JUAN DAVID HERNNDEZ

SUSANA HOYOS MONTOYA

DIANA CAROLINA INGUILN

FACULTAD DE MEDICINA UDEA
2014
CLASIFICACIN DE LA RECOMENDACIN Y NIVEL DE EVIDENCIA

DEFINICIN

ARRITMIA CARDIACA
SOSTENIDA
1/3 es silenciosa
Aumenta 5 veces el
riesgo de ACV
isqumico
TRMINO DEFINICIN
FA PAROXSTICA -FA que termina espontaneamente o con intervencin durante los 7 das
de inicio
-Los episodios pueden repetirse con frecuencia variable.
FA PERSISTENTE -FA continua >7 das
FA PERSISTENTE DE LARGA
DURACIN
- FA continua >12 meses de duracin
FA PERMANENTE -Se ha tomando una decisin conjunta por parte del paciente y el clnico
de cesar los esfuerzos para restaurar y / o mantener el ritmo sinusal.
-La aceptacin de la FA representa una actitud teraputica por parte del
paciente y clnico inherente a la explicacin fisiopatolgica de la FA.

FA NO VALVULAR - FA en ausencia de estenosis mitral reumtica, recambio valvular sea
mecnica o biolgica o la reparacin de la vlvula mitral.
FISIOPATOLOGA
Se produce cuando las anomalas estructurales y/o
electrofisiolgicas alteran el tejido auricular y
promueven la formacin y/o la propagacin anormal
del impulso.

Estas anomalas son causadas por diversos
mecanismos fisiopatolgicos

Taquicardia
auricular
Activacin del
sistema Renina-
angiotensina-
aldosterona
Inflamacin
Estrs oxidativo
Anormalidades
estructurales de la
aurcula:
Fibrosis, dilatacin,
isquemia, infiltracin,
hipertrofia.
Factores
extracardiacos:
HTA, Obesidad, apnea
del sueo,
hipertiroidismo,
alcohol/drogas
Activacin del
sistema nervioso
autnomo
Anormalidades elctricas de la aurcula:
-Aumento Heterogeneidad
-Diminucin de la Conduccin
-Disminuye: Accin potencial duracin/refractariedad
-Automatismo
-Anormalidad en la concentracin intracelular de Ca++
Variantes
genticas:
Canalopata
miocardiopata
F
A
C
T
O
R
E
S

D
E

R
I
E
S
G
O

EVALUACIN CLNICA - DIAGNSTICO

(clase I)
EKG
(evidencia C)
R-R
variable
Ausencia
de onda P
Recomendaciones clase I para terapia
antitrombtica
se recomienda la puntuacin CHA2DS2 -VASc para la evaluacin de riesgo de
accidente cerebrovascular. (B)
la terapia antitrombtica debe ser individualizada sobre la base de la toma de
decisiones compartida despus de la discusin de los riesgos de accidente
cerebrovascular y hemorragia , y los valores y preferencias del paciente (C). e
independientemente de si el patrn de AF es paroxstica , persistente o
permanente.(B)
Para los pacientes con FA que tienen vlvulas cardacas mecnicas , se recomienda la
Warfarina y con un INR ( 2,0 a 3,0 2,5 a 3,5) basado en el tipo y ubicacin de la
prtesis. (B)
Para los pacientes con FA no valvular con ictus previo , accidente isqumico transitorio
(AIT ) o una Puntuacin CHA2DS2 -VASc de 2 o ms, se recomienda anticoagulacin
oral . Las opciones incluyen: warfarina con INR entre 2,0 y 3,0. (A) , Dabigatrn,
rivaroxabn, o apixabn (B)
Estratificacin del riesgo:
CHA2DS2-VASc
Reevaluar la necesidad y la eleccin del tratamiento antitrombtico en intervalos
peridicos es recomienda para revalorar los riesgos de accidente cerebrovascular y
hemorragia. (C)
Para los pacientes que no pueden mantener un nivel de INR teraputico con
Warfarina, el uso de un inhibidor directo de la trombina o del factor Xa ( dabigatrn ,
rivaroxabn o apixabn ) es recomendada . (C)
La terapia puente con heparina no fraccionadas o heparina de bajo peso molecular es
recomendada para pacientes con FA y sometidos a procedimientos mecnicos de
vlvulas cardiacas que requieren la interrupcin de la Warfarina. Las decisiones
concernientes a la terapia puente deben compensar los riesgos para ACV y sangrado.
(C)
Entre los pacientes tratados con Warfarina , el INR se debe determinar al menos
semanalmente durante el inicio de la terapia antitrombtica y al menos
mensualmente cuando INR esta en rango establecido. (A)
La funcin renal debe ser evaluada antes de la iniciacin de Inhibidores de la trombina
o del factor Xa y debe ser reevaluado cuando est clnicamente indicado y al menos
anualmente (B)
Para los pacientes con flutter auricular, la terapia antitrombtica se recomienda de
acuerdo con el mismo perfil de riesgo utilizado para la FA. (C)
Para los pacientes con FA sin vlvulas cardacas mecnicas que requieren la
interrupcin de la Warfarina o nuevos anticoagulantes para los procedimientos, las
decisiones sobre la terapia puente (HBPM o HNF ) debe equilibrar los riesgos de
accidente cerebrovascular y la hemorragia y la duracin de tiempo que un paciente no
ser anticoagulado . (C)
Recomendaciones clase IIa para
terapia antitrombtica
Para los pacientes con FA no valvular y una puntuacin
CHA2DS2-VASc de 0, es razonable omitir el tratamiento
antitrombtico (81, 82). (B)
Para los pacientes con FA no valvular con una puntuacin
CHA2DS2-VASc de 2 o mayor y que tienen ERC en fase terminal
(aclaramiento de Creatinina [CrCl] <15 ml / min) o estn en
hemodilisis, es razonable prescribir Warfarina (INR 2.0 a 3.0)
para anticoagulacin oral. (B)
Recomendaciones clase IIb para terapia
antitrombtica
Para los pacientes con FA no valvular y una puntuacin CHA2DS2 -VASc de 1 , ninguna terapia
antitrombtica o tratamiento con un anticoagulante oral o aspirina puede ser considerado. (C)
Para los pacientes con FA no valvular y enfermedad renal crnica moderada a severa con
puntuacin CHA2DS2-VASc de 2 o mayor , el tratamiento con dosis reducidas de inhibidor
directo de la trombina o del factor Xa puede ser considerado (por ejemplo, el Dabigatrn,
rivaroxabn o apixabn) , pero la seguridad y eficacia no han sido establecidas . (C)
En los pacientes con FA sometidos a intervencin coronaria percutnea, los stents
convencionales pueden ser considerados para minimizar la duracin requerida del
tratamiento antiplaquetario dual. La anticoagulacin puede ser interrumpida en el momento
del procedimiento para reducir el riesgo de sangrado en el lugar perifrico de la puncin
arterial . (C)
Tras la revascularizacin coronaria ( percutnea o quirrgica) en pacientes con FA y una
Puntuacin CHA2DS2 -VASc de 2 o mayor , puede ser razonable usar clopidogrel ( 75 mg una
vez al da ) simultneamente con anticoagulantes orales, pero sin aspirina . (B)
Recomendacin Clase IIb: La extirpacin u oclusin quirrgica de la orejuela auricular izquierda
puede ser considerada en pacientes sometidos a ciruga cardaca. (C)
Recomendaciones clase III para terapia
antitrombtica
Ningn Beneficio
1. El inhibidor directo de la trombina, Dabigatrn, y el inhibidor del factor Xa,
rivaroxabn, no son recomendados en pacientes con FA y en la fase final de
la ERC o en hemodilisis debido a la falta de pruebas en los ensayos clnicos
en relacin con el balance de riesgos y beneficios. (C)
Dao
1. El inhibidor directo de la trombina, Dabigatrn, no debe utilizarse en
pacientes con FA y vlvula mecnica de corazn. (B)
Consideraciones para la eleccin del
anticoagulante*
Funcin Renal Warfarina Dabigatrn Rivaroxabn Apixabn
Normal/ Leve
Deterioro
Ajustar dosis
para INR 2-3
150 mg BID
(CrCl >30 mL/min)
20 mg HS
(CrCl >50 mL/min)
5.0 or 2.5 mg BID
Deterioro
Moderado
Ajustar dosis
para INR 2-3

75 150 mg BID
(CrCl >30 mL/min)
15 mg HS
(CrCl 3050
mL/min)
5.0 or 2.5 mg BID
Deterioro
Severo
Ajustar dosis
para INR 2-3
75 mg BID
(CrCl 1530
mL/min)
15 mg HS
(CrCl 1530
mL/min)
No hay
recomendacin
Etapa final de
la ERC sin
Dilisis
Ajustar dosis
para INR 2-3

No recomendado
(CrCl <15 mL/min)
No recomendado
(CrCl <15 mL/min)
No hay
recomendacin

Etapa final de
la ERC con
Dilisis
Ajustar dosis
para INR 2-3

No recomendado
(CrCl <15 mL/min)
No recomendado
(CrCl <15 mL/min)
No hay
recomendacin

*La funcin renal debe ser evaluada antes iniciar inhibidores directos de la trombina o del factor
Xa y debe ser reevaluado cuando est clnicamente indicado y al menos anualmente . CrCl debe
medirse por el mtodo de Crockoft -Gault .
Recomendaciones Clase I sobre
Control de frecuencia

El control de la frecuencia ventricular utilizando un bloqueador beta o
antagonistas de canales de calcio no dihidropiridnicos Se recomienda para los
pacientes con FA paroxstica, persistente o permanente. (B)
La administracin intravenosa de un bloqueador beta o antagonistas del calcio
no dihidropiridnicos es recomendada para disminuir la frecuencia cardaca
ventricular en la fase aguda en pacientes sin preexcitacin. En pacientes
hemodinmicamente inestables , la cardioversin elctrica se indica (B)
En los pacientes que presenten sntomas relacionados con la FA durante la
actividad, el adecuado control de la frecuencia cardaca se debe evaluar
durante el esfuerzo, ajustando el tratamiento farmacolgico cuando sea
necesario para mantener la frecuencia ventricular dentro del rango fisiolgico.
(C)
Recomendaciones Clase IIa y Iib sobre
Control de frecuencia
El control de la frecuencia cardiaca (frecuencia cardiaca en reposo <80 lpm) es una
estrategia razonable para el tratamiento sintomtico de la FA. (B)
Amiodarona intravenosa puede ser til para controlar la frecuencia en los pacientes
crticamente enfermos sin preexcitacin. (B)
La Ablacin del nodo AV con la estimulacin ventricular permanente es razonable para
controlar el ritmo cardaco cuando la terapia farmacolgica es inadecuada y el control
del ritmo no es alcanzable. (B)
Una estrategia de control de la frecuencia de forma laxa (frecuencia cardiaca en reposo
<110 lpm), puede ser razonable, siempre y cuando los pacientes se encuentran
asintomticos y la funcin sistlica del VI se conserva. (B)
Amiodarona oral puede ser til para el control de la frecuencia ventricular cuando otras
medidas no tienen xito o contraindicados. (C)
Recomendaciones Clase III sobre
Control de frecuencia
Ablacin del nodo AV con la estimulacin ventricular permanente no se debe realizar
para mejorar el control de la frecuencia sin intentos previos para lograr control de la
frecuencia con medicamentos. (C)
Antagonistas de los canales del calcio no dihidropiridnicos no deben utilizarse en
pacientes con IC descompensada, ya que pueden conducir a un mayor compromiso
hemodinmico. (C)
En los pacientes con preexcitacin y FA, la digoxina, los antagonistas de los canales del
calcio no dihidropiridnicos, la amiodarona intravenosa no debe ser administrados, ya
que pueden aumentar la respuesta ventricular y pueden dar lugar a la fibrilacin
ventricular. (B)
La dronedarona no debe utilizarse para controlar la frecuencia ventricular en pacientes
con FA permanente, ya que aumenta el riesgo de la variable combinada de ictus, IM,
embolia sistmica, o la muerte cardiovascular. (B)
Pacientes con FA o flutter atrial de 48 h o duracin desconocida :Anticoagulacin
con warfarina: 3 sem antes y 4 sem despus de cardioversin (independiente de
puntaje CHADS2 y mtodo.
Si requiere cardioversin inmediata por inestabilidad hemodinmica, iniciar
anticoagulacin lo ms pronto posible y continuar por 4 sem
FA o flutter atrial de < 48 h + alto riesgo de ataque: Heparina IV, HBPM, factor Xa o
inhibidor directo de trombina: antes o inmediatamente despus de CV, seguido de
terapia de anticoagulacin de larga duracin.
Recomendaciones clase I para
prevencin de la tromboembolia







Recomendaciones clase IIa y IIb para
prevencin del tromboembolia

Pacientes con FA o flutter atrial de 48 h o duracin desconocida:
- Sin anticoagulacin 3 semanas previas:
TEE antes de CV Si NO se identifican trombos en atrio izquierdo : CV
SI hay presencia de trombo: Anticoagular antes de CV
y 4 sem despus
Anticoagulacin con dabigatrn, rivaroxaban o apixaban es razonable por 3
sem antes a 4 sem despus de CV

Pacientes con FA o flutter atrial de < 48 h y bajo riesgo de tromboembolia:
heparina IV, HBPM, nuevos anticoagulantes orales pueden ser considerados para CV
Recomendaciones clase I y IIa para
cardioversin de corriente directa

Est indicada:
Para revertir a ritmo sinusal , si no es eficiente, repetir CV
Con RVR que no responde a terapias farmacolgicas
Si pre-excitacin o taquicardia asociada a inestabilidad hemodinmica
Repetir CV si FA persistente, cuando ritmo sinusal ese mantiene
durante un tiempo clnicamente considerable entre
procedimientos
Recomendaciones clase I y IIa para
cardioversin farmacolgica

Flecainida, dofetilida, propafenona e ibutilida IV son tiles en CV de FA o
flutter atrial
Amiodarona es una opcin razonable para CV farmacolgica de FA
Propafenona o flecainida (pildora en el bolsillo) para continuar terapia
ambulatoria una vez observada la seguridad en su uso.
No iniciar Dofetilida fuera del hospital ya que prolonga QT y puede llevar a
torsade de pointes
Repetir CV si FA persistente, cuando ritmo sinusal ese mantiene durante
un tiempo clnicamente considerable entre procedimientos


Recomendaciones clase I para el uso de
Antiarrtmicos y control de ritmo sinusal

Antes de iniciar terapia antiarrtmica, tratar los precipitantes o causas
reversibles de FA
Dependiendo de la enf cardiaca de base y las comorbilidades se recomienda el uso
de:
A) Amiodarona D) Flecainida
B) Dofetilide E) Propafenona
C) Dronedarona F) Sotatol
Considerar riesgo de pro-arritmia antes de iniciar terapia con cada medicamento
Debido a su potencial toxicidad, Amiodarona puede usarse considerando el riesgo
de su uso y la falla o contraindicacin de otros agentes.




Recomendaciones clase II y III para el uso
de Antiarrtmicos y control de ritmo sinusal

La estrategia de control del ritmo con frmacos pude ser til en pacientes
con FA y taquicardiomiopata.

Continuar con la terapia actual con frmacos antiarrtmicos en el contexto de
frecuentes recurrencias, bien toleradas de FA, cuando el frmaco ha reducido la
frecuencia o los sntomas de la FA

Los frmacos antiaritmicos pueden suspenderse si FA pasa a ser permanente,
incluyendo dronedarona
No se recomienda en uso de Dronedarona para FA en pacientes con clase funcional
NYHA III y IV de falla cardiaca, o que hayan tenido un episodio de descompensacin
de la falla cardiaca en las ltimas 4 semanas


Recomendaciones sobre ablacin con
catter
til para la FA paroxstica sintomtica, refractaria o intolerante a por lo menos 1
clase I o III de medicamentos antiarrtmicos , como estrategia de control del ritmo.
Antes del procedimiento evaluar los riesgos del y resultados relevantes para cada
paciente en particular
Razonable en FA persistente sintomtica refractaria o intolerante a por lo menos 1
clase I o III de medicamentos antiarrtmicos.
Considerada para FA sintomtica prolongada (> 12 meses) FA persistente refractaria
o intolerante a a por lo menos 1 clase I o III de medicamentos antiarrtmicos.
La ablacin con catter puede ser considerada antes de la iniciacin de la terapia con
medicamentos antiarrtmicos
No debe realizarse en pacientes que no pueden ser tratados con la terapia
anticoagulante durante y despus del procedimiento. No se debe realizar con la
nica intencin de obviar la necesidad de anticoagulacin.
Recomendaciones clase II y III en
terapia Upstream

El uso de un IECA o ARAII es razonable para prevencion
primaria de nuevos episodios de FA en pacientes con Falla
cardaca con LVEF
El uso de IECA o ARA II puede ser til en el contexto de hipertensin
El uso de estatinas puede ser razonable en prevencin primaria de FA
despus de ciruga de arterias coronarias
Terapia con IECA, ARAII, o estatinas no es benfico en
prevencin primaria de AF en pacientes sin enfermedad
cardiovascular.
.
Recomendaciones clase II para ciruga
Recomendable en determinados pacientes con FA sometidos
a ciruga cardiaca por otras indicaciones
Un procedimiento quirrgico nico puede ser razonable en
pacientes con FA altamente sintomtica, sin adecuado manejo
con otros enfoques
GRUPOS ESPECIALES
MIOCARDIOPATIA
HIPERTRFICA

- Anticoagulacin independiente del CHA2DS2-VASc (nivel de evidencia
B)
-Antiarrtmicos pueden ser usados para disminuir recurrencia de FA.
Puede ser terapia con amiodarona ,o disopiramida con beta-
bloqueador o calcio-antagonista. (nivel de evidencia C)
-La ablacin cuando de desea hacer control del ritmo y los
medicamentos antiarrtmicos fallan o no se toleran. (nivel de evidencia
B)
-Sotalol, dofetilide y dronedarona pueden ser usados para control del
ritmo. (nivel de evidencia C)

FALLA CARDIACA
- Est recomendado el uso de beta bloqueador o calcio antagonista no
dihidropiridnicos en ICC compensada con fraccin de eyeccin
conservada. (nivel de evidencia B)
- Paciente con respuesta ventricular rpida por FA , se puede usar un beta-
bloqueador IV (o un calcio antagonista) excluyndose pre-excitacin,
congestin o fraccin de eyeccin disminuida. (nivel de evidencia B)
- Ante la falta de pre -excitacin , digoxina o amiodarona intravenosa se recomienda
el control FC. (nivel de evidencia B)
- Control de la FC durante el ejercicio y en juste del tratamiento farmacolgico.
(nivel de evidencia C)
- Digoxina es eficaz para controlar la frecuencia cardiaca en reposo. (nivel de
evidencia C)
- Digoxina + beta bloqueador ( o calcio antagonista) para controlar FC en reposo y
durante el ejercicio. (nivel de evidencia C)

ENFERMEDAD PULMONAR
-Se recomienda un calcio-antagonista para controlar la frecuencia ventricular en
pacientes con FA y EPOC. (nivel de evidencia C)
-La cardioversin urgente puede intentarse en pacientes con enfermedad pulmonar
que a consecuencia de la FA entren en falla hemodinmica. (nivel de evidencia C)
- Cuando el tratamiento farmacolgico es insuficiente o no se toleran se puede dar
Amiodarona IV para control del ritmo y adems es til la ablacin. (nivel de
evidencia B)
- Taquicardiomiopata y respuesta ventricular rpida se debe considerar ablacin o
estrategia de control del ritmo. (nivel de evidencia B)
- Amiodarona oral cuando no se controla la FC en reposo y con ejercicio a pesar del
uso de Beta-bloqueador (calcio-antagonista) o digoxina, solos o combinados. (nivel
de evidencia C)
- Falla cardiaca descompensada: No se debe usar Beta-bloqueador IV, calcio
antagonistas IV ni dronedarona. (nivel de evidencia C)

-La administracin de amiodarona o digoxina puede ser usada para disminuir la
respuesta ventricular en paciente con FA + sndrome coronario agudo + disfuncin
severa del ventrculo izquierdo , falla cardiaca o inestabilidad hemodinmica (nivel
de evidencia C)
-la administracin de calcio-antagonistas puede ser considerada para frenar una
respuesta ventricular rpida, slo en la ausencia de falla cardiaca significativa o
inestabilidad hemodinmica. (nivel de evidencia C)
SINDROME CORONARIO AGUDO
- Cardioversin urgente en FA de novo con compromiso hemodinmico, isquemia
en curso y necesidad de control de frecuencia. (nivel de evidencia C)
- Se recomiendan los Beta-bloqueadores IV en quienes se requiera disminuir la
respuesta ventricular, y que esta FA curse sin: falla cardiaca, inestabilidad
hemodinmica o broncoespasmo. (nivel de evidencia C)-
- Puntuacin CHA2DS2-VASc de 2 o ms, est aprobada la anticoagulacin con
Warfarina, a menos que sta est contraindicada. (nivel de evidencia C



HIPERTIROIDISMO

- Se recomiendan los beta-bloqueadores para controlar la frecuencia ventricular en
pacientes con tirotoxicosis a menos que est contraindicado. (nivel de evidencia C)
- Cuando este contraindicado el beta-bloqueador se recomienda el uso de un calcio-
antagonista . (nivel de evidencia C)
WPWP
- FA + WPW + respuesta ventricular rpida + compromiso hemodinmico =
Cardioversin. (nivel de evidencia C)
- FA +WPW + respuesta ventricular rpida SIN compromiso hemodinmico=
Procainamida. IV, Ibutilide o se puede considerar ablacin. (nivel de evidencia C)
- amiodarona IV, adenosina, digoxina (oral o IV), o calcio antagonistas
CONTRAINDICADOS en WPW + pre-excitacin . (nivel de evidencia B)

POST OPERATORIO DE CIRUGA CARDAIACA Y
TORCICA
- Paciente de alto riesgo de FA post operatoria est indicado en uso de
Amiodarona profilctica. nivel de evidencia A)
- Usar beta bloqueador a menos que est contraindicado. (nivel de evidencia
A)
- Si no controla la FC con el beta bloqueador se puede usar un calcio
antagonista. (nivel de evidencia B)
- para restaurar el ritmo sinusal se puede usar ibutilida o cardioversin.
(nivel de evidencia B)
- Se debera administrar medicacin antitrombtica. (nivel de evidencia C)
- La administracin profilctica de Sotalol puede considerarse para
pacientes con riesgo de desarrollar FA o de colchicina post operatoria.
(nivel de evidencia C)