciente politraumatizado.
La evaluacin secundaria comprende la valoracin de los sistemas o tejidos cuya afectacin pueda
condicionar el pronstico del paciente:
- Valoracin neurolgica-espinal
- Valoracin musculoesqueltica
- Valoracin de la integridad tisular (manejo de heridas)
- Valoracin abdominal

3.1. Valoracin y manejo neurolgico espinal


a) Valorar evidencias claras de trauma craneoenceflico
- Epistaxis, sangre en canal auditivo

- Ladeo de la cabeza hacia un lado, nistagmo, estrabismos


- Estado mental deprimido o alterado
- Anisocoria
- Exoftalmia, proptosis globo ocular
- Reflejos pupilares ausentes o disminuidos
- Ausencia o disminucin de respuesta de amenaza, reflejo palpebral, corneal o nasal
b) Valorar el nivel de consciencia
- A: alerta
- D: deprimido. Responde a estmulos visuales y sonoros
- E: estuporoso. Responde tan solo a estmulos dolorosos
- C: coma. No respuesta a ningn estmulo
Si existen evidencias de traumatismo craneoenceflico la atencin del clnico deber centrarse en
mantener una buena perfusin a nivel cerebral, tratando de mantener una presin arterial sistlica en torno
a 100-120 mmHg o una presin arterial media en torno a 80-100 mmHg. Si existen signos de un posible
aumento de presin intracraneal (midriasis de uno o ambas pupilas, estado mental muy deprimido,
bradicardia, hipertensin,) entonces debe considerarse la inmediata administracin de una solucin
hipertnica como el manitol a dosis de 0,5-1g/kg en infusin en 20 minutos. El manitol tan solo debe
administrarse si el paciente se encuentra estable a nivel hemodinmico, estando contraindicado en
pacientes hipovolmicos.
Tomar medidas extras para evitar aumentos de presin intracraneal (PIC) como la elevacin de la cabeza
unos 30 grados, la no manipulacin del cuello o compresin de las venas yugulares, monitorizacin de los
niveles de glucemia (evita hipo e hiperglucemia) y evitar estados de agitacin en el paciente ayudarn a
favorecer la perfusin cerebral.
Los hallazgos hechos durante nuestra valoracin neurolgica nos permitirn valorar el alcance de las
lesiones y emitir un pronstico. A continuacin se resumen los hallazgos ms frecuentes, ordenados de
mejor a peor pronstico:
1. Tamao pupilar normal y reflejos pupilares intactos
2. Reflejos pupilares presentes pero disminuidos
3. Miosis bilateral con respuesta a la luz
4. Pupilas en forma de aguja de alfiler sin respuesta a la luz
5. Midriasis bilateral sin respuesta a la luz
A todo ello, puede sumarse una afectacin a nivel del tronco enceflico. Si esto ocurre el pronstico ser
muy grave, y se caracteriza por lo siguiente:
1. Inconsciencia
2. Midriasis o miosis bilateral sin respuesta a la luz
3. Ausencia de reflejo de deglucin y reflejos larngeos
4. Estrabismo
5. Ausencia de nistagmo fisiolgico y/o nistagmo posicional o espontneo
6. Respiracin irregular/Apnea

7. Rigidez por decerebracin


Ciertas pruebas auxiliares como la resonancia magntica o la tomografa computerizada nos sern tiles
para caracterizar el alcance y tipo de lesin, e incluso decidir si la lesin del paciente puede ser aliviada
mediante ciruga.

c) Valorar la columna vertebral y nervios perifricos

Antes de iniciar el examen clnico se recomienda colocar un bozal al paciente como medio de
proteccin del clnico.

Siempre que se manipule al paciente se debe asegurar la estabilidad de la columna vertebral

Palpar la columna vertebral en busca de puntos de dolor o luxacin

Comprobar los reflejos espinales, reflejo panicular, funcin motora de las extremidades y
percepcin del dolor en todas las extremidades

Realizar un examen rectal en busca de fracturas plvicas y comprobar el tono anal y de la cola

Valorar el dolor profundo del paciente y la posible presencia de reflejo extensor cruzado

Recordar valorar los nervios perifrico antes de aplicar vendajes en las extremidades afectadas

Las siguientes lesiones, conllevan un pronstico reservado o grave:


1. Rigidez por descerebracin: paciente inconsciente y con rigidez de las cuatro extremidades. Esta
lesin se asocia con trauma cerebral grave y habitualmente es irreversible. No debemos
confundirlo con dao cereberal en el cual el paciente presenta rigidez de las cuatro extremidades
pero permanece consciente. Siendo el pronstico mejor en este caso
2. Sndrome Shiff-Sherrington: rigidez de las extremidades anteriores y parlisis flcida de las
extremidades posteriores. Esta postura nos indica una lesin severa en la columna vertebral entre
T3 y L3
3. Pupilas fijas y dilatadas o medianamente dilatadas, sin respuesta a la luz. En estos casos la lesin
se asocia a un dao severo a nivel del mesencfalo
4. Ausencia de dolor profundo y/o presencia de reflejo extensor cruzado: dao espinal grave
5. Hipertermia o insuficiencia respiratoria (apnea) tras traumatismo: posible hematomielia
6. Prdida de tono anal o vesical
Si durante el examen neurolgico se detectan lesiones con un pronstico reservado o grave, deberemos
comunicrselo al propietario lo antes posible, con el objetivo de que sean ellos quienes decidan, sabiendo
a lo que se enfrentan, si desean o no invertir dinero en pruebas diagnsticas o teraputicas ms invasivas.
3.2. Valoracin y manejo del sistema musculoesqueltico
El manejo en particular del dao musculoesqueltico debe tener una baja prioridad clnica en el manejo y
estabilizacin inicial del paciente politraumatizado. Por ello los cuidados iniciales deben encaminarse
hacia el dao sistmico que pueda sufrir el paciente o las consecuencias que el dao musculoesqueltico
puedan tener a nivel sistmico (sangrado, infeccin, etc).
Inicialmente el clnico debe identificar, valorar, proteger y planificar un tratamiento a corto medio plazo
de la zona afectada.
Si el paciente se encuentra estable hemodinmicamente, recordar administrarle analgesia. Una buena
combinacin suele ser un opioide puro (fentanilo a dosis 3-5 mcg/kg) junto a un relajante muscular como
una benzodiazepina (diazepam 0.5 mg/kg)

A continuacin trataremos diferentes aspectos acerca del manejo de urgencia de heridas y fracturas:
a) Evaluacin de heridas - fracturas abiertas - luxaciones

Antes de iniciar el examen clnico colocar un bozal al paciente como proteccin para el clnico.

Controlar sangrados (si son activos esto debe haberse realizado en la evaluacin y estabilizacin
inicial del paciente): el mejor mtodo es aplicando compresin directa sobre la zona de la herida.
Debe evitarse realizar torniquetes y si la situacin no permite al clnico ligar el vaso causante del
sangrado una mejor opcin es clamparlo mediante una pinza hemosttica hasta que el paciente
est lo suficientemente estable para poder invertir tiempo en suturarlo adecuadamente.

Signos clnicos: inflamacin, dolor, deformidades, crepitaciones e inestabilidad.

La hemorragia seo-fascial en fracturas cerradas de hmero y fmur pueden suponer hasta un 30%
del volumen sanguneo circulante.

Evaluacin de la posicin (radiografa), relacin con estructuras vitales y si es herida/fractura


abierta o cerrada.

Valoracin del pulso, estado neurolgico y presencia de heridas en la extremidad afectada.

Las luxaciones traumticas requieren atencin temprana (tras estabilizacin sistmica) para
minimizar la destruccin de cartlago, fibrosis periarticular y la contraccin muscular. Su
valoracin requiere de la realizacin de radiografas bajo anestesia.

En base a la informacin recogida, el clnico podr clasificar las fracturas/luxaciones de la siguiente


manera:
-

Fracturas/Luxaciones de atencin inmediata: son aquellas que conllevan consecuencias a nivel


sistmico graves, como por ejemplo fracturas de crneo, fracturas de columna vertebral y fracturas
abiertas que afectan a estructuras u rganos vitales.

Fracturas/Luxaciones que mejorarn rpidamente con atencin inmediata: son aquellas en las
cuales el paciente se encuentra estable como para ser sometido a un procedimiento anestsico de
media-larga duracin y la lesin ofrece un buen pronstico (fracturas abiertas-luxaciones).

Fracturas que deben ser tratadas en 24-48 horas para ofrecer un buen pronstico: fracturas
epifisarias y articulares.

Fracturas que pueden ser resueltas en un plazo de 5 das desde el momento en que ocurrieron.

Fracturas abiertas: se caracterizan por la exposicin directa de un fragmento seo. La correcta


evaluacin y clasificacin permite aplicar el tratamiento ms adecuado y as ofrecer un mejor
pronstico:

Grado 1: fragmento seo penetrante en la piel procedente de la zona de fractura. El


fragmento a menudo se retrae por debajo de la piel. Se debe realizar un vendaje estril y
una fijacin temprana de la fractura. El pronstico es bueno.

Grado 2: la fractura se produce por la aplicacin de una fuerza externa que a su vez causa
la herida. El hueso no se encuentra externamente expuesto pero se produce una prdida
significativa de piel. El pronstico depende de la cantidad de tejido blando afectado y la
contaminacin de la misma.

Grado 3: fracturas muy graves relacionadas con un traumatismo muy severo. La fractura
es conminuta y existe una gran prdida de tejido blando, contaminacin y desvitalizacin
de la herida. La unin sea suele verse retrasada y con mltiples complicaciones durante
el proceso de osificacin. El pronstico es muy variable.

Luxaciones que requieren tratamiento quirrgico:

Luxacin que no puede ser reducida por tcnica cerrada

Luxacin que recidiva tras reduccin cerrada

Fracturas articulares o periarticulares

Evaluacin de nervios que puedan verse daados/comprometidos

Deformidades que causen inestabilidad

b) Limpiar y desinfectar la zona afectada


c) Estabilizar fracturas - luxaciones de extremidades
El manejo de fracturas y luxaciones tienen el objetivo de :
-

Limitar la inflamacin

Evitar o disminuir el riesgo de zonas con compromiso vascular

Limitar el dao tisular debido a la inestabilidad de la fractura

Mejorar el confort del paciente y limitar el movimiento de la zona afectada

Al valorar este tipo de lesiones debemos tener en cuenta que existen diferentes tcnicas de manejo que
dependern de la zona afectada y del alcance de la lesin. Las fracturas abiertas deben ser consideradas
como heridas que rodean a un rea con fractura o luxacin y deben ser manejadas como tal.
Seleccin de vendajes
En situaciones de urgencia, el clnico, debe plantearse realizar un vendaje en las siguientes situaciones:
-

Estabilizar reas traumatizadas.

Mantener apsitos que ayuden en la cicatrizacin de las heridas formadas.

Las articulaciones por debajo del codo y de la rodilla son susceptibles de ser vendadas para su
estabilizacin.

Las fracturas de pelvis, escpula, hmero y fmur generalmente no necesitan de un vendaje para
su estabilizacin ya que la masa muscular que rodea a la zona afectada es suficiente como para
ofrecer una buena estabilizacin.

Las fracturas espinales deben ser tratadas quirrgicamente inmediatamente

Al considerar el realizar un vendaje de urgencias se deben valorar los beneficios frente a los riesgos de
realizarlos, ya que algunos vendajes requieren de la anestesia del paciente y su complejidad puede hacer
que no se realicen correctamente si el paciente no puede ser manejado adecuadamente.
En ciertas ocasiones ser preferible administrar analgesia, reposo en jaula y sedacin para limitar el dao
de la zona afectada hasta que el paciente se encuentre en condiciones para ser vendado. Esto ocurre
especialmente en la especie felina, en la cual la tolerancia a los vendajes que inmovilicen la extremidad
son mal tolerados.
El vendaje ms utilizado en la clnica de urgencias, se conoce con el nombre de vendaje de soporte. Este
tipo de vendaje debe siempre realizarse situando la extremidad en su posicin anatmica. Ayuda a
minimizar la inflamacin y el edema, soporte a la hemostasia y aumenta el confort del paciente. El
vendaje (por orden) debe constar de:
-

Capa de gasas hmedas o apsito aplicado directamente sobre la piel en la zona de la herida.

Capa de algodn que protege la extremidad.

Capa de venda que permite reforzar el algodn aplicado anteriormente. Tras esta capa, si es
necesario, puede aplicarse un frula o tablilla para estabilizar la extremidad.

Capa de venda elstica impermeable y transpirable que permita mantener las capas anteriores en
su lugar.

d) Valora la cavidad oral: fracturas mandibulares, paladar, fstulas orales, etc.


e) Complicaciones: Una de las complicaciones ms frecuentes en pacientes politraumatizados es el
desarrollo de sndrome compartimental en las extremidades afectadas (De Haan y Beal, 1993). El
sangrado y la inflamacin generada en la fascia muscular, tras el traumatismo, pueden provocar un
aumento de presin en el compartimento seo-fascial que es el causante del problema. Este aumento de
presin provoca un colapso venoso, disminucin del gradiente arteriovenoso, flujo sanguneo y perfusin
tisular dando lugar a necrosis e isquemia. La hipoxia tisular tambin daa los nervios perifricos
pudiendo provocar una alteracin en la funcin neuromuscular.
El nico mtodo fiable para reconocer este sndrome es la medicin de la presin en el compartimento
seo-fascial mediante un sistema idntico al utilizado para la medicin de la presin venosa central
conectado a una aguja que debe ser introducida en el compartimento seo-fascial. El valor normal debe
situarse entre 0-8 mmHg. Cuando la presin supera los 26 mmHg se debe realizar una descompresin de
urgencia. Para ello el clnico debe optar por realizar varios cortes en la piel, fascia o epimisio liberando
as parte de la presin.

3.3. Valoracin y manejo de tracto urinario, heridas abdominales,


a) Palpar el abdomen: El clnico debe tomar precauciones y ser cuidadoso, en busca de posibles puntos
de dolor. Un traumatismo renal o ureteral se manifestar con dolor lumbar. Asimismo una ruptura vesical
o una contusin en cualquier rgano abdominal causar dolor abdominal al paciente y el alcance del
mismo deber ser valorado mediante ecografa abdominal.
b) Valorar la zona umbilical: un enrojecimiento marcado puede ser indicativo de hemorragia abdominal
c) Valorar un posible edema de extremidades posteriores y zona plvica: puede indicar una posible
ruptura uretral que deber confirmarse con pruebas de imagen (uretrografa de contraste positivo).
d) Comprobar la integridad de la pared vesical mediante palpacin o mediante mtodos auxiliares
(pruebas de imagen) si existen dudas.
e) Monitorizar la produccin de orina: Para ello la colocacin de una sonda de orina tipo Folley y un
sistema de recogida estril cerrado ser fundamental.
Si la produccin de orina es inferior a 0.5 ml/kg/h deberemos tratar de determinar la causa (hipotensin,
hipovolemia, ruptura vesical, fallo renal agudo, mal posicionamiento de la sonda)
f) Realizar una abdominocentesis ecoguiada o mediante la tcnica de los cuatro cuadrantes, si:
1. Dolor abdominal muy marcado o paciente en shock con distensin abdominal: una citologa
compatible con peritonitis mostrar abundantes neutrfilos, bacterias intracelulares y quizs fibras
vegetales. En este caso muy probablemente ser necesario una laparotoma exploratoria.
2. Traumatismo abdominal sin respuesta al tratamiento de estabilizacin y un hematocrito que
disminuye con el paso de los minutos: la comparacin del hematocrito del lquido abdominal con el
sanguneo (el hematocrito en el lquido abdominal ser mayor o igual al sanguneo si existe una
hemorragia activa)permitir la identificacin de un sangrado activo. La aplicacin de un vendaje
compresivo y una transfusin sangunea al paciente puede ser suficiente en ciertos pacientes, obvindose
la necesidad de una ciruga de urgencia.
3. Incapacidad de palpar la vejiga junto a una analtica que indica azotemia.
Tras la obtencin de cualquier muestra de lquido abdominal deberemos realizar un anlisis del mismo en
el que siempre debemos incluir:
-

Contaje celular y determinacin de protenas totales

Densidad del lquido

Evaluacin de hematocrito, creatinina, bilirrubina y potasio

Una vez realizado esto podremos clasificar el lquido obtenido como trasudado, trasudado modificado,
exudado o hemorragia. Comparando los valores sanguneos con los obtenidos de lquido libre podremos
determinar si existe un uroperitoneo, hemoperitoneo, ruptura biliar o peritonitis sptica que justifiquen
una laparotoma exploratoria de urgencia.
Una vez realizado todo este proceso y asegurado la estabilidad del paciente, podremos realizar pruebas
diagnsticas complementarias tales como radiografa de trax, ecografa abdominal, pruebas de imagen
con contraste positivo, resonancia magntica, tomografa computerizada, etc. Aprovecharemos tambin
en este momento para realizar pruebas sanguneas ms completas a las realizadas inicialmente
(hemograma y bioqumica completa, perfil coagulativo y gasometra arterial o venosa).
4. Monitorizacin
Tras la estabilizacin inicial, deberemos tomar las medidas necesarias para garantizar la recuperacin
temprana y ptima del paciente. La monitorizacin debe ser intensiva, al menos durante las primeras 2448 horas postraumatismo, para as asegurar una buena perfusin y oxigenacin orgnica.
Una evaluacin continua inicialmente de los parmetros bsicos del examen fsico: frecuencia cardaca,
respiratoria, presin arterial o calidad del pulso, color de las mucosas, TRC, temperatura, se consideran
claves y los ms fiables indicadores de cambios en el estado de perfusin. La valoracin a la vez del
estado respiratorio y neurolgico nos ayudarn a determinar posibles causas no circulatorias que influyan
o alteren al estado de perfusin del animal.
Podemos utilizar herramientas extras para valorar el volumen intravascular de fluidos y el estado de
perfusin, como la medicin de la presin venosa central, la produccin de orina, la presin arterial y la
oximetra (arterial o venosa central). La clave del xito y anticipacin a posibles problemas ser el
registro y monitorizacin de las tendencias en los valores obtenidos en el paciente.
En medicina humana se ha detectado que a pesar de la normalizacin de los parmetros fsicos y medidos,
un 85% de pacientes politraumatizados muestran una oxigenacin tisular inadecuada ( AbouKhalil,1994). Alteraciones como acidosis metablica, lactatemia, aumento en el dficit de base y valores
anormales en la saturacin de oxgeno a nivel venoso central, nos indican isquemia tisular y la necesidad
de tomar medidas adicionales para garantizar la perfusin y oxigenacin orgnica.
Una de las complicaciones ms frecuentes, por las cuales no se consigue la estabilizacin del paciente
suele ser el desarrollo o no control de hemorragias, sndrome compartimental o prdidas de tercer
espacio. Cuando esto ocurra, ser necesario una intervencin quirrgica.
Otras causas que contribuyen o dificultan un buen grado de perfusin son: hipoxia (contusin pulmonar,
anemia), hipotermia, disfuncin miocrdica (contusiones, arritmias, tamponamiento cardaco) y
traumatismo craneoenceflico.
En ocasiones puede ser necesario utilizar un soporte vasopresor (dopamina 5-10 mcg/kg/min IV,
vasopresina 0.5 mcg/kg/min en infusin continua, oxiglobina 3-5 ml/kg IV) o ionotrpico (dobutamina
2.5-5 mcg/kg/min en infusin continua), pero solo si estamos seguros que el volumen intravascular es
adecuado (PVC entre 5-10 cm H20).
Una vez, que la perfusin se encuentre garantizada la fluidoterapia de eleccin deber ser de volumen
restringido (mantenimiento) para garantizar la adecuada perfusin orgnica sin favorecer o exacerbar
posibles sangrados. Para ello podremos administrar una combinacin de cristaloides a volumen de
mantenimiento ((30 * Peso vivo) + 70) y coloides a volumen de mantenimiento (10-20 ml/kg/da).
Asimismo el soporte nutricional deber iniciarse lo antes posible. Segn el estado del paciente optaremos
por la va enteral o bien la parenteral.

DECLOGO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO


Diez cosas que no podemos olvidar para garantizar el xito de nuestros pacientes politraumatizados
1. Valorar las protenas totales: un valor inferior a 6 g/dl junto a taquicardia persistente pueden ser
indicadores de hemorragia activa, especialmente en perros.
2. Aprender a realizar y utilizar el FAST y FAST torcico
3. Valorar y aprender a interpretar el lactato como herramienta adicional en la valoracin del
estado de perfusin y para guiar la terapia mdica
4. Realizar radiografas de trax: La informacin que obtendremos nos ser muy til y nos
permitir evaluar contusiones pulmonares, hernias diafragmticas, fracturas costales,
neumotrax, etc. Por el contrario las radiografas abdominales no se consideran de eleccin ya
que no pueden aportar mayor informacin que una ecografa abdominal, a no ser que
consideremos estudios radiogrficos con contraste positivo.
5. Recordar valorar la funcin motora y la percepcin del dolor profundo en las extremidades
6. No tener miedo a trasfundir y/o trasfundir de manera anticipada
7. Si el paciente presenta oliguria, el volumen intravascular administrado es suficiente?
8. Accidentes por atropello en los cuales el vehculo aplast al paciente a baja velocidad, aumentan
el riesgo de ruptura vesical y hernia diafragmtica.

Ruptura vesical: deberemos remitir al paciente a ciruga cuando est estable (no hiperpotasmico
ni en shock). Mientras el uroabdomen puede ser manejado mediante la colocacin de un drenaje
abdominal

Hernia diafragmtica: debe ser reparada lo antes posible

9. Limpiar y revitalizar las zonas que presenten heridas


10. Fracturas plvicas complicadas y en extremo distal de extremidades mejoran rpidamente
con reposo en jaula

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