FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

I. IDENTITAS
Nama : Ny. S Tanggal pengkajian : 29.02.2012
Alamat : Jalan Jember
Jenis kelamin: ( ) Laki-laki ( X) Perempuan
Um! : ( ) Middle (4-9) (X ) !ldery ("0-#4) ( ) $ld (#-90)
( ) %ery $ld (&90)
Stats : ( ) Menika' ( ) (idak menika' ( X ) Janda ( ) )uda
Agama: ( X ) *+lam ( ) ,ri+-en ( ) .indu ( ) ,a-/lik ( ) 0ud'a
Sk : ( X ) Ja1a ( ) Madura ( ) Lain-lain2 +ebu-kan 3333.3.
Tingkat pen"i"ikan :
( ) (dk -ama- S) ( ) (ama- S) ( ) SMP ( X ) SM4 ( ) P(
( ) 0u-a 'uru5
Sm#e! pen"apatan : ( X ) 6da ( ) (idak
Jela+kan : -iap bulan ny.S mendapa- pen7'a+ilan dari ke empa-
anaknya dan uan7 k/+ dari penye1aan kamar di ruma'nya.
Kela!ga $ang "apat "i%#ngi : ( X ) 6da ( ) (idak
Jela+kan : anak yan7 -erak'ir yan7 ber-empa- -in77al di k/-a
Surabaya
Ri&a$at peke!jaan : men7el/la la'an perkebunan di -ulun7 a7un7
II. RI'A(AT KESE)ATAN
A. Kel%an $ang "i !asakan saat ini *
( ) Nyeri dada ( ) Pu+in7 ( ) 0a-uk ( ) Pana+ ( ) Jan-un7 berdebar
( ) Nyeri +endi ( ) )iare ( ) Se+ak ( ) 8a-al ( ) Pen7li'a-an kabur
( X) Muda' Lela'
+. Apa kel%an $ang an"a !asakan tiga #lan te!ak%i!*
( ) Nyeri dada ( X ) Pu+in7 (X ) 0a-uk ( X ) Pana+ ( ) Jan-un7 berdebar
( ) Nyeri +endi ( ) )iare ( ) Se+ak ( ) 8a-al ( ) Pen7li'a-an kabur
D3 keperawatan FIKES UMM Page 1

,. Pen$akit saat ini*
( ) Se+ak Na5a+-PP$M ( ) Penyaki- kuli- ( ) Jan-un7 ( ) )M
( ) Nyeri Sendi9:ema-ik ( X ) .iper-en+i ( ) )iare ( ) Ma-a
D. Pen$akit - #lan te!ak%i!*
( ) Se+ak Na5a+-PP$M ( ) Penyaki- kuli- ( ) Jan-un7 ( ) )M
( ) Nyeri Sendi9:ema-ik (X) .iper-en+i ( ) )iare ( ) Ma-a
III. STATUS FISIOLOGIS
A. +agaimana p.st! tlang #elakang lansia*
(X) (e7ap ( ) Membun7kuk ( ) ,i5/+i+ ( ) Sk/li/+i+
( ) L/rd/+i+
+. +agaimana ke/epatan #e!jalan lansia "an kekatan t.ns .t.t*
(X) ;epa- ( ) Perla'an-la'an ( ) Men77unakan ala- ban-u
,. Tan"a0tan"a 1ital "an stats gi2i*
- Su'u : <".
0
;
- (ekanan )ara' : 1409=0mm.7
- Nadi : 100
>
9mn-
- :e+pira+i :

24
>
9mn-
- 0era- 0adan : " ,7
- (in77i 0adan : 1"4;m
- *M( : "91."4 m
2 ?
"92."= m ? 20.=9 (N)
I3. PENGKAJIAN )EAD TO TOE
4. Kepala *
a. ,eber+i'an : ,/-/r 9 BERSIH
b. ,er/n-/kan : @a 9 TIDAK
c. ,elu'an : @a 9 TIDAK
d. Jika2 @a Aela+kan : 3333333333333333333
3333333333333333333
D3 keperawatan FIKES UMM Page 2

5. Mata*
a. ,/nAun7-iBa : ANEMIS 9 -idak
b. SClera : *C-erik 9 TIDAK
c. S-rabi+mu+ : @a 9 TIDAK
d. Pen7li'a-an : KABUR / -idak
e. Peradan7an : @a 9 TIDAK
f. :i1aya- ka-arak : @a 9 TIDAK
g. ,elu'an : @a 9 TIDAK
h. Pen77unaan kaCa ma-a : YA 9 -idak
i. Jika2 @a Aela+kan : 3333333333333333
33333333333333
-. )i"ng *
a. 0en-uk : SIMETRIS 9 a+ime-ri+
b. Peradan7an : @a 9 TIDAK
c. PenCiuman : (er7an77u 9 TIDAK
d. Jika2 @a Aela+kan : 3333333333333333333
3333333333333333333
6. Mlt "an tengg.!.kan*
a. ,eber+i'an : BAIK9 0uruk9 Sedan7
b. Muk/+a : ,erin7 9 LEMBAB
c. Peradan7an 9 +-/ma-i-i+ : @a 9 TIDAK
d. 8i7i 9 7eli7i : ;arie+ 9 TIDAK 2 $mp/n7 9 TIDAK
e. :adan7 7u+i : @a / TIDAK
f. ,e+uli-an men7unya' : @a 9 TIDAK
g. ,e+uli-an menelan : @a 9 TIDAK
7. Telinga
a. ,eber+i'an : BERSIH 9 ,/-/r
b. Peradan7an : @a 9 TIDAK
c. Penden7aran : (er7an77u 9 TIDAK
Jika2 @a Aela+kan : 3333333333333333333
3333333333333333333
d. ,elu'an lain : @a / TIDAK
Jika2 @a Aela+kan : 3333333333333333333
3333333333333333333
D3 keperawatan FIKES UMM Page <

8. Le%e!
a. Pembe+aran kelenAar -'yr/id : @a 9 TIDAK
b. J%) : @a 9 TIDAK
c. ,aku kuduk : @a 9 TIDAK
9. Da"a
a. 0en-uk dada : NORMAL CHEST 9 barel C'e+-9 pi7e/n C'e+-9 lainnya
b. :e-rak+i : @a 9 TIDAK
c. D'eeEin7 : @a 9 TIDAK
d. :/nC'i : @a / TIDAK
e. Suara Aan-un7 -amba'an : 6da 9 TIDAK
f. *C-u+ C/rdi+ : *;33.333
:. A#".men
a. 0en-uk : DISTENDED 9 Fla- 9 lainnya
b. Nyeri -ekan : @a 9 TIDAK
c. ,embun7 : @a / TIDAK
d. Supel : @a 9 TIDAK
e. 0i+in7 u+u+ : ADA 9 -idak2 5rek1en+i : 3..
>
9mn-
f. Ma++a : 6da 9 TIDAK,
REIO33333333..
;. Genetalia < ans
a. ,eber+i'an : BAIK 9 +edan7 9 buruk
b. .em/r/id : @a 9 TIDAK
c. .ernia : @a 9 TIDAK
4=. Ekst!emitas
a. Ma++a 9 -/nu+ /-/- : 3333 (+kala 1 - )
T.ns ata kekatan .t.t
0 : lumpu'
1. : ada k/n-rak+i /-/-
2. : mela1an 7ra5i-a+i den7an +/k/n7an
<. : mela1an 7ra5i-a+i -api -idak ada -a'anan
4. : mela1an 7ra5i-a+i den7an -a'anan +ediki-
!. : MELA"AN RA#ITASI DENAN KEKUATAN $ENUH
b. :en-an7 7erak
:MAKSIMAL9-erba-a+2Aela+kan33.
D3 keperawatan FIKES UMM Page 4

c. )e5/rmi-a+ :@a9TIDAK, Aela+kan3333
d. (rem/r : @a / TIDAK
e. !dema kaki : @a 9 TIDAK
f. Pen77unaan ala- 0an-u : @a 9 TIDAK
g. :e5lek+
:e5lek+ )e>-ra Sini+-ra
0iCep+ G G
(riCep+ G G
,nea G G
6C'ile+ G G
Ke%e&a'ga' : Ref(e)* + : N,&-a(
Ref(e)* . : Me'/&/'/-e'i'g)a%
44. Integmen
a. ,eber+i'an : BAIK9 buruk9 +edan7
b. Darna : $UCAT / -idak
c. ,elembaban : KERIN 9 lembab
d. 8an77uan pada kuli- : @a 9 TIDAK
3. PENGKAJIAN KESEIM+ANGAN UNTUK LANSIA
N. Test k..!"inasi Kete!angan Nilai
1. 0erdiri den7an p/+-ur n/rmalH 4
2 0erdiri den7an p/+-ur n/rmal2 menu-up ma-a 4
< 0erdiri den7an kaki rapa- 4
4 0erdiri den7an +a-u kaki 4
0erdiri2 5lek+i -runk dan berdiri ke p/+i+i ne-ral 4
" 0erdiri2 la-eral dan 5lek+i -runk 4
#
0erAalan2 -empa-kan -umi- +ala' +a-u kaki didepan
Aari kaki yan7 lain
4
= 0erAalan +epanAan7 7ari+ luru+ 4
4
9 0erAalan men7iku-i -anda 7ambar pada lan-ai 4
D3 keperawatan FIKES UMM Page

10 0erAalan menyampin7 4
11 0erAalan mundur 4
12 0erAalan men7iku-i lin7karan 4
1< 0erAalan pada -umi- 4
14 0erAalan den7an uAun7 kaki 4
JUMLA)*
78
K!ite!ia penilaian :
4 : 0ila mampu melakukan ak-iBi-a+ den7an len7kap
< : 0ila mampu melakukan ak-iBi-a+ den7an ban-uan
2 : 0ila mampu melakukan ak-iBi-a+ den7an ban-uan mak+imal
1 : 0ila -idak mampu melakukan ak-iBi-a+
Inte!p!etasi*
42 I 4 : Mampu melakukan ak-iBi-a+ den7an len7kap.
2= I 41 : Mampu melakukan ak-iBi-a+ den7an ban-uan
14 I 2# : Mampu melakukan ak-iBi-a+ den7an ban-uan mak+imal
J 14 : Mampu melakukan ak-iBi-a+
3I. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. )#ngan "engan .!ang lain
( ) (idak kenal (X) Seba-a+ kenal
( ) Mampu in-erak+i ( ) Mampu kerAa+ama
#. Ke#iasaan lansia #e!inte!aksi
( ) Serin7 ( ) Selalu (X) Jaran7 ( ) (idak perna'
/. Sta#ilitas em.si
( ) Labil (X) S-abil ( ) *ri-able ( ) )a-ar
Jela+kan33333333333333333..333..
D3 keperawatan FIKES UMM Page "

3II. PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA
A. Masala% em.si.nal
Pe!tan$aan ta%ap 4
(@a) 6paka' klien men7alami +u+a' -idur
(@a) 6paka' klien mera+a 7eli+a'
((idak) 6paka' klien murun7 menan7i+ +endiri
(@a) 6paka' klien +erin7 1a+-1a+ a-au kua-ir
LanAu-kan per-anyaan -a'ap 2 Aika lebi' dari +a-u a-au
+ama den7an Aa1aban 1 ya
Pe!tan$aan ta%ap 5
((idak) ,elu'an lebi' dari < bulan a-au lebi' dari 1 bulan 1 kali dalam +a-u
bulan.
((idak) 6da ma+ala' a-au banyak pikiran
((idak) 6da 7an77uan a-au ma+ala' den7an /ran7 lain
(@a) Men77unakan /ba- -idur a-au penenan7 a-a+ anAuran d/k-er
((idak) ;enderun7 men7urun7 diri K
lebi' dari 1 a-au +ama den7an 1 Aa1abannya ya2 maka
ma+ala' em/+i/nal ada a-au ada 7an77uan em/+i/nal
8an77uan em/+i/nal
+. Tingkat Ke!sakan Intelektal
)en7an men77unakan SPMS> (+'/r- p/r-able men-al +-a-u+ Lue+i/ner).
6Aukan beberapa per-anyaan pada da5-ar diba1a' ini:
+ena! Sala% N.m.! Pe!tan$aan
X 1 (an77al berapa 'ari ini K
X 2 .ari apa +ekaran7 K
X < 6pa nama -empa- ini
X 4 )imana alama- anda K
X 0erapa alama- anda K
X " ,apan anda la'irK
X # Siapa pre+iden *nd/ne+iaK
X = Siapa pre+iden ind/ne+ia +ebelumnyaK
X 9 Siapa nama ibu anda K
X 10 ,uran7i < +ampai dari 20 dan -e-ap pen7uran7an <
D3 keperawatan FIKES UMM Page #

dari +e-iap an7ka baru2 +emua +eCara menurun.
Jmla%* Fun7+i in-elek-ual u-u'
Inte!p!etasi*
Sala' 0 I < : Fun7+i in-elek-ual u-u'
Sala' 4 I : Fun7+i in-elek-ual keru+akan rin7an
Sala' " I = : Fun7+i in-elek-ual keru+akan +edan7
Sala' 9 I 10 : Fun7+i in-elek-ual keru+akan bera-
3III. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
)en7an men77unakan MMSE (Mini Men-al S-a-u+ !>am)
N.
Aspek
k.gniti?
Nilai
maksimal
Nilai klien K!ite!ia
$rien-a+i Menyebu-kan den7an benar
(a'un
Mu+im
(an77al
.ari
0ulan
$rien-a+i )imana +ekaran7 ki-a berada K
Ne7ara
Pr/pin+i
,abupa-en
Pan-i
Di+ma
:e7i+-ra+i < < Sebu-kan < nama /byek (kur+i2
meAa2 ker-a+) kemudian di-anyakan
kepada klien2 menAa1ab:
1. ,ur+i
2. MeAa
<. ,er-a+
Per'a-ian dan 4 Memin-a klien ber'i-un7 mulai dari
D3 keperawatan FIKES UMM Page =

kalkula+i 100 kemudian kuran7i # +ampai
-in7ka-.
9<
="
#9
#2
"
Men7in7a- < 2 Min-a klien un-uk men7ulan7i ke
-i7a /byek pada p/in- ke 2 :
(-iap p/in nilai 1)
0a'a+a 9 # Menanyakan pada klien -en-an7
benda (+ambil menunAuk benda
-er+ebu-)
1 F/-/ 5i7ura
2 (empa- -i+u
min-a klien un-uk men7ulan7i ka-a
beriku- M -ak ada2 Aika2 dan2 a-au2
-e-apiN.
,lien menAa1ab : -idak ada2 Aika dan
a-au -e-api
Min-a klien un-uk men7iku-i
perin-a' beriku- yan7 -erdiri dari <
lan7ka'. 6mbil ker-a+ di-an7an
anda2 lipa- dua dan -aru' dilan-ai.
1 6mbil ker-a+
2 Lipa- dua ker-a+
< Menaru' di lan-ai
Perin-a'kan pada klien un-uk 'al
beriku- (bila ak-i5i-a+ +e+uai perin-a'
nilai 1 p/in-) M-u-up ma-a andaN
D3 keperawatan FIKES UMM Page 9

Perin-a'kan pada klien un-uk
menuli+ +a-u kalima- dan menyalin
7ambar
T.tal nilai -= 59 Ti"ak a"a k.gniti?
*n-erpre-a+i 'a+il :
24 I <0 : -idak ada 7an77uan k/Oni-i5
1= I 2< : 7an77uan k/Oni-i5 +edan7
0-1# : 7an77uan k/Oni-i5 bera-
I@. PENGKAJIAN PERILAKU TER)ADAP KESE)ATAN
A. Ke#iasan me!.k.k
( ) &< ba-an7 +e'ari ( ) J < ba-an7 +e'ari (X) -idak mer/k/k
+. P.la pemen%an ke#t%an se%a!i A %a!i
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
F!ek&ensi makan
( ) 1 > +e'ari ( ) 2 > +e'ari
(X) < > +e'ari ( ) -idak -era-ur
Jmla% makanan $ang "i%a#iskan
( ) p/r+i yan7 di'abi+kan ( ) P p/r+i yan7 diberikan
(X) J P p/r+i yan7 diberikan ( ) lain-lain2 33333333333.
Makanan tam#a%an
(X) di'abi+kan ( ) -idak di'abi+kan ( ) kadan7-kadan7
Pola pemenuhan cairan
F!ek&ensi minm ai! pti%
( ) J < 7ela+9 'ari (X) & < 7ela+ 9 'ari
Jika ja&a#ann$a B - gelas se%a!iC kenapaDDD.
( ) (aku- kenCin7 malam 'ari ( ) (idak 'au+
D3 keperawatan FIKES UMM Page 10

( ) Per+ediaan air minum -erba-a+ ( ) ,ebia+aan minum +ediki-
Jenis minman lain
( ) (e' ( ) 6ir pu-i' ( ) ,/pi (X) Su+u
( ) lainnya2 3333..
Pola kebiasaan tidur
Jmla% &akt ti"! se%a!i
( ) J 4 Jam (X) 4 I " Aam ( ) & " Jam
Ganggan ti"! #e!pa
(X) in+/mnia ( ) +erin7 -erban7un
( ) +uli- men7a1ali ( ) -idak ada 7an77uan
Penggnaan &akt lang ketika ti"ak ti"! *
( ) San-ai ( ) )iam +aAa ( ) ,e-rampilan (X) ,e7ia-an kea7amaan
,. P.la Eliminasi
Pola BAB
F!ek&ensi +A+
(X) 1 kali 9 'ari ( ) 2 kali +e'ari ( ) Lainnya2 33333.
K.nsistensi
( ) !nCer ( ) ,era+ (X) Lembek
Ganggan +A+
( ) *nk/n-inen+ia 6lBi ( ) ,/n+-ipa+i ( ) )iare (X) (idak ada
Pola BAK
F!ek&ensi +AK
(X) 1 I <
>
9 'ari ( ) 4 I "
>
9 'ari ( ) & "
>
9 'ari
'a!na U!ine
(X) ,unin7 Jerni' ( ) Pu-i' Aerni' ( ) ,unin7 keru'
D3 keperawatan FIKES UMM Page 11

Ganggan +AK
( ) *nk/n-inen+ia uri ( ) :e-en+i 4rine (X) (ak ada
( ) lainnya2
33333333333333333333333333...
D. P.la Akti?itas
Kegiatan p!."kti? lansia $ang se!ing "ilakkan
( ) Memban-u ke7i-an dapur 9 PekerAaan ruma' -an77a
( ) 0erkebun ( ) ,e-rampilan -an7an
(X) Lainnya 2- N/n-/n (%
- iku- pen7aAian ru-in
- perkumpulan lan+ia di deka- ruma'
E. P.la Pemen%an Ke#e!si%an Di!i
Man"i
( ) 1
>
9 'ari (X) 2
>
9 'ari ( ) <
>
9 'ari ( ) J 1
>
9'ari
Alasan man"i
( ) 0iar +e7ar ( ) Suda' Aadi kebia+aan (X) 4n-uk keber+i'an badan
Man"i memakai sa#n
(X) @a ( ) (idak
Sikat gigi
( ) 1
>
9 'ari (X) 2
>
9 'ari ( ) -idak perna'2 ala+an: 333333333
Menggnakan pasta gigi
(X) @a ( ) (idak
Ke#iasaan #e!ganti pakaian #e!si%
( ) 1
>
9 'ari (X) & 1
>
9 'ari ( ) -idak 7an-i
D3 keperawatan FIKES UMM Page 12

Tingkat keman"i!ian "alam ke%i"pan se%a!i0%a!i Ein"eks +a!t%elF
Nama ,lien9Lan+ia: Ny. S (7l: -0<-2012
6k-iBi-a+ SC/re
Makan
0 ? ban-uan penu'
? ban-uan un-uk mem/-/n72 m/di5ika+i die- 0 4=
10 ? independen-
Man"i
0 ? membu-u'kan ban-uan 0 7
? independen- (+'/1er)
+e!"an"an
0 ? membu-u'kan ban-uan 0 7
? independen-
Memasang #aj
0 ? ban-uan penu'
? den7an ban-uan 0Q 0 4=
10 ? independen-
+ang %ajat E+A+F
0 ? inC/n-ine+ia alBy
? kadan7 -idak -er-a'an 0 4=
10 ? dapa- men7/n-r/l
+ang ai! ke/il
0 ? men77unakan ka-e-er
? kadan7 n7/mp/l 0 4=
10 ? dapa- men7/n-r/l
Ke t.ilet
D3 keperawatan FIKES UMM Page 1<

0 ? ban-uan penu'
? bu-u' ban-uan 0Q 0 4=
10 ? independen-
+e!pin"a% "a!i k!si !."a ke tempat ti"!
0 ? ban-uan penu'
? bu-u' ban-uan 2 /ran7 0 10
10 ? ban-uan minimal 1 /ran7 47
1 ? independen-
+e!jalan "i jalan $ang "ata!
0 ? im/bili+a+i
? ban-uan kur+i r/da 0 10
10 ? berAalan den7an ban-uan 1 /ran7 47
1 ? independen-
+e!jalan "i tangga
0 ? ban-uan penu'
? den7an ban-uan 0 4=
10 ? independen-
100 (mandiri)
TOTAL E=04==F
Ke% $e'i(aia'* 0-20 : ke-er7an-un7an penu'
21-"1 : ke-er7an-un7an bera-9+an7a- -er7an-un7
"2-90 : ke-er7an-un7an m/dera-
91-99 : ke-er7an-un7an rin7an
100 : mandiri
@. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
PEMUKIMAN
Las #angnan :
+entk #angnan :
D3 keperawatan FIKES UMM Page 14

:uma' pe-ak a+rama paBiliun
Jenis #angnan :
Permanen +emi permanen- n/n permanen-
Atap !ma% :
8en-in7 +en7 1eli- iAuk kayu a+be+
Din"ing :
(emb/k kayu bamb/ lainnya2 +ebu-kan3333333.
Lantai :
Semen -e7el keramik -ana' kayu lainnya2 33.
Ke#e!si%an lantai :
0aik kuran7
3entilasi :
J 1Q lua+ lan-ai ?1Q lua+ lan-ai & 1Q lua+ lan-ai
Pen/a%a$aan :
0aik kuran7 Aela+kan :33333333
Pene!angan :
0aik kuran7 Aela+kan :33333333
Ke#e!si%an:
0aik kuran7 Aela+kan :33333333.
Pengat!an !angan "an pe!a#.t :
0aik kuran7 Aela+kan :33333333.
Kelengkapan alat !ma% tangga :
Len7kap -idak len7kap
SANITASI
Pen$e"iaan ai! #e!si% EM,KF :
P)6M Sumur Ma-a 6ir Sun7ai lainnya
Pen$e"iaan ai! minm :
6ir rebu+ +endiri 0eli (!> aOua) air bia+a -anpa direbu+
Pengel.laan jam#an :
0er+ama kel/mp/k pribadi lainnya
D3 keperawatan FIKES UMM Page 1

Jenis :
Le'er an7+a Cemplun7 -erbuka Cemplun7 -er-u-up lainnya
Ja!ak "engan sm#e! ai! :
J 10 me-er & 10 me-er
Sa!ana pem#angan ai! lim#a% ESPALF :
LanCar -idak lanCer
Petgas sampa% :
)i-imbun dibakar daur ulan7 dibuan7 di+embaran7 -empa-
)ikel/la )ina+
P.lsi "a!a :
Pabrik ruma' -an77a indu+-ri Lainnya33.333..
Pengel.laan #inatang penge!at :
@a -idak den7an raCun den7an ala- Lainnya33333.
FASILITAS
Pete!nakan :
6da -idak Aeni+2 333333333333.
Pe!ikanan :
6da -idak Aeni+2 3333..33333333
Rang pe!teman :
6da -idak lainnya2 33333333333.
Sa!ana .la% !aga :
6da -idak Aeni+2 .333333333333
Taman :
6da -idak lua+nya2 33333333333..
Sa!ana %i#!an :
6da -idak Aeni+2 333333333333..
Sa!ana i#a"a% :
6da -idak Aeni+2 333333333333..

D3 keperawatan FIKES UMM Page 1"

@I. PELA(ANAN KESE)ATAN DAN SOSIAL
Kegiatan p.s$an" lansia :
6da -idak
Aeni+2 pe!teman !tin "engan "!. setiap #lan "isekita! !ma%
Keakti?an "i p.s$an" lansia :
6k-i5 -idak ak-i5
pela$anan kese%atan EpskesmasC !ma% sakit) :
6da -idak
Aeni+2 pskesmas
sm#e! "a$a $ang "imiliki Eka"e! kese%atanC nakes lain..F :
6da -idak
Aeni+2 ".kte! "an a%li gi2i
keakti?an ka"e! :
6k-i5 -idak ak-i5
?asilitas s.sial Epasa!C t.k.D.F :
6da -idak
Aeni+2 t.k.
@II. EKONOMI
Jenis peke!jaan :
pen+iunan PNS Pur.60:* pe-ani da7an7
Lainnya: pengel.la la%an pe!tanian ntk #e!ke#n
@II. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
Keamanan
Si+-em keamanan lin7kun7an
Penan77ulan7an kebakaran 6da (idak
Penan77ulan7an benCana 6da (idak
T!ansp.!tasi
,/ndi+i Aalan ma+uk ruma'
:a-a -idak ra-a liCin -idak liCin
Jeni+ -ran+p/r-a+i yan7 dimiliki
D3 keperawatan FIKES UMM Page 1#

M/bil Sepeda m/-/r Lainnya33333.. Jumla'333.
@I. KOMUNIKASI
Sarana k/munika+i
6da -idak ada
Jeni+ k/munika+i yan7 di7unakan :
(elp'/n Fa>imile ,/-ak +ura-
*n-erne- Lainnya333333333333333333.
@II. KE+IASAN REKREASI
-erbia+a -idak perna'
Malan72 (7l 333333.
Nama Pera1a- 9 -anda -an7an
(6k'mad Syarie5 .. S )
D3 keperawatan FIKES UMM Page 1=

D3 keperawatan FIKES UMM Page 19