Traumatismo

del cuello
Coautores
Dra. Ramiro Pereira
Doctor en Ciencias Mdicas
Profesor Titular en Neurociruga y Especialista deII Grado
Lic. Griselda Virgen Naranjo Castillo
Licenciada en Enfermera
Coautores
Dr. Nelson Paz del Amo
Profesor Asistente en Ciruga General y Especialista de
I Grado en Ciruga General
Dr. Raimundo Gracia Arias
Especialista de I Grado en Ciruga General
Dra. Giselle Albertini Lpez
Especialista de I Grado en Ciruga General
Dr. Pastor Armando Villavicencio Crespo
Especialista de I Grado en Ciruga General
Dr. Saturnino Ramos Gonzlez
Especialista de I Grado en Ciruga General
Dr. Ernesto Silva Capote
Especialista de I Grado en Ciruga General
TRAUMATSIMO DEL CUELLO
Ciudad de La Habana, 2006
Dr. Rmulo Soler Vaillant
Doctor en Ciencias
Profesor Titular en Ciruga
Especialista de II Grado
soler@infomed.sld.cu
telfono 833-8774 (casa)
fandrade@infomed.sld.cu
telfono 877-5499 (direccin hospital)
IV
Composicin y maquetacin: Mara Pacheco Gola
Diseo interior: Liber Lannes Cardi
Diseo de cubierta: Reynier Rmulo Soler Naranjo
Rmulo Soler Vaillant , 2007
CENDA. Centro Nacional de Derecho e Autor
Obra protegida. Registro 010858
Ciudad de la Habana, Cuba. 20 de noviembre de 2002
Pubilcacin preliminar (formato electrnico), 2004
ISBN 959-270-050-8
V
ndice
Prlogo / VII
Introduccin / 1
Categorizacin de las lesiones del cuello / 8
Lesiones de partes blandas-musculares, orgnicas,
vasculares y nerviosas / 9
Quilotrax traumtico / 11
Trauma en regin anterior y lateral del cuello / 12
Traumatismo raquimedular cervical / 15
Atencin primaria / 16
Sumario de tratamiento en eun centro especializado / 22
Exploracin de las heridas del cuello-vas de abordaje / 24
Trauma vascular / 26
Lesin traumtica de faringe y esfago / 37
Lesin traumtica de laringe y trquea / 41
Lesin traumtica del cuello por intento suicida / 46
Referencias / 49
VI
VII
Prlogo
El mdico que trabaja en los servicios de urgencias se enfrenta
por lo general a un paciente traumatizado que puede tener ms
de un rea anatmica comprometida y con marcada gravedad;
ante esta situacin, priorizar la atencin y el tratamiento dejan-
do para un segundo tiempo otros aspectos que inicialmente no
compromete la vida del lesionado.
El cuello es una de estas reas priorizadas, lesin sangrante
(vascular) de la columna cervical (fractura, luxacin), asfixia
con marcado compromiso de la ventilacin son los problemas a
evaluar, ya que la condicin de emergencia mdica podr estar
presente. Por lo que el manejo del trauma cervical es
perennemente punto de controversia entre el personal mdico
de urgencia, tanto con respecto al diagnstico como lo referido
al tratamiento.
Traumatismo del cuello aborda los tipos de lesiones de esta en-
tidad, con una introduccin necesaria del tema, desarrollando
el diagnstico y el tratamiento de las lesiones de partes blandas,
orgnicas, vasculares, vertebrales y nerviosas de este segmento
del cuerpo humano. Adems describe, diagnstica y orienta el
tratamiento de las lesiones del esfago, laringe y trquia.
La presente obra pretende transmitir no slo los conocimien-
tos adquiridos en la prctica diaria, sino tambin aportan una
versin actualizada de la bibliografa sobre estas lesiones
traumticas; sin embargo, consideramos que muchos espacios
del conocimiento an podran inscribirse en esta obra.
El autor
VIII
1
Introduccin
Las lesiones por trauma del cuello pueden ser abiertas o
cerradas y a su vez se clasifican en superficiales y profundas;
las superficiales generalmente no plantean problemas diferen-
tes a las producidas en cualquier parte del cuerpo excepto lo
referente al sangrado. Las heridas profundas suelen ser impor-
tantes ya que tienden a producir hemorragia externa o interna y
obstruccin respiratoria
La frecuencia de lesin traumtica en la regin del cuello
oscila entre un 2-3 % en perodo de guerra y alcanza menos de
un 2 % en la paz. Las primeras se producen por accin de los
proyectiles de arma de fuego, los fragmentos de metralla y por
el arma blanca o cortante. Las heridas penetrantes y profundas
del cuello bajo condiciones de paz son por auto agresin o por
accin homicida; el agente causal de mayor incidencia es el arma
blanca o punzante y con menor frecuencia el arma de fuego.
Otra forma poco frecuente de heridas en el cuello en nuestro
medio, no as en los Estados Unidos de Amrica, son las
heridas por mordeduras de perro.
Existen mecanismos de proteccin del cuello que hacen re-
lativamente poco frecuentes las lesiones de esta regin. stos
son la flexin de la cabeza sobre el tronco y la elevacin de los
hombros.
Anatmicamente, el cuello contiene en un espacio reducido
variados y numerosos rganos, algunos de ellos vitales. Estos
son: el paquete vascular y la va aereodigestiva superior; las otras
estructuras las conforman msculos, glndulas y nervios, aun-
que son de menor relevancia, deben ser tratadas por el trastor-
no mecnico, funcional o esttico que causara su omisin. No
obstante, debemos destacar que la reparacin de las lesiones de
los nervios perifricos del cuello en la prctica es de difcil so-
lucin, especialmente las secciones. Afortunadamente, las mis-
mas no conducen a situaciones graves.
Mltiples son las lesiones que pueden ser provocadas por la
accin de un agente agresor y van desde las ms benignas que
interesan la piel, el tejido celular subcutneo y el plano muscu-
lar, hasta otras de mayor gravedad como las lesiones de la co-
2
lumna cervical, de la laringe, trquea, faringe, esfago, lesio-
nes vasculares y el pulmn.
El cuadro clnico de estas heridas se caracteriza por avul-
sin de partes blandas, sangrado externo de mayor o menor
intensidad, sensacin de crepitacin y aire en parte baja y alta
del cuello, hematoma creciente y asfixia grave por lesin o com-
presin de las va area.
Aunque poco frecuentes, y por ocurrir en una zona anat-
mica donde se encuentra gran nmero de estructuras vitales,
mal protegidas por una cubierta cutneo-muscular muy delga-
da, la morbilidad y mortalidad de las lesiones del cuello es ele-
vada.
La anatoma del cuello es difcil y requiere habilidad y cui-
dado en la eleccin de cualquier proceder quirrgico a emplear,
adems de un juicio clnico certero. Se recomienda por muchos
cirujanos, a causa de las estructuras vitales existentes en el cue-
llo con riesgo de sangrado y asfixia de carcter grave y letal, la
exploracin sistemtica en toda la lesin penetrante sealando
que no debe perderse tiempo en tratar de diagnosticar el tipo
de lesin orgnica y su extensin; evidentemente es una lesin
grave y su exploracin deber hacerse bajo anestesia general.
En la actualidad y en diferentes centros de trauma de los
Estados Unidos de Amrica existe tendencia al manejo selecti-
vo no quirrgico (exploracin) de determinadas heridas pene-
trantes del cuello.
Todo lo antes sealado hace que el cirujano aunque tenga el
conocimiento anatmico de clasificar al cuello en regin ante-
rior (supra e infrahioidea), lateral (la cual comprende la zona
carotdea o esternocleidomastoidea), la supraclavicular y la re-
gin posterior; por lo que lo divide desde el punto de vista
anatomicoquirrgico en tres zonas: I, II y III relacionndolas
con las estructuras del cuello, con la lesin y el cuadro clnico,
teniendo una actitud agresiva (exploracin) frente a toda
herida penetrante que por su trayectoria, caractersticas y
sintomatologa puedan lesionar el plano muscular, estructuras
vasculares o del tractus aerodigestivo. Es as que todos los ca-
3
sos explorados podrn ser por sangrado, asfixia grave o con
diagnstico definido de lesin. En heridas con apariencia de ser
superficiales, sin elementos de positividad de lesin al examen
fsico, la conducta ha sido el cierre del plano fascial sin explo-
rar en toda su extensin la regin del cuello con monitoreo, lo
cual incluye, entre otras medidas, exmenes diagnsticos,
arteriografa, Doppler y ultrasonido, esfagograma o la
endoscopa, sealando en este grupo una negatividad de lesin
al ser explorados entre el 46 y 52 %.
Para el diagnstico y tratamiento de las heridas penetrantes
de la regin lateral y anterior del cuello y basado en la divisin
por zonas, stas comprenden:
Zona I- Desde una lnea horizontal que se extiende del extre-
mo externo de ambas clavculas y hacia abajo hasta
la horquilla esternal o el cartlago cricoides tomado
como referencia.
Zona II- Desde la lnea horizontal (clavculas) al ngulo de la
mandbula.
Zona III- Del ngulo de la mandbula hasta la base del crneo.
En la zona I se hallan las arterias cartidas comn o primiti-
va, vertebrales, subclavias, vasos del mediastino superior, c-
pulas pleurales y vrtices pulmonares, esfago, trquea, glndula
tiroides, plexo braquial, el conducto torcico y la gran vena
linftica. En la zona II las arterias cartidas y vertebral, venas
yugulares, laringe, trquea, esfago, nervio vago, larngeo su-
perior e inferior, glndula tiroides y columna. En la zona III
estn las arterias cartidas distales y vertebrales, glndulas
salivales, faringe, columna cervical y pares craneales IX, X, XI
y XII.
Las heridas de la zona II son de ms fcil manejo y de
diagnstico clnico. Los de las zonas I y III necesitan, por lo
general, de angiografas y son de abordaje por esternotoma o
prolongacin preauricular de la incisin del cuello (Fig. 1).
4
Algunas veces, la magnitud de la lesin subyacente est en-
mascarada por la apariencia inocente de la herida cutnea; de
manera similar, una lesin cervical puede pasar inadvertida de-
bido a las lesiones concomitantes en cabeza o trax distrayen-
do la atencin del examinador. Ello puede tener consecuencia
trgica para el paciente, incluidas hemorragia tarda, obstruc-
cin de la va area superior, infeccin de los compartimientos
profundos e infartos cerebrales.
Cuando las heridas del cuello sean superficiales y no produz-
can hemorragia, asfixia o dficit neurolgico grave y su explora-
cin no sea necesaria de inmediato, es importante no olvidar la
observacin clnica, que puede determinar aumento lento y pro-
gresivo del cuello. Adems, podr realizarse RX de cuello (dos
vistas), ultrasonido, estudio por medio de Doppler y
esofagograma, para definir lesin vascular de columna cervical o
penetracin de esfago. La tomografa axial computadorizada y
la resonancia magntica nuclear adquieren en tal situacin valor
diagnstico y evolutivo.
El dilema de cmo hacer ms ntida la columna cervical ha
llevado a la evaluacin mediante el mtodo de escanear el trau-
ma cervical, sobre todo con vista a definir lesin de C1 y C3
como un elemento accesorio en pacientes entubados y que por
Fig. 1 . Clasificacin para diagnstico y tratamiento.
5
ello no tienen sus vrtebras cervicales adecuadamente visibles
a la imagen radiolgica.
Los traumas cerrados de cuello, generalmente ocasionados
por accidentes del trnsito son los ms difciles de manejar. Las
lesiones esquelticas o musculares se reconocen fcilmente; pero
otras lesiones graves, a veces no se detectan tempranamente
como es el caso de lesiones de la ntima de la arteria cartida,
as como identificar las lesiones de races nerviosas o del plexo
braquial puede ser imposible en el paciente en coma. En otra
ocasin la lesin contusa en cuello puede observarse durante
una agresin como en el caso de un puetazo, en esta situacin
la lesin es limitada, con hematoma por ruptura de pequeos
vasos del tejido celular subcutneo. A nivel del rbol
laringotraqueal el anillo cricoides es el que presentara mayor
riesgo de lesin, al no poder deformarse como los cartlagos
tiroides, hioides y traqueales. (Fig. 2).
Las heridas penetrantes del cuello cuyo agente sea el arma
blanca o punzante tienden a ser localizadas y generalmente pro-
vocan poco dao sobre los tejidos sin producir lesin ms all
Fig. 2. Trauma cerrado del cuello por accidente del trnsito.
6
del trayecto de la herida aunque pasan por mltiples planos
anatmicos. Lo general es que la lesin no sea por contigidad
a las grandes arterias, debido a que las mismas tienden a ser
desplazadas por el cuchillo. Por el contrario, las grandes venas
del cuello son afectadas debido a su mayor dimetro y no se
desplazan al paso del arma blanca (Fig. 3).
En el caso de las heridas por arma de fuego su accin sobre
los tejidos estar dada en primer lugar por su potencial lesivo
(alta o baja velocidad) y en segunda instancia por el grado de
lesin a las estructuras del cuello tanto directamente como por
la accin de la onda expansiva que estos generan. Los de baja
velocidad [(baja energa), pistola, revlver], en esta situacin el
proyectil no sigue un trayecto recto al atravesar los tejidos blan-
dos y no causan generalmente, grandes lesiones; no daan arte-
rias ni nervios salvo que estn en su recorrido. Si impactan sobre
un hueso (mandbula o vrtebras) lo fracturan y desvan la tra-
yectoria del proyectil reduciendo su energa, el sangrado exter-
no suele ser de fcil control.
Fig. 3. Herida penetrante del cuello por arma blanca.
7
En las heridas penetrantes del cuello como resultado de ar-
mas de fuego de alta velocidad, las lesiones, generalmente, son
graves. El proyectil al penetrar en los tejidos lleva consigo la
onda expansiva de choque causando disrupcin y dao a es-
tructuras fuera de su recorrido con laceracin, heridas, trom-
bosis u oclusin de grandes vasos. Si en su trayectoria alcanza
una estructura sea, de sta se desprenden fragmentos que
impactan a los tejidos y rganos circundantes, lesionndolos.
Tambin sobre el esfago, laringe y trquea pueden producir
laceraciones y seccin (Fig. 4).
Cuando las heridas en cuello son producidas por los balines
disparados por una escopeta, el dao tiende a ser ms intenso
debido al nmero de los proyectiles y no a su energa o veloci-
dad, daando no slo al cuello sino adems la cara, cabeza y el
trax. La gravedad de las lesiones deber ser determinada por
la distancia entre la vctima y el disparo del arma; ello podr
definir la magnitud de la lesin; cuando la distancia es corta
(menor de 10 m) se originan lesiones extensas debido a la ab-
sorcin de energa por los tejidos. A mayor distancia, disminu-
ye la velocidad y energa de los proyectiles (balines); por ello
las heridas sern ms leves.
Fig. 4. Herida penetrante del cuello por arma de fuego.
8
Las lesiones yatrognicas por catter subclavio,
traqueostoma o tiroidectomas ocurren en la actualidad con
poca frecuencia.
Categorizacin de las lesiones del cuello
Criterio seguido con el paciente con lesin traumtica es la
categorizacin de sus lesiones; denominndose as al sistema
por el cual un paciente es "catalogado" segn la gravedad del
trauma y ser asistido rpidamente en la mejor instancia acorde
a sus lesiones.
Se realiza por medio de "ndices de gravedad", escalas crea-
das para evaluar las alteraciones anatmicas y fisiolgicas al
igual que la probalidad de supervivencia.
En lo particular y acorde a la lesin; las escalas que evalan
las alteraciones anatmicas son:
La AIS (abbrviate injury scale) el ISS (injury severity
score), AP [(anatomic profile) o perfil anatmico].
Las que evalan las alteraciones fisiolgicas son: la escala
de coma de Glasgow, el TS (trauma score), el RTS (revised
trauma score) y la escala de CRAMS (circulacin, respiracin,
abdomen y trax, movimientos, sonidos).
Las escalas que evaluan la probalidad de supervivencia son: el
TRISS (considera el RTS, el ISS, la edad y el mecanismo de
lesin) y la ASCOT (caracterizacin de la gravedad del trauma).
Segn la caracterstica de la lesin, la zona afectada, y pos-
terior a la atencin inicial el mdico actuante categoriza las
lesiones estableciendo una clasificacin orientadora y estimada
de la gravedad y el pronstico del lesionado.
En el trauma cerrado del cuello, esta categorizacin se har
simultneamente con la atencin inicial y la evaluacin de la va
area (descartando lesin de columna cervical), as lo dividire-
mos en cuatro grupos:
Grupo 1: Hematoma laceracin laringotraqueal, sin fractura
de laringe trquea. El compromiso respiratoria es
mnimo.
Grupo 2: Edema, hematoma, laceracin de la mucosa con ex-
posicin del cartlago y con leve moderada dificul-
tad respiratoria.
9
Grupo 3: Edema difuso, gran laceracin de la mucosa y exposi-
cin del cartlago con posible fractura (desplazada
no). Inmovilidad de las cuerdas vocales y compromi-
so grave de la va area.
Grupo 4: Lesin grave con disrupcin laringotraqueal, es una
urgencia prehospitalaria con mortalidad elevada.
Las lesiones penetrantes dependiendo del agente agresor, se
categorizar en:
Grado 1 (menores): herida penetrante del cuello que no com-
prometen las estructuras profundas; son las que no
sobrepasan el platisma del cuello. Por lo general no
requieren ser exploradas.
Grado 2 (moderadas): heridas penetrantes que sobrepasan el
platisma del cuello, afectando las estructuras veci-
nas pero sin signos y sntomas de lesin vascular o
de la va area. Requieren ciruga despus de la eva-
luacin secundaria y de los complementarios corres-
pondientes.
Grado 3 (graves): herida con afectacin de las estructuras pro-
fundas con lesin vascular o de la va area, con o
sin signos neurolgicos. Realizar ciruga urgente.
Grado 4 (crtico): herida en cuello con hemorragia exsanguinante
o asfixia inminente. Estos lesionados por lo general
fallecen en el sitio del accidente.
Lesiones de partes blandas-musculares, orgnicas,
vasculares y nerviosas
La prioridad en el manejo de las heridas o traumas cervicales
est constituida por el establecimiento de una va area adecua-
da. Inicialmente, puede requerirse de la aspiracin de secreciones,
sangre, limpiar la orofaringe de dientes, trozos de tela y de otros
cuerpos extraos, llegando a la traccin de la lengua. Otras ve-
ces, se requiere de la entubacin endotraqueal de urgencia.
En ocasiones, se tiene la oportunidad de observar y asistir a
lesionados por herida de arma blanca, de fuego o fragmento de
metralla o producidas por trauma cerrado con herida avulsiva y
10
sangrante de partes blandas del cuello fundamentalmente a ni-
vel de la regin lateral o del esternocleidomastoideo, lesionan-
do muchas veces el plano muscular. Estas heridas son aparatosas
y sangrantes y la conducta ser la exploracin, hemostasia,
desbridamiento de los tejidos desvitalizados, reparacin del pla-
no muscular, drenaje y cierre por planos. Otras veces el cierre
del plano fascial se hace por segunda intencin, procedimiento
que no recomendamos debido a la gran vascularizacin de los
tejidos de la cara y cuello, as como para evitar posible cicatriz
no esttica (Fig. 5).
En todo traumatizado con lesin penetrante del cuello debe
sospecharse una lesin intratorcica. La apertura de la cpula
pleural, con la formacin de un hemoneumotrax, crear difi-
cultades al diagnstico y tratamiento, por lo cual es obligatorio
pensar en esta situacin, especialmente en las lesiones bajas del
cuello. Otras veces el trayecto de una herida por arma blanca
es difcil de determinar y pueden quedar sin diagnosticar lesio-
nes pulmonares, hecho que debemos tener en cuenta, pues an
Fig. 5. Herida avulsiva de partes blandas. Exploracin, hemostasia
y desbridamiento.
11
los RX del trax pueden ser normales en su inicio y al hacer la
exploracin cervical, la presin positiva podr determinar
neumotrax hipertensivo a causa de una herida del parnquima
pulmonar no diagnosticada (Fig. 6).
Si se realiza radiografa simple en el traumatizado, con posi-
ble lesin craneoenceflica o del cuello, siempre se har con
proteccin de la columna cervical. Se puede observar fracturas
cervicales, fragmentos de metralla, esquirlas seas y metlicas,
opacidad que corresponde a un hematoma, desplazamiento o
estrechamiento de la trquea y enfisema subcutneo, es de suma
utilidad el uso de los RX, el cual debe realizarse a dos vistas,
antero-posterior y lateral cervical y del trax a fin de descartar
lesiones concomitantes. Adems, podemos emplear la resonan-
cia magntica nuclear con vistas a precisar el diagnstico. Un
ensanchamiento del mediastino superior sugerir lesin vascular.
Un neumotrax obliga a una pleurotoma mnima antes de la
anestesia.
Quilotrax traumtico
Otra lesin que debe tenerse en cuenta en las heridas de la
base del cuello es la seccin del conducto torcico.
Fig. 6. Herida de cuello con lesin del pice pulmonar (hemoneumotrax).
12
El quilotrax traumtico. es la presencia de lquido quiloso
en cavidad pleural por herida del conducto torcico. Esta afec-
cin poco frecuente y grave, depende del trauma y de los tras-
tornos nutricionales a que da lugar, lesionndose en el cuello o
trax debido a heridas o al desgarro por hiperextensin de la
columna vertebral o a lesin directa.
La presencia de quilo en cavidad torcica se debe casi siempre
a un traumatismo o a un tumor. Como dato anatmico, el conducto
torcico se extiende desde la Cisterna de Pecquet a travs del t-
rax por el mediastino hasta el confluente de la vena subclavia iz-
quierda. Si la rotura del conducto torcico est por encima de la
1ra o 2da vrtebra torcica (T
1
-T
2
) o a nivel de las ltimas vrte-
bras cervicales (C
6
-C
7
), se producir un quilotrax izquierdo. Por
debajo de este nivel, la acumulacin tendr lugar en el lado derecho.
El 50 % de estos lesionados evolucionan satisfactoriamente
con tratamiento mdico conservador: punciones evacuadoras,
equilibrio hidroelectroltico y metablico, dieta hipograsa, trans-
fusiones de sangre y plasma. Las lesiones del conducto torcico
que no respondan al tratamiento conservador se tratan por li-
gadura, que no causa ningn trastorno por las numerosas co-
municaciones existentes entre el conducto torcico y el gran
conducto linftico derecho, as como las comunicaciones
linftico-venosas. El tratamiento quirrgico consiste en reali-
zar una toracotoma derecha baja, ligando el conducto torcico.
Trauma en regin anterior y lateral del cuello
Las lesiones traumticas del tiroides y glndulas salivales se
tratarn mediante desbridamiento, hemostasia cuidadosa y dre-
naje adecuado, en ocasiones slo permite como nico trata-
miento su exresis.
La herida de la glndula tiroides generalmente se acompaa
de lesin vascular o del tractus aereodigestivo. Resuelto la ur-
gencia dada por el sangrado de la lesin vascular (cartida, ve-
nas yugulares) o del tractus aerodigestivo (esfago laringe) y
si hemodinamicante el paciente est estable; realizar hemostasia
y exeresis del segmento de la glndula daada y drenaje. Si hay
sangrado activo de la glndula y el tiempo quirrgico tiende
13
hacerse prolongado; podr realizarse control del sangrado,
empaquetar (con permeabilidad de la va area) y 48 horas des-
pus hacer la reparacin diferida, lo cual a mi criterio es un
proceder extremo.
En lesiones extensas y sangrantes de la glndula submaxilar
se podr hacer exresis de la glndula la cual no trae trastornos
funcionales. Ante esta eventualidad se deber individualizar y
reparar las posibles lesiones de los nervios hipogloso, lingual y
la rama marginal del facial. Las lesiones pequeas y puntiformes
de la submaxilar se pueden tratar por medio del control del
sangrado y reparacin por sutura del tejido glandular lesiona-
do, drenando posteriormente el foco traumtico con vistas a
impedir la infeccin y el posible edema del piso de la boca, el
cual puede llevar a dificultad respiratoria progresiva (Fig. 7).
El trauma en la regin de la cara y cuello puede producir
seccin o desgarro extenso o no del tejido glandular parotdeo
o del conducto de Stenon. Cuando existe seccin del conducto,
deber identificarse cuidadosamente ambos extremos
seccionados, y despus del suficiente desbridamiento y
Fig. 7. Herida avulsiva, extensa y sangrante de la glndula submaxilar.
14
hemostasia de la herida y la glndula, se reparar el conducto
bajo la gua de una sonda o catter plstico de calibre pequeo,
que se dejar salir hacia la cavidad bucal (Fig. 8).
Hemos asistido a un lesionado por herida no reciente por
fragmento de metralla en regin parotdea; inicialmente la con-
ducta a seguir consisti en hemostasia cuidadosa y
desbridamiento. Posteriormente, el paciente acude quejndose
de sepsis de la herida y secrecin con caractersticas semejan-
tes a la saliva, se trata con toilette y antibiticoterapia para ex-
plorarlo posteriormente. Durante la exploracin, realizada por
una incisin de longitud suficiente para facilitar la exposicin
de la glndula, se encontraron mltiples esfacelos y una sec-
cin amplia y abigarrada del conducto de Stenon con evolucin
hacia la retraccin y estenosis cicatrizal, por lo que su repara-
cin por anastomosis trminoterminal se haca imposible, to-
mando la decisin de ligar el conducto con vista a ulterior atrofia
de la glndula partida.
Ante toda lesin traumtica de la partida y su conducto,
las complicaciones tardas incluyen sepsis rebelde al tratamien-
Fig. 8. Herida con lesin de partida y del conducto de Stenon.
15
to, aparicin de fstulas salivales cutneas u obstruccin del
conducto que produce atrofia de toda la glndula partida en el
lado correspondiente de la cara. Otras veces, cuando este pro-
ceder no da resultado, tiende a formarse una salivoma recu-
rrente con tendencia a la infeccin. Frente a esta eventualidad y
sin signos evidentes de sepsis, son recomendables varias sesio-
nes de irradiacin sobre la regin parotdea con vista a la atro-
fia de la glndula.
Traumatismo raquimedular cervical
El trauma raquimedular (TRM) cervical es, en su mayora,
cerrado e indirecto. Es decir, las lesiones se producen porque las
fuerzas mecnicas del traumatismo son superiores a los recursos
naturales de la columna vertebral para evitar rotaciones o
traslaciones ms all de los lmites fisiolgicos. En estos casos,
pueden producirse luxaciones de los cuerpos vertebrales o de los
discos intervertebrales, que provoquen inestabilidad de la columna;
acompaada o no de compresin de la mdula espinal, de races
nerviosas o de los elementos vasculares que los irrigan. Las lesio-
nes indirectas son producidas, en su mayora, por cadas de altu-
ra, lanzamientos de cabeza hacia aguas poco profundas o en
accidentes de trnsito o deportivos (Fig. 9).
Fig. 9. Lesin de columna cervical (accidente del trnsito, clavado en aguas
poco profundas).
16
Los traumatismos cervicales tambin pueden producirse, con
menor frecuencia, por impacto traumtico directo; que a su
vez, puede ser penetrante y abierto o cerrado (en dependencia
del objeto que golpea: las manos o puos; un objeto romo o uno
con filo; un proyectil de arma de fuego u otros).
Atencin primaria
La entubacin endotraqueal en un multitrauma grave con
predominio de lesiones del crneo, del macizo facial y del cue-
llo en pacientes embriagados o en coma, debe efectuarse cuida-
dosamente por la posibilidad de lesin asociada de la columna
cervical, en la cual la hiperextensin al intentar la entubacin
puede generar una lesin secundaria irreparable. Deber
intentarse, entonces, por va nasotraqueal o por una
traqueostoma (sin extender el cuello). Ahora bien, si las con-
diciones del lesionado lo permiten, la endoscopia flexible de
fibra ptica puede facilitar la entubacin oro o nasotraqueal.
El examen fsico de todo paciente en el que se sospeche le-
sin de columna cervical debe hacerse con el paciente en posi-
cin supina (neutral) sin ocasionar ningn movimiento de la
columna. No debe flexionarse, extender o rotar el tronco. Si el
paciente est inconsciente y el trauma es debido a cada, princi-
palmente de altura o por accidente automovilstico, el riesgo de
lesin cervical alcanza hasta un 10 % de incidencia. Los signos
y sntomas clnicos que nos hacen pensar en la posibilidad de
estar ante la presencia de lesin de columna cervical en el pa-
ciente inconsciente abarcan:
Cuadriplejia (ausencia de movimiento de las cuatro extremi-
dades).
Facies de dolor a estmulo doloroso por encima de la clavcula.
Hipotensin arterial con bradicardia.
Respiracin diafragmtica.
Arreflexia flcida, con esfnter anal atnico.
Posibilidad de flexin no as de la extensin articular de los
codos.
Priapismo, signo caracterstico pero poco comn.
17
En un paciente consciente, el dolor cervical posterior y en
los miembros superiores con irradiacin radicular (dermatomas
longitudinales), an sin dficit motor, es una seal de probable
compresin radicular por luxacin o fractura vertebral, o por
hernia traumtica de un disco intervertebral.
En lesiones penetrantes del cuello con seccin medular, poco
es lo que puede hacerse, limitando las medidas a la conserva-
cin de la vida con solucin de las lesiones concomitantes,
hemostasia local, prevenir la infeccin con desbridamiento ade-
cuado, oclusin de la herida y administracin de antibiticos, y
corticoides por va endovenosa.
Una forma simple de clasificar las lesiones cerradas segn
su mecanismo de produccin es: flexin, extensin, carga axial
o compresin, cizallamiento y rotacin. Dos o ms mecanis-
mos pueden combinarse en un lesionado.
En el trauma cerrado de columna cervical ya desde la esce-
na del accidente habr que considerar dos cuestiones funda-
mentales:
Inmovilizar el conjunto craneocervical por la probabilidad
de inestabilidad de la columna cervical.
Prevenir o tratar la lesin secundaria medular (liberacin de
sustancias dainas, hipoxia o isquemia), si se detecta dfi-
cit motor postraumtico (corticoides, oxigenacin y
normovolemia).
Las lesiones por trauma cerrado de columna cervical sin afec-
tacin medular grave, atendidas adecuadamente evolucionan la
mayora de las ocasiones con recuperacin completa o casi com-
pleta. Por ello, son de gran importancia las medidas iniciales
durante su evaluacin y manejo, al igual que llegar a un diag-
nstico y tratamiento especializado temprano y exacto.
La ms grave de las manifestaciones neurolgicas en el trau-
ma cervical es la cuadriplejia, que puede ser resultado de la
seccin o compresin de la mdula espinal cervical o sus arte-
rias. Todo traumatizado con heridas en la cabeza y el cuello
especialmente aquellos en estado de inconsciencia, deben ser
tratados como si la columna cervical estuviera inestable hasta
18
tanto se descarte esta posibilidad por estudios radiolgicos,
tomografa axial computadorizada o resonancia magntica nu-
clear.
La lesin de la mdula cervical puede tener secuelas perma-
nentes. Aunque su incidencia y caractersticas demogrficas no
han tenido cambio significativo en las pasadas dcadas, y s en
la presente donde se han experimentado avances en cuanto al
diagnstico y manejo del trauma raquimedular. Los ms signi-
ficativos han sido:
Recogida calificada y transportacin asistida por sistemas de
ambulancias para emergencias mdicas con mdicos o
paramdicos y con reanimacin e inmovilizacin desde el
sitio del accidente.
Empleo de corticoides en pacientes con dficit motor de ori-
gen neurolgico (particularmente la Metilprednisolona) du-
rante las primeras 3 horas posteriores al accidente.
Creacin de unidades para la atencin de traumatizados gra-
ves, con posibilidad de realizar la descompresin medu-
lorradicular y vascular a los casos que la requieran durante
las 2-4 horas despus de la compresin.
Es oportuno destacar que, en el campo diagnstico, la posi-
bilidad de la resonancia magntica nuclear (RMN) ha ocupado
la vanguardia en algunos pases. Pero en la mayora de los servi-
cios del mundo, el examen clnico y la radiologa simple siguen
siendo la esencia del diagnstico en el traumatismo raquimedular
(TRM).
La evaluacin y diagnstico despus del trauma de columna
ha cambiado; la mielografa en combinacin con la tomografa
axial (Mielo-TAC) ha resultado bastante certera, demostrando
las caractersticas del canal espinal y la anatoma de las vrte-
bras despus del trauma, pero da poca o ninguna informacin
cuando se est en presencia de lesin intrnseca medular. Ade-
ms, realizar la mielografa en estos casos es difcil y peligroso.
Hasta la introduccin de la resonancia magntica, ninguna mo-
dalidad de estudios imagenolgicos podra demostrar positiva-
mente dao medulorradicular. Existe informacin sobre la
utilizacin de la resonancia magntica para discriminar o defi-
19
nir tambin lesin ligamentaria o compromiso del canal medular,
por entidades como fragmentos seos, hernia discal traumtica,
hematoma epidural y subluxacin. Por la resonancia magntica
pueden ser visualizadas lesiones como seccin medular, com-
presin medulorradicular, contusin, isquemia y edema.
La resonancia magntica puede ser til en el trauma de co-
lumna cervical, como estudio evolutivo y diagnstico, aunque
es necesario enfatizar que en 10 % de los casos puede ser inter-
pretada como normal no detectando lesin traumtica presen-
te. Por otro lado, en pocos centros del mundo se encuentra
disponible como mtodo diagnstico de emergencia para
traumatizados. Los estudios radiolgicos simples y en algunos
casos la TAC, siguen siendo los medios disponibles en los ser-
vicios de urgencia, y por cierto, permiten un diagnstico sufi-
ciente para decidir la conducta de tratamiento en la mayora
de los lesionados.
Los estudios neurofisiolgicos, en particular los potenciales
evocados, comienzan a ocupar un papel diagnstico de urgencia
en algunos centros especializados en neurotrauma del mundo.
Deber sospecharse la existencia de una lesin asociada con
la columna cervical en todo paciente que ha recibido un trau-
matismo por encima de la clavcula o con traumatismo
craneoenceflico en estado de inconsciencia. Toda lesin por
accidente de vehculo de motor a altas velocidades debe plan-
tearnos la sospecha de lesin vertebral o medular concomitan-
te. Tambin las cadas de altura y los lanzamientos hacia aguas
poco profundas, con o sin heridas del cuello o hematomas cut-
neos.
Las lesiones de la mdula espinal por encima del tercer seg-
mento pueden ocasionar una parlisis respiratoria completa y
rpidamente fatal, si no se aplica reanimacin respiratoria ade-
cuada. Las lesiones ms bajas producen grados variables de
parlisis respiratoria, dficit motor o sensitivo y alteraciones
esfinterianas
Los tipos de lesiones que pueden ocurrir en columna cervi-
cal son variados. Las lesiones ms comunes son las luxaciones
cervicales bajas (C
3
a C
7
) por flexin-distraccin y las fracturas
20
por compresin de una vrtebra, la cual frecuentemente adop-
ta una forma parecida a una cua. Tambin la dislocacin de un
disco intervertebral, o el sobreestiramiento o desgarro de los
ligamentos, pueden condicionar prdida de la capacidad para
mantener las vrtebras adecuadamente alineadas.
En la unin crneoespinal y en columna cervical alta (C
1
-
C
2
), las lesiones son menos frecuentes y los mecanismos son
ms complejos. La ausencia de dficit neurolgico no descarta
la presencia de inestabilidad de la columna cervical. No obstan-
te, una buena respuesta motora y sensorial es indicativa de que
hasta ese momento la mdula espinal se encuentra intacta; aun-
que no excluye lesin vertebral o de dao a los ligamentos y
msculos que dan soporte a la columna vertebral. Un porcen-
taje significativo de pacientes con columna sea inestable no
tienen dficit neurolgico.
Respecto a la evaluacin de los traumatizados con lesin de
columna cervical, sta debe ser realizada con la misma pers-
pectiva de prioridades para evaluar y tratar otras lesiones y con-
diciones. Deben abordarse en primer lugar los problemas de la
va area, la ventilacin y de la circulacin; sin embargo, es fre-
cuente que estos no puedan ser evaluados y tratados sin movili-
zar al lesionado. Por tanto, debe determinarse la posibilidad de
lesin de columna cervical o de la mdula y las races nerviosas,
a travs de una rpida evaluacin en la escena del accidente y
de la situacin e historia del evento traumtico. Si por medio de
esta evaluacin existe la posibilidad de lesin de columna cervi-
cal, el conjunto craneocervical debe ser manualmente protegi-
do. A menos que est contraindicado la cabeza debe ser colocada
en posicin neutral alineada y mantenida as hasta que la in-
movilizacin manual sea reemplazada por un dispositivo de
inmovilizacin, tal como una tabla corta o larga, un collarn, un
dispositivo tipo chaleco, o una camilla especial para
traumatizados, con un dispositivo inflable que inmoviliza al
paciente en la posicin deseada (sta ltima es la mejor op-
cin). Cuando sea necesario realizar la movilizacin de un
traumatizado para evaluar y tratar los problemas del ABC debe
protegerse manualmente la columna cervical.
21
Cuando se sospecha clnica o radiolgicamente la presencia
de lesin raquimedular cervical, es recomendable tomar algu-
nas medidas antes de remitirlo a un centro especializado para
neurotrauma. En primer lugar, se deben realizar las maniobras
de reanimacin respiratorias y circulatorias en la unidad de re-
cepcin del lesionado o en el sitio del accidente y durante la
transportacin si es posible. Es imprescindible evitar la hipoxia
medular,la cual puede interpretarse como la presencia de apnea,
cianosis, dificultad respiratoria evidente, o si hay posibilidad de
gasometra PaO
2
menor de 60 torr.
En estos casos, despus de la limpieza y aspiracin de las
vas areas, se proceder al auxilio ventilatorio (mscara,
entubacin, traqueostoma) y oxigenacin suplementaria.
Es esencial evitar la hipotensin arterial interpretando como
tal un descenso de la tensin arterial sistlica por debajo de 90
mm de Hg. La hipotensin provoca isquemia medular y proba-
bles secuelas irreversibles. Se tratar de lograr tensin arterial
sistlica entre 110 y 120 mm de Hg. Si la hipotensin es por
prdida de sangre se realizar hemostasia y se inyectar por va
endovenosa solucin salina fisiolgica a presin -hasta 1 000-
1 200 ml- antes y durante el traslado. Si el lesionado vomita o
est inconsciente es conveniente aspirar todo el contenido gs-
trico e inflar el manguillo del tubo endotraqueal y as evitar
broncoaspiracin.
Es de mxima importancia disminuir la movilidad de la ca-
beza y el cuello durante la transportacin, para evitar lesiones
medulorradiculares secundarias por desplazamientos de vrte-
bras inestables. En ocasiones, las lesiones secundarias son ms
dainas que las lesiones primarias provocadas por el accidente.
Si no hay collarines plsticos o de goma disponibles puede
improvisarse uno con cartn forrado con compresas y gasas. No
es recomendable confeccionarle un collarn de yeso pues son poco
eficientes, laboriosos de retirar, afectan las heridas y requieren
movimientos peligrosos del cuello para instalarlos. Durante el
transporte en camilla, pueden colocarse bloques (de la construc-
cin), calzos de madera o plstico a ambos lados de la cabeza
o frascos de suero de 1 000 ml, sujetndolos con bandas de gasa
o adhesivo que pasen sobre la frente y se fijen a la camilla.
22
En caso de lesin medular manifiesta (cuadriparesia o
cuadriplejia), es de mucha ayuda en la prevencin del edema
y la liberacin de sustancias lticas y autofgicas medulares,
el empleo de corticoides. El mejor es la Metilprednisolona,
30 mg/kg de peso en bolo endovenoso inicial y continuar con
5,4 mg/kg cada hora durante las prximas 24 horas. El medica-
mento tiene el mejor efecto si se emplea durante las primeras 3
horas despus del trauma. En su defecto, inyectar intravenoso
Betnazol (betametasona o dexametasona,) 20 mg de inicio y
despus 8 mg cada 8 horas.
El transporte de estos lesionados deber hacerse en camilla
rgida si no se cuenta con una especial para traumatizados; o
sobre una tabla y a una velocidad del vehculo de 60 km/hora
para as evitar aceleraciones y desaceleraciones bruscas.
Sumario de tratamiento en un centro especializado
Las lesiones debidas a un TRM cervical grave que, con ms
frecuencia, requieren de tratamiento quirrgico en un centro
para neurotrauma, son las luxaciones o fracturas-luxaciones de
la columna cervical baja (C3-C7) por el mecanismo de flexin-
distraccin (Fig. 10).
Figura 10. Esquema que muestra lesin inestable por luxacin dela vrtebra
cervical y aplastamiento del disco C
4
-C
5
.
23
El tratamiento consiste en realizar traccin craneocervical
para alinear la columna y descomprimir la posible compresin
medulorradicular; por medio de un tractor tipo Gardner-Wells
o similar. A continuacin se estabiliza la columna resecando el
disco incompetente y colocando un implante intersomtico (en-
tre los cuerpos vertebrales) fijando las vrtebras luxadas con
una lmina metlica que se atornilla a los cuerpos vertebrales.
(Fig. 11).
Figura 11. Tcnica para alinear la columna por traccin y estabilizarla por
ostesntesis con una lmina metlica atornillada a los cuerpos vertebrales
afectados.
Como implantes intersomticos pueden emplearse: hueso
extrado de la cadera del propio paciente; implantes metlicos
de titanio o materiales sintticos osteoconductores como la
hidroxiapatita; empleada por nuestro grupo de trabajo.
Existen varios problemas con el uso de injertos seos autlogos
para este tipo de operacin: los propios por el proceder de ex-
traccin (cresta ilaca, bveda craneal o costillas). Adems de la
prdida sangunea, sepsis y dolor, pueden aparecer en el
postoperatorio inestabilidad plvica, fractura y hernia muscular,
creando retraso en la rehabilitacin del paciente traumatizado.
Motivados por los buenos resultados de su empleo en ciru-
ga maxilofacial, desde 1990 y con mayor nfasis desde 1993
comenzamos a utilizar la hidroxiapatita en sustitucin de dis-
cos incompetentes, comprobando su resistencia y capacidad para
orientar y facilitar el crecimiento seo. El ensayo clnico que
avala esta experiencia incluy a todos los pacientes asistidos
24
por nuestro grupo de trabajo (Hospital Universitario "General
Calixto Garca", Ciudad de La Habana) durante los aos desde
1994 hasta el 2000. Actualmente la experiencia abarca 120
pacientes con resultados alentadores.
Exploracin de las heridas del cuello - vas de abordaje
La exploracin urgente del cuello, estar indicada en heri-
das sangrantes, por la existencia de un hematoma en expansin
de dicha regin o debido a un enfisema subcutneo en creci-
miento con marcada asfixia o neumotrax.
Durante la exploracin quirrgica del cuello por sangrado
agudo hasta tanto no se aslen las estructuras vasculares no de-
ben pinzarse ni ligar a ciegas. La hemostasia provisional se har
por compresin o digitalmente.
Por regla general, en las lesiones del cuello no existe trmi-
no medio: son graves o no tienen desde el inicio mayor grave-
dad. En esta ltima situacin se puede realizar un examen fsico
minucioso y definir la extensin de la lesin. En el examen fsi-
co podremos descubrir lesin del tiroides, del nervio vago y
larngeo recurrente o del nervio frnico por medio del examen
de las cuerdas vocales o por estudios fluoroscpicos de los
movimientos del diafragma.
La exploracin quirrgica del cuello debe ser realizada pre-
feriblemente bajo anestesia general por entubacin endotraqueal
o por la traqueostoma. Se emplea una va de acceso amplia,
por incisin lateral y vertical que sigue el borde anterior del
msculo esternocleidomastoideo para el abordaje de los gran-
des vasos, y en algunos casos que lo requieran se realizar una
prolongacin supraclavicular o interna en V que, adems, pue-
de extenderse con rapidez hacia el esternn brindando el acce-
so a los grandes vasos del trax. Tambin se utiliza una incisin
transversa (Kocher), si es necesario explorar ambos lados del
cuello. Prcticamente todas las estructuras del cuello pueden
ser expuestas con estas incisiones.
Las incisiones para el abordaje del cuello son amplias y nu-
merosas con la posibilidad de prolongacin de las mismas hacia
otras regiones; pueden ser uni o bilaterales. Se deber descar-
25
tar lesiones de columna cervical, una vez eliminadas podr rea-
lizarse hiperextensin del cuello.
Para el abordaje de la arteria cartida o la yugular, debe
colocarse previamente debajo de los hombros del lesionado un
pequeo rollo de tela u otro material con vista a la hiperextensin
del cuello y la cara vuelta hacia el otro lado (no afecto),
practicndose una incisin siguiendo el borde anterior del ms-
culo esternocleidomastoideo. Esta incisin, como hemos sea-
lado, puede extenderse hacia el esternn en caso de ser la cartida
primitiva o hacia la apfisis mastoidea en caso de la cartida
interna, til tambin para la ligadura de la cartida externa.
Cuando existe lesin de los vasos subclavios estos pueden
ser expuestos con la seccin de la parte media de la clavcula;
con una toracotoma a nivel del 4to. espacio intercostal o con
una esternotoma alta y el levantamiento del colgajo formado
por el manubrio esternal, la mitad de la clavcula y los bordes
anteriores del primer y segundo cartlago costal (Fig. 12).
Figura 12. Abordaje de los vasos del cuello, aorta descentente, subclavia y
tronco supra-artico.
26
Trauma vascular
La herida del paquete vascular del cuello es una lesin vital,
por lo que es sensato en este acpite realizar algunas considera-
ciones sobre la anatoma topogrfica de esta regin.
La aorta se inicia en el orificio artico del ventrculo iz-
quierdo, diviendose en: aorta ascendente, arco artico y aorta
descendente. Del arco artico parten el tronco arterial
braquioceflico, la cartida comn o primitiva izquierda y la
subclavia izquierda. El tronco anterial braquioceflico parte
de la porcin inicial del arco artico, dirigindose hacia la
cpula pleural y a nivel de la anticulacin esternoclavicular y
algo por debajo de esta emite la cartida primitiva derecha y
la subclavia derecha (Fig.13).
Figura 13. Arco artico y sus ramas.
La arteria cartida en su ascenso hacia el cuello, guarda es-
trecha relacin con la vena yugular interna y con el nervio vago,
dividendose a nivel del cartilago tiroideo en cartida externa e
interna. La externa el ascender hacia el cuello se sita delante y
medialmente a la cartida interna la cual est solo cubierta por
el msculo platisma y la fascia cervical superficial. La cartida
interna desde su nacimiento se dirige hacia arriba, ocupando
una posicin posterolateral a la de la cartida externa con la
cual se relaciona lateralmente con la vena yugular interna.
27
El trauma puede lesionar directamente las arterias del cue-
llo y de ellas las cartidas: por un proyectil, arma blanca, con-
tusin o como consecuencia de accidentes del trnsito,
produciendo fractura en estructuras vecinas y estas seccionar o
comprimir la arteria. En las heridas por arma de fuego la fuerza
del proyectil transmite su energa cintica a la pared del vaso
con distorsin o lesin.
En lo referente a las arterias cartidas, el 90 % de las heri-
das son debidas a lesiones penetrantes alcanzando una mortali-
dad entre el 10-30 %. Los traumatismos cerrados pueden
lesionar las arterias cartidas en un 10 % y la mortalidad de
estos pacientes en la mayora de las ocasiones sobrepasa el
30 %. La cartida primitiva generalmente es la ms daada,
por lo que es importante establecer el dficit neurolgico del
lesionado, que podr ser leve o llegar al estado de coma. La
falta de dficit neurolgico no niega lesin arterial.
Aspecto a resaltar es que la arteria cartida en los
traumatismos cerrados puede no presentar lesin visible de su
pared externa, pero puede haber lesin de la interna (ntima)
con trombosis subsiguiente o reaccionar al trauma por espas-
mo, el cual puede ser segmentario y envolver solamente una
pequea rea de la arteria o ser difuso. La isquemia prolongada
en el caso de la arteria cartida lleva al deterioro cerebral y a la
muerte.
Blumenthal refiere un caso: hombre de 43 aos, trabajador
de oficina, que como deporte o medio de defensa personal, se
entrenaba en el karate y durante a un ejercicio de lucha reci-
bi un fuerte golpe en regin lateral del cuello, comenzando en
horas posteriores a este hecho con dolor en la regin mencio-
nada y en crneo en regin occipito-temporal. Despus de 7
das este cuadro doloroso present de forma aguda una
hemiparesia izquierda. El estudio por imagen de resonancia
magntica nuclear demostr infarto cerebral en hemisferio de-
recho y ausencia de flujo sanguneo de la cartida interna de
ese lado, al igual que por ultrasonido se apreci oclusin comple-
28
ta de la cartida interna derecha sin signos de ateroesclerosis.
Concluye el autor que la oclusin de la arteria cartida interna
con infarto cerebral es una posible complicacin de este arte
marcial posterior a un trauma o compresin intensa (Fig. 14).
Figura 14. Lesin de la cartida interna por golpe o compresin durante el
ejercicio o lucha de krate.
La vena yugular externa desde su origen desciende vertical-
mente por el ngulo de la mandbula hasta alcanzar la cara ex-
terna y posterior del msculo esternocleidomastoideo,
situndose debajo del platisma del cuello. La yugular interna a
partir del tronco basilar se dirige hacia abajo relacionndose al
principio con la cara posterior de la arteria cartida externa y
ms adelante con la cara anterior de la vena yugular externa;
por lo que la herida que sobrepase el platisma del cuello podr
lesionar estas estructuras vasculares.
La herida de la vena yugular externa o interna y el tronco
venoso tirolingofacial, debe tratarse de reparar, aunque su liga-
dura no representa peligro. En ocasiones se hace necesario lle-
gar a ligar ambas venas yugulares internas. Su indicacin debe
ser muy precisa por la consiguiente obstruccin del retorno
venoso del cerebro, el cual puede ser fatal.
29
Durante la exposicin y reparacin de la arteria cartida
hay que evitar daos al nervio hipogloso, el cual cruza el paque-
te vsculo nervioso a nivel del msculo digstrico por su cara
anteroexterna y el nervio neumogstrico en el ngulo diedro
posterior, entre la cartida y la yugular (Fig. 15).
Figura 15. Exposicin de los vasos carotideos y de la vena yugular externa.
En caso de ligadura de la cartida, hay que aumentar el flujo
sanguneo al cerebro y se trata de seguir elevando la presin
arterial durante y despus del acto quirrgico, con vista al de-
sarrollo de la circulacin colateral y prevenir la isquemia cere-
bral.
Las heridas de cartidas se reparan por las tcnicas habitua-
les de sutura, reseccin del rea daada, reanastomosis, colo-
cacin de un parche de vena safena, sustitucin de la disrupcin
arterial por safena o sustitucin por prtesis. Cuando el origen
de la cartida interna est muy daado, es prudente, en ocasio-
nes, hacer la seccin de la cartida externa y utilizarla como
reimplante (Fig. 16).
30
Figura 16. Reparacin por sutura o reseccin y colocacin de un injerto
venoso o sinttico.
Como proceder ante la seccin de las cartidas, se hace nece-
sario mantener el flujo cerebral como hemos sealado. Ello puede
intentarse a travs de un catter de polietileno que mantendr el
flujo durante la anastomosis, retirndose antes de finalizar la mis-
ma. Este proceder ha estado en boga desde los ltimos 30 40
aos; con los adelantos de la ciruga y de los procederes anestsicos
y del instrumental quirrgico ha quedado como alternativa, valo-
rndose la hipertensin arterial controlada durante la maniobra de
reparacin, habilidad quirrgica y experiencia (Fig. 17).
Figura 17. Reparacin de la cartida a travs de un catter de polietileno
para mantener elflujo sanguneo cerebral durante la anastomosis.
31
Las lesiones de los vasos principales del cuello (yugular ex-
terna o interna, cartidas primitivas, externas o internas y la
subclavia y sus ramas) provocan gran sangrado que puede ser
inmediatamente fatal. El tratamiento consistir en su repara-
cin o ligadura por va cervical, torcica o combinada.
Como la circulacin colateral es importante, casi todos los
vasos del cuello pueden ser ligados sin efectos asociados; ex-
cepto las arterias cartida primitiva, la interna y las arterias
vertebrales en algunos casos, por lo que se intentar la repara-
cin de las mismas (Fig. 18).
Figura 18. Exposicin de las arterias cartidas internas y externas.
En los pacientes con dficit neurolgico establecido y ede-
ma cerebral asociado con lesin de la cartida no es recomen-
dable la reparacin del vaso, debido al riesgo de convertir una
lesin isqumica en hemorrgica y aumentar el deterioro
neurolgico. La mayora de los cirujanos tratan de no
revascularizar luego de 3-4 horas desde el establecimiento del
coma o ante infarto anmico o si no hay flujo sanguneo
retrogrado durante la exploracin quirrgica.
32
Otras veces no se produce lesin vascular por falta de conti-
nuidad inicial (arma de fuego), sino que se crean falsos
aneurismas, hematomas pulstiles o fstulas arteriovenosas, le-
siones tardas y complicaciones que son consecuencia de lesio-
nes inadvertidas o maltratadas, por lo que el estudio de esta
regin deber estar basado en la arteriografa, el ultrasonido de
cuello y el estudio vascular por medio del Doppler. El estudio
por Doppler con imagen ultrasnica en pacientes estables ha
alcanzado en el momento actual un gran valor con una sensibi-
lidad del 92 %, especificidad de 100 % y predictividad
diagnstica del 100 %, comparable con la angiografa,
esofagografa y la endoscopa en las lesiones traumticas del
cuello que pueden lesionar estructuras vasculares y del tractus
aerodigestivo. El mismo es un proceder no invasivo que define
la conducta a seguir.
Montalvo y Demetriades afirman, basados en su experien-
cia, que la combinacin cuidadosa del examen clnico y el
Doppler por imagen ultrasnica suministra una confiable valo-
racin para estimar lesin penetrante del cuello y puede ser
una segura alternativa en contra de la realizacin rutinaria de la
angiografa.
Una lesin cervical grave, causada por trauma cerrado
(accidentes del trnsito) puede llegar a producir lesin de la
arteria cartida. Se origina cuando este vaso es sometido a ten-
sin o es comprimido contra las vrtebras cervicales y ocurre el
desgarro de su capa ntima. Su diagnstico es complejo y se
caracteriza por los siguientes signos clnicos:
- Hematoma de uno de los tringulos superiores del cuello.
- Sndrome de Horner por parlisis del nervio simptico cer-
vical.
- Crisis isqumicas transitorias (igual a la enfermedad oclusiva
de la arteria cartida).
- Intervalo lcido.
- Monoplejia o hemiplejia con plena conciencia.
El pronstico depende del diagnstico temprano y de la ex-
ploracin quirrgica inmediata.
33
La vena profunda que a menudo ms se lesiona es la yugular
interna y la subclavia. Su manejo variar segn el dao, por lo
que se intentara la reparacin evitando estenosar su luz o rea-
lizar anastomosis termino terminal. Ambos procederes tienen
grandes posibilidades de trombosarse. En caso de lesin exten-
sa se aconseja la ligadura.
Las arterias subclavias se inician en el mediastino anterior;
la derecha del tronco anterial braquioceflico y la izquierda di-
rectamente del arco artico, de ah se dirigen hacia arriba
contorneando la cpula pleural, llegando a la primera costilla.
Penetra en el espacio interescaleno para alojarse debajo de la
clavcula, entrando en la fosa axilar donde recibe el nombre de
arteria axilar.
En la arteria subclavia se distinguen topogrficamente tres
porciones: la primera desde su origen al espacio interescaleno;
la segunda porcin la interescalenica y la tercera la
extraescalnica. Por lo que toda herida que en profundidad in-
terese la regin supraclavicular del cuello lesionar la arteria
subclavia en su segunda porcin.
La arteria y vena subclavia en su primera y segunda porcin
tienen un acceso difcil. Para ello es necesario extender la inci-
sin hasta el esternn (esternotoma), generalmente es necesa-
rio tambin luxar o seccionar la porcin media o interna de la
clavcula. En profundidad habr que seccionar el msculo
esternocleidomastoideo y disecar entre el msculo escaleno
anterior y la trquea. Adems, los cuidados del control del san-
grado y la correcta reparacin de la subclavia debern ser con
el nervio frnico que desciende por delante del msculo y del
neumogstrico que cruza por delante de la primera porcin de
la arteria, dando el recurrente a la derecha inmediatamente
despus que la cruza.
Cuando no sea posible la reparacin de la vena subclavia,
podr ligarse (lo cual es un proceder bien tolerado), no as la
arteria, ante esta situacin realizar:
- Reparacin
- Injerto de vena safena sinttico.
- Injerto de cortocircuito entre la subclavia de un lado y el
otro (proceder discutido y no aceptado por todos) (Fig.19).
34
Figura 19. Exposicin de los vasos subclavios.
La fractura aislada de la primera costilla en el trauma torcico
no es un hecho frecuente por la proteccin de la clavcula y los
msculos pectorales. Cuando ocurre, es originada por trauma-
tismo intenso con dao de los vasos subclavios y del plexo
braquial, bajo esta situacin deber descartarse lesin de aorta
torcica, trquea o bronquios.
El tronco arterial braquioceflico y la cartida primitiva
derecha en su origen se exponen mejor por medio de una
esternotoma media.
Las lesiones de las arterias vertebrales son difciles de de-
tectar; pero deben ser sospechadas, siempre que:
- Se manifieste un dficit neurolgico en los centros irrigados
por el sistema basilar (tallo cerebral, cerebelo, VIII par).
- No se controle con la compresin de la arteria cartida el
sangrado o se oblitere el soplo que viene de una herida que
cruza la regin postero-lateral del cuello.
- Exista sangrado masivo que acompaa la fractura de la ap-
fisis transversa de las vrtebras cervicales.
Las arterias vertebrales nacen respectivamente de las arte-
rias subclavias derecha e izquierda; despus de su salida de la
35
cavidad torcica se situan detrs de la arteria cartida primitiva
derecha e izquierda para entrar en el agujero transverso de la
VI vrtebra cervical y ascender venticalmente.
Las lesiones de las arterias vertebrales no son frecuentes. Se
hace difcil exponer los vasos, debido a que corren a travs de
las apfisis transversas de las vrtebras cervicales. Es por ello
necesario resecar parte de la apfisis para exponer el vaso. Su
ligadura por lo general es tolerada; pero en un pequeo nmero
de casos puede causar infarto del tronco cerebral o del cerebe-
lo con resultados fatales. Bajo otras condiciones, el dao de la
arteria vertebral se puede tratar de forma no operatoria me-
diante la embolizacin angiogrfica.
Si la arteriografa preoperatoria muestra una arteria verte-
bral contralateral hipoplsica, deber realizarse el mximo es-
fuerzo para la reparacin del vaso. El origen de las arterias
vertebrales puede exponerse si se hace una incisin
supraclavicular con reseccin de la parte media de la clavcula.
La hemorragia procedente de las grandes venas del cuello
puede ser ms difcil de cohibir que la hemorragia de causa
arterial, debido a que las paredes venosas son ms frgiles y se
desagarran con facilidad por la obligada manipulacin. Para li-
gar las grandes venas se requiere una adecuada exposicin del
vaso y tcnica cuidadosa. Cuando se necesite ligar la yugular
interna se har por arriba de alguna de sus tributarias, con vista
a tratar de evitar aumento o dilatacin del vaso el cual sobre-
viene cuando se coloca la ligadura por debajo de cualquiera de
sus ramas principales.
Las heridas de las venas del cuello conllevan el riesgo de
embolismo gaseoso. La compresin rpida de las venas
seccionadas previene esta complicacin. Si el sangrado es ve-
noso, debe bajarse la posicin de la cabeza del lesionado con
relacin al cuerpo, con vista a prevenir el embolismo gaseoso.
Ligar o pinzar primero el cabo proximal al corazn.
En ocasiones despus de lesiones penetrantes por transfixin
o posterior al paso cercano de un proyectil por arma de fuego,
pueden desarrollarse falsos aneurismas o fstulas entre vasos
sanguneos importantes. Los trayectos de las lesiones en la ve-
cindad de los vasos principales del cuello deben examinarse con
36
gran cuidado y tratar de verificar qu vasos sanguneos estn
intactos y cules tejidos estn viables.
No es recomendable la exploracin de hematomas situados
sobre estructura vascular de gran calibre hasta que no se logre
el control proximal y distal de los mismos. Los conductos
linfticos importantes seccionados pueden ligarse sin mayores
consecuencias.
La lesin traumtica de la gran vena linftica, debido a su
corta longitud y grosor su reparacin se hace compleja, por lo
que la sutura o reanastomosis es extremadamente difcil
adoptndose como la mejor conducta su ligadura.
Las lesiones de la base del cuello con afectacin de vasos
subclavios frecuentemente pueden asociarse con lesiones del
plexo braquial; su reparacin proporciona resultados decepcio-
nantes. Con tratamiento conservador puede esperarse recupe-
racin espontnea, el mismo es cuando la lesin del plexo
braquial es debido a contusin o compresiones.
Los nervios vagos, larngeo recurrente, espinal accesorio,
hipogloso, frnico y nervios simpticos cervicales pueden ser
lesionados secundariamente en las heridas del cuello. Las lesio-
nes del vago y del recurrente pueden producir ronquera, que se
confirma por laringoscopia directa o indirecta.
El nervio espinal accesorio y el hipogloso se examinan con
la comprobacin de la funcin motora del msculo trapecio y
de la lengua respectivamente. Una lesin de la cadena simpti-
ca produce un sndrome de Horner homolateral. El simptico
cervical establece comunicacin con algunos ramos de los ner-
vios craneales (glosofarngeo, hipogloso y neumogstrico) y a
travs de numerosas fibras con la faringe, cartidas y corazn
(plexo carotdeo y cardiaco). Suministra fibras a la pupila
(dilatadoras) y secretoras a las glndulas salivales y sudorparas;
por lo cual la excitacin o compresin del simptico cervical
provoca ampliacin de la abertura palpebral, dilatacin de la
pupila, exoftalmia y aumento de la secrecin de las glndulas
salivales y sudorparas. Su seccin (trauma) determina un efec-
to contrario, cuyo cuadro clnico determina el sndrome de
Horner.
37
Lesin traumtica de faringe y esfago
En presencia de herida en regin del cuello, el dolor y la
disfagia sern los sntomas tpicos de perforacin de la faringe
o del esfago, por lo que se pensar en su lesin por las carac-
tersticas de la herida y del agente agresor. La salida de saliva o
alimento recin ingerido a travs de la herida cervical afirmar
la sospecha El examen fsico debe incluir la palpacin digital de
la orofaringe o hipofaringe, as como la palpacin cuidadosa
del cuello a fin de detectar cualquier crepitacin subcutnea
que hablara a favor de una lesin de los rganos mencionados.
En los Rx del cuello y trax podr observarse enfisema
periesofgico (prevertebral), o cervico mediastnico. Pdra en-
contrarse adems ocupacin pleural, hidrotrax, hidroneu-
matrax o aire subdiafragmatico, todos signos indirectos de
perforacin esofgica.
Ante la sospecha clnica o topogrfica de una lesin esofgica,
resulta til realizar el esofagograma con sustancias hidrosolubles.
Si se observa extravasacin, se confirmar el diagnstico; sin
embargo, un esofagograma normal no excluye lesin.
Debido a la localizacin del esfago desde el cuello hasta el
trax bajo, es poco comn la lesin aislada y abarca segn las
estadsticas el 5 % de las heridas del cuello.
Se sospechar lesin del esfago ante una herida en cuello,
causa de graves consecuencias por su inadvertencia. La morta-
lidad en los que sufren traumatismo penetrante esofgico fluc-
ta entre 15 y el 20 % y sobrepasa el 40 % cuando existen
lesiones de estructuras vitales asociadas a la lesin esofgica.
En el trauma penetrante del esfago cervical generalmente
la lesin se acompaa de lesin traqueal, y se asocia con los
sntomas de mediastinitis y enfisema subcutneo. Su explora-
cin es la regla. Se llega al diagnstico de lesin esofgica por
medio del esofagograma y la esofagoscopa.
La perforacin del esfago cervical es una lesin con alta
morbilidad, cuya evolucin se ha considerado que est condi-
cionada por la precocidad del diagnstico y del tratamiento. La
perforacin esofgica por arma de fuego es infrecuente. Est
sealado el paso del proyectil al tubo digestivo ante esta eventua-
38
lidad. El tratamiento mdico est indicado en perforaciones re-
cientes (arma blanca o punzante) o las reconocidas en el curso
de la exploracin endoscpica. Tambin est indicado el trata-
miento mdico en perforaciones de pequeo tamao que por lo
escaso de sus sntomas son diagnosticadas tardiamente.
La causa ms frecuente en la actualidad es la perforacin
secundaria a instrumentacin endoscpica diagnstica o
terapeutica (las ms frecuentes son debido a endoscopas
diagnsticas y dilataciones con un 0,03 y 2,2 % respectivamen-
te por cada procedimiento realizado). Le siguen en frecuencia
la espontnea, los cuerpos extraos y las secundarias a trauma-
tismo.
En pacientes con perforacin de esfago cervical de causa
traumtica: por arma blanca, de fuego de baja energa o por
instrumentacin endoscpica, con extravasacin limitada y sin
compromiso del trax, basta en ocasiones el tratamiento inten-
sivo con antibiticos, supresin de los alimentos por va oral y
comenzar la alimentacin por va intravenosa.
En perforaciones que causan crepitacin y diseccin del mate-
rial extravasado en los planos aponeurticos, el procedimiento
mnimo consistir en drenaje quirrgico, antibioticoterapia y las
medidas citadas. En estos casos, si la perforacin es reciente y si
es posible tcnicamente ser til cerrar el sitio de la perforacin.
Otra opcin ser introducir una sonda cervical para esofagotoma
por la perforacin y extraerla a travs de la herida quirrgica,
tratando con ello de lograr el drenaje creando una fstula contro-
lada.
Debemos enfatizar que con tratamiento adecuado, la mor-
talidad de las perforaciones de esfago cervical es baja.
Las lesiones de laringe, trquea y esfago deben tratarse
de reparar de forma primaria. El esfago se reparar de for-
ma longitudinal o transversal segn el dimetro de la lesin,
con puntos separados de seda 00 000 y los nudos hacia el
interior de su luz o con material irreabsorbible o absorbible a
largo plazo como vicryl o dexon. El esfago, a causa de su
falta de serosa, es ms frgil que cualquier otro segmento del
tubo digestivo, por lo que debe ser manejado con delicadeza
durante el acto quirrgico.
39
La contaminacin bacteriana de los planos fasciales es cau-
sa de dehiscencia de las suturas con el desarrollo de abscesos o
fstulas, por lo que siempre deber dejarse drenaje cercano a la
lnea de sutura, as como dejar semiabiertos los planos superfi-
ciales sin anudar los puntos de seda para permitir inspeccin
diaria de la sutura esofgica (Fig. 20).
Figura 20. Exploracin del cuello por herida del esfago.
En heridas penetrantes del cuello, fundamentalmente en
las ocasionadas por las mortferas armas de fuego, adems de
las lesiones asociadas con otras estructuras circunvecinas, se
presentan grandes deterioros del esfago que no permiten una
su sutura adecuada. Es conveniente realizar en estos casos
una esofagostoma proximal y realizar fijacin provisional del
segmento distal del esfago a la piel para evitar retraccin del
mismo hacia el mediastino o sutura, e intentar en un segundo
tiempo quirrgico la reanastomosis (meses despus). Deber
realizarse gastrostoma o yeyunostoma complementarias con
fin alimentario, adems drenaje del mediastino.
Es infrecuente la seccin del esfago cervical con retrac-
cin del cabo inferior hacia el mediastino, se asocia con gran
frecuencia a otras lesiones o estructuras vitales del cuello
(Fig. 21).
40
Figura 21. Esofagostoma proximal con sutura del extremo distal del esfa-
go ante herida extensa.
Una pequea lesin del esfago muchas veces slo puede
ser identificada, cuando se llena la herida con solucin salina
fisiolgica y se da presin con mscara, para ver burbujas en el
sitio de la perforacin.
Las lesiones pequeas, fundamentalmente de la pared
esofgica posterior, tienden a pasar inadvertidas an durante la
exploracin del rgano, lo que aumenta la morbi-mortalidad en
estos lesionados.
En las heridas del esfago, a manera de gua sealamos:
- Si menos de 4-6 horas de la lesin y ausencia de esfcelos y
coleccin purulenta alrededor de la herida; realizar sutura a
dos planos y drenaje. Realizar gastrostoma.
- Mayor de 6-12 horas de evolucin, sin coleccin purulenta
perilesional pero con marcado edema, se recomienda: rea-
lizar fistulizacin de la lesin (segn proceder de Torek) la
cual se har por medio de una sonda de kher (sonda en T)
u otro drenaje tubular en la luz del esfago y drenaje
perifocal.
- Ms de 12 horas mayor tiempo de evolucin y abundante
coleccin purulenta: separar los cabos esofgicos con cierre
del cabo distal. Otras referencias recomiendan igual proce-
der pero cerrando el cabo proximal y fijar el distal. En am-
bas situaciones: colocar drenajes a nivel de la herida
quirrgica y del mediastino, adems adicionar gastrostoma
o yeyunostoma por sonda.
41
Respecto a las complicaciones posoperatorias en la ciruga
del trauma esofgico, stas se presentan en ms de 50 % de los
casos, y pueden ser clasificadas en: dehiscencia de la sutura,
celulitis, absceso cervical o del plano msculo-cutneo,
mediastinitis, fstulas esofagocutneas o esofagotraqueales. La
secuela ms frecuente es la estenosis esofgica.
Lesin traumtica de laringe y trquea
Las lesiones traumticas de laringe llegan a producir tras-
tornos respiratorios que van desde disfona (ronquera), estridor,
esputos sanguinolentos y disnea, hasta cianosis y asfixia. Estas
lesiones producen intensa y rpida contaminacin de los teji-
dos circundantes y pueden palparse a travs de la piel. La obs-
truccin de las vas areas puede ser causada por la destruccin
de la laringe, cuyos colgajos actan como tapn al paso del aire,
por la hemorragia o por el edema secundario al trauma o a la
infeccin sobreaadida.
La presencia de contusiones, abrasiones y deformidad de la
laringe corroboradas durante la evaluacin visual del cuello, debe
alertar al examinador de la posibilidad de lesin subyacente.
La palpacin puede detectar condiciones como enfisema
subcutneo (de origen larngeo, traqueal o pulmonar) o desvia-
cin de la trquea. La crepitacin de la laringe, ronquera y el
enfisema subcutneo constituyen la trada indicativa de fractu-
ra o herida de los cartlagos larngeos.
En lesiones larngeas mnimas (laceracin o hematoma) y
fractura no desplazada de sus cartlagos, se puede tomar una
conducta conservadora, manteniendo observacin y control
estricto del paciente afectado.
La lesin por trauma cerrado del cuello es una eventualidad
conocida; ahora bien, la intensidad del trauma cuando el timn
de un automvil contacta frontal y bruscamente al conductor
puede producir lesin del cartlago tiroides o del hueso hioides,
casi siempre acompaado con hematoma o dislaceracin de la
musculatura faringoesofgica, causando obstruccin de la va
area superior y requiriendo por ende su permeabilizacin por
42
medio de una traqueostoma o cricotirotoma por puncin o
quirrgica. Ante esta situacin, la tomografa axial
computadorizada y la laringoscopa nos pueden ayudar a defi-
nir el estado del tracto aerodigestivo y de las cuerdas vocales.
Algunos traumatismos pueden producir lesin fracturaria
de los cartlagos de la laringe y de la trquea, con obstruccin
respiratoria alta. Est indicada entonces la entubacin
endotraqueal o la traqueostoma. Para el manejo de las lesiones
de laringe y trquea deber tenerse en cuenta lo siguiente:
- Si la lesin es en laringe alta, se realiza cricotirotoma, puede
realizarse por puncin mediante un trocar o por variante
quirrgica; sta ltima consiste en practicar una pequea
incisin en la piel, que se profundiza a travs de la membra-
na cricotiroidea. Previamente y con el paciente en posicin
supina, el operador debe localizar por palpacin la membra-
na cricotiroidea, entre los cartlagos tiroides y cricoides.
Incidida la membrana cricotiroidea, se puede insertar una
pinza hemosttica curva, dilatando la apertura e introducien-
do un tubo endotraqueal de pequeo calibre o uno de
traqueostoma con dimetro entre 5 a 7 mm.
La cricotiroma es un proceder para el abordaje inmediato
de la va area y el mantenimiento de la vida, pero no es una va
que permita una ventilacin prolongada; es un paso previo para
la traqueotoma, que permita una tcnica anestsica adecuada
o una ventilacin prolongada (Fig.22).
Figura 22. Cricotirotoma quirrgica.
43
En nios menores de 12 aos no es recomendable la rea-
lizacin de la cricotirotoma ya que puede daarse el cartla-
go cricoides nico soporte circunferencial de la trquea
cervical.
La cricotirotoma quirrgica en muy pocas ocasiones est
indicada en el infante o en el nio pequeo. Cuando no es
posible obtener control de la va area superior mediante
mscara con bolsa y vlvula, o por la entubacin endotra-
queal es recomendable entonces realizar la cricotiroidotoma
por aguja.
Cuando las lesiones de laringe y trquea se acompaan de
lesin de columna cervical, adems de los pasos de mantener
una va area permeable, deber mantenerse la fijacin de la
columna por medio de un collar cervical o aditamentos que
cumplan iguales funciones.
- Si la lesin es a nivel de la laringe y es incompleta, puede
colocarse un tubo endotraqueal o realizar traqueostoma.
- Si la lesin es a nivel de la laringe y es completa, se repara
y coloca una cnula de traqueostoma.
- Si la lesin traqueal est por debajo de la zona de realiza-
cin de la traqueostoma, se realiza la reparacin de la
misma a travs de una toracotoma o esternotoma me-
dia.
Sealar que la laringe puede fracturarse al golpear el cue-
llo contra el timn de un automvil o el manubrio de una
bicicleta. Otras causas: heridas penetrantes, galopar o co-
rrer en bicicleta y topar bruscamente contra una lnea rgi-
da. Tambin cuando se realiza una traqueostoma alta con
pericondritis del cartlago cricoides por presin ejercida por
la cnula. En tales situaciones los pacientes pueden quejarse
de dolor al deglutir, suele haber hemoptisis, disnea progresi-
va y enfisema subcutneo (Fig. 23).
44
Figura 23. Traumatismo del cuello con lesin larngea.
La imposibilidad de entubar la trquea en un traumatizado
del cuello o del macizo facial debe constituir la nica indica-
cin para establecer una va area quirrgica.
En el nio como en el adulto, la insuflacin de aire a presin
a travs de una aguja introducida en la membrana cricotiroidea
debe considerarse como una medida temporal, por lo que si se
requiere entubacin a largo plazo, la cricotirotoma y funda-
mentalmente en el paciente adulto, puede ser reemplazada por
una traqueostoma.
Las heridas de las estructuras del cuello por lo general no se
observan como lesiones nicas o aisladas, sino combinadas.
Varela y colaboradores han reportado un caso tratado con xi-
to por lesin de arteria cartida y laringe por mordidas de pe-
rro. Sealando en su reporte que cada da por mordidas de
perros requieren asistencia de urgencia en los hospitales de los
Estados Unidos de Amrica.
Se trata de un hombre de 34 aos de edad atacado por un
perro, el cual le cre heridas por mordeduras en regin ante-
rior del cuello y llevado al Ryder Trauma Center (Miami, Flori-
da). El paciente a su admisin, se encontraba consciente, sus
signos estables, sin trastornos neurolgicos, ansioso, con cierto
grado de ronquera y dolor al deglutir.
45
Al examen del paciente se constat que existan 4 perfora-
ciones o heridas por puntura (tpico de las mordeduras cani-
nas); dos a cada lado del cuello y en zonas II y III, las cuales no
presentaban sangrado activo y sin masa pulstil o hematoma en
expansin, no revelando thrill, crepitacin, ni signos de soplos
en el rea de la cartida.
El angiograma con tomografa axial computadorizada
(angioTAC), revel un defecto (agujero) de la arteria cartida
comn izquierda y fractura del lado derecho del cartlago
tiroides, corroborado posteriormente por angiografa digital por
subtraccin de las ramas de la aorta y de las cartidas. Llevado
al saln de operaciones, abordan el cuello por medio de inci-
sin lateral izquierda; la cartida comn izquierda presentaba
una visible zona de contusin en su cara anterolateral.
Heparinizado el paciente se procedi al control vascular de la
arteria, la cual fue abierta anterolateralmente, encontrando le-
sin de 1 cm de extensin de la ntima y sin trombos asociados;
permitiendo realizar reseccin de unos 3 cm de la arteria con
continuidad de la misma por injerto y sin la ayuda de shunt.
Exploran el esfago por endoscopa flexible, siendo normal.
Posteriormente y a travs de la va de abordaje utilizada explo-
ran el lado derecho por medio de elevacin del flap de la heri-
da, reparando la laringe. El paciente estuvo entubado por 72
horas y como evolucin: ptosis palpebral izquierda y parlisis
de la cuerda vocal de ese lado, no dejando ronquera.
La ruptura completa de la trquea cervical por trauma ce-
rrado es poco frecuente y cuando se observa es considerada
una lesin grave y fatal dada por el sangrado hacia las vas res-
piratorias y asfixia.
Yamanda y colaboradores presentan el reporte de un caso,
hombre de 60 aos de edad, el cual sufri trauma cerrado del
cuello por accidente del trnsito, con remisin urgente al hos-
pital. Disnea intensa, severo enfisema subcutneo alrededor del
cuello y regin anterior del trax fue el cuadro clnico predomi-
nante. El diagnstico, adems de la clnica, fue confirmado por
broncoscopia fibroptica. Despus de la entubacin y repara-
cin de la trquea por sutura y aproximacin, el traumatizado
present una evolucin favorable, aunque 2 meses ms tarde
46
necesit traqueostoma debido a parlisis bilateral de los ner-
vios recurrentes. La evolucin ulterior fue considerada buena
continuando con evolucin peridica.
El autor enfatiza que un diagnstico temprano y adecuado
manejo es fundamental para salvar la vida en un traumatizado
severo con completa disrupcin de la trquea por trauma ce-
rrado.
Lesin traumtica del cuello por intento suicida
La gravedad de las heridas del cuello no se limitan slo a la
hemorragia y a los trastornos asfxicos iniciales al ocurrir la
lesin, sino que pueden quedar secuelas de su reparacin que
provoquen complicaciones molestas al paciente o inclusive
mortales.
Morales Daz nos seal que a propsito de estas heridas ha
tenido la oportunidad de asistir a dos pacientes por heridas trans-
versales sub-mentonianas en pared anterior del cuello, por in-
tentos suicidad, las cuales repar mediante suturas por planos
que incluy pared farngea anterior, traqueostoma y
gastrostoma.
En la evolucin posterior y a los ocho o diez das despus de
retirada la traqueostoma y pinzada la sonda de la gastrostoma,
en el inicio de la va oral sufren bronco-aspiracin y muerte por
asfixia durante la ingestin de alimentos.
Al revisar el mecanismo de la deglucin y para explicarse lo
ocurrido, constata que la lesin de la inervacin de la muscula-
tura de la pared farngea, en particular el glosofarngeo, altera
el mecanismo deglutorio en la etapa farngea, no ocurriendo el
cierre de la trquea y apertura del esfago y haciendo que la
onda impulsora del bolo alimenticio y lquidos los haga pene-
trar en el rbol respiratorio.
La literatura mdica recoge numerosos artculos sobre heri-
da del cuello de causa suicida. Moriani y colaboradores refie-
ren un caso tpico de lesin por instrumento afilado, realizndose
47
el lesionado el Harakiri, prctica de suicidio de origen antiguo
empleada en la mayora de las veces por los japoneses.
El caso que describe Moriani se trataba de un hombre de la
raza blanca, el cual fue asistido de urgencia por presentar una
herida transversal dirigida desde la regin lateral izquierda,
anterior y lateral derecha del cuello. En profundidad tomaba
msculos esternocleidomastoideos y pretiroideos, glndula
tiroides, vasos carotideos, yugular anterior y laringe, muriendo
por sangrado y asfixia.
En su reporte enfatizan que la mayor intensidad y profundi-
dad de la lesin cortante fue a nivel de la regin lateral izquier-
da y anterior del cuello, explicndolo debido a que el autoagresor
emple su mano derecha.
Otros casos que recoge la literatura mdica es por ahorca-
miento o estrangulacin. Ortmann y Howell, sealan en sus re-
portes 8 casos, destacando de ellos las lesiones macro y
microscpicas que se observaron en piel y tejidos como accin
del agente agresor, incluyendo disrupcin laringotraqueal, le-
sin vsculonerviosa, isquemia cerebral y lesin de columna cer-
vical.
En los casos donde los signos de muerte no estaban presen-
tes y reciente a la accin por ahorcamiento se realiz resucitacin
y medidas para la conservacin de la vida, la evolucin fue po-
sitiva. En casos de ahorcamiento se producen lesiones mlti-
ples de las estructuras del cuello y de sus componentes. Puede
encontrarse desprendimiento de la intima y de las estructura
vasculares, hasta su avulsin, incluyendo los nervios. Las lesio-
nes de la va area son de graves a moderadas y estar en de-
pendencia de la accin del acto de suicidio o agresin lo que
ser rpidamente mortal.
Los autores citados refieren que entre las causas de muerte,
la principal es por asfixia, influyendo en la misma la isquemia
cerebral aguda, hipoxia por neumotrax uni o bilateral y lesin
o mortificacin extensa de los tejidos del cuello (Fig. 24).
48
Figura 24. Lesin traumtica del cuello por intento suicida.
En resumen, las heridas con apariencia insignificante de la
regin del cuello pueden esconder heridas potencialmente fata-
les de los grandes vasos, vas areas, faringe o esfago. Las he-
ridas del cuello sobre todo las que interesen el msculo cutneo
(platisma del cuello), deben ser exploradas precozmente, no
olvidando que existen referencias y casustica comprobada que
el manejo selectivo no exploratorio del cuello puede realizarse
siempre que exista un monitoreo adecuado.
49
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