Prótesis Dental Completa Cap 4

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Diagnstico y plan
de tratamiento
Dr. J ack Morris
CAP TULO
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Prtesis Dental Completa 2011. Editorial Mdica Panamericana
Para tener un pronstico excelente en todo tratamiento dental se requiere la plani-
ficacin previa adecuada que incluir el examen minucioso, el diagnstico y un plan
de tratamiento. Recin una vez completado el examen y evaluada toda la informacin
diagnstica se formalizar el diagnstico, el plan de tratamiento y el pronstico final
y se lo analizar con el paciente. Antes de iniciar el tratamiento definitivo puede ser
necesario hacer ciruga preprotsica, tratamiento antimictico o rebasados blandos
para obtener una mejor salud de los tejidos. Antes de formular un plan de trata-
miento es preciso evaluar con el paciente todas las opciones teraputicas razonables
para incluir prtesis implantosoportadas o retenidas por implantes. El plan de trata-
miento final debe ser el mejor tratamiento para el paciente basado en el motivo de la
consulta, los antecedentes sistmicos, el examen clnico, los recursos financieros y el
tiempo requerido para completar el tratamiento planeado. El odontlogo debe tener
en cuenta que de la misma manera que la complejidad del tratamiento de los pacien-
tes dentados vara, la dificultad del plan de tratamiento de los pacientes edntulos
tambin lo hace. A veces, esto significa que basndose en la evaluacin que hace el
dentista y el deseo del paciente de tener una restauracin compleja sobre implantes,
es preciso derivarlo al especialista para su tratamiento. Para tratar con buenos resul-
tados al paciente edntulo el odontlogo debe poseer buenas aptitudes para el diag-
nstico y el plan de tratamiento que identifiquen la complejidad. Una vez adquiridas
esas aptitudes, aumentarn tanto el xito del dentista en el tratamiento de pacientes
edntulos como la cantidad de derivaciones al especialista en prtesis.
Se requiere mucha informacin para completar un diagnstico adecuado, incluida
la actitud del paciente, las afecciones sistmicas pasadas y presentes, las afecciones
dentales pasadas y presentes y los exmenes intraoral y extraoral.
Diagnstico
M. M. Devan dijo que debemos encontrar la mente del paciente antes de encon-
trar la boca. Los pacientes edntulos acuden a nosotros buscando soluciones para
sus problemas y muchas veces esos problemas son fsicos y psicolgicos. Una buena
entrevista inicial es decisiva para el diagnstico. Los odontlogos deben dejar que los
pacientes les hagan saber el motivo de la consulta con sus palabras y tomar nota de
cmo se presentan. Esto incluye cmo se viste, su preocupacin por su aspecto exter-
no y su actitud general y expectativas acerca del tratamiento.
Como prestador de un servicio de salud es importante no tratar a un extrao.
Tomarse el tiempo necesario para que el paciente exprese sus preocupaciones y
expectativas contribuye a que tengan confianza en la capacidad del dentista para
diagnosticar y tratar adecuadamente su afeccin bucal.
Antecedentes sistmicos
La confeccin de una ficha detallada de los antecedentes sistmicos debe ser uno
de los primeros pasos del tratamiento adecuado de todo paciente dental. Un buen
interrogatorio de los antecedentes sistmicos combinado con la calificacin verbal
46 Manual de prtesis completa
del paciente es esencial para todo plan de tratamiento. Se anotar toda afeccin sis-
tmica o psicolgica que se desve de lo normal y se evaluar su posible efecto
sobre el plan de tratamiento. Los diabticos no controlados, los pacientes con enfer-
medad cardiovascular y el consiguiente tratamiento con anticoagulantes y los inmu-
nosuprimidos pueden ser excelentes pacientes protsicos pero pueden ser considera-
dos no aptos por su riesgo quirrgico y, por lo tanto, la ciruga preprotsica puede
estar contraindicada. La fecha de su ltimo examen fsico es importante porque el
estado de la enfermedad sistmica pudo haber cambiado notablemente si el ltimo
examen fue hecho varios aos atrs. Antecedentes de enfermedades de la motricidad,
como la enfermedad de Parkinson, puede afectar la capacidad de hacer el tratamiento
as como la posibilidad de que el paciente use bien la prtesis. Pacientes con antece-
dentes de trastornos psicolgicos y discapacidad cognitiva pueden tener expectativas
poco razonables acerca del tratamiento de prtesis completa y pueden ser incapaces
de colaborar adecuadamente en su propio cuidado. Una situacin que puede alterar
el tratamiento comn es el antecedente de irradiacin de cabeza y cuello que podra
complicar toda necesidad de ciruga preprotsica y tambin producir xerostoma.
Enfermedad sistmica actual
Es esencial actualizar la ficha sistmica en cada sesin de seguimiento para asegurar-
se de que el paciente tiene el control adecuado de su enfermedad sistmica y de que
est tomando correctamente la medicacin. En los ancianos es frecuente la administra-
cin de varios medicamentos, muchas veces recetados sin coordinacin entre diferentes
mdicos. Si el odontlogo tiene alguna preocupacin acerca de un determinado medi-
camento o medicaciones con posibles conflictos conviene que se haga una derivacin al
mdico de atencin primaria. Las consultas se hacen por escrito para que los mdicos
correspondientes evalen toda enfermedad sistmica. Muchos ancianos deber ir acom-
paados a estas sesiones por amigos o miembros de la familia a los que tambin se podr
interrogar acerca de la salud del paciente.
Los signos vitales como presin arterial y pulso son importantes para establecer valo-
res iniciales; si no estn dentro de lmites normales tambin corresponde la derivacin.
Los signos vitales iniciales constituyen informacin decisiva para toda emergencia sis-
tmica futura. Muchos de los medicamentos actuales causan xerostoma, que afecta la
salud bucal y la capacidad de usar bien las prtesis completas. Los pacientes que toman
antihistamnicos, as como medicacin para la depresin, ansiedad, presin alta, relaja-
cin muscular, incontinencia urinaria y enfermedad de Parkinson, pueden tener la boca
seca como efecto colateral. Hay que identificar toda alergia y anotarla en la ficha. Es
muy importante conocer las alergias a antibiticos o medicamentos para el dolor, por-
que a veces es necesario tratar infecciones dentales o dolor despus de las cirugas pre-
protsicas.
Cada vez ms se identifican pacientes alrgicos al ltex y a metales, particularmente
el nquel. Estas alergias debe ser tenidas en cuenta incluso durante la atencin habitual
y cuando se piensa usar metal en una prtesis parcial removible.
La ficha sistmica debe incluir signos vitales, medicacin que se toma, alergias, ante-
cedentes sistmicos y enfermedad sistmica actual. Es esencial tener la informacin
Diagnstico y plan de tratamiento 47
suficiente para que el dentista pueda valorar la salud general. Podr tolerar sesiones
prolongadas o, debido a las fallas de su salud, las sesiones debern ser tan cortas cuan-
to sea posible? Un buen cuestionario sistmico escrito y una entrevista verbal son esen-
ciales para que el dentista establezca el diagnstico y el consiguiente plan de tratamien-
to, as como el pronstico proyectado para el paciente de prtesis completa.
Antecedentes dentales
El examen dental completo incluye una historia dental minuciosa que incluye por lo
menos lo siguiente: Cul es el motivo de la consulta? Sus dientes se perdieron por
caries, enfermedad periodontal o traumatismos? Lesion la enfermedad periodontal o
el traumatismo los rebordes alveolares? Hace cunto que est edntulo? Si est edn-
tulo hace un cierto tiempo y nunca us prtesis, por qu? Hace cunto que usa prte-
sis completa? Se confeccionaron las prtesis despus de cierto tiempo de cicatrizacin
o se las instal de inmediato? Es previsible que un paciente con extracciones recientes
tenga mayores cambios en el reborde residual que aqul a quien le faltan los dientes
hace muchos aos. Ha tenido buena atencin de seguimiento que incluye rebasados o
la confeccin de una prtesis nueva? Si no es as, por qu? Son las prtesis todo lo
extendidas, estables y retentivas que deben ser? Son aceptables la esttica y la fontica
de las prtesis actuales? Es posible introducir mejoras importantes? Son razonables las
expectativas del paciente? Cunto se ve de los dientes en reposo y al sonrer? Es acep-
table la dimensin vertical de la oclusin de las prtesis existentes? Son los dientes pro-
tsicos de porcelana o de plstico y cul es el esquema oclusal? Tolerar el paciente un
cambio si estuviera indicado? Sobre todo, est satisfecho con su prtesis actual? Cules
son sus preferencias acerca de las prtesis existentes? Cules son sus expectativas en
cuanto a las prtesis nuevas? Puede usted, como odontlogo, satisfacer esas expectati-
vas? Se justifican las molestias que tiene el paciente en la actualidad? Cuntas prte-
sis tuvo en los ltimos cinco aos? Alguien que se presenta con dos juegos de prtesis o
ms habla de demasiada exigencia o una actitud mental poco razonable.
Examen clnico extraoral
Una buena tcnica de diagnstico fsico incluye la observacin, la palpacin y la
auscultacin que se deben utilizar al realizar el examen clnico de la cabeza y el cue-
llo. Al examinar a un paciente es importante ser minucioso y ordenado. Para ello, es
til seguir una planilla de examen clnico (Fig. 4-1). Se observa el grado de movi-
miento mandibular para detectar todo movimiento irregular o desviaciones. Se obser-
varn los msculos de la masticacin y de la expresin facial durante los movimien-
tos y la conversacin, y tambin se los palpar para localizar dolor o disfuncin. El
movimiento mandibular o trastornos/dolor temporomandibulares incoordinados
complican por cierto todo intento por obtener registros interoclusales precisos y pue-
den ayudar a determinar que en ese paciente es mejor establecer un esquema oclu-
sal simple. Las articulaciones temporomandibulares se palpan y se auscultan para
detectar dolor, sensibilidad o chasquidos.
Ficha de examen, diagnstico y plan de tratamiento protsico completo
Paciente: Fecha:
1. Motivo de la consulta (con las palabras del paciente):
2. Antecedentes dentales:
a. Fecha de la ltima visita al dentista:
b. Razn de la ltima visita y tratamiento realizado:
c. Fecha de la ltima extraccin:
d. Tipos de prtesis previa:
e. Cantidad de prtesis completas previas:
f. Capacidad de adaptarse a las prtesis previas:
g. Reaccin del paciente al tratamiento previo:
3. Evaluacin de prtesis actuales:
a. Esttica:
b. Fontica:
c. Dimensin vertical de la oclusin:
d. Extensin de la base:
e. Estabilidad y retencin:
f. Oclusin:
g. Posicin dentaria V-L:
h. Altura del plano oclusal:
i. Patrn de desgaste dentario:
j. Higiene de la prtesis:
k. Signos de autoadaptacin:
l. Crticas del paciente a la prtesis previa (palabras propias):
m. Expectativas del paciente acerca de la prtesis nueva:
n. Compare sus observaciones con los comentarios del paciente:
o. Problemas notados:
p. Se pueden introducir mejoras?
4. Examen de tejidos blandos: (observe zonas de posible patologa):
5. Examen de tejidos duros (examen radiogrfico): Se requiere ciruga preprotsica? ( )
6. Saliva: cantidad: excesiva ( ) escasa ( ) normal ( )
consistencia: espesa ( ) fluida ( ) normal ( )
7. Aspecto facial: frontal: cuadrado ( ) afinado ( ) ovalado ( ) combinado ( )
perfil: recto ( ) curvo ( ) combinacin ( )
tono muscular: bueno( ) aceptable ( ) malo ( )
8. Forma de los labios: longitud: largo ( ) corto ( ) normal ( )
espesor: grueso ( ) delgado ( ) normal ( )
curvatura: curvado hacia arriba ( ) curvado hacia abajo ( )
9. Forma del reborde maxilar: Forma del reborde mandibular:
a. forma a. forma: cuadrada, afinada, ovalada, combinada
b. tamao b. tamao: grande, mediano, pequeo
c. ancho c. ancho: ancho, estrecho, intermedio
d. seccin transversal d. seccin transversal: cuadrada, trapezoidal, triangular, plana
10. Relacin del reborde:
a. Anteroposterior Cl I (normal), Cl II (retro), Cl III (prog)
b. Mesiolateral normal, cruzada unilateral, cruzada bilateral
c. Paralelismo paralela, divergente, convergente
11. Tuberosidades: D (hueso/tejido blando) grandes, medianas, pequeas, retentivas
I: (hueso/tejido blando) grandes, medianas, pequeas, retentivas
12. Espacio entre rebordes: grande ( ) pequeo ( ) intermedio ( )
(Contina)
El cuello se palpa para examinar abultamientos o ganglios linfticos agrandados.
Los labios y la piel se evalan para comprobar que no haya lesiones sin cicatrizar ni
nevos. En las comisuras labiales se comprueban manifestaciones de queilitis angular
(Fig. 4-2). Se anota cul es la longitud, el espesor y la curvatura de los labios con la
prtesis actual puesta. Se observa la forma del rostro de frente y de perfil. Asimismo,
se toma nota de la lnea media facial. Coinciden la lnea media del labio y la lnea
media en su prtesis superior?
Figura 4-2 Queilitis angular
Figura 4-1 Ficha de examen, diagnstico y plan de tratamiento protsico completo.
13. Lengua: tamao: grande ( ) pequea ( ) intermedia ( )
posicin: retrada ( ) normal ( )
control: puede mover en distintas direcciones ( ) no puede ( )
14. Forma del paladar duro: bveda alta ( ) bveda aplanada ( ) intermedia ( ) en V ( )
15. Forma del paladar blando: Cl I (gradual) ( ) Cl II (moderada) ( ) Cl III (empinada) ( )
16. Piso de boca: localizacin: alto ( ) bajo ( ) intermedio ( )
movilidad: mvil ( ) inmvil ( ) intermedia ( )
17. Capacidad del paciente de repetir RC: fcil ( ) difcil ( ) imposible ( )
18. Actitud mental del paciente:
filosfica ( ) exigente ( ) histrica ( ) indiferente ( ) senil ( )
19. Capacidad de adaptacin del paciente: buena ( ) escasa ( )
Pronstico del tratamiento: bueno ( ) aceptable ( ) malo ( )
Resumen de procedimientos especiales: radiografas complementarias ( )
biopsia ( )
ciruga preprotsica ( ) plantilla quirrgica ( )
acondicionamiento de tejidos ( ) tratamiento antimictico ( )
Plan y secuencia de tratamiento:
Examen intraoral
El examen intraoral debe comenzar con una evaluacin general de la mucosa bucal
(Fig. 4-3). Obsrvese el estado de la mucosa, especialmente si es fofa o desbordada,
rosada y sana o roja y edematosa. Tambin hay que notar zonas demasiado gruesas
o demasiado delgadas de la mucosa bucal. Se evaluar la mucosa en relacin al rebor-
de. As, por ejemplo, hay zonas grandes de tejido insertado queratinizado en el
reborde o en su mayor parte la mucosa se mueve sobre el reborde? Por lo general,
hay que inspeccionar todas las zonas de la cavidad bucal para detectar todo tipo de
patologa que incluya el paladar blando y los bordes laterales de la lengua.
Algunos pacientes portadores de prtesis completa no retiran ni limpian sus prte-
sis por perodos prolongados (Fig. 4-4) y, por consiguiente, pueden tener tejidos suma-
mente irritados y traumatizados (Fig. 4-5). Estos pacientes son mucho ms propensos
Figura 4-3 Lesin hiperqueratsica en la mucosa del carrillo.
Figura 4-4 Prtesis de un paciente que no la retiraba
para limpiarla.
a la proliferacin de hongos y la colonizacin de las prtesis y la consiguiente hiper-
plasia papilar inflamatoria especialmente en el paladar (Fig. 4-6)-. Las zonas agran-
dadas de tejido adyacente a los bordes protsicos, denominadas pulis fisurado (Fig.
4-7) suelen ser bastante dolorosas y estn causadas por los flancos protsicos excesi-
vamente largos. Tambin hay que tomar nota de estas zonas y programar su excisin
quirrgica si no se resuelve despus de la eliminacin de los bordes sobreextendidos.
Se evaluar la cantidad y la consistencia de la saliva. La cantidad y consistencia
normales es fundamental para la capacidad de la mayora de los pacientes de usar
prtesis con comodidad. La saliva acta como lubricante y tambin sirve de interfa-
se entre la base protsica y los tejidos y permite la retencin de la prtesis. Un
paciente con xerostoma o saliva excesiva que contiene mucho mucus puede tener
dificultad en obtener un sellado adecuado de su prtesis. Si el flujo salival normal se
beneficiar con sus cualidades de adhesin y cohesin. Los pacientes con boca seca
Figura 4-5 Estomatitis por prtesis. Obsrvese los tejidos
muy inflamados de un paciente que raramente retiraba su
prtesis completa superior.
Figura 4-6 Hiperplasia papilar inflamatoria. Esta lesin
debe ser tratada antes de confeccionar una prtesis nueva.
no slo tienen mala retencin de sus prtesis sino que tambin mayor tendencia a la
sensibilidad de la mucosa bucal. Durante el examen es conveniente observar si tiene
reflejo nauseoso. Un reflejo del vmito exagerado complica la confeccin de un buen
aparato de prtesis. Con frecuencia, durante la confeccin de su ficha los pacientes
relatan tener reflejo del vmito o bien se lo descubre al hacer el examen sistemtico
de los tejidos duros y blandos con un espejo intrabucal. El dentista puede tratar con
buen resultado a la mayor parte de los pacientes si utiliza tcnicas de impresin ade-
cuadas. Sin embargo, un pequeo porcentaje tiene un reflejo hipersensible genuino
y sera mejor que los trate un especialista en prtesis.
Es preciso evaluar una radiografa panormica que refleje el estado en el momen-
to presente. Elementos especiales a tomar en cuenta son: altura del hueso mandibu-
lar, posicin del agujero mentoniano, restos radiculares retenidos, dientes retenidos,
patologa sea, posicin y salud de los senos maxilares, y toda anatoma desusada de
la ATM. Los restos radiculares y los dientes retenidos se evalan para ver si tienen
alguna patologa y si su retencin sea es total. Hay que considerar la extraccin de
los dientes y los restos radiculares retenidos que slo estn cubiertos por tejido blan-
do o se hallan expuestos a la cavidad bucal. La remocin de restos radiculares y dien-
tes retenidos en profundidad pueden causar excesiva prdida sea y su extraccin
llega a causar ms inconvenientes a la superficie de soporte de la prtesis que dejar-
los y observarlos peridicamente mediante radiografas, especialmente en personas
de mala salud. Como sea, debe informarse acerca de los riesgos y beneficios de extra-
er restos radiculares y dientes retenidos y la decisin debe ser acordada entre el den-
tista y el paciente.
Se debe evaluar el tamao, la forma y la seccin transversal del reborde superior.
En trminos generales, un reborde ms grande tendr ms rea superficial para
mejor retencin y estabilidad en comparacin con un reborde pequeo. La forma del
reborde residual se clasifica en cuadrado, cnico y ovoide. Probablemente la forma
es de suma importancia en cuanto a su relacin con el arco antagonista porque arcos
no coincidentes pueden dificultar el enfilado. A continuacin, hay que tomar nota de
la forma de la seccin transversal. Los rebordes suelen ser en forma de U, en forma
Figura 4-7 pulis fisurado. Generalmente causado por
un flanco protsico sobreextendido.
de V, en filo de cuchillo o planos. El peor tipo de reborde es el plano o en filo de
cuchillo porque no ofrece una buena base de apoyo a la prtesis. El reborde ms ideal
sera el que tiene forma de U, casi plano en la cresta del reborde con las paredes pala-
tina y vestibular altas y sin retenciones-. Estos rebordes dan el mximo de retencin,
estabilidad y soporte. El reborde tambin se evala para saber si hay alguna exosto-
sis o retencin posterior bilateral. Las tuberosidades abultadas pueden presentar
retenciones posteriores bilaterales y espacio interoclusal insuficiente. En estos casos
suele estar indicada la ciruga preprotsica.
Se debe establecer cul es la forma del paladar duro. Todo torus pediculado (Fig. 4-
8) o que se extienda hacia la zona del sellado palatino posterior debe ser eliminado,
de ser posible. El paladar duro se clasifica como alto, normal, plano o en forma de V.
Lo ideal es un paladar normal en U. El paladar en V o de bveda alta dificulta el sella-
do de la prtesis.
El paladar blando se clasifica como Clase I, Clase II y Clase III, segn la magnitud
del movimiento o su inclinacin con respecto al paladar duro. Por lo general, cuanto
mayor es la diferencia de la angulacin entre el paladar duro y el blando, tanto ms
fcil pero ms crtica se torna la localizacin de la lnea de vibracin. Una prtesis
completa no se puede extender mucho hacia el paladar blando mvil sin la posibili-
dad de aumentar el riesgo de perder retencin y causar irritacin y molestias. Por lo
general, un paladar blando que se mueve poco y tiene una inclinacin pequea se
considera paladar Clase I. Uno que cae abruptamente en la unin del paladar blan-
do con el duro se considera paladar de Clase III. Un paladar Clase II es el que esta-
ra entre los ejemplos mencionados.
De la misma manera que en el reborde superior, en el inferior se evala el tama-
o, la forma y la seccin transversal. Un reborde ms grande tendr ms rea super-
ficial para mejor retencin y estabilidad, y aqu tambin la forma del arco es de suma
importancia en su relacin con el arco antagonista. Al igual que en el maxilar supe-
rior, un reborde de seccin transversal en U es mucho ms favorable que un rebor-
de en V, en filo de cuchillo o plano.
Figura 4-8 Torus pediculado maxilar. Se lo enuclea si es
tan grande que interfiere con el espacio de la lengua,
tiene retenciones o se extiende tan hacia atrs que impide
el sellado palatino posterior.
Se evaluar la presencia de torus (Fig. 4-9), exostosis o retenciones bilaterales en el
reborde. Se precisa de modelos diagnsticos para evaluar adecuadamente los rebor-
des residuales.
Los rebordes de ambos maxilares se evalan para apreciar cunto espacio dejan los
tejidos limtrofes para la confeccin de la prtesis completa. Si las inserciones de los
frenillos estn cerca de la cresta del reborde residual, los bordes de la prtesis nece-
sariamente sern cortos, lo que pone en riesgo la retencin de la prtesis. Cuando con
los labios y carrillos se reproducen movimientos musculares, el odontlogo debe
observar si las inserciones se hallan cerca de la cresta del reborde o si las insercio-
nes de los msculos y tejidos estn lejos de la cresta del reborde y permiten que la
prtesis tenga mejor sustentacin. Es muy importante saber cules son las insercio-
nes musculares en el lado lingual del reborde mandibular. Se alterar el flanco lin-
gual anterior de la prtesis inferior porque los tubrculos genianos se hallan cerca de
la cresta del reborde? Una prtesis con flancos linguales cortos debido a las inser-
ciones linguales altas (que se suele denominar piso bucal alto) puede ser inestable.
Palpar el reborde milohioideo, es muy grande o filoso? Evaluar la zona, espacio o
fosa retromilohioidea, se oblitera el espacio milohioideo cuando el paciente toca los
labios con la lengua o hay espacio que podra ser ocupado por los flancos linguales
de la base protsica? Aqu tambin, en la mayor parte de los pacientes, cuantos ms
largos son los flancos de la prtesis tanto mayor es la estabilidad, la sustentacin y la
retencin que se obtiene con la prtesis.
Cmo se relacionan entre s los rebordes residuales antagonistas? Se puede hallar
la dimensin vertical de la oclusin en la mayora de los pacientes haciendo que
muerdan sobre un dedo colocado entre los rebordes anteriores; despus se har un
comentario sobre la relacin de los rebordes residuales. Otra manera de evaluar los
rebordes es que el paciente cierre en una posicin en la que los rebordes estn apro-
ximadamente paralelos entre s. En ciertos casos esto es casi imposible y estas obser-
vaciones deben hacerse con los modelos montados en articulador en la dimensin
vertical de la oclusin apropiada. La relacin anteroposterior de los rebordes resi-
duales de un paciente edntulo total puede ser engaosa. Cuando el reborde residual
se resorbe, el reborde residual superior se resorbe hacia arriba y adentro y el rebor-
Figura 4-9 Torus mandibulares. Por lo general se los elimina.
de inferior se resorbe hacia abajo y afuera. La cresta del reborde anteroinferior se
resorbe cuatro veces ms que la cresta anterosuperior los primeros siete aos des-
pus de extrados los dientes, por consiguiente es previsible que haya cambios impor-
tantes, en especial cuando se han de hacer prtesis superiores. En esencia, el maxi-
lar se estrecha y se acorta y la mandbula se alarga y se ensancha lo que tiende a que
el paciente parezca progntico adelante y tenga una relacin cruzada de los arcos en
el sector posterior. Al observar la posicin anteroposterior de los rebordes es impor-
tante notar la localizacin de la papila incisiva y ver que los bordes incisales de los
dientes naturales superiores estaban, como promedio, 7-8 mm delante de esta posi-
cin. Muchas personas pueden presentar bastante prdida sea en esta zona donde
la papila incisiva se halla literalmente en la vertiente anterior del reborde. Es la rela-
cin anteroposterior progntica (Clase III), retrogntica (Clase II) o normal (Clase I)?
En trminos generales, un paciente Clase I es de prtesis completa ms fcil que un
paciente Clase III y el paciente Clase III es el ms difcil de todos. Es conveniente
que los pacientes Clase II se deriven al especialista en prtesis.
Hay que evaluar la relacin interna y externa de los rebordes antagonistas.
Coinciden los arcos? Es la forma de un arco diferente de la del otro? Habr que enfi-
lar los dientes en oclusin cruzada? Son los rebordes por lo general paralelos en la
dimensin vertical de la oclusin adecuada? Cuando la dimensin vertical de la oclu-
sin es adecuada los rebordes tienden a ser paralelos (Fig. 4-10). Los rebordes que no
son paralelos en la dimensin vertical la oclusin adecuada pueden desestabilizar bas-
tante la prtesis durante la funcin. Aprender a usar esas prtesis llega a ser un ver-
dadero desafo. Es necesario evaluar el espacio entre los rebordes en la dimensin ver-
tical de la oclusin (DVO) estimada. Un espacio excesivo entre los rebordes o muy poco
espacio entre ellos entorpece en mucho la confeccin de la prtesis. Tambin se eva-
luarn las tuberosidades en la DVO estimada. Se puede usar un espejo bucal, que suele
medir entre 2 y 2,5 mm de espesor, para evaluar si hay espacio suficiente para cada
base protsica cuyo espesor debe ser de por lo menos 1 mm.
Hay que tomar en cuenta el tamao y la posicin de la lengua. Es frecuente que la
lengua de pacientes edntulos por mucho tiempo, y que no usaron prtesis, sea gran-
Figura 4-10 Un patrn de resorcin sea irregular puede
desestabilizar la prtesis completa.
de (Fig. 4-11). Una lengua agrandada o excesivamente grande entorpece la capacidad
de usar con eficiencia la prtesis completa. Segn el Dr. C. Wright, la posicin de la
lengua afecta mucho la capacidad de usar prtesis completas. l afirma que 35% de las
personas tiene lengua retrada, lo que impedira el sellado del borde lingual de la pr-
tesis inferior. Adems, opinaba que la posicin ideal de la lengua es aquella en la que
la punta se halla ligeramente por debajo de los bordes incisales de los incisivos infe-
riores con el dorso visible por sobre los dientes en todas las partes de la boca. Tambin
hay que registrar cmo es la coordinacin de la lengua. Hay alguna lesin neuromus-
cular que afecta la fonacin, la deglucin o la coordinacin muscular general? Si as
fuera, se alterara la capacidad de adaptacin a la prtesis del paciente primerizo.
Actitud mental del paciente
Para la mayora de las personas, y especialmente para pacientes nuevos, el usar
bien una prtesis completa es un aprendizaje. Por consiguiente, la actitud mental
desempea un papel muy importante en la capacidad del sujeto edntulo de adap-
tarse y puede ser una actitud muy til para que el dentista pueda evaluar el prons-
tico definitivo. El Dr. House ha clasificado los pacientes de prtesis completas en cua-
tro categoras de actitud mental: filosficos, exigentes, indiferentes e histricos.
Los filosficos presentan una actitud optimista, colaboradora, racional y sensata. El
paciente desea aceptar consejos y desea la restauracin apropiada para retornar a una
excelente salud bucal. Es el caso ideal. El tipo exigente es preciso, minucioso y podra
plantearle exigencias extremas y poco razonables al dentista. ste es el que cuestio-
na detalles mnimos de la prtesis, como el enfilado de un diente posterior y si la pr-
tesis nueva lucir bien o funcionar bien. Satisfacer sus exigencias suele llevarle
mucho tiempo al odontlogo. Estos pacientes estn lejos de ser los ideales. El pacien-
te histrico suele ser excitable, nervioso, excesivamente hipersensible y muchas
veces pesimista. Temen a la odontologa y sienten que nunca podrn usar una prte-
Figura 4-11 Ejemplo de una lengua muy grande que
dificulta el uso de una prtesis completa especialmente si
es la primera vez que el paciente la usa.
sis completa. Pueden requerir asistencia psicolgica profesional para posibilitar un
tratamiento adecuado. Hay quienes proponen que est muy justificado que el odon-
tlogo cobre honorarios complementarios a estos pacientes en razn del mayor tiem-
po que les insume el tratamiento. El indiferente carece de motivacin y no sigue las
instrucciones acerca de su salud bucal. Muchas veces busca tratamiento no porque
se interese por su salud bucal, sino porque su esposo, esposa o un miembro de la
familia lo propusieron. Es probable que stos sean los ms difciles de tratar debido
a su falta de motivacin.
Informacin clnica complementaria
Los modelos diagnsticos son muy tiles para ahondar la evaluacin de la anato-
ma y el estado de los rebordes residuales. Generalmente, los modelos diagnsticos
se obtienen de impresiones preliminares hechas con hidrocoloide irreversible (algi-
nato) en cubetas estndar (Fig. 4-12). Un buen modelo diagnstico debe incluir las
almohadillas retromolares y los tejidos bordeantes as como el surco pterigomaxilar
y la zona de sellado posterior (Fig. 4-13). Para mayor informacin vase el captulo 6
sobre impresiones preliminares y cubetas de impresin individuales.
Otra herramienta que ayuda al odontlogo a identificar la complejidad de su
paciente de prtesis completa es el ndice Diagnstico Prostodntico (PDI, del ingls
Prosthodontic Diagnostic Index). El Colegio Americano de Prostodoncia recomienda
Figura 4-12 Ejemplo de impresiones preliminares bien
hechas.
Figura 4-13 Ejemplos de modelos diagnsticos excelentes.
que los odontlogos usen el PDI para clasificar a los edntulos. Este sistema es el que
mejor ayuda a identificar pacientes de prtesis completa y ayuda a los dentistas a
entender mejor cundo derivar. El PDI tambin ayudara a los dentistas en cuanto a
reembolsos si las compaas de seguros mdicos desearan establecer que no todos los
pacientes protsicos son de igual dificultad. Este sistema de clasificacin usa cuatro
criterios de valoracin diagnstica generales: altura sea mandibular, relacin maxi-
lomandibular de los rebordes, morfologa del reborde residual e inserciones muscu-
lares. Este sistema tambin identifica varios otros criterios y modificadores diagns-
ticos que probablemente aumenten la dificultad de realizacin de la prtesis com-
pleta. Estos modificadores incluyen factores sistmicos, factores psicolgicos, anato-
ma y actividad de la lengua, trastornos temporomandibulares, patologas que requie-
ren ciruga preprotsica, espacio entre los arcos, pacientes rebeldes, antecedentes de
parestesia o disestesia, ataxia maxilomandibular y anomalas maxilofaciales.
Una vez identificados todos los criterios diagnsticos PDI y modificadores, el
paciente se categoriza entre la Clase I y la Clase IV (Fig. 4-14). Los pacientes Clase I
no son complicados y pueden ser tratados por un odontlogo general con experien-
cia limitada en prtesis completa. El pronstico debiera estar entre bueno y excelen-
te. Los pacientes Clase II tienen algunos moderados factores de complicacin, como
alguna enfermedad sistmica o anatoma de reborde residual, y debiera ser tratado
con xito por un odontlogo general con experiencia en el tratamiento de pacientes
(Contina)
Lista de control de edentulismo completo
Clase I Clase II ClaseIII ClaseIV
Altura sea-Mandbula
Morfologa del reborde residual-Maxila
Inserciones musculares-mandibulares
Tipo E- no mucosa insertada, los carrillos/labios mueven lengua
Clase I
Clase II
Clase III
Tipo A- resiste vertical y horizontal, surco hamular, no torus
Tipo A- mucosa insertada adecuada
Relaciones maxilomandibulares
Lesiones que requieren ciruga preprotsica
Tipo B- no hay mucosa insertada (22-27), + m. mentoniano
Tipo C- no ant/vest (22-27), + m. geniogloso y mentoniano
Tipo D- mucosa insertada slo en post
Tipo B- no vest., poco surco hamular, no torus
Tipo C- no ant vest., soporte mn., reborde anterior mvil
Tipo D- no vest ant/post, torus, tejido agrandado
21 mm o mayor
16-20 mm
11-15 mm
10 mm o menor
Procedimientos menores de tejido blando
edntulos totales. Para el odontlogo general con experiencia o el especialista en prte-
sis, el pronstico en estos casos debe ser bueno. Los pacientes Clase III tienen otros pro-
blemas, como sntomas de ATM, distancia excesiva o limitada entre los arcos y, posi-
blemente, necesidad de ciruga preprotsica. Estos pacientes reciben mejor tratamiento
si son atendidos por un especialista en prtesis o un dentista general con capacitacin
adicional en tcnicas de prtesis avanzadas. El pronstico de estos pacientes es entre
reservado y bueno para el odontlogo general experimentado o el especialista en prte-
sis. Al final del espectro est el paciente Clase IV, el ms complicado y debilitado. Podra
caracterizarse por arcos edntulos desfavorables indicados para ciruga preprotsica,
pero sta no es posible por la salud, las finanzas o las preferencias personales. Este
paciente ser mejor tratado por un cirujano especializado y un protesista tambin espe-
cializado. El pronstico sera malo si estuviera tratado por un odontlogo general expe-
rimentado y slo reservado si lo trata el especialista en prtesis.
Plan de tratamiento
El plan de tratamiento adecuado requiere que toda la informacin obtenida se tome
en cuenta cuando se establezca qu tratamiento se ha de realizar y la secuencia de
ese tratamiento. Se repasarn los resultados de las pruebas de laboratorio y las reco-
mendaciones de derivacin as como los resultados de biopsias de tejidos duros o
Procedimientos menores de tejido duro
Implantes- simples
Implantes con injerto seo- complejos
Correccin de anomalas dentofaciales
Aumentacin de tejido duro
Procedimientos mayores de tejidos blandos
18-20mm
Anatoma de la lengua
Grande (ocluye espacios interdentales)
Hiperactiva- con posicin retrada
Modificadores
Manifestaciones bucales de enfermedad sistmica
leve
moderada
grave
Psicosociales
moderados
grandes
Sntomas de ATM
Signos de parestesia o disestesia
Anomalas maxilofaciales
Ataxia
Paciente refractario
Espacio limitado entre arcos
Se necesita correccin quirrgica
Figura 4-14 ndice de Diagnstico Prostodntico (PDI)
blandos antes de formalizar un diagnstico definitivo y el plan de tratamiento. Una
vez obtenida toda la informacin se analizar con el paciente un plan de tratamiento
formal. Ello incluye la secuencia del tratamiento y una estimacin del tiempo que lle-
var concluir el tratamiento. Tambin se hablar del costo estimado del tratamiento
con el paciente, quien deber aprobarlo.
Antes de confeccionar la prtesis completa definitiva el paciente no deber tener
dolores dentales ni de ATM. Toda ciruga preprotsica debe ser realizada a principios
del plan de tratamiento, e incluye extracciones, alveoloplastia, remocin de torus, fre-
nectomas, exostosis y reduccin de las tuberosidades. Si ya tiene prtesis, habr que
modificarla despus de la ciruga y adaptarla durante el perodo de cicatrizacin con
material de rebasado blando. Si la ciruga preprotsica desdenta al paciente, se harn
prtesis inmediatas. El dentista deber evaluar las necesidades estticas en este pe-
rodo de cicatrizacin y explicrselo al paciente. Segn la cantidad de dientes por
extraer, esto puede requerir que se hagan dos juegos de prtesis: un juego inmedia-
to (despus de la cicatrizacin) y un juego definitivo.
Si un paciente tiene dolor en la ATM, se har todo lo posible para que no lo tenga
antes de confeccionar las prtesis definitivas. Esto puede ser tan simple como modi-
ficar las prtesis gastadas existentes con resina acrlica a una dimensin vertical de
la oclusin ms apropiada o hacer una frula de acrlico para ATM que calce sobre
la prtesis existente. Si esto no resuelve el problema, puede ser preciso derivarlo a
un especialista en dolor bucal y facial antes de confeccionar las prtesis definitivas.
Una vez que no tiene dolor y se produjo la cicatrizacin, recin entonces est listo
para que se hagan las prtesis definitivas. Despus de confeccionadas las prtesis y
cumplidos los controles iniciales para asegurar la adaptacin, la funcin y el cuida-
do casero adecuados, el paciente debe volver a exmenes peridicos por lo menos
anuales para evaluar la prtesis as como la salud bucal general.
Pronstico
Despus de revisar la evaluacin protsica completa, el diagnstico y la planilla del
plan de tratamiento as como el PDI, el odontlogo debe estar en condiciones de emi-
tir un juicio sobre el pronstico. Un paciente que tiene relacin anteroposterior de
rebordes Clase I, el tamao y la funcin adecuados de la lengua, calidad y cantidad
normal de saliva, rebordes edntulos en U (corte transversal) que se correlacionan
con el arco antagonista, us sin problemas prtesis completas en el pasado y es un
paciente filosfico (PDI I) tendr pronstico bueno. Un paciente con mala salud, rela-
cin anteroposterior de reborde Clase II, lengua retrada, retenciones posterosupe-
riores bilaterales que necesitan ciruga preprotsica, saliva espesa y actitud indife-
rente (PDI IV) tendr pronstico malo. Muchas veces, el principal anunciante de
buen resultado en pacientes de prtesis completa es el hecho de que hayan usado sus
prtesis completas sin problemas en el pasado.
Bibliografa
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PREGUNTAS
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Zarb, G. A.: The edentulous milieu. J Prosthet Dent. 1983; 6:825-31.
1. Enumere cuatro categoras de las actitudes mentales de los pacientes.
2. Enumere cuatro clases o categoras de medicamentos que causan xerosto-
ma.
3. Qu tipo de tcnicas se utilizan para examinar la cabeza y el cuello?
4. Qu tipo de paladar blando, segn la clasificacin del Dr. House, termi-
na abruptamente y requiere la mayor precisin cuando se establece la
localizacin de la lnea de vibracin?
5. Nombre cuatro estructuras anatmicas que, cuando se hallan presentes,
complican la confeccin de una prtesis completa.
6. Qu forma transversal de reborde es la menos conveniente?
7. Segn Tallgren, cul es el grado de resorcin de la mandbula en compa-
racin con la maxila durante el perodo de siete aos que sigue a la extrac-
cin de todos los dientes remanentes?
8. Qu relacin anteroposterior de los rebordes es la ms fcil, o la ms
ideal, para la confeccin de una prtesis completa?
RESPUESTAS
9. El espacio muy escaso o excesivo entre los arcos puede complicar la con-
feccin de la prtesis completa. Verdadero o falso.
10. Segn Wright, qu porcentaje de poblacin tiene lengua retrada?
1. Histrico, exigente, indiferente, filosfico.
2. Medicacin para la hipertensin arterial, antihistamnicos, relajantes mus-
culares y muchos frmacos para el tratamiento de la ansiedad y la depre-
sin.
3. Observacin, auscultacin y palpacin (mirar, escuchar y sentir).
4. Clase III
5. Torus mandibular/maxilar, inserciones altas de frenillos, tuberosidades
abultadas grandes e hiperplasia papilar inflamatoria.
6. En filo de cuchillo o plana.
7. La mandbula se resorbe cuatro veces ms que la maxila.
8. Clase I
9. Verdadero
10. 35%

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