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DORSAL

29 NOVIEMBRE
2014
III RALLYE REGULARIDAD
PILOTO
NOMBRE APELLIDOS
DOMICILIO POBLACION
C.P EMAIL TLF
COPILOTO
NOMBRE APELLIDOS
DOMICILIO POBLACION
C.P EMAIL TLF
VEHICULO
MARCA MODELO CILINDRADA
MATRICULA F.FABRICACION F.MATRICULACION
ASEGURADORA NPOLIZA
SEGURO VALIDO HASTA ITV VALIDA HASTA
TROFEO TURISMO: Participantes SIN equipos de medicin adicional
NO SI
TROFEO SPORT: Participantes CON equipos de medicin adicional
NO SI
Inscripcin SOCIOS: 60 NO SOCIOS: 90
Realizar transferencia o ingreso a la cuenta N: 3023 0149 74 5853614708
Beneficiario: Clasicoche Entidad: Caja Rural
Importante: Resear en el "concepto" de la transferencia o Ingreso el nombre completo del Piloto.
El vehculo debe ir equipado con un extintor de al menos 1kg, dos chalecos reflectantes y tringulos de sealizacin.
Conozco y acepto el Reglamento Particular del III Rallye de Regularidad Clasicoche. Igualmente, reconozco como
autenticos los datos arriba sealados
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