Programa de Seguridad y Salud Laboral

de COBILANA C.A.

Fecha de Elaboracin:
Julio 2014
Edicin: 01
Forma: 01
Fondo: 01

ANEXO 6:
RUTAGRAMA
CASA-TRABAJO-CASA

Elaborado:

Aprobado:

Trabajadores y trabajadoras de COBILANA C.A.

Comit de Seguridad y Salud Laboral.

Servicio de Seguridad y Salud Laboral.

Firma:

Fecha de Elaboracin:
Julio 2014
Edicin: 01
Forma: 01
Fondo: 01

Programa de Seguridad y Salud Laboral de

COBILANA C.A.

RUTAGRAMA CASA - TRABAJO - CASA

NOMBRES Y APELLIDOS:
TEL. HABITACION:

C.I.:

FECHA DE INGRESO:

TEL. CEL.:

TURNO Y HORARIO:

AREA:

CARGO:

HORA REGULAR DE SALIDA DE SU RESIDENCIA:

HORA REGULAR DE LLEGADA A SU RESIDENCIA:

DIRECCION DE HABITACION:

MEDIO HABITUAL DE TRANSPORTE HACIA EL TRABAJO Y HACIA SU RESIDENCIA:

TRANSPORTE COLECTIVO/POR PUESTO: ____

VEHICULO PROPIO: ____

VEHICULO ASIGNADO POR LA EMPRESA: ____

BICICLETA: ____

VEHICULO PRESTADO O DE UN FAMILIAR: ____

TAXI: ____

MOTO: ____

SI ES VEHICULO O MOTO PROPIO O PRESTADO INCICAR: PLACA ____________________

OTROS: ESPECIFIQUE __________________________________________________________________________________________________________________

FIRMA:

C.I.:

FECHA:

PULGAR IZQUIERDO

PULGAR DERECHO

Elaborado:

Aprobado:

Trabajadores y trabajadoras de COBILANA C.A.

Comit de Seguridad y Salud Laboral.

Servicio de Seguridad y Salud Laboral.

Firma:

Fecha de Elaboracin:
Julio 2014
Edicin: 01
Forma: 01
Fondo: 01

Programa de Seguridad y Salud Laboral de

COBILANA C.A.

RUTAGRAMA CASA - TRABAJO - CASA

POR MEDIO DE LA PRESENTE DECLARO QUE PARA LLEGAR A M SITIO DE TRABAJO EFECTUO LOS SIGUIENTES POSIBLES RECORRIDOS:
1.2.3.EN UN TIEMPO APROXIMADO DE:
DE IGUAL MANERA: DESDE MI SITIO DE TRABAJO HASTA EL LUGAR DE MI RESIDENCIA EFECTUO LOS SIGUIENTES POSIBLES RECORRIDOS:
1.2.3.EN UN TIEMPO APROXIMADO DE:
FIRMA:

C.I.:

FECHA:

PULGAR IZQUIERDO

PULGAR DERECHO

Elaborado:

Aprobado:

Trabajadores y trabajadoras de COBILANA C.A.

Comit de Seguridad y Salud Laboral.

Servicio de Seguridad y Salud Laboral.

Firma:

Fecha de Elaboracin:
Julio 2014
Edicin: 01
Forma: 01
Fondo: 01

Programa de Seguridad y Salud Laboral de

COBILANA C.A.

ANEXAR CROQUIS

FIRMA:

C.I.:

FECHA:

PULGAR IZQUIERDO

PULGAR DERECHO

Elaborado:

Aprobado:

Trabajadores y trabajadoras de COBILANA C.A.

Comit de Seguridad y Salud Laboral.

Servicio de Seguridad y Salud Laboral.

Firma: