Datos Personales:

Nombres y Apellidos:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Procedencia:
Grado de Instruccin:
Religin:
Lugar de Evaluacin:
Fechas de Evaluacin:
Examinador (a):
Datos Familiares:
Composicin Familiar:
Padre: Edad:
Profesin: Ocupacin:
Relacin con el alumno:

Madre: Edad:
Profesin: Ocupacin:
Relacin con el alumno:

Hermanos o parientes influyentes:


Dinmica Familiar (Hbitos, costumbres)
Relacin parental:

Relacin filial:

Relacin paterno-filial:

Actitud de la familia ante la eleccin de carrera profesional:


Condicin Socioeconmica:
Vivienda: propia alquilada:
Condiciones sanitarias: luz agua desage
cable internet
Ubicacin sociocultural:
Ingreso familiar: padre: madre: hijos: