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Actualizacin en imagen mxilo- facial:

articulacin tmporo- mandibular



Jos Ramn Ramos Rodrguez, Roco Font de Mora
Franco, scar Torales Chaparro, Faustino Rodrguez
San Pedro Mrquez, Silvia Moreno Freire, Mara
Dolores Mart Crooke
Clnica Mart Torres, Mlaga




OBJETIVOS:


Pese a ser una estructura pequea, la articulacin tmporo-mandibular (ATM) presenta una
compleja anatoma y una gran capacidad funcional, adems de ser asiento de diversas patologas
con manifestaciones clnicas muy diferentes. Por ello nos planteamos realizar una exhaustiva
revisin de su anatoma y patologa ms significativa, analizando las distintas tcnicas
diagnsticas por imagen empleadas para su valoracin.





REVISIN


Anatoma normal y biomecnica de la articulacin tmporo- mandibular (ATM)

Es una articulacin sinovial entre el cndilo mandibular (abajo) y la fosa glenoidea y eminencia
articular del temporal (arriba). Las superficies articulares estn recubiertas de fibrocartlago. Una
cpsula articular de tejido conectivo laxo se extiende desde la parte posterior del hueso temporal y
fosa glenoidea y superiormente por la eminencia articular al cuello del cndilo mandibular por
abajo, formando una pirmide invertida.
La articulacin se divide en dos espacios no comunicados, superior e inferior, por el disco articular.
El disco es un platillo ovalado de tejido fibroso, bicncavo en el plano sagital. Se distinguen tres
porciones: banda anterior, zona intermedia y banda posterior. Las bandas anterior y posterior son
triangulares, conectadas por la delgada zona intermedia.
Varios ligamentos proporcionan estabilidad dinmica al disco. El ligamento posterior o zona
bilaminar ancla la banda posterior al cuello del cndilo mandibular y al hueso temporal. Los
ligamentos colaterales conectan los bordes medial y lateral a los polos correspondientes del
cndilo. Estos anclajes permiten al disco rotar anterior y posteriormente sobre la superficie
articular del cndilo. La circunferencia del disco se mezcla con las fibras de la cpsula que rodean
la articulacin. Fibras del vientre superior del musculo pterigoideo lateral se anclan en la porcin
ntero- medial de la banda anterior. En posicin de boca cerrada, la banda posterior del disco
est centrada en el pex del cndilo (aproximadamente las 12 horas).

Anatoma normal, vista sagital oblicua

ATM normal. Sagital T1 con boca abierta (izquierda) y cerrada (derecha)
La ATM es una articulacin diartrodial, que permite, adems, el movimiento ltero- lateral y la
antero y retropulsin. La funcin normal requiere un movimiento coordinado de disco, cndilo y
msculos de la masticacin (pterigoideos medial y lateral, temporal y masetero). De ellos, el
pterigoideo lateral facilita la apertura de la boca, y los dems ayudan en el reposicionamiento de
la mandbula durante el cierre. El vientre inferior del pterigoideo lateral se inserta en la cara
anterior del cuello condleo, con la boca abierta, el disco rota posteriormente sobre el cndilo, y el
complejo cndilo- disco se traslada hacia delante, colocndose directamente o discretamente
anterior a la eminencia articular. La zona intermedia mantiene su posicin entre la superficie
articular del cndilo y la eminencia articular, adquiriendo un aspecto en pajarita.


Tcnicas de imagen

1.- Radiografa
a) Aspectos clnicos de la radiografa:
En condiciones normales, los cndilos derecho e izquierdo y las fosas mandibulares son simtricos
en forma y tamao. Las corticales son finas y suaves y revisten hueso delicadamente trabeculado.
Es habitual que el paciente aqueje sntomas de desorden articular con anatoma radiolgica
normal, en cualquier caso, suele observarse alteracin sea en el cndilo, y tardamente en la
eminencia temporal. Los chasquidos articulares no suelen asociar alteraciones radiolgicas, no as
la crepitacin.
En individuos normales asintomticos, el cndilo es central con respecto a la fosa mandibular y se
desplaza posteriormente en muchos pacientes con clnica manifiesta. Sin embargo, hay que tener
presente la existencia de variantes anatmicas de situacin del cndilo, as como la situacin
central de cndilos en pacientes sintomticos
Se considera un rango normal de movilidad con apertura bucal mxima, cuando el cndilo alcanza
el pex de la eminencia articular o la sobrepasa escasamente. Si el cndilo se adelanta
claramente, se habla de hipermovilidad.
b) La radiografa convencional se ha considerado durante mucho tiempo el mejor mtodo para la
valoracin inicial de la anatoma y relacin entre el cndilo y la fosa mandibular en diferentes
posiciones (serie de Farrar), aunque no siempre es posible lograr imgenes tcnicamente ptimas.
- Radiografa transcraneal lateral: Se logra una imagen sagital de la ATM, siendo posible
analizar la anatoma y el grado de movilidad. Se coloca la cabeza en posicin standart,
con o sin dispositivos de fijacin, aplicando magnificacin sobre la ATM.
- Proyeccin de Towne o frontal: proporciona una visin coronal de la cabeza del cndilo y
de la fosa mandibular del temporal. El lmite medial de la fosa mandibular lo constituye un
puente seo que acta como tope para la luxacin en esta direccin. Esta proyeccin
revela detalle anatmico de los polos lateral y medial de la cabeza, superficie cortical
pstero- superior y cuello.
- Proyeccin submentovertical o base del crneo: valora polos lateral y medial del cndilo,
superficies corticales anterior y posterior y proporciona informacin de estructuras
adyacentes de la base del crneo.
- Ortopantomografa: da una informacin general y simultnea de ambas mandbulas y
dientes. Junto a la serie de Farrar, constituye la aproximacin inicial a la patologa ATM.


Serie de Farrar normal, se aprecia una adecuada relacin de cndilo, fosa mandibular y eminencia
articular en reposo y posiciones de boca abierta y cerrada.




2.- Tomografa computerizada
Es una tcnica muy til para valorar la anatoma sea, detectar y estadiar tumores, analizar
cambios inflamatorios y fracturas.

Subluxacin lateral de ambos cndilos secuelar postraumtica
3.- RM
Un estudio ptimo de ATM requiere una antena de superficie que proporcione un pequeo campo
de visin (field of view, FOV) y una alta relacin seal/ruido.

A) Protocolo:
- T1 EG dinmico sagital oblicuo: con boca cerrada para valoracin dinmica de la
articulacin.
- T1 SE coronal oblicuo, proporciona informacin adicional de luxacin medial o lateral.
- T2 TSE sagital oblicuo: perpendicular al eje largo del cndilo mandibular, da informacin
sobre derrame articular o edema seo o de planos blandos.
- STIR axial: permite identificar la rama de la mandbula y la cabeza del cndilo.

B) Anlisis: La evaluacin mediante RM de la ATM debera incluir la determinacin de la posicin y
morfologa del disco en plano sagital con la boca cerrada. El disco se ve como una estructura de
baja seal interpuesta entre el halo hipointenso cortical de la fosa glenoidea y la eminencia
articular superiormente, y el anillo cortical hipointenso del cndilo mandibular por debajo.
Detrs del margen posterior del disco est la zona bilaminar, compuesta de tejido fibroadiposo,
que revela una intensidad de seal mayor que la del msculo en imgenes potenciadas en T1. Las
fibras elsticas se observan de intensidad de seal intermedia, extendindose de la cara superior
de la banda posterior a la porcin timpnica del temporal. Otra banda de fibras elsticas se
extiende desde la cara inferior de la banda posterior a la cara posterior del cuello condleo.

Una banda vertical de baja intensidad de seal entre las fibras elsticas demarca el aspecto
posterior de la banda posterior del disco.
Cuando la banda posterior del disco se sita por delante del pex del cndilo se clasifica como
desplazamiento anterior. Si el disco se observa como una pajarita interpuesta entre el cndilo y la
eminencia temporal con la apertura bucal, se habla de recaptura o reduccin del disco desplazado.
El disco puede permanecer desplazado anteriormente sin recaptura.
Posteriormente, en el plano coronal debera evaluarse si existe rotacin medial o lateral del disco.
As, el desplazamiento del disco se puede catalogar en ntero- medial o ntero- lateral. Menos
frecuentemente, en el plano coronal se puede demostrar una luxacin pura medial o lateral.
En ocasiones, se puede ver un disco fijo, en una posicin normal o desplazada, que puede traducir
la presencia de adherencias, secundarias a lesin de planos blandos, lo que puede ponerse de
manifiesto en T2 y tras la administracin de gadolinio.
La artroRM con quelatos de gadolinio intraarticular se reserva para valorar perforacin del disco,
adherencias o delinear la banda posterior.

Patologa

1.- Disfuncin tmporo- mandibular
La disfuncin tmporo-mandibular es una entidad prevalente que se manifiesta por dolor
craneofacial, y engloba un conjunto de entidades clnicas que afectan a la ATM o sus estructuras
asociadas. Alteracin interna es una denominacin ortopdica genrica que define un fallo
mecnico que impide el movimiento suave de la articulacin. Por tanto, alteracin interna es un
diagnstico funcional, y la entidad ms frecuente es el desplazamiento del disco articular, que se
define como una relacin anormal del disco con el cndilo mandibular, eminencia articular y fosa
glenoidea.
Se considera un trastorno progresivo, con un pico de incidencia en la pubertad, en ambos gneros,
con una relacin mujer/ hombre 3:1. Se manifiesta por dolor craneofacial y chasquido.

Se categoriza en:

- Desplazamiento anterior con recaptura del disco a la apertura bucal
- Desplazamiento anterior sin recaptura del disco
- Desplazamiento crnico anterior, con deformidad del disco, que se puede acompaar de
perforacin en la insercin posterior del disco en la banda posterior o en la zona bilaminar
propiamente dicha. Puede adems existir un componente de rotacin medial o lateral. El
desplazamiento posterior del disco es menos frecuente. El desplazamiento del disco puede
adems clasificarse en completo o parcial.
- Cambios degenerativos, derrame articular.

En la progresin de la disfuncin tmporo-mandibular, las fibras elsticas de la zona bilaminar
pierden su elasticidad, de forma que no se produce la recaptura del disco con la apertura de la
boca, y permanece el disco desplazado anteriormente, disminuyendo o desapareciendo la
traslacin del cndilo (mandbula encajada).
En estadios crnicos, el disco puede estar desplazado anteriormente y deformado, asociando o no
perforacin de la insercin posterior o de la zona bilaminar, lo que paradjicamente provoca un
desplazamiento anterior constante del disco y desaparece la interferencia mecnica a la traslacin
del cndilo. No obstante, el contacto directo de las superficies articulares predispone a cambios
degenerativos de la ATM.



Serie de Farrar normal

Mismo paciente, T1 EG en la que se observa luxacin anterior de disco articular, sin deformidad,
con recaptura a la apertura bucal.






Detalle de ortopantomografa y T1 EG con boca cerrada y abierta, en los que se aprecian
osteofitos anteriores en cndilo mandibular, as como luxacin anterior del disco sin recaptura.



Disco luxado anteriormente, sin recaptura asociando cambios degenerativos en cndilo
mandibular.




Disco luxado anteriormente, sin recaptura y deformado.



Complicaciones de la disfuncin tmporo mandibular

a) Osteoartritis

Hasta el 20% de los pacientes con disfuncin tmporo- mandibular presentan osteoartritis en el
momento del diagnstico, que como en otras articulaciones, radiolgicamente se manifiesta por
pinzamiento de la interlinea articular, erosiones articulares, esclerosis sea y osteofitosis. Los
osteofitos tpicamente se desarrollan de los mrgenes de las superficies articulares del cndilo y
eminencia articular. En ocasiones se aprecia remodelado seo regresivo del cndilo.


Dos casos de osteoartritis. A la izquierda, TC coronal, en el que se aprecia pinzamiento de
espacios articulares, irregularidades en superficies articulares, ms acusado en el lado derecho y
aplanamiento de cndilos mandibulares. A la derecha, sagital T1 SE en el que se observan
osteofitos en cndilo mandibular.

b) Alteraciones de la medula sea y necrosis avascular

Son complicaciones que se observan en menos del 10% de los pacientes con disfuncin tmporo-
mandibular, rara vez asociados con factores predisponentes tpicos de necrosis avascular. En el
caso de la ATM, suele ser unilateral, y suele existir antecedente de trauma, ciruga o artropata
inflamatoria.
- En fases agudas, en RM se observan signos de hiperemia con trasudado del lquido al
espacio medular, que se observa como disminucin de seal T1 y aumento de seal T2.
- En casos de necrosis avascular crnica, la mdula normal con contenido graso se
reemplaza por tejido fibroso hipointenso y hueso escleroso. Se caracteriza por
irregularidad y aplanamiento del cndilo mandibular, aumento de la esclerosis del hueso y
formacin de quistes subcondrales.

Coronal T1 SE y sagital T1 EG. Necrosis avascular del cndilo izquierdo con derrame articular.

Otro caso de necrosis avascular crnica. De izquierda a derecha sagital T1 SE con boca abierta y
cerrada y coronal T1 SE.

Osteonecrosis de cndilo derecho coronal T1 SE y sagital DP, donde se aprecia mnimo hidrartros.

2.- ATM postquirrgica
La RM proporciona evaluacin precisa y no invasiva de la ATM operada.
En pacientes sometidos a plicatura del disco, se puede observar un aumento de la intensidad de
seal T1 y T2 debida a degeneracin del mismo. Adems, en ocasiones muestra una alteracin de
su posicin.

A su vez, los implantes de disco se identifican como bandas hipointensas en todas las secuencias,
permitiendo la RM evaluar la presencia de tejido de granulacin, derrame articular, adherencias o
desplazamiento de material protsico.

Las complicaciones asociadas al material protsico se evalan mejor con TC, ya que se
manifiestan por destruccin del cuerpo extrao, cambios reactivos como erosiones, calcificaciones
intraarticulares, formacin de hueso hipertrfico o anquilosis sea o fibrosa.


3. Artropatas

Aunque la osteoartritis es la entidad ms frecuente, otras entidades que afectan a la ATM son la
artritis reumatoide, gota, depsito de pirofosfato clcico dihidratado e infecciones.

a) Artritis reumatoide
La artritis reumatoide se caracteriza por inflamacin de la membrana sinovial, por lo que la RM
con contraste es til para demostrar alteraciones seas y de planos blandos, precozmente.
Adems, la RM es til para demostrar cambios seos, alteracin medular, derrame articular,
formacin de pannus, y posicin y morfologa del disco.
Las alteraciones radiolgicas se caracterizan por afectacin sea y de planos blandos, incluyendo
erosiones articulares, con aplanamiento del cndilo mandibular, y fosa glenoidea, estrechamiento
del espacio articular, osteoporosis, proliferacin sinovial, y disminucin del rango de movimiento.


Artritis reumatoide manifiesta por erosiones articulares, aplanamiento del cndilo y de la fosa
glenoidea, pinzamiento del espacio y esclerosis sea del cndilo.

Puede coexistir alteracin estructural del disco o desplazamiento del mismo por destruccin del
anclaje posterior.
En estadios avanzados, las alteraciones inflamatorias articulares son indistinguibles de la
osteoartritis debida a disfuncin tmporo-mandibular. Las artritis reumatoide, psorisica,
espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistmico pueden afectar la ATM, siendo clnica y
radiolgicamente indistinguibles. Tanto el desplazamiento discal como los cambios degenerativos
se observan frecuentemente en pacientes con espondilitis anquilosante. El desplazamiento discal
se atribuye a la destruccin del tejido retrodiscal y las inserciones del disco medial y lateral de los
polos condleos. La inflamacin secundaria de la sinovial acelera la degeneracin, resultando en
destruccin sea.
b) Artropata por depsito de pirofosfato clcico dihidratado

Se observa una afectacin preferente del fibrocartlago, y en escasas ocasiones se depositan los
cristales en el cartlago hialino, hecho que ocurre con ms probabilidad en articulaciones como
rodilla y mueca. La forma de artritis aguda manifiesta por derrame articular agudo con cristales
de pirofosfato clcico es una forma clnica rara en la ATM.
La pseudogota es una forma rara de enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico
que suele afectar a una nica articulacin. Se identifica una masa calcificada que afecta al cndilo
mandibular o al espacio articular, simulando un condrosarcoma.

c) Artritis sptica

La artritis sptica es una entidad rara, por inoculacin directa, diseminacin de procesos de
vecindad (foco dental, partida, odo) o diseminacin hematgena. El diagnstico es clnico, dado
su curso rpido y la exploracin fsica. Radiolgicamente, los hallazgos pueden ser indistinguibles
de la artritis reumatoide.

4.- Tumores
La patologa tumoral es infrecuente.

a. El tumor benigno ms frecuente es el osteocondroma. Otros procesos tumorales benignos
menos habituales son el osteoma, tumor de clulas gigantes, defecto seo cortical, fibroma no
osificante y quiste seo aneurismtico

b. Entre los tumores malignos ms frecuentes se encuentran la extensin secundaria de
tumores primarios de mandbula como osteosarcoma o tumores de estructuras adyacentes,
como el carcinoma de partida. Las metstasis ms habituales a mandbula son de mama,
pulmn, rin, y ms frecuentes en el cuerpo de la mandbula que a ATM.

c. Entre la patologa no tumoral sinovial, la osteocondromatosis sinovial, la sinovitis villonodular
pigmentaria y el ganglin sinovial son las ms frecuentes.
- La condromatosis sinovial se caracteriza por metaplasia de la membrana sinovial con
numeroso focos de formacin de cartlago hialino, que pueden calcificar, pudiendo generar
cuerpos libres articulares, los cuales pueden ponerse de manifiesto en radiologa convencional,
pudiendo adems condicionar una alteracin de la dinmica articular. En RM se observa un
importante derrame articular y focos de vaco de seal, representando los cuerpos
calcificados. Cambios de osteolisis y esclerosis se pueden dar tanto en el cndilo como en la
fosa glenoidea.
- Los gangliones contienen fluido mucinoso. Se pueden desarrollar por herniacin de la
membrana sinovial en tejidos circundantes, identificando en RM una masa qustica en
continuidad directa con el espacio articular.





5.- Alteraciones congnitas
Las malformaciones congnitas de la ATM son infrecuentes, y derivan de alteraciones del
desarrollo del primer arco branquial, resultando en agenesia del cndilo, hipoplasia o cndilo bfido
e hiperplasia condlea, pudiendo asociarse a anomalas del canal auditivo externo y estructuras del
odo medio. En general, se diagnostican mediante radiologa convencional.


Hipoplasia de cndilo izquierdo.



Los pacientes con hiperplasia condlea suelen presentar asimetra facial y maloclusin. En raras
ocasiones se observa hiperplasia del proceso coronoides de la mandbula, simulando una
disfuncin tmporo- mandibular.



CONCLUSIN

La radiologa convencional y la tomografa computarizada son tiles, pero la resonancia
magntica, debido a su resolucin de contraste, que muestra no slo el hueso sino tambin
estructuras como el disco articular, resultan imprescindibles para el diagnstico exacto y la
planificacin teraputica adecuada. En el caso de que la RM no sea concluyente o se necesite un
mayor detalle de las estructuras seas, tendremos que recurrir al resto de tcnicas de imagen,
reservando la artrografa para casos en que se sospeche perforacin del disco o adherencias
capsulares.


BIBLIOGRAFA

1. Manaster BJ, May DA, Disler DG. Muskuloskeletal Imaging. The requisites. Mosby Elsevier
2007 third edition;355, 504-6.
2. Som PM, Hugh DC. Radiologia de Cabeza y Cuello. Mosby Elsevier 2004 4 edicin; 995-
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N AM. 10 (2002)615-630.
4. Resnick. Huesos y Articulaciones en Imagen. Marban Libros, 1998; 453-469.

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