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Citología Vaginal

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Enfoque actual según Bethesda 2001-2006, del manejo de los resultados de la citologia vaginal convencional...
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Citología Vaginal Interpretación actual

Dra. ELIANA CORDERO DORIA
Residente de Primer Año Ginecología y Obstetricia, Universidad del Sinú Febrero de 2008

OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN

Conocer las diferentes clasificaciones de los reportes citológicos. Saber la interpretación, significado, patología y tratamiento de las distintas condiciones reportadas por una citología.
Micro-curriculum, Ginecología I, Semestre II; UniSinú, 2008

CUELLO UTERINO

OCI: borde superior del canal cervical

CANAL CERVICAL:
PARED CERVICAL: tejido conectivo denso y solo 10% fibras musculares lisas

PORCIÓN SUPRA-VAGINAL
secretor de moco ‘plicae palmatae’

Hormonas ováricas

OCE: borde inferior del canal cervical; incluye transición entre epitelio estratificado de la porción vaginal y el epitelio cilíndrico del canal endocervical.

PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006.

Cuello uterino normal

Unión escamo cilíndrica: punto dinámico que cambia como reacción a la pubertad, embarazo, menopausia y estimulación hormonal

PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Capa Superficial:
5 a 8 filas de células aplanadas, núcleos pequeños, citoplasma lleno de glucógeno

Capa Intermedia:
4 a 6 filas de células. Con abundante citoplasma y forma poliédricas . Glucogeno

Capa Para-basal:
2 a 4 filas de células inmaduras con figuras normales

Capa Basal:
una sola fila de células inmaduras, núcleos grandes, citoplasma escaso. Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, Brace SA. 2.000: 51-105

5ta

edit,Harcourt

PORCIÓN SUPRA-VAGINAL: epitelio cilíndrico

Epitelio Endo-cervical: La mucosa endocervical esta tapizada por una hileras de células cilíndricas productoras de moco.

Epitelio metaplásico: Células grandes inmaduras con grandes núcleos y citoplasma pequeño carente de glucógeno

CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: definición

Es el estudio de las células exfoliadas del cérvix mediante la combinación de la espátula con el cepillo endo-cervical
Sociedad colombiana de obstetricia y ginecología, 1edit, Distribuna, Colombia;2.004: 605-613

CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: generalidades

AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH 84 ESTUDIOS CLÍNICOS

Sensibilidad y especificidad 51 % 98 %

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: generalidades

Frecuencia: mujer sexualmente activa, 18 años; cada año. Histerectomizadas: no hay bases suficientes

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

CITOLOGÍA: Obtención de la muestra

EVITAR * Medicamentos * Duchas Vaginales * Relaciones sexuales Parto >6 – 8 semanas

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

CITOLOGÍA: técnica

 EMPLEA:

* Espátula de Ayre (J.Ernest) * Cepillo * Alcohol 95 % * Porta objetos
Espátula de Ayre Bajalenguas Cortado Espátula plástica

 Muestra

representativa

MUESTRA REPRESENTATIVA

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

1.- ESPECULOSCOPIA

2.- RASPADO DE LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN

3.- CEPILLADO ENDO-CERVICAL

Toda citología vaginal debe tener componente endo-cervical

4.- EXTENDIDO

Extendido de ZT y Endocervix en una sola placa

5.- FIJACIÓN

Alcohol Al 96% 10 minuto s

MUESTRA INSATISFACTORIA

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

CITOLOGÍA: limitantes

Falta de captura de la totalidad de la muestra obtenida
Líquido fijador

Fijación deficiente Distribución aleatoria de células anormales
Mezcla mecánica, homogenización

Elementos perturbadores
Muestra gruesa, elementos que oscurecen o Microporo ThinPrep: preparaciones de capa delgada, sin reducen visibilidad artefactos

Variabilidad técnica en la calidad del frotis
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN 1928 ‘Nuevo Dx de cáncer’ 1942 - 1954 George N. Papanicolaou & Herbert Traut: sistema de notificación 1961, Viena: Comité de Nomenclatura de la OMS. (Sistema descriptivo = Displasias); 1967, Sociedad Internacional de Patología Cervical y Colposcopia
Clase 2 Clase 3 Clase 4 Atipia Displasia Leve, moderada y grave Ca in situ

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN 1978: Richart: “El continuo biológico evolutivo de la displasia = (NIC): incluye todas las lesiones epiteliales pre-cancerosas del cuello uterino 1988-2001: National Institute of Health (Bethesda) Lesión intraepitelial escamosa (LIE). Bethesda System. 2004: propuesta guía “para el uso del ADN del PVH”

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

2005: American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), Sociedades profesionales asociadas y Organizaciones federales Organizaciones Internacionales
proceso de revisión de la guía finalizó en 2006.

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales

EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

Descritivo

Displasias

NIC

Bethesda

SISTEMA DE BETHESDA: 2001

city northwest of Washington, D.C., in Montgomery County, Maryland. It is home to the National Institutes of Health and to two large army and navy medical centers.
Microsoft® Encarta® 2007. © 1993-2006 Microsoft Corporation. Reservados todos

2006 CITOLOGÍA ANORMAL: Conducta

2001-2006: Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities
Thomas C. Wright, Jr, MD; J. Thomas Cox, MD; L. Stewart Massad, MD; Leo B. Twiggs, MD; Edward J. Wilkinson, MD; for the 2001 ASCCP-Sponsored Consensus Conference
JAMA. 2002;287:2120-2129.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales

2006 CITOLOGÍA ANORMAL: Conducta

121 expertos, representando a 29 organizaciones profesionales, avalados y auspiciados por la asociación americana de Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. 6 meses antes evaluaron estudios de 1988 hasta 2001.
JAMA. 2002;287:2120-2129.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales

SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura

ASC US ASC H AGC LSIL HSIL ACIS

Atypical squamous cells of uncertain significance (células escamosas atípicas de significado incierto)
Atypical squamos cells, cannot discharge high grade lesion (CEA) (células escamosas atípicas sugestivas de alto grado) Atypical glandular cells, células glandulares atípicas (CGA - ACG) Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado Lesión intraepitelial escamosa de alto grado Adenocarcinoma in situ (endocervical)

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de

SISTEMA DE BETHESDA: interpretación
1991 Declaración de lo apropiado de la muestra
- Satisfactoria para valoración - Satisfactoria para valoración pero limitada - No satisfactoria para valoración

2001 Adecuación de la muestra
- Satisfactoria para valoración [describir presencia o ausencia de componente de zona T endo-cervical, otro cualitativo] - [Categoría eliminada] - Muestra procesada, insatisfactoria o no procesada

Categorización general (opcional)
-Dentro de límites normales -Cambios celulares benignos [ver Dx descriptivo] -Anormalidad de la célula epitelial [Ver Dx descriptivos] -Negativo de afección intraepitelial o afección maligna (NIL) -[categoría eliminada] -Anormalidad de la célula epitelial [especificar escamosa o glandular] -Otros

Diagnósticos descriptivos

Interpretación o resultado

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

SISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002 resultados
Negativo Para LIE (BCC)

Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Herpes) 10% Crecimiento nuclear y celular, vacuolización citoplasmática, Deficiencia E2, Qx, Radioterapia, coito, tampones, DIU Cambios reactivos ó reparativos 90% multinucleación; inflamación, hiperplasia, proliferación papilar Atrofia celular é inflamación epitelio endo-cervical, incremento de metaplasia escamosa Células escamosas atípicas (ASC) Lesión intrapitelial de bajo grado (LSIL) Lesión intrapitelial de alto grado (HSIL) Ca de cel escamosas Células glandulares Atípicas (AGC) Adenoca in situ (AIS) Adenocarcinoma ASCUS ASC-H VHP NIC I NIC II, III in situ Escamocelular Endocervical Endometrial Favorece neoplasia

Anormalida d de célula epitelial

Escamos a

Glandula r

Guía 2006: Validez de la información
Proceso de desarrollo de la guía

A: buena evidencia para soportar la indicación por la eficacia y Las intervenciones fueron catalogadas como : beneficio clínico “recomendado”, “preferido”, “aceptable” e “inaceptable”. B: moderada evidencia para soportar la indicación por la Las letras A - beneficio clínico eficacia y limitadoE: importancia de la recomendación. Los números romanos I-III: “calidad de la evidencia” C: evidencia insuficiente para soportar el pro o contra de la de una recomendación. indicación pero que puede ser hecha en otros grupos Cada recomendación va acompañada por la calificación D: moderada evidencia por falta de eficacia o resultados adversos que soportan la contraindicación “importancia de la recomendación” y “calidad de la evidencia”. E: buena evidencia por la falta de eficacia o efectos adversos que soportan la contraindicación.

Calidad de la información
I: evidencia de por lo menos un estudio aleatorizado controlado II: evidencia de por lo menos 1 estudio III: opinión de expertos, estudios descriptivos, reporte de comités Terminología: Recomendado: solo 1 opción Preferido: la mejor opción Aceptado: opción superior o a favor de única Inaceptable: contraindicado

2006 ASC-US:

células escamosas atípicas de significado indeterminado

5-17% de probabilidad de tener un LIE alto grado. 0,1 a 0,2% cáncer invasivo
2006 ASC-H:
células escamosas atípicas sugestivas de alto grado

Un ASC-H tiene un 24-94% de probabilidad de tener un LIE de alto grado
Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirus deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou smears. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966.

2006 ASC: A1

conducta

No se justifican estudios invasivos Se recomienda: Bajo riesgo de Cáncer invasor A) Repetir citología 6-12 (0,1-0,5%)

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities

meses (BII). B) Tipificación de VPH Normal: Seguimiento con citología o C) Colposcopia HPV
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

ASCUS - Manejo

Repetir citología c/4-6 meses AIP Negativo ASC > o =

Test de DNA para HPV AIP HPV positivo Para tipos de alto riesgo HPV negativo Para tipos de alto riesgo

Repetir citología C/4-6 meses AIIP AIP Negativo ASC > o = Colposcopia AIIP Repetir citología a los 12 meses BIIP

Screening de rutina

No cáncer/CIN

Si cáncer/CIN

Manejo

HPV negativo o desconocido B IIA Repetir citología C/ 12 meses

HPV positivo para tipos de alto riesgo Citología C/6 & 12 meses o Test para HPV C/12 meses

ASC o HPV (+): Repetir Colposcopia

Negativo : Screening de rutina

ASC-H - Manejo

Examen por Colposcopia Biopsia confirmatoria CIN (O cualquier grado) Manejo No cambios

AII R No se identifica lesión Citología + HPV CIII A Cambios en diagnósticos Manejo

Citología a los 6 &12 meses o Test para DNA de HPV cada 12 meses CIII A

2006 AGC:

Atipias en células glandulares

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities

7-54% de estas pacientes tienen NIC. • 0-8% tienen Carcinoma in situ y 1-9 % Carcinoma invasor de Recomendación: endocervix. • Colposcopia + • 12% conllevan a hiperplasia legrado endo-cervical endometrial • •>35: Legrado endometrial 10% concurren con cáncer endometrial

Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS). Hum Pathol. 1999;30:816-825. Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined significance on cervical cytology. Gynecol Oncol. 1997;65:314-318

2006 LIE de bajo grado:

conducta

• 15-30% de tener LIE Alto Grado. • Colposcopia.

La prevalencia de Displasia leve “LIE de bajo grado” es mayor entre 20-24 años.

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from MM, Hurley LB, WK, Manos306 laboratoriesRansley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

LIE de bajo grado LSIL- Manejo Examen por Colposcopia Colposcopia satisfactoria y lesión identificada “aceptable” Colposcopia satisfactoria y no lesión identificada “preferida” Colposcopia no satisfactoria “preferida” No CIN/ Cáncer BIIP Citología a los 6 & 12 meses o Test de DNA para HPV cada 12 meses > O = ASC o HPV (+) Repetir Colposcopia AIR Negativo Screening de rutina Legrado endocervical CIIA Legrado endocervical BII Legrado endocervical P

CIN/ Cáncer Manejo

2006 Otros resultados:

conducta

Compatible con cáncer: Colposcopia Atrofia : Tratar y repetir Microorganismos patógenos: Trichomonas Gardnerella

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales

2006 LIE de alto grado:

conducta

• 70-75% se confirma LIE de alto grado por biopsia. • 1-2% de tener lesiones invasivas
2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities

Recomendación: • Colposcopia + legrado endo-cervical • Obviar cuando se planea conización

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from MM, Hurley LB, WK, Manos306 laboratoriesRansley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

LIE de alto grado HSIL- Manejo

Examen por Colposcopia con evaluación endocervical AIIR Colposcopia satisfactoria No CIN o solo CIN 1 en biopsia BII R CCV 6-12 Biopsia confirmada CIN 2, 3

Ver y tratar: aceptable si la lesión es identificada

Colposcopia insatisfactoria Lesión no identificada Revisión del material No cambios BIIR Manejo Cambios en los DX Biopsia confirmada CIN (cualquier grado)

Manejo

No cambios Cono diagnostico BII P

Cambios en los DX Manejo

AIIR Cono diagnostico

Manejo

Guía 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes combinaciones de resultados de estudios realizados.

Desde 2001, fecha de la anterior guía por consenso, ha aparecido nueva información, sobre todo por la aplicación de pruebas moleculares para los tipos de papilomavirus humanos (PVH) de alto riesgo. Estas pruebas se utilizan juntamente con la citología cervical para la detección del cáncer en mujeres de 30 años o más.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales

Infección por HVP:

generalidades

Existen más de 100 tipos de Papiloma virus. Aproximadamente genital inferior. 30 infectan el tracto

Algunos en forma de verrugas. Otros de forma plana (sub-clínicas) Sub tipos 6 y 11: relacionados con verrugas. Sub tipos: 16-18-31-35-45: relacionados con cáncer.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales

Infección por HVP:

generalidades

De 230 mujeres colombianas, el 18,2% tenían HPV de alto riesgo De un 43 a 65% de los carcinomas de Cérvix, tienen HPV 16 No todo paciente con HPV 16 o 18 progresa a Cáncer. Las periodicidad de los métodos de tamizaje son los que detectan precozmente los problemas. Gran número de mujeres en Colombia ni siquiera se realizan una citología
Tipificación de virus del papiloma humano mediante secuencia directa en mujeres con citología normal . Rev. Colomb. Cancerol . v.7 n.4 Bogotá dic. 2003

Incidencia mundial del Ca en mujeres
O V A R IO 4% P U LM O N 7% LEU C EM LIN FO M A IA H IG A DESO FA G O O UTER O 3% 2% 3% 3% 4% O TR O S 25%

ESTO M A G O 8% C ER V IX 10% MAMA 21%

C O LO N -R EC TO 10%

International agency for research on Cancer

Promoción y prevención
ESTO M A G O ; 3254 M A M A ; 4901 C O LO N -R EC TO ; 1959 P U LM O N ; 1 5 0 4

C ER V IX ; 5 9 4 5

DANE. Rev Col. Cancerol. Vol 8 # 1 Bogotá. Marzo 2004

Promoción y prevención
American Cancer Society

• Primera citología: 3 años después de la primera relación sexual pero antes de los 21 años. • Luego cada año (convencional) • Cada 2 años (Base líquida) • Después de 30años: con 3 citologías anuales negativas, espaciar cada 2-3 años.

Promoción y prevención
American Cancer Society

• Continuar anuales (HIV, Corticoides, Trasplantes, quimioterapia) • Después de 70 años, con 3 negativas en los últimos 10 años, suspender. • Post histerectomía: suspender.

July 31, 2003 :ACOG Office of Communications.

Promoción y prevención

Igual, excepto en >30 años, 3 citologías negativas y prueba genética negativa de HPV: espacian a cada 2-3 años citología.

Promoción y prevención Conclusión

Primera citología : 3 años después de la primera relación sexual. Luego al menos cada 3 años. Después de 65, si no hay consideraciones clínicas importantes y, si las ultimas 3 citologías fueron negativas y adecuadas, no hacer más.

Pruebas diagnósticas

Test DNA VPH PCR Citología Convencional Thin Prep Colposcopia

Sensibilidad Especificidad 96.6% 100% 51% 75.6% 56% 98%

VPP

VPN

19.94% 96.8% 36% 36% 73% 73%

73.58% 95%

73.2% 63.75%

63% 39.5%

83% 98%

Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report / Technology Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology Maryland. No. 99 – E010 Feb. 1999

Infección por HVP:

epidemiología

Variados Costa Rica: de 305 mujeres rurales de bajos ingresos con citología negativa: solo 3 (1%) tenían HPV 16 (alto riesgo) En Sao Paulo Brasil: de 1425 mujeres, 38 (2,7%) tenían HPV 16. 11 (0,8%) tenían HPV 18
Franco EL, Sobrinho JP. Epidemiology of adquisition and clearance of cervical human papilomavirus infections in women from a high risk Area for cervical cancer. J Infect Dis1999;180:1415

Infección por HVP

Resultados contradictorios? La incidencia de cáncer solo depende de la prevalencia de la infección por HPV? Es muy variable los resultados, sin embargo, se estima que gran número de mujeres jóvenes se infectará con los VPH de alto riesgo durante su vida.

Infección por HVP:

epidemiología

604 estudiantes universitarias de New Brunswick, New Jersey, con citologías negativas: 23 Tenían HPV 16 ( 3,8%) 12 tenían HPV 18 ( 2%)

HoGY, Bierman R, Beardsley L, et al: Natural History of cervicovaginal papillomavirus Infections in young women. N Engl J Med 1998;338:423 Bauer HM: Genital Human papillomavirus infections in female university students as determinated by PCR. JAMA 1991; 265:472

Sensibilidad= Es la proporción de personas con una enfermedad que tienen un resultado positivo en una prueba diagnóstica. Especificidad= Es la proporción de personas sin una enfermedad que tienen un resultado negativo en una prueba diagnóstica.  

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