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Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco
C.P. 04200, Mxico D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx
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Informe mdico
FICHA DE IDENTIFICACIN
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
PRINCIPALES SIGNOS Y SNTOMAS
CDIGO CIE-10 DESCRIPCIN DEL DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCIN)
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS ANTECEDENTES PERINATALES (SI ES NECESARIO)
PADECIMIENTO ACTUAL
TIPO DE PADECIMIENTO
CONGNITO ADQUIRIDO AGUDO CRNICO
SE LE HA RELACIONADO CON ALGN OTRO PADECIMIENTO, ENFERMEDAD O ACCIDENTE? S No Cul?
RESULTADO DE EXPLORACIN FSICA Y DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS (ANEXAR INTERPRETACIONES QUE CONFIRMEN DIAGNSTICO)
PROGRAMACIN DE CIRUGA TRATAMIENTO MDICO REEMBOLSO
INSTRUCCIONES:
1. ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO Y FIRMADO POR EL MDICO TRATANTE CON LETRA DE MOLDE.
2. FAVOR DE NO DEJAR PREGUNTAS NI ESPACIOS SIN CONTESTAR.
3. ESTE DOCUMENTO NO SER VLIDO CON TACHADURAS, ENMENDADURAS Y DE LO DECLARADO NO SE ACEPTAN CAMBIOS POSTERIORES.
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL PACIENTE EDAD SEXO
F M
CAUSA DE ATENCIN
PREVENCIN EMBARAZO ENFERMEDAD ACCIDENTE
REFERIDO POR OTRO MDICO O UNIDAD
SI NO CUL?
FECHA DIAGNOSTICO
DA MES AO
FECHA DE INICIO
DA MES AO
"La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto, estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto
por los artculos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el(los) registro(s) nmero
de fecha ".
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APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL MDICO TELFONO:
ESPECIALIDAD R.F.C. CELULAR:
CDULA PROFESIONAL CDULA DE ESPECIALIDAD O CERTIFICACIN
NMERO DE PROVEEDOR E-MAIL
LUGAR Y FECHA
DATOS GENERALES DEL MDICO TRATANTE
NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO TRATANTE
TRATAMIENTO
CDIGO CPT-4. DESCRIPCIN DEL TRATAMIENTO
HUBO COMPLICACIONES?
S
DESCRIPCIN DE COMPLICACIONES
OBSERVACIONES
NO
NOMBRE DEL HOSPITAL
TIPO DE ESTANCIA
URGENCIA
HOSPITALARIA
CORTA ESTANCIA / AMBULATORIA
FECHA DE EGRESO
DA MES AO
CIUDAD:
FECHA DE IINGRESO
DA MES AO
PRESUPUESTO
NOTA: LA INFORMACIN ASENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES PROPORCIONADA CONFORME A LA EVALUACIN MDICA QUE HE BRINDADO AL PACIENTE Y CONFORME AL
CONOCIMIENTO Y LOS ESTUDIOS MDICOS QUE LE HE REALIZADO O SOLICITADO BAJO MI RESPONSABILIDAD, Y ASIMISMO POR LAS REFERENCIAS DEL PROPIO PACIENTE O DE
SUS FAMILIARES.
FECHA DE INICIO
DA MES AO