SEOR SUPERINTENDENTE

1
El que suscribe, en calidad de:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Identificado con: DNI C.E. Otro N
Domiciliado en: Distrito:
2
3
Representante Legal de Persona Jurdica
4
MINISTERIO DEL INTERIOR
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE CONTROL DE SERVICIOS DE
SEGURIDAD, ARMAS, MUNICIONES Y EXPLOSIVOS DE USO CIVIL
SUCAMEC
Provincia Profesin
Telfono / Celular
Persona Natural (Titular)
RUC N Razn Social Sigla
5
EXPEDIENTE N
Departamento
E-mail (Para efectos de Notificacin)
Informacin de Persona Jurdica (Empresa o Consorcio) que representa:
Profesin
Domicilio Legal:
Provincia Distrito Departamento
E-mail (Para efectos de Notificacin) Telfono / Celular
81
Solicito: Procedimiento o Servicio TUPA - SUCAMEC elegido
AUTORIZACION EXCEPCIONAL DE USO DE EXPLOSIVOS A MINEROS EN PROCESO DE FORMALIZACIN
COM Datos Generales:
Nombre de Concesin Minera / Unidad Econmica Administrativa (UEA) / Unidad de Produccin (UP) / Obra
Cantidad de explosivos, insumos y/o conexos que segn COM/COME requiere ser autorizado adquirir y usar:
Provincia Distrito Departamento
Paraje
6
Polvorn donde se almacenarn los explosivos y/o conexos
Nombres y Apellidos Licencia de Manipulador N
Persona responsable del uso de dichos explosivos:
Fecha: ______/______/ 20____
___________________________________________
Firma del Representante Legal
7
___________________________________________
Firma (Mesa de Partes)
Recepcionado por:
___________________________________________
Firma Especialista de Explosivos
Evaluado por:
___________________________________________________________
Firma Director de Control de Explosivos y Productos Pirotcnicos
Aprobado por:
RUC N
Empresa autorizada por SUCAMEC que presta servicio de Vigilancia Privada con arma de fuego, en el Polvorn
RUC N Resolucin SUCAMEC
Autorizacin Excepcional X Verificacin de las medidas de seguridad del polvorn y saldos de explosivos para:
COME X N
Nombre Tcnico
TOTAL COM /
COME
TOTAL A
SOLICITAR
DETALLE DE EXPLOSIVOS, INSUMOS O CONEXOS A SOLICITAR
Unid. Medida Tipo
FEP - 1