D

e motieven waarom artsen hun pa-

tinten te veel testen laten onder-
gaan en hen overbehandelen, zijn
divers. Uiteraard spelen de usual suspects
een rol. Er zijn de financile incentivesdie
het voorschrijven van tests en behandelin-
gen aanmoedigen en de commercile mar-
ketingtrucs die de vraag ernaar kunstmatig
opdrijven. Artsen zelf halen dan weer de
vrees voor schadeclaims na medische fou-
ten aan als voornaamste reden voor hun
overdaad. Maar dat zijn niet de belangrijk-
ste drijfveren, zo schrijven prof. dr. Jerome
Hoffman en dr. Hemal Kanzaria in de BMJ.
Wij geloven dat de intolerantie voor zowel
onzekerheid als fouten bij artsen, in de
medische wereld en bij uitbreiding in de
hele Westerse cultuur wel eens de belang-
rijkste reden kan zijn waarom artsen zich be-
zondigen aan medische overconsumptie.
Aan die intolerantie liggen enkele misvat-
tingen ten grondslag, gaan de auteurs van
het opiniestuk verder. Essentieel is de ver-
onderstelling dat de moderne geneeskunde
een exacte wetenschap is. Dat idee impli-
ceert dat elke fout en elke schadelijke uit-
komst het gevolg is van ontoelaatbaar falen
en is dus d perfecte voedingsbodem voor
de huidige schaam- en blaamcultuur bin-
nen de sector. Maar het wijdverbreide ge-
loof in de grenzeloze capaciteit van de me-
dische wetenschap is een mythe die we
dringend moeten doorprikken, aldus de
auteurs. De queeste naar perfectie en zeker-
heid laten we beter over aan Don Quichot.
Defensieve geneeskunde
Volgens beide Amerikaanse artsen is die
culturele opvatting een pak doorslaggeven-
der dan bijvoorbeeld de angst voor schade-
claims. De auteurs citeren daarbij twee stu-
dies die de rol van defensieve geneeskunde
onderzochten in medische overdaad. In de
ene studie gaf 90% van de artsen uit zes
hoogrisicospecialiteiten toe (af en toe) te-
rug te grijpen naar defensieve geneeskunde:
ze vroegen overbodige tests en procedures
aan, schreven meer medicatie aan dan aan-
gewezen en verwezen hun patinten vaker
door dan noodzakelijk. In de andere studie,
bij Amerikaanse spoedartsen, bekende 97%
van de respondenten geavanceerde beeld-
vorming voor te schrijven die volgens hen
medisch onnodig was.
De verklaring van de artsen voor
hun defensieve houding? De vrees
voor een proces en de angst om
weinig waarschijnlijke diagnoses
te missen. Het klopt dan ook dat
de dreiging van schadeclaims een
rol speelt, aldus de auteurs. Het
medicolegale systeem bestraft
verzuim veel harder dan elke an-
dere soort fout en stimuleert zo
doing more als een strategie om
het wettelijke risico te verkleinen.
Maar, zo stellen ze, de wet her-
vormen om de kans op een pro-
ces in te dammen, maakt geen
einde aan defensieve geneeskun-
de. Dat werd al aangetoond via
onderzoek, en ook de praktijk
staaft dit: defensieve geneeskun-
de en medische overdaad beston-
den al lang voordat de dreiging
van processen zo imminent was
als nu, en we zien beide fenome-
nen ook terug in die landen waar
een no fault-systeem bestaat en
claims dus niet voortdurend boven artsen
hun hoofd hangen. Een gevolg van de maat-
schappelijke aversie voor onzekerheid en
fouten binnen de geneeskunde, conclude-
ren Hoffman en Kanzaria.
Gentegreerde aanpak
Enkel inzetten op het ombuigen van de in-
tolerantie voor onzekerheid en fouten om het
probleem van medische overconsumptie te-
rug te dringen, is geen goede tactiek. Die
overtuiging zit immers diep in onze cultuur
ingebakken en verander je dus niet in een-
twee-drie. De auteurs
stellen daarentegen
een gentegreerde
aanpak voor. Eerst en
vooral is het noodza-
kelijk om het medico-
legale systeem bij te
sturen ongeacht het
aandeel in defensieve
geneeskunde en over-
consumptie en zo de angel uit de blaam-
cultuur te halen. De cijfers die ze aanhalen
laten niets aan de verbeelding over: Ameri-
kaanse specialisten in de hoogste risicocate-
gorie hebben 99% kans om tijdens hun car-
rire tegen een schadeclaim aan te lopen,
hun collegas in de specialiteiten met het
laagste risico 75% kans. Hallucinant!
Naast een hervorming van het juridische
systeem dringt zich een herziening van fi-
nancile incentives op die medische over-
consumptie momenteel in de hand werken.
Een ander onderdeel van de strategie ligt in
het betrekken van patinten bij de medi-
sche besluitvorming. Zon gedeelde besluit-
vorming helpt om de waarden van patin-
ten te integreren maar zou ook de zorgkos-
ten kunnen reduceren, en dat zonder in te
boeten op de kwaliteit van zorg. De auteurs
halen ook enkele concrete praktijkvoorbeel-
den aan om overconsumptie te tackelen.
Het Britse National Institute for Health and
Clinical Excellence, de American Board
of Internal Medicine, het Australische
Department of Health,...: allemaal publi-
ceerden ze een soort
not to do-lijst waarop
ze bepaalde medische
handelingen en tests
die niet (langer) aange-
wezen zijn volgens de
huidige stand van de
wetenschap, afraden.
En afsluiten doet het
tweetal met een op zijn
minst controversieel voorstel: om een ope-
ner houding tegenover feilbaarheid af te
dwingen, suggereren ze om een acceptable
miss-ratio in het leven te roepen.
Tijs Ruysschaert
Bron: The British Medical Journal. Het volledige artikel kunt
u lezen op www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.g5702.
Op vraag van The British Medical Journal fileerden twee Amerikaanse artsen
het probleem van overdiagnose en -behandeling in de medische sector.
Misschien wel de belangrijkste oorzaak van too much medicine is volgens hen
de huidige intolerantie voor fouten en onzekerheid, zowel bij artsen als bij de
algemene bevolking. Een analyse die op zijn minst een bespreking waard is.
10 ARTSENKRANT Vrijdag 24 oktober 2014 Nr. 2381
A C T U A L I T E I T
www.artsenkrant.com/boekjes
Hoe bestellen?
Voorschriftenboekjes van
Amerikaanse specialisten in de
hoogste risicocategorie hebben 99%
kans om tijdens hun carrire tegen
een schadeclaim aan te lopen,
specialiteiten in de laagste
risicoklasse 75% kans
Doorprik mythe van onfeilbare geneeskunde

B
e
lg
a
Im
a
g
e
Vervolg op blz. 12
AK2381-010 22/10/14 16:12 Pagina 10
A
ls professor aan de KU Leuven en
het UZ Leuven is Kris Vanhaecht da-
gelijks bezig met de kwaliteit van
onze gezondheidszorg. De analyse in de
BMJ kan hem bekoren, maar hij volgt de
auteurs niet op alle punten. Ik ga volledig
akkoord dat we de bevolking erop moeten
wijzen dat geneeskunde geen exacte we-
tenschap is al denk ik dat veel mensen
niet langer in die overtuiging leven. Artsen
kunnen fouten maken, niet alles wat ze
doen is gebaseerd op clinical trials, enzo-
voort. Maar een acceptable miss-ratio be-
palen gaat voor mij een brug te ver, is hij
duidelijk.
Versta me niet verkeerd: fouten volledig
uitfilteren is onmogelijk. Tegenwoordig is
het zorgproces zo complex en zijn er hele
teams betrokken bij de zorg, een vergissing
is dus snel gebeurd. Maar een foutenmar-
ge vastleggen past niet in de mindset die ik
voor ogen heb, aldus Vanhaecht. En
links-rechtswissel per jaar in een zieken-
huis kan bijvoorbeeld wel statistisch ge-
zien normaal zijn, bij mijn dochter wil ik
dat niet zien gebeuren. Als arts en ruimer:
als zorgverstrekker is de enige juiste maat-
staf voor de kwaliteit van geleverde zorg
dan ook de norm die je zou hanteren voor
je naasten. Perfectie is dan wel niet haal-
baar, het moet wel het streefdoel blijven.
De blaamcultuur volledig afvoeren wil
Vanhaecht niet. Een ontspoorde culture of
blame, waarin patinten artsen voor het
minste aanklagen, is uiteraard niet wense-
lijk. Maar tot op zekere hoogte moet een
blaam mogelijk blijven. In de literatuur
heeft men het over just culture: mensen wor-
den niet aangeklaagd voor fouten als ze al-
les gedaan hebben binnen hun kunnen,
maar voor slordigheden en opzettelijk mis-
bruik zijn ze wl aansprakelijk.
Tractiebehandeling
Een fenomeen dat niet meteen als slor-
digheid gecatalogeerd wordt maar het wel
kan zijn, is onderconsumptie. Vanhaecht:
De auteurs hebben het hier louter over
medische overconsumptie, maar nder-
consumptie is minstens zo belangrijk. Dan
heb ik het bijvoorbeeld over de onderbe-
nutting van de huidige stand van de we-
tenschap. Een tractiebehandeling bij een
heupfractuur is niet langer altijd aangewe-
zen, maar bij onze recente Europese studie
(met onder andere verschillende Vlaamse
ziekenhuizen) bleek dat 50% van de patin-
ten met een heupfractuur wel nog zon be-
handeling krijgt. Ondanks de evidentie die
voorhanden is. Initiatieven zoals de not to
do-lijsten kunnen dit tegengaan.
Een andere vorm van underuse zit in
het verschil tussen de behandeling die wij
denken te geven aan patinten en de be-
handeling die zij effectief krijgen. Door de
complexiteit van het zorgproces en de be-
trokkenheid van hele teams worden er al
eens aspecten vergeten of uit het oog ver-
loren, waardoor de patint een onvolledige
behandeling krijgt. En vaak zijn de negatie-
ve gevolgen daarvan gro-
ter dan die van overcon-
sumptie..., geeft de Leu-
vense professor een an-
der voorbeeld. Niet
doorverwijzen indien
iets je eigen specialisa-
tie te buiten gaat, valt eveneens onder on-
derbenutting. Dat de auteurs verwijzen tot
medische overdaad rekenen, vind ik dan
ook opvallend.
Twijfelaar of cowboy?
De boodschap van de auteurs in de BMJ
doortrekken naar Vlaanderen kunnen we
niet, sluit Vanhaecht af. In tegenstelling
tot in de VS zijn schadeclaims bij ons ge-
lukkig (nog) geen gemeengoed. De auteurs
nuanceren dat wel, maar volgens mij is
overconsumptie daar sterk gelinkt aan de
angst om voor de rechtbank gedaagd te
worden. Artsen schrijven te veel voor om
zich in te dekken. Bij ons daarentegen is de
angst om iets te missen de voornaamste
drijfveer, veel belangrij-
ker dan de vrees voor pro-
cessen of financieel
winstbejag al mogen we
niet naef zijn en spelen
financile redenen soms
ook mee. Niemand wil het
op zijn geweten hebben dat hij iets over
het hoofd heeft gezien, dus is men liever
wat te kwistig dan te spaarzaam met on-
derzoeken en behandelingen. En zeg nu
zelf: wat heb je liever, een arts die erg voor-
zichtig is en je aan meerdere tests onder-
werpt of een wilde cowboy die snel beslis-
singen neemt zonder je eerst grondig te
onderzoeken? Met die nuance dat er uiter-
aard ook een grijze zone bestaat.
Tijs Ruysschaert
O
ver de mate waarin culturele opvat-
tingen meespelen bij overconsump-
tie, durft advocaat Filip Dewallens
zich niet uitspreken. In onze juridische
praktijk kunnen wij onmogelijk uitmaken of
bij een medisch schadegeval onzekerheid
het primaire motief was van de arts voor zijn
defensief medisch handelen of zijn overcon-
sumptie. Wij zien enkel zijn aansprakelijk-
heidsvrees. Volgens de auteurs is dat de
veruitwendiging van een onderliggende
aversie voor onzekerheid, maar zoiets hard-
maken is makkelijker gezegd dan gedaan.
Een interessant fenomeen in deze con-
text is de trend om zoveel mogelijk met
practice guidelines en zorgpaden te wer-
ken, gaat hij verder. Uiteraard dienen die
als state of the art-richtlijn voor het me-
disch handelen, maar het is niet uitgesloten
dat artsen er zich achter gaan verschuilen
uit onzekerheid. Een richtlijn van een gere-
nommeerde wetenschappelijke vereniging
biedt dan intellectueel comfort. Rechters
zijn ook geneigd om te aanvaarden dat han-
delen conform zon guideline gelijkstaat aan
zorgvuldig handelen. Met als gevolg dat de
beslissing om medisch te consumeren bin-
nen de krijtlijnen van de practice guideline
snel gemaakt is.
Financile incentives
Volgens Dewallens onderbelichten de
auteurs wel de economische drijfveer achter
medische overconsumptie. Sommige pres-
taties brengen nu eenmaal veel op, die rela-
tie mag je niet onderschatten. Onderschat
het profit motive dus niet bij medisch han-
delen, is hij duidelijk. Al is er ook een keer-
zijde aan dat verhaal: hoe meer onderzoe-
ken een arts uitvoert zeker complexe inva-
sieve hoe groter het risico dat hij fouten
maakt. En als zich een fout voordoet, dan
wordt het diagnostisch nut van dat onder-
zoek afgewogen tegen de medische risicos
ervan...
T.R.
Kris Vanhaecht:
Belang van nderconsumptie
Met hun analyse in de BMJ bereiken de auteurs in elk geval hun doel, vindt
prof. Kris Vanhaecht. Ze brengen een discussie op gang over medische
overconsumptie, en dat binnen de sector zelf. Maar in hun betoog ontbreken
enkele belangrijke aspecten.
12 ARTSENKRANT Vrijdag 24 oktober 2014 Nr. 2381
A C T U A L I T E I T
Advocaat Filip Dewallens.
Prof. Kris Vanhaecht: Bij ons is de angst om
iets te missen de voornaamste drijfveer voor
medische overconsumptie.
Als arts is de enige juiste
maatstaf voor de kwaliteit van
geleverde zorg de norm die je
zou hanteren voor je naasten
Vervolg van blz. 10
Filip Dewallens: Its the profit motive, stupid!
AK2381-010 22/10/14 16:13 Pagina 12