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Terapia ocupaci onal en la rehabi litacin y reinserci n social de

una persona con amputaci n bil ateral de mi embro superior

Occupational therapy in rehabilitation and i n the soci al
reintegrati on of an upper limb bi laterall y amputated indi vi dual




Susilene Maria Tonelli Nardi
1
, Lcia Helena Soares Camargo Marciano
2

1
Terapeuta Ocupacional. Doctoranda en Ciencias de la Salud. Investigadora
Cientfica del Instituto Lauro de Souza Lima/ Instituto Adolfo Lutz Laboratorio
Regional de So J os do Rio Preto. snardi@ilsl.br / snardi@ial.sp.gov.br
2
Terapeuta Ocupacional. Master en Rehabilitacin. Investigadora Cientfica del
Instituto Lauro de Souza Lima. reabpesquisa@ilsl.br













2
Resumen
De acuerdo con el Censo del 2000, en Brasil, 24,5 millones de personas son
portadoras de deficiencia. De este total, el 4% tienen amputados uno o ms
miembros y menos del 3% tienen acceso a equipos que sustituyen a los miembros
perdidos. El objetivo fue describir el tratamiento del terapeuta ocupacional, y el
nivel de independencia adquirida por el paciente. Se trata de un caso con
amputacin bilateral del tercio medio proximal del antebrazo, despus de una
descarga elctrica (13.000 volts). En el examen fsico, presentaba bilateralmente,
en los miembros superiores, hipotrofia muscular, muones cnicos, edematosos,
puntos dolorosos, sensacin de miembro fantasma, cicatriz hipertrfica, choque
por irradiacin y limitacin en la amplitud de movimiento de los codos. Paciente
dependiente en todas las actividades relativas al vestuario, higiene, locomocin
(manejar automvil/uso de transporte colectivo), y semidependiente en la
alimentacin. El entrenamiento post-prtesis comprendi manejo de prtesis,
manipulacin de objetos, independencia en las actividades de su vida diaria y
prctica, adems de la reinsercin social. El paciente adquiri habilidades en
todas las etapas de la rehabilitacin, se independiz en las actividades
relacionadas con la alimentacin y el vestuario y semidependiente en la higiene
personal. Volvi a trabajar como maestro de obras y actualmente es micro
empresario del ramo de confeccin. Despus del entrenamiento y con la
adquisicin de las habilidades necesarias para conducir vehculo, el paciente logr
la autorizacin judicial para manejar un automvil adaptado.
Descriptores: Amputacin Traumtica; Extremidad Superior; Miembros
Artificiales; Terapia Ocupacional; Rehabilitacin

ABSTRACT
According to 2000s Census, in Brazil around 24.5 million people have incapacities,
4% of them have one or both amputated limbs and less than 3% have access to
prosthesis. The study aimed at describing treatment, difficulties faced and level of
independence achieved by a patients after rehabilitation following bilateral
3
amputation of the medium-proximal third of the forearm after an electrical chock
(13,000 volts). At the Occupational Therapy Service, physical examination showed
bilateral muscle hypotrophy of upper limbs, conic and edematous stumps, painful
points, phantom limb sensation, hypotrophic scar, irradiation chock and limitation of
amplitude of movement of the elbows. The patient was dependent for dressing,
hygiene activities and locomotion (to drive and/or use public transportation), and
semi-independent for feeding. Training post prosthetics included handling of
prosthesis, objects manipulation, obtaining independence for daily and practical
activities, besides social reinsertion. The patient acquired abilities in all
rehabilitation steps. He became independent for activities related to feeding and
dressing and semi-independent for personal hygiene habits. He returned to his
activities as construction worker and nowadays he is a businessman in the area of
clothing manufacturing. After training and acquisition of necessary abilities, the
patient obtained judicial permission to drive an adapted vehicle.
Keywords: Amputation, Traumatic; Upper Extremity, Artificial Limbs; Occupational
Therapy; Rehabilitation.














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INTRODUCCIN
Existen 500 millones de personas deficientes en el mundo y el 80% de ellas viven
en pases en desarrollo. La Organizacin Mundial de la Salud estima que el 98%
de las personas deficientes en los pases en desarrollo son totalmente
desantendidas
1
.

De acuerdo con el Censo del 2000, en Brasil, son 24,5 millones de personas
portadoras de deficiencia, que representa el 14,5% de la poblacin brasilea. De
este total, el 26% tienen deficiencia fsica o motora, al 6% le faltan uno o ms
miembros y el 48% presentan problemas de visin
2,1
.
La asistencia a la persona portadora de deficiencia, en Brasil, es inconsistente,
descontinua y desarticulada tanto en la esfera pblica como en la privada
3
.

De acuerdo con Colucci
4
, menos del 3% de los deficientes fsicos brasileos
tienen acceso a equipos que sustituyen a los miembros perdidos.
La amputacin y prtesis de los miembros inferiores se describen en la literatura
con mucha ms frecuencia que la de los miembros superiores, una de las razones
puede ser el avance tecnolgico logrado en las prtesis para los miembros
inferiores en los ltimos aos
5
.
Por su compleja caracterstica funcional la mano es diferente funcionalmente a los
miembros inferiores. A pesar del gran avance tecnolgico, la mano artificial nunca
podr sustituir por completo a la mano humana. La mayora de las veces, los
pacientes con amputacin bilateral de los miembros superiores presentan una
necesidad real y urgente, lo que nos lleva a creer que existe una disponibilidad
mayor para el aprendizaje, por otro lado la adaptacin de la prtesis deber ser el
punto fundamental para el xito de la rehabilitacin.

OBJETIVO
Teniendo en cuenta que las publicaciones sobre el tratamiento de la Terapia
Ocupacional de amputados del miembro superior son escasas, el objetivo de este
estudio es describir el tratamiento, las dificultades encontradas y el nivel de
independencia adquirida despus de la rehabilitacin de un caso con amputacin
5
bilateral del tercio medio proximal, despus de la descarga elctrica (13.000
Volts).

DESARROLLO DEL TEMA
El paciente fue asistido por el servicio de Terapia Ocupacional en el Ncleo de
Gestin Asistencial-60, en So J os do Rio Preto-SP. El tiempo de tratamiento fue
de 10 meses, comprendiendo pre y post prtesis.

PRESENTACIN DEL CASO
W.G., 33 aos, natural del interior del Estado de So Paulo, Brasil, sexo
masculino, albail, vctima de descarga elctrica (13.000 volts) encaminado para
terapia ocupacional tres meses despus de la amputacin bilateral del tercio
medio proximal sin interferencia anterior a la rehabilitacin.
Evaluacin inicial
En el examen fsico, presentaba hipotrofia muscular bilateral generalizada de los
miembros superiores, por falta de uso; limitacin de la amplitud de movimiento: en
el miembro superior derecho presentaba, en el codo, 90

de flexin y 170

de
extensin, y en el miembro superior izquierdo, 90

de abduccin del hombro, y en
el codo 70

de flexin y 170

de extensin.
En cuanto al mun, presentaba cicatriz hipertrfica anterior transversa, dolorosa
al tacto; mun cnico con puntos dolorosos; edema; sensacin de miembro
fantasma; queja de punzadas y choque por irradiacin, sugiriendo neuroma.
En el momento de la evaluacin, la nica actividad de su vida diaria y prctica que
el paciente realizaba con independencia era manipular interruptores y almohadas
con los muones. Se presentaba semidependiente en la alimentacin (tomaba
solo el vaso y alimentos en pedazos con los muones), pero, era dependiente en
todas las actividades relacionadas con el vestuario, higiene y locomocin (conducir
automvil y/o uso de transporte colectivo).
6
En el aspecto emocional, se mostr cooperador, consciente de su problema y
ansioso por readquirir su independencia y volver al trabajo. Contaba con el apoyo
de la familia y amigos.
Tratamiento pre-prtesis
El tratamiento pre-prtesis se realiz dos veces por semana, por un perodo de
tres meses, y se bas en los siguientes objetivos y recursos teraputicos:
- Amplitud de movimiento (ADM): Para mantener y/o lograr la amplitud de
movimiento de las articulaciones del miembro superior, se realizaron movimientos
pasivos y activos asistidos, promoviendo el alargamiento del msculo tendneo y
aumento de la elasticidad de la piel. Se utilizaron como recursos teraputicos:
banda elstica y bastn de madera adaptado. Tambin se le solicit al paciente
apoyar el brazo en superficie plana (pared, mesa), manteniendo el hombro en
extensin, con el objetivo de alargar y lograr ADM gradualmente.
- Fortalecimiento muscular: El fortalecimiento de la musculatura de la cintura
escapular y miembros superiores se logr por ejercicios activos resistidos. Los
recursos teraputicos utilizados fueron: bandas de theraband; saquitos de varios
pesos y bastn, ambos fijados a los muones con elstico y atadura de crepe,
respectivamente. Estos recursos presentaban varios grados de resistencia.
- Insensibilizacin del mun: Para tratar la regin con hipersensibilidad, al
paciente se le orient sumergir y mover los muones en recipientes conteniendo
bolitas de isopor y diversos tipos de granos (ojo de cabra, frijol, garbanzos, arroz).
El entrenamiento se inici con la bolita de isopor, pasando para granos ms lisos
y, posteriormente, los rugosos. El proceso de insensibilizacin tambin tuvo
estmulos con diversas texturas de tejidos, pinceles, estropajos, adems del uso
del minivibrador y vibrador, con calor (Figura 1). El tiempo de exposicin al
estmulo se aument de acuerdo con la tolerancia del paciente, logrando diez
minutos ininterrumpidos. El paciente realizaba este procedimiento tres veces al da
6
.


- Tratamiento de la cicatriz: Se realiz masaje cicatricial circular (manual y
vibratorio, con calor) con crema hidratante, con el objetivo de liberar los tejidos
7
subyacentes que estaban adheridos. El masaje, al inicio, se realiz suavemente y
se volvi ms intenso, conforme aumentaba la tolerancia del paciente frente al
estmulo. Al terminar la terapia, se hizo la compresin en la cicatriz, por medio de
moldes seriados de elastmero de silicona
7
,
los que se fijaron con atadura de
crepe, efectundose la atadura en ocho
8
. Los moldes de silicona se cambiaron
cada dos das, durante tres semanas (Figura 2). Para ayudar en el tratamiento, a
la esposa del paciente se le orient realizar el masaje cicatricial, varias veces al
da, por un tiempo mnimo de diez minutos.
- Consciencia corporal: Al paciente se le orient realizar, diariamente, los ejercicios
y las actividades de su vida diaria y prctica, con el propsito de mejorar la
consciencia corporal. Se trat de trabajar, siempre que fuera posible, frente al
espejo.
- Disociacin del tronco: Frente al espejo, en posicin a veces sentado sobre un
banco, otras de pie, el paciente se estimul a disociar la cintura escapular plvica
utilizando la aprehensin de objetos con los muones, transportndolos de un lado
para otro. Los recursos utilizados fueron: banda elstica, bola, cilindros, entre
otros.
- Reduccin del edema: Se realiz la atadura en 8 en el mun con banda
elstica, con el objetivo de prevenir y reducir el edema, acelerar el proceso de
cicatrizacin, adems de preparar y adecuar el mun para la posterior fijacin en
el encaje de la prtesis
8
.
- Disociacin de los movimientos de los miembros superiores: El entrenamiento
consisti en realizar movimientos individuales y simultneos del miembro derecho
e izquierdo, con el fin de mejorar la coordinacin y el control de los movimientos
del hombro (flexin, extensin, abduccin, aduccin, anteriorizacin y
posteriorizacin) y del codo (flexin, extensin, pronacin y supinacin). Para
garantizar la disociacin entre los miembros, se le solicit al paciente que colocase
un objeto sobre uno de los muones, equilibrndolo, mientras que
simultneamente el miembro contralateral realizaba movimientos diversos de
hombro y codo. Tambin se le solicit que transportase objetos de un lado para
8
otro de la mesa, mientras que el miembro contralateral se mantena esttico o
realizaba el movimiento contrario.
- Automatizacin de movimientos: El entrenamiento del mecanismo de activacin
de la prtesis y fortalecimiento de la musculatura se realiz por medio de
movimientos de anteriorizacin del hombro y extensin del codo, al mismo tiempo
que el paciente realizaba la flexin del codo contralateral.
- Actividades de vida diaria y prctica: En este entrenamiento el objetivo era
adquirir la independencia mxima en las actividades de su vida diaria y prctica,
hasta la colocacin de las prtesis. En la alimentacin, el paciente se entren para
manipular tenedor y cuchillo adaptados. Con relacin a la higiene personal, el
entrenamiento comprendi el manejo del cepillo de dientes, maquina de afeitar
con encaje en el mun, estropajo para bao (fijado con elstico en el mun y un
espacio para el jabn) (Figura 3). En las actividades relacionadas con el vestuario,
se confeccion un gancho, acoplado al mun, para que el paciente se pudiese
poner pantaln, calzoncillo, media. El entrenamiento de la escritura comprendi el
manejo de pluma y lpiz para ejercicios grficos en la libreta de caligrafa, copia de
textos y frases libres.
- Informacin y aclaraciones con relacin a la indicacin de la prtesis: La prtesis
exoesqueltica se adquiri mediante el Programa de Prtesis y rtesis del
Sistema nico de Salud (SUS). Cabe resaltar que factores polticos administrativo
dificultaron la adquisicin de prtesis no contempladas dentro de los servicios del
Sistema de Informaciones Ambulatorias del Sistema nico de Salud (SIA/SUS),
como por ejemplo, las mioelctricas. Considerando el bajo poder adquisitivo del
paciente para sufragar los costos de mantenimiento de una prtesis mioelctrica,
se opt por la adquisicin de la exoesqueltica. Para la seleccin de los
componentes de la prtesis, se consideraron los intereses personales y
profesionales del paciente. Se discutieron tambin las ventajas y las desventajas
de cada uno de los componentes, cuya demostracin se hizo mediante catlogos,
cintas de video, libros, y prtesis. Despus de las aclaraciones, se opt por la
prtesis exoesqueltica, sistema de correas en ocho y cables de traccin
9
envueltos en tubo plstico resistente, encaje en resina acrlica con refuerzo de
fibra de carbono, articulacin del puo con rosca, mano modelo APRL con guante
cosmtico y ganchos de apertura voluntaria y traba de posicin.
Tratamiento post-prtesis
El entrenamiento post-prtesis comprendi el manejo de la prtesis, manipulacin
de objetos, independencia en las actividades de su vida diaria y prctica, adems
de la reinsercin social.
- Manejo de la Prtesis: En esta etapa, el paciente aprendi a controlar los
mecanismos para la activacin de la prtesis, realiz ejercicios con vistas al
dislocamiento progresivo de flexo-extensin del codo, para posicionar el miembro
en el espacio. Por no estar bien establecido el control de la prtesis, se le
recomend al paciente que se protegiese la cara para evitar posibles lesiones.
Estos movimientos se entrenaron gradualmente, de acuerdo con la accin y
complejidad pretendidas. El entrenamiento de abrir y cerrar la mano y el gancho
se realiz sin la presencia de objetos y frente al espejo, para que el paciente
observase su postura, evitando una expresin facial exagerada.
- Manipulacin de objetos: La manipulacin de objetos se realiz con el codo
colocado a 90 de flexo-extensin y posteriormente en diferentes amplitudes. En el
entrenamiento de habilidades, se trabaj abrir y cerrar la mano y el gancho,
durante la aprehensin de objetos de diversos tamaos, formas y peso. Se le
recomend al paciente que iniciase el entrenamiento con el tipo de presin que le
fuese ms fcil. Las actividades realizadas antes de la amputacin se entrenaron
con la prtesis, de acuerdo con su dominancia. El control de la fuerza muscular se
obtuvo mediante el manoseo de varios objetos, de forma, tamao, texturas y
pesos diferentes. El proceso se inici con objetos de la misma forma, pero, con
peso y textura diferentes (vaso de cristal, de papel y de plstico), para que el
paciente pudiese aprender a graduar la fuerza y la apertura de la mano y del
gancho. Tambin se manosearon alfileres, cereales y juegos ldicos, con el
propsito de mejorar la destreza. Con relacin a los alfileres, al paciente se le
orient fijarlos sobre una lnea recta, diseada en una hoja que se fij sobre una
10
espuma de mediana densidad, retirndolos enseguida. En cuanto a los cereales,
se le estimul tomar una cantidad previamente determinada y colocarla dentro de
un recipiente de boca pequea. Este entrenamiento se repiti varias veces, con el
objetivo de mejorar gradualmente el tiempo de ejecucin y la agilidad, utilizndose
un cronmetro. Mediante juegos como domin, barajas, palitos chinos, entre otros,
el paciente perfeccion sus habilidades con el uso de la prtesis. Para mantener el
inters, los ejercicios propuestos fueron variados.
- Independencia en las Actividades de Su Vida Diaria y Prctica: Este
entrenamiento se inici despus del completo manejo de la prtesis. Algunas de
las actividades propuestas fueron:
higiene (bao, cepillar los dientes, limpieza de la cara);
vestuario (abotonar/desabotonar, vestir/desvestir, hacer un nudo y lazo,
subir y bajar un zper);
alimentacin (colocar los cubiertos en un dispositivo terminal, manipular
cubiertos, vasos, tazas, verter lquidos, colocar comida en el plato,
transportar utensilios); (Figura 4)
escritura (manipular el lpiz/pluma, entrenar la escritura); (Figura 5)
manipular herramientas, abrir y cerrar botellas/puertas, conectar y
desconectar toma corriente, entre otros.
Entrenamiento en pequeos arreglos domsticos (cambiar bombillos,
ajustar tornillos, pegar objetos rotos, pequeos arreglos de
electrodomsticos y otros).
- Reinsercin social: El entrenamiento para la reinsercin social comprendi varias
actividades, entre las que se destacan:
manoseo del dinero (billetes y monedas);
uso de transporte colectivo (subir y bajar, apoyarse en las barras);
compras de productos alimenticios y otros (manoseo de los productos en el
estante);
manejar carrito de supermercado (empujar, virar, subir y bajar escalones);
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cargar objetos (paquetes, bolsas, embalajes, otros);
guardar compras (retirar la mercanca de la bolsa y almacenarla);
manejar un automvil adaptado. Despus del entrenamiento y la
adquisicin de las habilidades necesarias, el paciente logr manejar un
automvil adaptado con direccin hidrulica, cambio automtico y palanca
para abrir la puerta del carro (Figura 6). Se envi un informe al Delegado
de Polica del Municipio, que autoriz la liberacin de su licencia de
conduccin.
- Readaptacin profesional: Con vistas a la readaptacin en la funcin de albail,
profesin ejercida por el paciente antes del accidente, se entren en la terapia en
todos los movimientos exigidos para el manejo adecuado de las herramientas
pertinentes a la actividad. An con algunas dificultades, el paciente volvi a su
profesin, pero, constat que esa actividad, a largo plazo, daara la prtesis y su
mantenimiento sera inviable. Por este motivo, pas a ejercer el cargo de maestro
de obras. Actualmente es socio de la microempresa de la esposa, que fabrica
piezas de confeccin para industrias de gran porte. El paciente asumi la
responsabilidad de comprar tejidos, de negociar con empresarios y clientes, de
pagar facturas, de entregar mercancas.

CONCLUSIN
El tratamiento completo tuvo una duracin de diez meses, distribuidos en: tres
meses de preparacin antes de la prtesis, tres meses para confeccin y ajustes
de la prtesis y cuatro meses para el entrenamiento en la fase posterior a la
prtesis. Despus de este perodo, el paciente recibi alta de las sesiones de
terapia semanales y busc el servicio de Terapia Ocupacional solo cuando fue
necesario. El enfoque, en esos momentos (que no pasaron de cinco consultas, en
el perodo de un ao), fue dirigido a orientarlo en sus dificultades y confeccionar
adaptaciones, cuando fuera necesario.
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Al concluir el tratamiento, el paciente no logr afeitarse ni realizar su higiene ntima
con independencia, necesitando la ayuda de su esposa a pesar de las mltiples
adaptaciones realizadas y sugeridas.
Con relacin al vestuario, tena dificultad para vestir camisas de manga larga,
amarrar cordones, abotonar camisa y pantaln jeans. Para abotonar, utilizaba una
adaptacin en forma de gancho o sustitua el botn por velcro.
Realizaba con independencia algunas actividades prcticas relacionadas con la
alimentacin, como preparar caf, recoger la mesa, transportar alimentos de
olla/fuente para el plato, cortar alimentos y calentar su propia comida, cuando era
necesario.
Se independiz en la escritura, en el manejo de herramientas y en los pequeos
arreglos domsticos.
El paciente realizaba todos los servicios externos de la casa, como hacer
compras, pagar cuentas, cambiar y negociar bienes, participaba activamente en
pesqueras con amigos y tena buena convivencia social.
Este y otros casos demuestran que el trabajo del terapeuta ocupacional es
imprescindible durante todo el proceso de rehabilitacin prottica, pues es sobre la
base de un estudio profundo de la accin humana que el terapeuta ocupacional
desarrolla estrategias para que el paciente adquiera su independencia en las
actividades de su vida diaria y prctica, proporcionndole una mejor calidad de
vida y ayudndolo en la reintegracin a la sociedad, despus de la amputacin.









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REFERENCIAS
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Sade da pessoa portadora de deficincia. Braslia (DF): Ministrio da Sade;
2007.
2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica [homepage na Internet]. Rio de
J aneiro: ABRA; 2000 [acesso em 2008 Nov 28]. Censo Demogrfico 2000. Tabela
1.1.3 - Populao residente, por situao do domiclio e sexo, segundo o tipo de
deficincia - Brasil. Disponvel em:
http://www.acessibilidade.org.br/ibge.htm
3. Ministrio da J ustia. Relatrio da Cmara Tcnica sobre rehabilitacin baseada
na comunidade. Braslia (DF): SDC/CORDE; 1995.
4. Collucci C. Modernas, prteses no pas so para poucos. Folha de So Paulo.
2004 Set 19; Cotidiano: p.1.
5. Esquinazi A. Amputation rehabilitation and prosthetic restoration. From surgery
to community reintegration. Disabil Rehabil. 2004;26(14-15):831-6.
6. Barber LM. Desensitization of the traumatized hand. In: Hunter J M, Mackin E,
Callahan A. Rehabilitation of the hand. 2 ed. St Louis: Mosby; 1984. p. 493-502.
7. Boscheinen-Morrin J , Davey V, Conolly WB. Amputations (digital and partial
hand). In: Boscheinen-Morrin J , Davey V, Conolly WB. The hand fundamentals of
therapy. Oxford: Butterworth Hunemam; 1995. p. 144-66.
8.Celikyol FG. Amputaes e prteses. In: Trombly CA, Rodomski MV. Terapia
ocupacional para disfuno fsica. 5 ed. So Paulo: Editora Santos; 2005. p.
1045-69.







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Agradecimiento especial:
- Dra. Rosimeire Cristina Floriano Vollet Terapeuta Ocupacional, por su
colaboracin en el seguimiento del caso.
- Equipo del Programa de Prtesis y rtesis del Ncleo de Gestin Asistencial-60
de So J os do Rio Preto-SP.

























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FIGURA 1 Insensibilizacin del mun, estmulo con mini vibrador.




FIGURA 2 Elastmero de silicona moldeado sobre la cicatriz, fijado con
atadura de crepe




FIGURA 3 Adaptador universal con encaje para utensilios, fijado en el mun



16
FIGURA 4 Manejo de cubiertos con mano funcional




FIGURA 5 Entrenamiento de la escritura con mano funcional



FIGURA 6 Adaptacin de la manopla/palanca, para abrir la puerta del carro