SKENARIO 2

pucat dan perut mmembuncit

BLOK DARAH & SISTEM LIMFATIK

Disusun oleh:
KELOMPOK A-2
KETUA

IMADUDDIN BASKORO H

(1102011123)

SEKRETARIS

: ADELINA ANNISA PERMATA

(1102013006)

ANGGOTA

: ABIYYA FARAH PUTRI

(1102013003)

ADELIA PUTRI SABRINA

(1102013005)

ADINDA AMALIA SHOLEHA

(1102013007)

ADITYA NUGRAHA ARTAR

(1102013008)

EVA AMANDA RAHMAWATI

(1102007103)

INDRI SUTANTI

(1102009141)

MAYA INTAN ANDRIANY

(1102012159)

AGUSWAN PURWENDO

(1102012010)

UNIVERSITAS YARSI
Jl. Let. Jend. Suprapto. Cempaka Putih, Jakarta Pusat. DKI Jakarta. Indonesia. 10510.
Telepon: +62 21 4206675.

SKENARIO 2
Seorang anak perempuan usia 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum
dengan keluhan terlihat pucat dan perut agak membuncit. Penderita juga lekas lemah,
lelah, dan sering mengeluh sesak nafas. Pertumbuhan badannya terlambat bila
dibandingkan dengan teman sebayanya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjunctiva pucat, sklera agak ikterik, kulit
pucat, dan splenomegali Schufner II.
Dokter menganjurkan beberapa pemeriksaan laboratorium, hasilnya sebagai berikut:

Pemeriksaan

Kadar

Nilai normal

9 g/dL

11,5 15,5 g/dL

30%

34 40 %

3.5 x 106 / l

3,9 5,3 x 106 / l

MCV

69 fL

75 87 fL

MCH

13 pg

24 30 pg

MCHC

19%

32 36 %

Leukosit

8000 / l

5000 14.5000 / l

Trombosit

260.000 / l

250.000 450.000 / l

Retikulosit

2%

0,5 1,5 %

Hemoglobin(Hb)
Hematokrit(Ht)
Eritrosit

Sediaan apus darah tepi

Eritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel

target (+), fragmentosit (+)

A. KATA KATA SULIT

1. Sklera ikterik

: pembungkus mata yang mengalami kekuningan

2. Splenomegali schufner II : pembesaran limpa ke arah medial

3. Retikulosit

: eritrosit muda yang belum mengalami kematangan

4. Anisopoikilositosis

: morfologi abnormal, yang di tandai dengan

bentuk&ukuran tidak sama

5. Sel target

: bentuk eritrosit yang abnormal karna penurunan Hb

6. Fragementosit

: keadaan dimana eritrosit pecah & membentuk fragmen,

dalam keadaan Thalasemia

B. BRAINSTORMING
1. Mengapa bisa terjadi splenomegali?
2. Kenapa pertumbuhan pada anak terhambat?
3. Apa yang membuat sklera menjadi ikterik?
4. Kenapa perut membuncit dan sesak nafas?
5. Mengapa indeks eritrosit turun, sedangkan retikulosit meningkat?
6. Selain pada bagian mata, ikterik dapat mengenai bagian?
7. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis apa yang dapat di tegakkan?
8. Apa saja pemeriksaan penunjang yang di butuhkan?
C. JAWABAN
1. Karna merupakan kompensasi dari tubuh untuk memenuhi kebutuhan Hb.
2. Karna sumsum tulang mengalami hiperplasi.
3. Metabolisme bilirubin direct meningkat.
4. Pada perut membuncit terjadi splenomegali, sehingga paru-paru terdesak dan
mengakibatkan sesak nafas.
5. Karna terjadi mutasi pada rantai globin yang menyebabkan penurunan Hb dan
sebagai kompensasinya sumsum tulang menghasilakn banyak retikulosit.
6. Kuku, kulit.
7. Thalasemia.
8. Hb elektroforesis.

D. HIPOTESA
jika terjadi gangguan pada sintesis Hb, maka akan terjadi kadar penurunan Hb
sehingga menyebabkan berbagai macam manifestasi seperti anemia yang di
sebabkan karna suplai darah yang kurang, ikterik, dan juga gangguan pada
pertumbuhan. sebelum menegakkan diagnosis dilakukan terlebih dahulu
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sehingga baru dapat di tegakkan
diagnosisnya
E. SASARAN BELAJAR
LI 1. Memahami&Menjelaskan Hemoglobin
1.1 Struktur
1.2 Rantai
1.3 Sintesis
1.4 Katabolisme
LI 2. Memahami&Menjelaskan Thalasemia
2.1 Definisi
2.2 Etiologi
2.3 Epidemiologi
2.4 Klasifikasi
2.5 Patofisiologi
2.6 Manifestasi Klinis
2.7 Diagnosis & Diagnosis Banding
2.8 Penatalaksanaan
2.9 Pencegahan
2.10 Komplikasi
2.11 Prognosis

LI 1. Memahami&Menjelaskan Hb
1.1 Struktur
Molekul hemoglobin terdiri dari globin (polipeptida), apoprotein, dan empat gugus
non protein-heme, suatu molekul organik dengan satu atom besi. Mutasi pada gen
protein hemoglobin mengakibatkan suatu golongan penyakit menurun yang disebut
hemoglobinopati, di antaranya yang paling sering ditemui adalah anemia sel sabit dan
thalasemia.
Hemoglobin tersusun dari empat molekul protein (globulin chain) yang terhubung
satu sama lain. Hemoglobin normal orang dewasa (HbA) terdiri dari 2 alpha-globulin
chains dan 2 beta-globulin chains, sedangkan pada bayi yang masih dalam kandungan
atau yang sudah lahir terdiri dari beberapa rantai beta dan molekul hemoglobinnya
terbentuk dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gama yang dinamakan sebagai HbF. Pada
manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 subunit protein), yang
terdiri dari masing-masing dua subunit alfa dan beta yang terikat secara nonkovalen.
Subunit-subunitnya mirip secara struktural dan berukuran hampir sama. Tiap subunit
memiliki berat molekul kurang lebih 16,000 Dalton, sehingga berat molekul total
tetramernya menjadi sekitar 64,000 Dalton. (Murray, 2009)

http://www.buzzle.com/images/diagrams/hemoglobin-structure.jpg

Tipe rantai globin yang tersedia untuk sintesa hemoglobin tergantung pada tahap
perkembangan individu.
1. Hb Embrionik.
Sintesa Eritrosit dimulai dalam yolk sack embrio yang berumur 19 hari, berlanjut
dalam hati pada usia 6 minggu, dan mulai dalam sumsum tulang pada kehamilan 4-5
bulan.
2. Hb Fetal
Hemoglobin janin (Hemoglobin F atau HbF) merupakan komponen hemoglobin utama
dalam aliran darah janin dan timbul 90%-95% dalam hemoglobin uterus dari

kehamilan 8-35 minggu sampai pertukaran dari HbF ke Hb dewasa.

3. Hb Dewasa
Hb dewasa (Hb A) terdiri dari 2 rantai aglobin dan 2 rantai globin, dan
menyebabkan 96%-98% Hb dewasa. Hb A2 (a2d2) terdiri dari 2 rantai aglobin dan
2 rantai dqglobin, dan menunjukkan 1,5-3% Hb dewasa. JumlahHb F yang kecil (0,51%) juga masih dijumpai pada orang dewasa. lain yang merupakan pengganti e
globin.
1.2 Rantai
Suatu unit rantai globin merupakan komponen utama untuk membentuk Hb :
bersama-sama dengan Heme, rantai globin menghasilkan Hb. Dua pasangan berbeda
dari rantai globin akan membentuk struktur tetramer dengan Heme sebagai intinya.
Semua Hb normal dibentuk dari dua rantai globin (atau mirip-) dan dua rantai
globin non-.Bermacam-macam tipe Hb terbentuk, tergantung dari tipe rantai globin
yang membentuknya.Masing-masing tipe Hb memiliki karakteristik yang berbeda
dalam mengikat oksigen, biasanya berhubungan dengan kebutuhan oksigen pada
tahap-tahap perkembangan yang berbeda dalam kehidupan manusia. Pada masa
kehidupan embrionik, rantai (rantai mirip-) berkombinasi dengan rantai
membentuk Hb Portland (22) dan dengan rantai untuk membentuk Hb Gower-1
(22).Selanjutnya, ketika rantai telah diproduksi, dibentuklah Hb Gower-2,
berpasangan dengan rantai (22).Hb Fetal dibentuk dari 22 dan Hb dewasa primer
(Hb A) dibentuk dari 22.Hb fisiologis yang ketiga, Hb A2, dibentuk dari rantai 22.

1.3 Sintesis
Sintesis hemoglobin membutuhkan produksi dari heme dan globin yang
terkoordinasi. Heme adalah kelompok prostetik yang menjembatani pengikatan
oksigen melalui hemoglobin. Globin adalah protein yang mengelilingi dan
melindungi molekul heme
Sintesis Heme

Gambar 1 Sintesis heme

Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html
Sintesis heme adalah sebuah proses kompleks yang melibatkan banyak
langkah-langkah enzimatik. Proses ini dimulai di mitokondria dengan kondensasi dari
suksinil-CoA dan glisin membentuk 5-aminolevulinic acid. Serangkaian langkahlangkah di dalam sitoplasma menghasilkan coproporphrynohen III yang akan masuk
kembali ke dalam mitokondria. Langkah-langkah enzimatik akhir menghasilkan
heme.
sintesis globin
Globin adalah suatu protein yang terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida.
Rantai polipeptida ini terdiri dari 2 pasang rantai dengan jumlah, jenis dan urutan
asam amino tertentu. Masing-masing rantai polipeptida mengikat 1 gugus heme.
Sintesis globin terjadi di eritroblast dini atau basofilik dan berlanjut dengan tingkat
terbatas sampai di retikulosit.
Gen-gen untuk sintesis globin terletak di kromosom 11 (rantai gamma,delta &
beta) dan kromosom 16 (rantai alfa & zeta). Manusia mempunyai 6 rantai polipeptida
globin yaitu rantai dan non yang terdiri dari , , , , . Pada orang normal ada 7
sintesis rantai globin yang berbeda yaitu : 4 pada masa embrio seperti Hb Gower 1 (
22 ), Hb Gower 2 ( 22 ), dan Hb Portland (2 2 ). Hb F (22 ) adalah Hb yang
predominant pada saat kehidupan janin dan menjadi hemoglobin yang utama setelah
lahir. Hb A (22 ) adalah hemoglobin mayor yang ditemukan pada dewasa dan anakanak. Hb A2 (22 ) dan Hb F ditemukan dalam jumlah kecil pada dewasa ( kira-kira
1,5 - 3,5 % dan 0,2 1,0 % ). Perbandingan komposisi Hb A, A2 dan F menetap
sampai dewasa setelah umur 6 12 bulan. Pada orang dewasa , HbA2 kira-kira 1,5%
-- 3,5% hemoglobin total, Persentasenya jauh lebih rendah dari pada waktu
dilahirkan, kira-kira 0,2% - 0,3% meningkat pada saat dewasa pada 2 tahun pertama.
Kenaikan yang tajam terjadi pada 1 tahun pertama dan naik dengan perlahan pada 3
tahun kelahiran.
Sintesa globin
Chromosome 11 (- cluster) :
Urutannya -G-A- --
Chromosome 16 (-cluster):
Urutannya 2-1-2-1-2-1-

Perkembangan
sintesa globin

% of total
globin
50
synthesis

30

10
6

18

30

prenatal age (wks)

birth

18

30

postnatal age (wks)

42

Tabel 1 Hemoglobin manusia

Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html
Pada orang normal ada 7 sintesis rantai globin yang berbeda yaitu : 4 pada
masa embrio seperti Hb Gower 1 ( 22 ), Hb Gower 2 ( 22 ), Hb Portland 1 ( 2 2
), dan Hb Portland 2 (2 2 ). Hb F (22 ) adalah Hb yang predominant pada saat
kehidupan janin dan menjadi hemoglobin yang utama setelah lahir. Hb A (22 )
adalah hemoglobin mayor yang ditemukan pada dewasa dan anak-anak. Hb A2 (22
) dan Hb F ditemukan dalam jumlah kecil pada dewasa ( kira-kira 1,5 - 3,5 % dan 0,2
1,0 % ). Perbandingan komposisi Hb A, A2 dan F menetap sampai dewasa setelah
umur 6 12 bulan. Pada orang dewasa , HbA2 kira-kira 1,5% -- 3,5% hemoglobin
total, Persentasenya jauh lebih rendah dari pada waktu dilahirkan, kira-kira 0,2% 0,3% meningkat pada saat dewasa pada 2 tahun pertama. Kenaikan yang tajam terjadi
pada 1 tahun pertama dan naik dengan perlahan pada 3 tahun kelahiran.

1.4. Katabolisme
Destruksi eritrosit dapat melalui 2 cara yaitu :
Hemolisis Ekstravaskular
Hemolisis Intravaskular
Hemolisis EKstravaskular

http://higheredbcs.wiley.com/legacy/college/tortora/0470565101/hearthis_ill/pap13e
_ch19_illustr_audio _mp3_am/simulations/hear/rbc_formation.html
Hemolisis Intravaskular

http://eclinpath.com/wp-content/uploads/intravascular-hemolysis-new.jpg?02c884

Waktu sel darah merah menua, sel ini menjadi kaku dan rapuh, akhirnya pecah
(120 hari). Hemoglobin difagositosis terutama di limpa, hati dan sumsum tulang.
Kemudian direduksi menjadi globin dan hem, globin masuk kembali ke dalam sumber
asam amino. Besi dibebaskan dari hem dan sebagian besar diangkut oleh protein
plasma transferin ke sumsum tulang untuk pembentukan sel darah merah baru. Sisa
besi disimpan dalam hati dan jaringan tubuh lainnya dalam bentuk feritin dan
hemosiderin yang akan digunakan kembali. Sisa hem direduksi menjadi karbon
monoksida (CO) dan biliverdin. CO diangkut dalam bentuk karboksi hemoglobin dan
dikeluarkan melalui paru-paru. Biliverdin direduksi menjadi bilirubin bebas, yang
secara perlahan-lahan dikeluarkan ke dalam plasma,dimana bilirubin bergabung
dengan albumin plasma kemudian diangkut ke dalam sel-sel hati untuk diekskresi ke
dalam kanalikuli empedu.
LI 2. Memahami&Menjelaskan Thalasemia
2.1 Definisi
Suatu kelainan genetic yang sangat beraneka ragam yang di tandai oleh penurunan
sintess rantai atau dari globin. Secara bahasa: thalassa adalah laut, emia adalah
darah, dikarenakan thalassemia merupakan penyakit dengan epidemiologi di daerah
Mediteranea.
Thalassemia adalah penyakit genresesif autosom yang dapat diturunkan. Pada
defek genetis thalassemia terjadi mutasi atau delesi pada kromosom, yang
menyebabkan penurunan atau tidak terjadinya sintesis salah satu rantai globin yang
menjadi bahan pembentuk hemoglobin, dan mengakibatkan pembentukan formasi
abnormal dari molekul hemoglobin.
Thalassemia mempengaruhi salah satu atau kombinasi dari 2 rantai , , , dan
, tetapi tidak dapat mempengaruhi rantai dan bersamaan. Hilangnya rantai
menyebabkan thalassemia-, hilangnya rantai menyebabkan thalassemia-, dan
hilangnya rantai menyebabkan thalassemia-. Hilangnya rantai asam amino dapat
tunggal(minor atau heterozigot) ataupun ganda(mayor atau homozigot). Minor adalah
orang orang yang sehat, namun memiliki potensi sebagai carrier. Mayor adalah orang
yang memiliki penyakit thalassemia yang diturunkan dan bersifat serius, penderitanya
tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup untuk darah sehingga oksigen yang
disalurkan dalam tubuh tidak cukup dan dapat menyebabkan asfiksi jaringan, edema,
gagal jantung kongestif, hingga kematian jaringan.

2.2. Etiologi
Thalassemia adalah hemoglobinopati yang disebabkan mutasi di gen globin.
Dua gen mengkode pembentukan globin- dimana keduanya terletak di kromosom
16. Dengan demikian, sel diploid normal punya 4 salinan globin , hanya 1 gen yang
mengkode gen globin .
Mutasi yang menyebabkannya telah diteliti. Mutasi gen globin- terjadi dalam
regio promotor dan tempat cap, dalam ekson-intron, dan di taut penyambungan yang
terdapat di batas ekson-intron. Mutasi juga ditemukan di tempat poloadenilasi dan
delesi besar pernah dijumpai di region 5 dan 3 pada gen.
Jika kedua orang tua tidak
menderita
Thalassemia
trait/bawaan, maka tidak mungkin
mereka menurunkan Thalassemia
trait/bawaan atau Thalassemia
mayor kepada anak-anak meraka.
Semua anak-anak mereka akan
mempunyai darah yang normal.

Apabila salah seorang dari orang

tua menderita Thalassemia trait/
bawaan, sedangkan yang lainnya
tidak maka satu dibanding dua
(50%) kemungkinannya bahwa
setiap anak-anak mereka akan
menderita
Thalassemia
trait/bawaan,
tetapi
tidak
seseorang diantara anak-anak
mereka Thalassemia mayor.

Apabila kedua orang tua menderita

Thalassemia trait/bawaan, maka
anak-anak mereka mungkin akan
menderita thalassemia trait/bawaan
atau mungkin juga memiliki darah
yang normal, atau mereka mungkin
menderita Thalassemia mayor.

2.3 Epidemiologi
Kelainan hemoglobin pada awalnya endemik di 60% dari 229 negara,
berpotensi mempengaruhi 75% kelahiran. Namun sekarang cukup umum di 71% dari
negara-negara di antara 89% kelahiran. Tabel di bawah menunjukan perkiraan
prevalensi konservatif oleh WHO regional. Setidaknya 5,2% dari populasi dunia (dan
lebih dari 7% wanita hamil) membawa varian yang signifikan. S Hemoglobin
membawa 40% carir namun lebih dari 80% kelainan dikarenakan prevalensi
pembawa local sangat tinggi. Sekitar 85% dari gangguan sel sabil (sickle-cell
disorders), dan lebih dari 70% seluruh kelahiran terjadi di afrika. Selain itu,
setidaknya 20% dari populasi dunia membawa Thalassemia +.
Diantara 1.1% pasangan suami istri mempunya resiko memiliki anak dengan
kelainan hemoglobin dan 2.7 per 1000 konsepsi terganggu. Pencegahan hanya
memberikan pengaruh yang kecil, pengaruh prevalensi kelahiran dikalkulasikan
antara 2.55 per 1000. Sebagian besar anak anak yang lahir dinegara berpenghasilan
tinggi dapat bertahan dengan kelainan kronik, sementara di Negara Negara yang
berpengasilan rendah meninggal sebelum usia 5 tahun. Kelainan hemoglobin
memberikan kontribusi setara dengan 3.4% kematian padan anak usia di bawah 5
tahun di seluruh dunia.
Indikator 1. Setiap tahun terdapat lebih dari 332.000 kelahiran atau konsepsi
terpengaruh. Antara 275.000 memiliki kelainan sickle-cell disorder, dan
membutuhkan diagnosis dini. Antara 56.000 memiliki mayor thalasemia, termaksud
30.000 yang membutujan tranfusi regular untuk bertahan dan 55.000 meninggal saat
lahir karena thalasemia mayor.
Indikator 2. Sebagian besar kelahiran, 75% terdapat pada Negara endemik
kelainan hemoglobin dan 13% terjadi karena mereka bermigrasi. Jadi pada prinsip
nya, 88% dari 128 juta wanita yang melahirkan sebaiknya di screening.
Indikator 3. Lebih dari 9 juta carir hamil setiap tahun. Resiko bahwa pasangan
mereka juga karir sekitar 0.1-40% (rata rata 14%). Pada prinsipnya, semua
membutuhkan informasi dan melakukan screening pasangan.
Indikator 4. Lebih dari 948.000 pasangan baru carir, dan lebih dari 1.7 juta
kehamilan karena pasangan karir. Antara 75% memiliki resiko. Pada prinsipnya,
semua membutuhkan penilaian handal dan konseling genetic.

Indikator 5. Terdapat 1.33 juta kehamila beresiko. Pada prinsipnya, semua

membutuhkan diagnosis saat lahir.

2.4 Klasifikasi
Berdasarkan rantai asam amino yang gagal terbentuk, thalassemia dibagi
menjadi thalassemia alpha dan thalassemia .
a. Thalassemia
Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin-. Delesi gen
globin- menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapa tempat gen globin-
pada individu normal, dan empat bentuk thalassemia- yang berbeda telah
diketahui sesuai dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen ini

Silent carrier thalassemia-

Pada tipe silent carrier, salah satu gen pada kromosom 16 menghilang,
menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut.

Trait thalassemia-
Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen pada satu kromosom 16 atau
satu gen pada masing-masing kromosom.

Penyakit Hb H
Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin , merepresentasikan
thalassemia- intermedia.

Thalassemia- mayor
Bentuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen globin, disertai dengan tidak ada sintesis rantai sama sekali. Karena Hb F, Hb A,
dan Hb A2 semuanya mengandung rantai , maka tidak satupun dari Hb ini
terbentuk. Hb Barts (4) mendominasi pada bayi yang menderita, dan karena 4
memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi-bayi itu mengalami hipoksia
berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb
Portland = 22), yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen.

Jumlah
Genotip
gen

Presentasi
Klinis

Normal

-/

Silent Carier

--/-
-/-
--/-
--/--

Trait
Thalasemia-
Penyakit Hb H

Hydrops fetalis

Hb Barts = 4

Hb H = 4

Hemoglobin
Elektroforesis
Saat lahir
>6 bulan
Normal
Normal
0-3% Hb
Normal
Barts
2-10% Hb
Normal
barts
15-30%
Hb H
>75% Hb
Barts

b. Thalassemia
Ditandai oleh defisiensi sintesis rantai globin. Pada thalassemia 0 tidak
terdapat sama sekali rantai globin dalam keadaan homozigot. Pada thalassemia
+ terdapat penuruan sintesis globin (tetapi masih dapat terdeteksi) dalam
keadaan homozigot.

Silent carrier thalassemia-

Mutasi yang terjadi sangat ringan, dan merepresentasikan suatu thalassemia-+.
Bentuk silent carrier thalassemia- tidak menimbulkan kelainan yang dapat
diidentifikasi pada individu heterozigot, tetapi gen untuk keadaan ini, jika
diwariskan bersama-sama dengan gen untuk thalassemia-, menghasilkan
sindrom thalassemia intermedia.

Trait thalassemia-
Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai anemia
defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi
selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan trait thalassemia-
mempunyai peningkatan HbA2 yang berarti (3,4%-7%). Kira-kira 50% individu
ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF, sekitar 2- 6%. Pada sekelompok
kecil kasus, yang benar-benar khas, dijumpai HbA2 normal dengan kadar HbF
berkisar dari 5% sampai 15%, yang mewakili thalassemia tipe .

Thalassemia Intermedia.
Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi
sedikit rantai globin. Penderita biasanya mengalami anemia yang derajatnya
tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.

Thalassemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor)

Bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan kedua
kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini untuk
mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh
anemia. Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5 tahun pertama
kehidupan. Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang
menerima transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan
eritropoetik disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang
menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif sumsum
tulang di wajah dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas.

Penamaan
Klinis
Nomenklatur
1. thalassemi
a
Thalassem
ia mayor

2. Thalassem
ia
intermed
ia

3. Thalassem
ia minor

Genotip
- Homozigot 0thalassemia
(0/0)
- Homozigot +thalassemia
(+/+)
0/
+/+

0/
+/

Genetika
Molekuler

Penyakit

Berat,
Jarang
membutuhkan
gen
transfusi darah
(0/0)
secara teratur

Berat,
tidak
transfusi
teratur

tetapi
perlu
darah

Asimtomatik,
dengan anemia
ringan
atau
tanpa anemia;
tampak kelainan
eritrosit

delesi
pada

Defek
pada
transkripsi,
pemrosesan,
atau translasi
mRNA
globin

2.5 Patofisiologi

Thalasemia
Delesi gen

Ggn pembentukan satu atau lebih rantai globin

(rantai )

Pembentukan
Heme
Mikrositik,
Hipokrom

Presipitasi dari rantai pasangannya

(rantai kurang terjadi presipitasi rantai kelebihan rantai )

Pengendapan dari rantai pasangan di membran sel RBC dan prekursornya

RBC menjadi non self (RBC mudah rusak dan kelenturan akibat pelepasan
heme dari denaturasi Hb dan penumpukan Fe pada RBC mengakibatkan oksidasi
membran sel, & eritrosit peka thdp fagositosis RES)

Mudah dihancurkan oleh RES usia RBC >> pendek

Hemolisis Anemia Nafsu makan ,Pucat, lemah, lesu,

Bilirubin indirek Ikterik,
Mudah infeksi,
Hepatosplenomegali

Anemia hemolitik kronis

Nb: Sebagian kecil prekursor RBC tetap memiliki kemampuan membuat rantai
membentuk HbF ekstrauterin kelebihan rantai lebih kecil HbF
memiliki afinitas O2 tinggi hipoksia berat

Kompensasi: Peningkatan aktivitas sistem ekstramedular dan produksi

eritropoetin

Perluasan/hiperplasia sumsum tulang deformitas tlg kepala

epicantus, zigoma, maksila menonjol facies Cooley/muka
mongoloid, gambaran hair on end pada tlg kepala

 Penipisan & peningkatan trabekulasi tulang2 panjang

Hepatosplenomegali destruksi sel darah
Absorpsi Fe dari usus meningkat, kemampuan eksresi Fe tubuh terbatas
(+ 5%). Kalau diberikan transfusi berulang fraksi Fe tidak terikat
transferin karena transferin sudah tersaturasi penuh hemosiderosis
terbentuk hidroksil radikal bebas gangguan fungsi organ (misalnya
miosit, hepatosit, kel.endokrin) kegagalan organ
Hipermetabolik demam dan gagal tumbuh

Thalasemia
Pada homozigot tidak ada rantai (--/--)

Terbentuk Hb Barts tinggi

Hb cukup tetapi tidak bisa melepas O2 pada tekanan fisiologis

Sangat hipoksik

Pada heterozigot (--/-)

Terbentuk HbH

Anemia hemolitik

Adaptasi sering tidak baik karena HbH tidak berfungsi sebagai pembawa
O2
Thalassemia adalah kelainan herediter dari sintesis Hb akibat dari gangguan
produksi rantai globin. Penurunan produksi dari satu atau lebih rantai globin tertentu
(,,,) akan menghentikan sintesis Hb dan menghasilkan ketidakseimbangan
dengan terjadinya produksi rantai globin lain yang normal.
Karena dua tipe rantai globin ( dan non-) berpasangan antara satu sama lain
dengan rasio hampir 1:1 untuk membentuk Hb normal, maka akan terjadi produksi
berlebihan dari rantai globin yang normal dan terjadi akumulasi rantai tersebut di
dalam sel menyebabkan sel menjadi tidak stabil dan memudahkan terjadinya destruksi
sel. Ketidakseimbangan ini merupakan suatu tanda khas pada semua bentuk
thalassemia. Karena alasan ini, pada sebagian besar thalassemia kurang sesuai disebut
sebagai hemoglobinopati karena pada tipe-tipe thalassemia tersebut didapatkan rantai
globin normal secara struktural dan juga karena defeknya terbatas pada menurunnya
produksi dari rantai globin tertentu.
Tipe thalassemia biasanya membawa nama dari rantai yang tereduksi. Reduksi
bervariasi dari mulai sedikit penurunan hingga tidak diproduksi sama sekali (complete
absence). Sebagai contoh, apabila rantai hanya sedikit diproduksi, tipe thalassemianya dinamakan sebagai thalassemia-+, sedangkan tipe thalassemia- menandakan
bahwa pada tipe tersebut rantai tidak diproduksi sama sekali. Konsekuensi dari
gangguan produksi rantai globin mengakibatkan berkurangnya deposisi Hb pada sel
darah merah (hipokromatik).Defisiensi Hb menyebabkan sel darah merah menjadi
lebih kecil, yang mengarah ke gambaran klasik thalassemia yaitu anemia hipokromik
mikrositik. Hal ini berlaku hampir pada semua bentuk anemia yang disebabkan oleh
adanya gangguan produksi dari salah satu atau kedua komponen Hb : heme atau
globin. Namun hal ini tidak terjadi pada silent carrier, karena pada penderita ini
jumlah Hb dan indeks sel darah merah berada dalam batas normal.
Pada tipe trait thalassemia- yang paling umum, level Hb A2 (2/2) biasanya
meningkat.Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan rantai oleh rantai
bebas yang eksesif, yang mengakibatkan terjadinya kekurangan rantai adekuat
untuk dijadikan pasangan. Gen , tidak seperti gen dan , diketahui memiliki
keterbatasan fisiologis dalam kemampuannya untuk memproduksi rantai yang
stabil; dengan berpasangan dengan rantai , rantai memproduksi Hb A2 (kira-kira
2,5-3% dari total Hb). Sebagian dari rantai yang berlebihan digunakan untuk
membentuk Hb A2, dimana sisanya (rantai ) akan terpresipitasi di dalam sel,
bereaksi dengan membran sel, mengintervensi divisi sel normal, dan bertindak
sebagai benda asing sehingga terjadinya destruksi dari sel darah merah. Tingkat
toksisitas yang disebabkan oleh rantai yang berlebihan bervariasi berdasarkan tipe
dari rantai itu sendiri (misalnya toksisitas dari rantai pada thalassemia- lebih nyata
dibandingkan toksisitas rantai pada thalassemia-).
Dalam bentuk yang berat, seperti thalassemia- mayor atau anemia Cooley,
berlaku patofisiologi yang sama dimana terdapat adanya substansial yang berlebihan.

Kelebihan rantai bebas yang signifikan akibat kurangnya rantai akan menyebabkan
terjadinya pemecahan prekursor sel darah merah di sumsum tulang (eritropoesis
inefektif).
Kelainan dasar dari semua tipe thalassemia adalah ketidakseimbangan sintesis rantai
globin.Namun, konsekuensi akumulasi dari produksi rantai globin yang berlebihan
berbeda-beda pada tiap tipe thalassemia. Pada thalassemia-, rantai yang
berlebihan, tidak mampu membentuk Hb tetramer, terpresipitasi di dalam prekursor
sel darah merah dan, dengan berbagai cara, menimbulkan hampir semua gejala yang
bermanifestasi pada sindroma thalassemia-; situasi ini tidak terjadi pada thalassemia.
Rantai globin yang berlebihan pada thalassemia- adalah rantai pada tahuntahun pertama kehidupan, dan rantai pada usia yang lebih dewasa. Rantai-rantai tipe
ini relatif bersifat larut sehingga mampu membentuk homotetramer yang, meskipun
relatif tidak stabil, mampu tetap bertahan (viable) dan dapat memproduksi molekul
Hb seperti Hb Bart (4) dan Hb H (4).Perbedaan dasar pada dua tipe utama ini
mempengaruhi perbedaan besar pada manifestasi klinis dan tingkat keparahan dari
penyakit ini.
Rantai yang terakumulasi di dalam prekursor sel darah merah bersifat tidak larut
(insoluble), terpresipitasi di dalam sel, berinteraksi dengan membran sel
(mengakibatkan kerusakan yang signifikan), dan mengganggu divisi sel. Kondisi ini
menyebabkan terjadinya destruksi intramedular dari prekursor sel darah merah.
Sebagai tambahan, sel-sel yang bertahan yang sampai ke sirkulasi darah perifer
dengan intracellular inclusion bodies (rantai yang berlebih) akan mengalami
hemolisis; hal ini berarti bahwa baik hemolisis maupun eritropoesis inefektif
menyebabkan anemia pada penderita dengan thalassemia-.
Kemampuan sebagian sel darah merah untuk mempertahankan produksi dari
rantai , yang mampu untuk berpasangan dengan sebagian rantai yang berlebihan
untuk membentuk Hb F, adalah suatu hal yang menguntungkan.Ikatan dengan
sebagian rantai berlebih tidak diragukan lagi dapat mengurangi gejala dari penyakit
dan menghasilkan Hb tambahan yang memiliki kemampuan untuk membawa oksigen.
Selanjutnya, peningkatan produksi Hb F sebagai respon terhadap anemia
berat, menimbulkan mekanisme lain untuk melindungi sel darah merah pada penderita
dengan thalassemia-. Peningkatan level Hb F akan meningkatkan afinitas oksigen,
menyebabkan terjadinya hipoksia, dimana, bersama-sama dengan anemia berat akan
menstimulasi produksi dari eritropoetin. Akibatnya, ekspansi luas dari massa eritroid
yang inefektif akan menyebabkan ekspansi tulang berat dan deformitas. Baik
penyerapan besi dan laju metabolisme akan meningkat, berkontribusi untuk
menambah gejala klinis dan manifestasi laboratorium dari penyakit ini. Sel darah
merah abnormal dalam jumlah besar akan diproses di limpa, yang bersama-sama
dengan adanya hematopoesis sebagai respon dari anemia yang tidak diterapi, akan
menyebabkan splenomegali masif yang akhirnya akan menimbulkan terjadinya
hipersplenisme.
Apabila anemia kronik pada penderita dikoreksi dengan transfusi darah secara teratur,
maka ekspansi luas dari sumsum tulang akibat eritropoesis inefektif dapat dicegah

atau dikembalikan seperti semula. Memberikan sumber besi tambahan secara teori
hanya akan lebih merugikan pasien. Namun, hal ini bukanlah masalah yang
sebenarnya, karena penyerapan besi diregulasi oleh dua faktor utama : eritropoesis
inefektif dan jumlah besi pada penderita yang bersangkutan. Eritropoesis yang
inefektif akan menyebabkan peningkatan absorpsi besi karena adanya downregulation
dari gen HAMP, yang memproduksi hormon hepar yang dinamakan hepcidin,
regulator utama pada absorpsi besi di usus dan resirkulasi besi oleh makrofag. Hal ini
terjadi pada penderita dengan thalassemia intermedia.
Dengan pemberian transfusi darah, eritropoesis yang inefektif dapat
diperbaiki, dan terjadi peningkatan jumlah hormon hepcidin; sehingga penyerapan
besi akan berkurang dan makrofag akan mempertahankan kadar besi.
Pada pasien dengan iron overload (misalnya hemokromatosis), absorpsi besi
menurun akibat meningkatnya jumlah hepsidin.Namun, hal ini tidak terjadi pada
penderita thalassemia- berat karena diduga faktor plasma menggantikan mekanisme
tersebut dan mencegah terjadinya produksi hepsidin sehingga absorpsi besi terus
berlangsung meskipun penderita dalam keadaan iron overload.
Efek hepsidin terhadap siklus besi dilakukan melalui kerja hormon lain
bernama ferroportin, yang mentransportasikan besi dari enterosit dan makrofag
menuju plasma dan menghantarkan besi dari plasenta menuju fetus. Ferroportin
diregulasi oleh jumlah penyimpanan besi dan jumlah hepsidin. Hubungan ini juga
menjelaskan mengapa penderita dengan thalassemia- yang memiliki jumlah besi
yang sama memiliki jumlah ferritin yang berbeda sesuai dengan apakah mereka
mendapat transfusi darah teratur atau tidak. Sebagai contoh, penderita thalassemia-
intermedia yang tidak mendapatkan transfusi darah memiliki jumlah ferritin yang
lebih rendah dibandngkan dengan penderita yang mendapatkan transfusi darah secara
teratur, meskipun keduanya memiliki jumlah besi yang sama.
Kebanyakan besi non-heme pada individu yang sehat berikatan kuat dengan
protein pembawanya, transferrin. Pada keadaan iron overload, seperti pada
thalassemia berat, transferrin tersaturasi, dan besi bebas ditemukan di plasma. Besi ini
cukup berbahaya karena memiliki material untuk memproduksi hidroksil radikal dan
akhirnya akan terakumulasi pada organ-organ, seperti jantung, kelenjar endokrin, dan
hati, mengakibatkan terjadinya kerusakan pada organ-organ tersebut (organ damage).
Stadium Thalassemia
Terdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan jumlah
kumulatif transfusi darah yang diberikan pada penderita untuk menentukan tingkat
gejala yang melibatkan kardiovaskuler dan untuk memutuskan kapan untuk memulai
terapi khelasi pada pasien dengan thalassemia- mayor atau intermedia. Pada sistem
ini, pasien dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu :
Stadium I
o Merupakan mereka yang mendapat transfusi kurang dari 100 unit Packed Red
Cells (PRC). Penderita biasanya asimtomatik, pada echokardiogram (ECG)
hanya ditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan
elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam normal.

Stadium II
o Merupakan mereka yang mendapat transfusi antara 100-400 unit PRC dan
memiliki keluhan lemah-lesu. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi
pada dinding ventrikel kiri. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular
abnormal pada EKG dalam 24 jam

Stadium III
o Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif, menurunnya
fraksi ejeksi pada ECG. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur
dari atrial dan ventrikular.
2.6 Manifestasi Klinis

Semua thalassemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya

bervariasi. Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan, khusunya
anemia hemolitik. Pada bentuk yang lebih berat, khususnya thalassemia mayor, bisa
terjadi sakit kuning (jaundice), luka terbuka di kulit (ulkus/ borok), batu empedu, serta
pembesaran hati dan limpa. Sumsum tulang yang terlalu aktif bisa menyebabkan
penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah. Tulang-tulang
panjang menjadi lemah dan mudah patah. Anak-anak yang menderita thalassemia
akan tumbuh lebih lambat dan mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan
anak lainnya yang normal. Karena penyerapan zat besi meningkat dan seringnya
menjalani transfusi, maka kelebihan zat besi bisa terkumpul dan mengendap dalam
otot jantung, yang pada akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung. (Tamam, 2009)
1. Thalassemia-
Thalassemia dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni :
- Thalassemia minor (trait)/heterozigot : anemia hemolitik mikrositik
hipokrom.
- Thalassemia mayor/homozigot : anemia berat yang bergantung pada
transfusi darah.
- Thalassemia intermedia : gejala diantara thalassemia mayor dan minor.
a. Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot)
Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup
tanpa ditransfusi.
- Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel darah merah
berlebihan, haemopoesis ekstra modular, dan kelebihan beban besi.
- Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas dan
fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah.
Deformitas tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat
menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang prontal dan zigomatin serta maksila.
Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Facies cooley adalah ciri khas thalasemia
mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat
sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan
hemoglobin.

- Gejala lain yang tampak ialah : anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai
umur, berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat
transfusi darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi
dalam jaringan kulit.

b. Thalasemia intermedia
Keadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan dari pada Thalasemia mayor,
anemia sedang (hemoglobin 7 10,0 g/dl). Gejala deformitas tulang, hepatomegali
dan splenomegali, eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besi
nampak pada masa dewasa.
c. Thalasemia minor atau trait ( pembawa sifat)
Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositik,
bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.
2. Thalassemia-
a. Hydrops Fetalis dengan Hb Barts
Hydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta
kardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering disertai
toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat
membahayakan sang ibu.
b. Hb H disease
Gejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali,
sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang
dekat dengan cluster gen- pada kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster
gen-. Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil,
atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif.
c. Thalassemia Trait/ Minor
Anemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom.
d. Sindrom Silent Carrier Thalassemia
Normal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.
(Atmakusuma, 2009)

2.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis :
a.

Anamnesis
Ditanyakan keluhan utama dan riwayat perkembangan penyakit pasien.
Ditanyakan riwayat keluarga dan keturunan.
Ditanyakan tentang masalah kesehatan lain yang dialami.
Ditanyakan tentang test darah yang pernah diambil sebelumnya.
Ditanyakan apakah nafsu makan berkurang

b. Pemeriksaan fisik

 Pada pemeriksaan fisik pasien tampak pucat, lemas dan lemah.

Pemeriksaan tanda vital heart rate
Pada palpasi biasanya ditemu kan hepatosplenomegali pada pasien

c. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil tes mengungkapkan informasi penting, seperti jenis thalassemia.
Pengujian yang membantu menentukan diagnosis Thalassemia meliputi:
1. Hitung Darah Lengkap (CBC) dan SHDT
Sel darah diperiksa bentuknya (shape), warna (staining), jumlah, dan ukuran (size).
Fitur-fitur ini membantu dokter mengetahui apakah Anda memiliki thalassemia dan
jika iya, jenis apa. Tes darah yang mengukur jumlah besi dalam darah (tes tingkat zat
besi dan feritin tes). Sebuah tes darah yang mengukur jumlah berbagai jenis
hemoglobin (elektroforesis hemoglobin). Hitung darah lengkap (CBC) pada anggota
lain dari keluarga (orang tua dan saudara kandung). Hasil menentukan apakah mereka
telah thalassemia. Dokter sering mendiagnosa bentuk yang paling parah adalah
thalassemia beta mayor atau anemia Cooley's. Kadar Hb adalah 7 10 g/ dL. Pada
sediaan hapus darah tepi ditemukan anemia hipokrom mikrositik, anisositosis, dan
poikilositosis (target cell).

2. Elektroforesis Hemoglobin
Elektroforesis hemoglobin adalah pengujian yang mengukur berbagai jenis protein
pembawa oksigen (hemoglobin) dalam darah. Pada orang dewasa, molekul molekul
hemoglobin membentuk persentase hemoglobin total seperti berikut :
HbA : 95% sampai 98%
HbA2 : 2% hingga 3%
HbF : 0,8% sampai 2%

HbS
HbC

: 0%
: 0%

Pada kasus thalasemia beta intermedia, HbF dan HbA2 meningkat.

Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait
(carrier) dengan HbA2 meningkat (> 3,5% dari Hb total)
Catatan: rentang nilai normal mungkin sedikit berbeda antara laboratorium yang satu
dengan laboratorium lainnya.
3. Mean Corpuscular Values ( MCV)
Pemeriksaan mean corpuscular values terdiri dari 3 jenis permeriksaan, yaitu Mean
Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dan Mean
Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC). Untuk pemeriksaan ini diperlukan
data mengenai kadar Hb (g/dL), nilai hematokrit (%), dan hitung eritrosit (juta/uL).
4. Pemeriksaan Rontgen
Foto Ro tulang kepala, gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar
dengan trabekula tegak lurus pada korteks.

(Gambaran hair on end)

Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga
trabekula tampak jelas.

i.

5. Darah tepi
Hb rendah (dapat sampai 2-3%)

ii.

Gambaran morfologi eritrosit : mikroskopik hipokromatik, sel target, anisositosis

berat dengan makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi, basofilik stippling, benda
Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas

iii.

Retikulosit meningkat

iv.

Complete Blood Count (CBC) : mengukur jumlah Hb dan jenis sel darah lain
(eritrosit, leukosit, trombosit). Penderita thalassemia mempunyai lebih sedikit eritrosit
sehat dan Hb dari normal (menunjukkan anemia). Penderita thalassemia alfa atau beta
minor sapat mempunyai eritrosit dengan lebih kecil dari normal

v.

Badan inklusi Hb H : Untuk mendeteksi kemungkinan pembawa sifat thalassemia

atau Hb H disease

vi.

Ferritin : Untuk mengetahui apakah anemia disebabkan oleh defisiensi / kekurangan

zat besi, penyakit kronik atau thalassemia
Test Hb : penderita mengukur tipe Hb dalam sampel darah. Penderita thalassemia
mempunyai masalah pada rantai protein globin alfa atau beta pada Hb

vii.

health.allrefer.com

i.
ii.
iii.
i.
ii.
iii.

home.kku.ac.th

6. Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis)

Hyperplasia system eritropoiesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil
Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat
7. Pemeriksaan khusus
Hb F meningkat :20-90% Hb total
Elektroforesis Hb : Hemoglobinopaati lain dan mengukur kadar Hb F
Pemeriksaan pedigree : kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan karier
dengan Hb A2 meningkat (>3,5% dari Hb total)
Diagnosis Banding :
Kriteria

Anemia
Defisiensi
Besi

Anemia
Penyakit
Kronik

Trait
Thalassemia

Anemia
Sideroblastik

MCV

Menurun

Menurun/N

Menurun

Menurun/N

MCH

Menurun

Menurun/N

Menurun

Menurun/N

Serum Iron (SI)

Menurun

Menurun

Normal

Normal

TIBC

Meningkat

Menurun

Normal/Naik

Normal/Naik

Saturasi

Menurun

Menurun/N

meningkat

Meningkat

Transferrin

<15%

10-20%

>20%

>20%

Positif

Positif Kuat

Positif

Besi

Sumsum Negatif

frngan

Tulang

ring sideroblast

Protoporfirin
Eritrosit

Meningkat

Meningkat

Normal

Normal

Ferritin

Menurun

Normal

Meningkat

Meningkat

Serum

<20 g/dl

20-200 g/dl

>50 g/dl

>50 g/dl

Elektroforesis
Hb

Hb
A2 N
meningkat

2.8. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
a. Pemberian iron chelating agent (desferoxamine): diberikan setelah kadar feritin
serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar 1020 kali transfusi darah. Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kg berat badan/hari subkutan
melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan minimal selama 5 hari berturut
setiap selesai transfusi darah.
Pemberian obat kelasi besi atau pengikat zat besi (nama dagangnya Desferal)
secara teratur dan terus-menerus akan mengatasi masalah kelebihan zat besi. Obat
kelasi besi (Desferal) yang saat ini tersedia di pasaran diberikan melalui jarum kecil
ke bawah kulit (subkutan) dan obatnya dipompakan secara perlahan-lahan oleh alat
yang disebut syringe driver. Pemakaian alat ini diperlukan karena kerja obat ini
hanya efektif bila diberikan secara perlahan-lahan selama kurang lebih 10 jam per
hari. Idealnya obat ini diberikan lima hari dalam seminggu seumur hidup.
b. Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk meningkatkan efek
kelasi besi.
c. Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.
d. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel
darah merah
2. Bedah
Splenektomi, dengan indikasi:
a. limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan
peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur
b. hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau kebutuhan
suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg berat badan dalam satu tahun. Imunisasi
pada penderita ini dengan vaksin hepatitis B, vaksin H, influensa tipe B, dan vaksin
polisakarida pneumokokus serta dianjurkan profilaksis penisilin.
c. Transplantasi sumsum tulang telah memberi harapan baru bagi penderita thalasemia
dengan lebih dari seribu penderita thalasemia mayor berhasil tersembuhkan dengan
tanpa ditemukannya akumulasi besi dan hepatosplenomegali. . Transplantasi sel induk
adalah satu-satunya pengobatan yang dapat menyembuhkan thalassemia. Namun,
memiliki kendala karena hanya sejumlah kecil orang yang dapat menemukan
pasangan yang baik antara donor dan resipiennya serta donor harus dalam keadaan
sehat.

Keberhasilannya lebih berarti pada anak usia dibawah 15 tahun. Seluruh anak anak
yang memiliki HLA-spesifik dan cocok dengan saudara kandungnya di anjurkan
untuk melakukan transplantasi ini

3. Suportif
a. Transfusi darah
Transfusi yang dilakukan adalah transfusi sel darah merah. Terapi ini
merupakan terapi utama bagi orang-orang yang menderita thalassemia sedang atau
berat. Ttransfusi darah harus dilakukan secara teratur karena dalam waktu 120 hari
sel darah merah akan mati dan untu mempertahankan kadar Hb selalu sama atau 12
g/dl. Khusus untuk penderita beta thalassemia intermedia, transfusi darah hanya
dilakukan sesekali saja, tidak secara rutin. Sedangkan, untuk beta thalassemia mayor
(Cooleys Anemia) harus dilakukan secara teratur (2 atau 4 minggu sekali).
Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB untuk setiap
kenaikan Hb 1 g/dl.
Efek samping transfusi darah adalah kelebihan zat besi dan terkena penyakit
yang ditularkan melalui darah yang ditransfusikan. Setiap 250 ml darah yang
ditransfusikan selalu membawa kira-kira 250 mg zat besi. Sedangkan kebutuhan
normal manusia akan zat besi hanya 1 2 mg per hari. Pada penderita yang sudah
sering mendapatkan transfusi kelebihan zat besi ini akan ditumpuk di jaringanjaringan tubuh seperti hati, jantung, paru, otak, kulit dan lain-lain. Penumpukan zat
besi ini akan mengganggu fungsi organ tubuh tersebut dan bahkan dapat
menyebabkan kematian akibat kegagalan fungsi jantung atau hati.

2.9. Pencegahan
Pecegahan thalassemia dilakukan dengan:
A. Penapisan pembawa sifat thalassemia dan diagnosis prenatal
B. Penapisan pembawa thalassemia beta lebih berguna jika dikerjakan dengan indeks
SDM, MCV dan MCH turun dinilai konsentrasi HbA2nya. Masalah timbul pada
penapisan individu dengan pembawa sifat thalassemia alfa bersamaan dengan
thalassemia alfa
C. Di Indondesia, pencegahan Thalassemia beta mayor dikaji oleh Departemen
Kesehatan melalui program Health Technology Assesesment beberapa butir
rekomendasi, sebagai hasil kajian diusulkan dalam prevalensi thalassemia (termasuk
uji saring, teknik, strategi pelaksanaan dan aspek medikolegal, psikososial dan
agama).
Pencegahan thalassemia terutama ditujukan untuk menurunkan jumlah bayi lahir
dengan thalassemia mayor. Ada 2 pendekatan target dalam pencegahan thalassemia
yaitu secara retrospektif dan prospektif. Pendekatan retrospektif dilakukan dengan
cara melakukan penelusuran terhadap anggota keluarga dengan riwayat keluarga
menderita thalassemia mayor. Sementara pendekatan prospektif dilakukan dengan

melakukan skrining untuk mengidentifikasi karier thalassemia pada populasi

tertentu.Secara garis besar bentuk pencegahan thalassemia dapat berupa edukasi
tentang penyakit thalassemia pada masyarakat, skrining (carrier testing), konseling
genetika pranikah, dan diagnosis pranatal.

a. Edukasi
Edukasi masyarakat tentang penyakit thalassemia memegang peranan yang sangat
penting dalam program pencegahan.Masyarakat harus diberi pengetahuan tentang
penyakit yang bersifat genetik dan diturunkan, terutama tentang thalassemia dengan
frekuensi kariernya yang cukup tinggi di masyarakat.Pendidikan genetika harus
diajarkan di sekolah, demikian pula pengetahuan tentang gejala awal thalassemia.
Media massa harus dapat berperan lebih aktif dalam menyebarluaskan informasi
tentang thalassemia, meliputi gejala awal, cara penyakit diturunkan dan cara
pencegahannya. Program pencegahan thalassemia harus melibatkan banyak pihak
terkait. Sekitar 10% dari total anggaran program harus dialokasikan untuk penyediaan
materi edukasi dan pelatihan tenaga kesehatan.
b. Skrining Karier
Skrining massal dan konseling genetika telah berhasil di Italia, Yunani dan tempat
yang memiliki fekuensi gen thalassemia tinggi.Skrining pada populasi (skrining
prospektif) dikombinasikan dengan diagnostik pranatal telah menurunkan insidens
thalassemia secara dramatis.Skrining thalassemia ditujukan untuk menjaring individu
karier thalassemia pada suatu populasi, idealnya dilakukan sebelum memiliki
anak.Skrining ini bertujuan untuk mengidentifikasi individu dan pasangan karier, dan
menginformasikan kemungkinan mendapat anak dengan thalassemia dan pilihan yang
dapat dilakukan untuk menghindarinya. Target utama skrining adalah penemuan dan o thalassemia, serta Hb S, C, D, E. Skrining dapat dilakukan di sekolah, klinik
dokter keluarga, klinik keluarga berencana, klinik antenatal, saat pranikah, atau pada
saat bayi baru lahir. Pada daerah dengan risiko tinggi dapat dilakukan program
skrining khusus pranikah atau sebelum memiliki anak.Pendekatan genetik klasik
dalam mendeteksi karier berdasarkan penelusuran silsilah keluarga dianggap kurang
efektif dibanding dengan skrining populasi. Bila ada individu yang teridentifikasi
sebagai karier, maka skrining pada anggota keluarga yang lain dapat dilakukan.
Skrining silsilah genetik khususnya efektif pada daerah yang sering terjadi
perkawinan antar kerabat dekat.Metode pemeriksaan thalassemia yang definitif dan
akurat meliputi pemeriksaan kualitatif HbA2, HbF, rasio sintesis rantai globin dan
analisis DNA untuk mengetahui mutasi spesifik.Namun, semua pemeriksaan ini
mahal.Pasien thalassemia selalu mengalami anemia hipokrom (MCH < 26 pg) dan
mikrositik (MCV < 75 fl), karenanya kedua kelainan ini tepat digunakan untuk
pemeriksaan awal karier thalassemia. Kemungkinan anemia mikrositik akibat
defisiensi besi harus disingkirkan melalui pemeriksaan porfirin bebas eritrosit, feritin
serum atau kadar besi serum, dengan total iron-binding capacity.

c. Konseling genetika
Informasi dan konseling genetika harus tersedia ditempat skrining karier
dilakukan.Tenaga kesehatan tidak boleh memaksa orang untuk menjalani skrining dan
harus mampu menginformasikan pada peserta skirining bila mereka teridentifikasi
karier dan implikasinya.Prinsip dasar dalam konseling adalah bahwa masing-masing
individu atau pasangan memiliki hak otonomi untuk menentukan pilihan, hak untuk
mendapat informasi akurat secara utuh, dan kerahasiaan mereka terjamin penuh. Hal
yang harus diinformasikan berhubungan dengan kelainan genetik secara detil,
prosedur obstetri yang mungkin dijalani dan kemungkinan kesalahan diagnosis
pranatal. Informasi tertulis harus tersedia, dan catatan medis untuk pilihan konseling
harus tersimpan.Pemberian informasi pada pasangan ini sangat penting karena
memiliki implikasi moral dan psikologi ketika pasangan karier dihadapkan pada
pilihan setelah dilakukan diagnosis pranatal.Pilihan yang tersedia tidak mudah, dan
mungkin tiap pasangan memiliki pilihan yang berbeda-beda.Tanggung jawab utama
seorang konselor adalah memberikan informasi yang akurat dan komprehensif yang
memungkinkan pasangan karier menentukan pilihan yang paling mungkin mereka
jalani sesuai kondisi masing-masing.
d. Diagnosis Pranatal
Diagnosis pranatal meliputi skrining karier thalassemia saat kunjungan pranatal pada
wanita hamil, yang dilanjutkan dengan skrining karier pada suaminya bila wanita
hamil tersebut teridentifikasi karier.Bila keduanya adalah karier, maka ditawarkan
diagnosis pranatal pada janin serta pengakhiran kehamilan bila ada risiko gen
thalassemia homozigot.Saat ini, program ini hanya ditujukan pada thalassemia + dan
O yang tergantung transfusi dan sindroma Hb Barts hydrops.
Diagnosis pranatal dapat dilakukan antara usia 8-18 minggu kehamilan.Metode yang
digunakan adalah identifkasi gen abnormal pada analisis DNA janin. Pengambilan
sampel janin dilakukan melalui amniosentesis atau biopsi vili korialis (VCS/ villi
chorealis sampling).
Biopsi vili korialis lebih disukai, karena bila dilakukan oleh tenaga ahli, pengambilan
sampel dapat dilakukan pada usia kehamilan yang lebih dini, yaitu pada usia gestasi 9
minggu. Namun WHO menganjurkan biopsi vili korialis pada usia gestasi 10- 12
minggu, karena pada usia kurang dari 10 minggu ditemukan risiko malformasi janin.
Seluruh prosedur pengambilan sampel janin harus dilakukan oleh ahli fetomaternal
dengan panduan USG kualitas tinggi.Risiko terjadinya abortus pada biopsi villi
korialis sekitar 1-2% bila dilakukan oleh tenaga ahli. Sedangkan tindakan
amniosentesis, yaitu mengambil cairan amnion, umumnya efektif dilakukan pada usia

kehamilan > 14 minggu. Hal ini dikarenakan untuk menjaring sel-sel janin yang baru
lepas dalam jumlah cukup ke dalam cairan amnion. Teknik ini relatif lebih mudah,
namun mempunyai kelemahan pada usia kehamilan yang lebih besar.
Teknik lain yang juga sudah dikembangkan adalah isolasi darah janin (fetal nucleated
red blood cell) sebagai sumber DNA janin dari darah perifer ibu. DNA janin
dianalisis dengan metode polymerase chain reaction (PCR). Untuk mutasi
thalassemia, analisis dilakukan dengan Southern blot analysis, pemetaan gen (gene
mapping), dan restriction fragmen length polymorphism (RFLP) analysis.Seiring
dengan munculnya trauma akibat terminasi kehamilan pada ibu hamil dengan janin
yang dicurigai mengidap thalassemia mayor, saat ini sedang dikembangkan diagnosis
pranatal untuk thalassemia sebelum terjadinya implantasi janin dengan polar body
analysis.
Metode pengakhiran kehamilan yang digunakan tergantung dari usia gestasi. Pada
umumnya dibedakan menjadi 2 metode: operatif dan medisinalis. Dengan standar
prosedur yang sesuai, kedua metode ini, baik operatif maupun medisinalis,
mempunyai efektivitas yang baik dalam pengakhiran kehamilan. Namun demikian
beberapa praktisi kebidanan seringkali mendasarkan pilihan metode pada usia
kehamilan. Pada usia gestasi kurang dari 13 minggu, metode standar pengakhiran
kehamilan adalah suction method . Setelah 14 minggu, aborsi dilakukan dengan
induksi prostaglandin.15 Metode aborsi lainnya yang bisa dilakukan adalah
kombinasi antara medisinalis dan cara operatif.

Dalam rangka pencegahan penyakit thalassemia, ada beberapa masalah pokok

yang harus disampaikan kepada masyarakat, ialah:
(1) bahwa pembawa sifat thalassemia itu tidak merupakan masalah baginya;
(2) bentuk thalassemia mayor mempunyai dampak mediko-sosial yang besar,
penanganannya sangat mahal dan sering diakhiri kematian;
(3) kelahiran bayi thalassemia dapat dihindarkan.
Karena penyakit ini menurun, maka kemungkinan penderitanya akan terus
bertambah dari tahun ke tahunnya. Oleh karena itu, pemeriksaan kesehatan sebelum
menikah sangat penting dilakukan untuk mencegah bertambahnya penderita
thalassemia ini. Sebaiknya semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa
kemungkinan membawa sifat thalassemia. Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila
terdapat riwayat :
(1) ada saudara sedarah yang menderita thalassemia,
(2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl walaupun sudah minum obat
penambah darah seperti zat besi,
(3) ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal.

2.10. Komplikasi
Jantung dan Penyakit Hati
Transfusi darah secara teratur merupakan perawatan standar untuk
thalassemia.Akibatnya, zat besi dapat tertimbun dalam darah.Hal ini dapat merusak
organ dan jaringan, terutama jantung dan hati.Penyakit jantung yang disebabkan oleh
kelebihan zat besi adalah penyebab utama kematian pada orang yang memiliki
thalassemia.Penyakit jantung termasuk juga gagal jantung, aritmia (detak jantung
tidak teratur), dan serangan jantung.
Infeksi
Di antara orang yang memiliki thalassemia, infeksi adalah penyebab utama penyakit
dan penyebab paling umum kedua kematian.Orang yang telah dibuang limpa mereka
berada pada risiko infeksi lebih tinggi, karena mereka tidak lagi memiliki organ untuk
melawan infeksi ini.
Osteoporosis
Banyak orang yang memiliki thalassemia memiliki masalah tulang, termasuk
osteoporosis.Ini adalah suatu kondisi di mana tulang menjadi lemah dan rapuh dan
mudah patah.
2.11 Prognosis
Tanpa terapi penderita akan meninggal pada dekade pertama kehidupan, pada umur,
2-6 tahun, dan selama hidupnya mengalami kondisi kesehatan buruk. Dengan tranfusi
saja penderita dapat mencapai dekade ke dua, sekitar 17 tahun, tetapi akan meninggal
karena hemosiderosis, sedangkan dengan tranfusi dan iron chelating agent penderita
dapat mencapai usia dewasa meskipun kematangan fungsi reproduksi tetap terlambat.
(Sunarto, 2000)
Pasien yang tidak memperoleh transfusi darah adekuat, akan sangat buruk. Tanpa
transfusi sama sekali mereka akan meninggal pada usia 2 tahun, bila dipertahankan
pada Hb rendah selama masih kecil. Mereka bisa meninggal dengan infeksi berulangulang bila berhasil mencapai pubertas mereka akan mengalami komplikasi akibat
penimbunan besi, sama dengan pasien yang cukup mendapat transfusi tapi kurang
mendapat terapi khelasi.

DAFTAR PUSTAKA

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28803/3/Chapter%20II.pdf

Marengo, Alain J., 2006, Struktur-Fungsi hubungan dari hemoglobin

manusia, http://translate.htm, diakses pada tanggal 23 Februari 2011 pukul
10.30 WITA.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31348/5/Chapter%20I.pdf
health.allrefer.com/home.kku.ac.th
(Atmakusuma, 2009)
(Tamam, 2009)

http://eclinpath.com/wp-content/uploads/intravascular-hemolysisnew.jpg?02c884

http://higheredbcs.wiley.com/legacy/college/tortora/0470565101/hearthis_ill
/pap13e_ch19_illustr_audio _mp3_am/simulations/hear/rbc_formation.html
Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html
http://www.buzzle.com/images/diagrams/hemoglobin-structure.jpg