AUTORIZACIÓN1

Yo, D. / Dña. .......................................................................................................................

con D. N. I. n.º ...................................................................................................................
autorizo a mi hijo / a ..........................................................................................................
a asistir a la acampada, organizada por el Grupo Scout San Antonio que tendrá lugar en
el Albergue Municipal Juvenil “La Palaína” en el municipio de Valdevacas y Guijar
(Segovia) del 26 al 29 de diciembre de 2009.

En Ávila, a ................ de ........................................... de 2009

Con esta autorización manifiesto mi conformidad con los objetivos, calendario, horario,
normas y planes de actividades planteados por el Grupo Scout San Antonio para esta
actividad.

Fdo.: ..................................................................

RELACIÓN DE LOS ACAMPADOS MENORES DE EDAD

Teléfonos
Nombre, dos apellidos y
D. N. I. del padre.
Nombre, dos apellidos y
D. N. I. de la madre.
Nombre, dos apellidos y
D. N. I. del participante.

Teléfonos de contacto durante la actividad:........................................................................

Dirección durante el desarrollo de la actividad: .................................................................

.............................................................................................................................................

1
ORDEN FAM/657/2005, de 4 de mayo, por la que se desarrolla el Título III, «De las actividades
juveniles de tiempo libre», del Decreto 117/2003, de 9 de octubre, por el que se regulan las líneas de
promoción juvenil en Castilla y León.
 FICHA MÉDICA2

Alergias:...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Vacunas:..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Enfermedades (crónicas y no crónicas) y minusvalías / discapacidades:............................

.............................................................................................................................................
..................................................................................... .......................................................

Tratamiento en la actualidad:..............................................................................................
.............................................................................................................................................
......

Grupo sanguíneo:.......................................... R.H.:..................................................

Observaciones:.....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Fdo.:................................................................

N. B.: Rogamos se grape a esta ficha médica fotocopia de la tarjeta de la Seguridad Social u homóloga.
Además, el participante, debe entregar el original de la misma al inicio de la actividad a lo responsables del
grupo. Dicha tarjeta será devuelta al finalizar la actividad.

2
La falsedad u omisión de datos en esta “Ficha médica” eximirán al Grupo Scout San Antonio de toda
responsabilidad. La firma de la misma se requiere como prueba de la veracidad de los datos consignados
y conlleva la aceptación de esta cláusula.
La correcta y responsable cumplimentación de la ficha médica será el medio de información sanitaria
(alergias, enfermedades, discapacidades, etc.) a los monitores del Grupo y deberá acompañarse, siempre
que sea necesario y / o se considere oportuno, de informes, medicamentos y cualquier otro tipo de
información a cerca del estado de salud del participante.