Nombres del usuario Apellidos del usuario Tipo de documento de identidad DNI RUC CE N del documento de identidad Direccin Distrito Provincia
En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos: Nombres del representante Apellidos del representante Tipo de documento de identidad DNI CE N del documento de identidad Adjuntar el documento que acredite la representacin
Datos de la Queja
Empresa Servicio N del Servicio o del contrato de abonado
Cdigo o N del reclamo
Interpongo Queja por la trasgresin de las normas de procedimiento, cometida en mi reclamo.
Marcar con un aspa (X) la trasgresin que corresponda a su queja: No permitir la presentacin del reclamo/ recurso/ queja No contestacin oportuna del reclamo/ recurso de reconsideracin Suspensin del servicio a pesar de tener reclamo en trmite No elevar la apelacin/ No elevar la queja Incumplimiento de la resolucin Sealar N y fecha de la resolucin que no se cumple
Otros defectos de tramitacin (sealar en qu consisten)
Observaciones (Si desea puede manifestar algn aspecto adicional que considere pertinente). Asimismo, de ser el caso, indicar la documentacin adicional que presenta. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________ Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera.