CA88L8A uL lCnCAuulCLCClA CAS/ClS 2012 A8AxlA uLL PA8LA (AuP) ApunLes
La AuP conslsLe en un LrasLorno del habla, adqulrldo, caracLerlzado por dlflculLades en la programacln moLora de esLa. Su nombre fue acunado por uarley en 1970, pero documenLado con un caso por prlmera vez por !ean 8aLlsLe 1823: !" $%&'!()! *%+,% $!-.'./ "% &%$%&'.%. $%-% *%+"%- $!-/ 010 2-3%(/0 .!" *%+"% (/ !0)%+%( $%-%"'4%./05 $/.,% &/6$-!(.!- !" "!(31%7! /-%" 8 !0&-')/5 "!!- 8 !0&-'+'-9: Pa Lenldo oLros nombres como ulsarLrla CorLlcal, ueslnLegracln loneLlca (escuela lrancesa), Afemla (Love y Webb). uede coexlsLlr con Afasla, especlalmenLe de 8roca. LsLo se expllca porque frecuenLemenLe la lesln que se llmlLa a la parLe anLerlor del rea de 8roca, suelen produclr slo Apraxla. Sl la lesln es ms profunda y se exLlende hacla posLerlor, puede coexlsLlr con Afasla de 8roca. Los paclenLes pueden presenLar arafaslas loneLlcas (camblo de un sonldo por oLro pero relaclonado por algun rasgo perLlnenLe) a dlferencla de las alLeraclones llngulsLlcas que se presenLan en la Afasla que serlan parafaslas fonemlcas. resenLan adecuada dlscrlmlnacln fonemlca. Se dlferencla de la ulspraxla ArLlculaLorla debldo a que la AuP es un LrasLorno adqulrldo. una caracLerlsLlca paLognomnlca de esLe LrasLorno es la dlsoclacln auLomLlco- volunLarla, es declr, la capacldad de emlLlr habla auLomLlca o sln conLrol volunLarlo y no poder hacerlo volunLarlamenLe.
(*)Se ha descrlLo Lamblen en leslones del nucleo venLro LaLeral del 1lamo, por lo que puede descrlblrse Lamblen producLo de dano SubcorLlcal.
Las alLeraclones de la ()*+),-,&$'% "/(,&$,0 se caracLerlzan por una aproxlmacln al punLo arLlculaLorlo del fonema que qulere produclr en forma relLerada, evldenclndose conducLas de ensayo-error o blen pausas en el lnlclo o mlLad del movlmlenLo producLo de esLa busqueda del punLo arLlculaLorlo. Las alLeraclones en la ()*+),-,&$'% 1"-(*),0, se caracLerlzan por dlflculLades para emlLlr movlmlenLos que deben darse slmulLneamenLe, es declr, se produce un desfase en las secuenclas de habla a produclr. LsLo puede provocar severas dlflculLades para lnlclar el habla.
Las "1$*0*+2,/ de la Apraxla del habla son mulLlples: AccldenLes Cerebro vasculares, 1umores, 1.L.C., lnfecclones, eLc.
CLros Llpos de Apraxla que coexlsLen frecuenLemenLe: Apraxla lonaLorla: el paclenLe Llene la capacldad flslolglca de fonar pero no es capaz de lnlclar la fonacln. Logra fonar lnvolunLarlamenLe (p.e. funclones vegeLaLlvas) Apraxla Cral: dlflculLad para reallzar gesLos orales.
CaracLerlsLlcas de la Apraxla del Pabla:
C8uC 1: Marcado esfuerzo, evldenclado en un exceslvo aumenLo de la Lonlcldad en zona oral y que puede asoclarse a movlmlenLos de cabeza. ConducLas de ensayo error para correglr su produccln. MovlmlenLos arLlculaLorlos LenLaLlvos buscando el punLo arLlculaLorlo (no hay movlmlenLos roLaLorlos de lengua y mandlbula Llplca de oLras paLologlas) lnLenLos de auLocorreccln (que se dlferencla de la conducLa de ensayo error ya que en esLa ulLlma la busqueda es en el momenLo de la emlsln, en la auLocorreccln la persona no se encuenLra produclendo sonldo). C8uC 2: Marcada ulsprosodla como conducLa compensaLorla para sl LrasLorno. uede evldenclarse en un habla sllblca que faclllLe la arLlculacln o en un aplanamlenLo prosdlco con esLe mlsmo fln. C8uC 3: lnconslsLencla ArLlculaLorla sobre repeLldas producclones, es declr, los errores arLlculaLorlos pueden presenLarse en dlferenLes sonldos, sllabas y palabras en emlslones repeLldas en una mlsma sesln. Mayores dlflculLades en dlfonos y sllabas LrabanLes. C8uC 4: ulflculLad para lnlclar enunclados (asoclado frecuenLemenLe a error Lemporal).
Lvaluacln
La 34,05,&$'% de la Apraxla del Pabla debe lnclulr una recopllacln de daLos blogrflcos del paclenLe, LanLo medlcos como conducLuales (edad, escolarldad, laLeralldad, ocupacln, nlvel lnLelecLual prevlo y posLmrbldo por medlo de evaluacln cllnlca, habllldades comunlcaLlvas premrbldas, anLecedenLes de LrasLornos de habla, lengua[e oral o lecLoescrlLo en la lnfancla, eLlologla del cuadro, Llempo de evolucln, aculdad vlsual y audlLlva, alLeraclones moLoras asocladas, compromlso de Lronco, locallzacln y caracLerlsLlcas de la lesln, oLros dlagnsLlcos concomlLanLes). Los 678"1$4*/ de la evaluacln sern: roporclonar un dlagnsLlco ueLermlnar la severldad del LrasLorno LsLablecer un ronsLlco LsLablecer un 1raLamlenLo
un 9)*1*&*0* para evaluar Apraxla del Pabla podrla lnclulr:
1. Lvaluacln de Pabla ulscurslva: ellclLando daLos de ldenLlflcacln por parLe del paclenLe, como nombre, dlreccln, acLlvldad, daLos famlllares, daLos sobre su enfermedad, enLre oLros. 2. roduccln vocal: para descarLar compromlso fonaLorlo adems del grado de severldad. 3. uladococlneclas (pa-La-ka) 4. 8epeLlcln de palabras, frases y oraclones de dlsLlnLa meLrla. 3. ulscurso uescrlpLlvo (a parLlr de lmlna p.e.) 6. Pabla AuLomLlca 7. raxlas Crales (medlanLe gesLos con y sln el componenLe resplraLorlo) 8. LecLura oral
MedlanLe la evaluacln se podr efecLuar un dlagnsLlco conslderando el :$,+%'/1$&* :$#")"%&$,0 con las slgulenLes paLologlas:
ulsarLrla: o Se alLerarlan Lodos los procesos moLores bslcos a dlferencla de AuP donde se alLerarla prlnclpalmenLe arLlculacln y prosodla. o Ll paclenLe no presenLarla dlflculLades en el lnlclo de las emlslones, los errores se caracLerlzan por la dlsLorsln y algunos qulebres arLlculaLorlos, en camblo en la AuP los errores son frecuenLes parafaslas foneLlcas. o Ll paclenLe con ulsarLrla no me[ora el rendlmlenLo del habla duranLe la sesln. o Ll paclenLe con Apraxla anLe suceslvos ensayos puede me[orar hasLa la normalldad su rendlmlenLo. o Ln la ulsarLrla no se evldencla dlsoclacln auLomLlco volunLarla de las emlslones. Afasla: o LspeclalmenLe cuando la Afasla es fluenLe, no presenLarn alLeraclones para lnlclar el habla. o Ln el caso de Afaslas no lluenLes pueden exlsLlr alLeraclones al lnlclo e lncluso muLlsmo afslco, sln embargo no presenLan reduccln moLora (dlflculLad para lnlclar el habla y busqueda del punLo arLlculaLorlo) slno reduccln llngulsLlca (dlflculLad para acceder al lexlco y enconLrar palabras), como por e[emplo agramaLlsmo o esLereoLlplas. o un paclenLe con AuP no presenLar alLeraclones en la comprensln nl expresln lecLo-escrlLa.
Ll 9)*%'/1$&* de la AuP es lmporLanLe ya que se ha esLudlado (vlgnolo) que esLe LrasLorno reLarda slgnlflcaLlvamenLe la recuperacln cuando coexlsLe con una Afasla.
Algunas ;")),-$"%1,/ ()*%'/1$&,/ son:
a) varlables pronsLlcas: edad, eLlologla, Lamano de la lesln, locallzacln de la lesln, LrasLornos de habla y lengua[e asoclados, alLeraclones neuropslcolglcas asocladas, Llempo de evolucln. WerLz descrlbe que un paclenLe con buen pronsLlco:
b) erflles ConducLuales: basado en descrlpclones de uamaslo qulen descrlbe 2 varlanLes de la Afasla de 8roca (1992): Afasla de 8roca verdadera: dano exLenso de rea de 8roca y esLrucLuras subcorLlcales, con AuP severa asoclada y alLeraclones llngulsLlcas como agramamlLsmo severo LanLo expreslvo como recepLlvo. Afasla del rea de 8roca: dano llmlLado excluslvamenLe al rea de 8roca, puede acompanarse de un cuadro leve o LranslLorlo de AuP, de me[or pronsLlco que la Afasla de 8roca verdadera.
c) ronsLlco basado en el 1raLamlenLo: que requlere de Lerapla fonoaudlolglca de al menos 3 meses en la que haya habldo evolucln del LrasLorno.
WerLz descrlbe 4 lndlcadores de pronsLlco favorable: 1. Pabllldad para aprender 2. Capacldad de generallzar 3. Capacldad de reLener logros 4. MoLlvacln
1raLamlenLo
Ll 1raLamlenLo de la Apraxla del Pabla Llene como ob[eLlvo flnal (a largo plazo) alcanzar un habla funclonal. Ln pocos casos se lograr la normalldad. Como Cb[eLlvo del 1raLamlenLo, puede planLearse que el paclenLe logre comunlcarse en forma eflclenLe en los dlsLlnLos conLexLos en los que se desenvuelva.
AnLes de lnlclar el LraLamlenLo debe deflnlrse: LLapa en la que se encuenLra el paclenLe: ya que en eLapa aguda exlsLe mayor probabllldad de obLener logros y en eLapas crnlcas el paclenLe puede presenLar mayor canLldad de malos hblLos comunlcaLlvos. Severldad del cuadro: para decldlr que meLodo y esLraLegla es la ms adecuada. ueflnlr sl exlsLe coexlsLencla con Afasla: ya que generalmenLe se LraLa prlmero las alLeraclones de lengua[e. Las modalldades preferenLes de acceso de lnformacln del paclenLe: para deLermlnar sl se uLlllzarn esLlmulos audlLlvos, vlsuales, clnesLeslcos. Adems deben conocerse los lnLereses del paclenLe. ueflnlr las modalldades de respuesLa ms eflclenLes para el paclenLe (escrlLura, gesLuales, plcLrlcas, eLc.)
Ll ulseno del 1raLamlenLo debe conslderar 3 aspecLos: 1. Seleccln de LsLlmulos a. MovlmlenLos Crales b. MovlmlenLos Crales + Sonldos c. Sonldos del Pabla l. vocllcos ll. ConsonnLlcos d. Lugar de produccln l. lonemas con punLo de arLlculacln AnLerlor ll. lonemas con punLo arLlculacln Medlo lll. lonemas con punLo de arLlculacln osLerlor e. Sonorldad l. lonemas consonnLlcos sonoros ll. lonemas consonnLlcos fonos f. Sonldos unlcos vs. ulfonos l. LsLrucLura Cv ll. ulfonos g. lrecuencla de ocurrencla de los sonldos l. Sonldos ms frecuenLes ll. Sonldos menos frecuenLes h. ueflnlr sl exlsLe mayor canLldad de errores al lnlclo, mlLad o flnal del enunclado o palabra y comenzar por sonldos que sean ms fclles para el paclenLe. l. alabas y lrases l. AlLa slgnlflcacln ll. Menor slgnlflcacln lll. oca slgnlflcacln [. LonglLud de la palabra: l. Menor longlLud ll. LonglLud medla lll. Mayor longlLud k. AcenLuacln Sllblca: favorecer esLlmulos con la mlsma acenLuacln sllblca por sesln. 2. 8elaclones 1emporales. a. Cllnlco y paclenLe responden slmulLneamenLe b. aclenLe replLe lnmedlaLamenLe despues o con escaso Llempo luego del LerapeuLa c. aclenLe replLe varlas veces en forma suceslva con o sln pausas 3. laclllLadores o ayudas y/o apoyos que reallza el cllnlco para el logro de respuesLa: a. vlsuales (apoyo gesLual como [unLar los dedos para fonemas bllablales) b. AudlLlvos (camblos en velocldad, lnLensldad, Lono, Llempo de arLlculacln, enLonacln) c. 1cLlles (marcando el rlLmo en la mano del paclenLe, [unLando sus lablos)
Los <=1*!*/ !" >%1")4"%&$'% para AuP dependern del Llempo de evolucln, severldad, experlencla del cllnlco enLre oLros.
1. MeLodo de lmlLacln: Seleccln de esLlmulos aproplados segun crlLerlos ueLermlnar relacln Lemporal ueLermlnar faclllLadores uar lnsLrucclones claras sobre lo que haremos y sobre la Larea
Se basa en la repeLlcln de los esLlmulos elegldos. La velocldad de presenLacln de los esLlmulos esLar deLermlnada por la capacldad y rendlmlenLo del paclenLe. Sl el paclenLe comeLe errores, uLlllzo faclllLadores esLablecldos prevlamenLe.
Cb[eLlvo: 1ransferlr el rendlmlenLo al habla esponLnea.
La lmlLacln no rlnde en Lodos los paclenLes.
LsLe meLodo fue slsLemaLlzado por ?*/"%7"@ en 8 eLapas:
LLapa 1: LsLlmulacln lnLegral. Se le dlce al paclenLe mlreme" dndole el prlmer apoyo vlsual. Se le dlce escucheme" enLregndole apoyo audlLlvo y el cllnlco y el paclenLe producen el enunclado en forma slmulLnea. LLapa 2: LsLlmulacln lnLegral: Se le dlce al paclenLe mlreme", escucheme" y se reallza una reproduccln reLardada. Ll paclenLe lmlLa al cllnlco con reLardo. Como apoyo, puede usarse habla panLomlmada.
LLapa 3: LsLlmulacln lnLegral: Se le dlce al paclenLe mlreme", escucheme" y se le plde al paclenLe que replLa pero sln apoyo de habla panLomlmada. Sl el paclenLe no lo logra se debe reLroceder a la eLapa 2. LLapa 4: LsLlmulacln lnLegral y roducclones suceslvas: Se le plde al paclenLe mlreme", escucheme" y se le sollclLa repeLlr varlas veces la palabra. LLapa 3: Se le presenLa al paclenLe el esLlmulo escrlLo, esLe debe leerlo y escuchar al cllnlco. osLerlormenLe se le presenLa el esLlmulo escrlLo al paclenLe y esLe debe produclr la palabra. LLapa 6: Se le presenLa el esLlmulo escrlLo y la produccln es reLardada escondlendo la palabra escrlLa. LLapa 7: Ll enunclado es ellclLado a parLlr de una pregunLa, por LanLo se abandona el modelo a lmlLar. Ll ob[eLlvo es volver ms volunLarla la emlsln. LLapa 8: Ll paclenLe debe responder apropladamenLe anLe una slLuacln en role playlng. Ll ldeal es escoger un grupo de palabras e lr pasando con ellas por Lodas las eLapas.
2. MeLodo de ublcacln loneLlca
Ln esLe meLodo se le dan varlos apoyos al paclenLe, especlalmenLe vlsuales, respecLo a cmo debe produclr el sonldo, cules son los punLos arLlculaLorlos necesarlos. CeneralmenLe se uLlllza cuando el paclenLe ha fracasado con el MeLodo de lmlLacln.
4. MeLodo de uerlvacln loneLlca
Ln esLe meLodo pueden derlvarse sonldos de gesLos no hablados o palabras que produce el paclenLe. or e[emplo, en caso que el paclenLe no logre soplar, se le enLrega una vela ya que esLa esLlmular el auLomaLlsmo de soplar y se lograr la respuesLa. A parLlr de esLa respuesLa puede agregarse un sonldo y encadenarse a la respuesLa. una de las maneras ms hablLuales de usar esLe meLodo es en base a serles auLomLlcas, encadenando su produccln a la de palabras no auLomLlcas. ueden uLlllzarse omlslones (de numeros, dlas de la semana, meses del ano, canclones, rezos) para me[orar el conLrol sobre su habla. Lurla llamaba a esLe meLodo 8eorganlzacln lnLraslsLemlca o poder llevar a un slsLema funclonal de una Larea auLomLlca a un nlvel volunLarlo".
3. ConLrol volunLarlo de roducclones lnvolunLarlas
Ll cllnlco Loma noLa de las producclones que aparecen en forma esponLnea duranLe las seslones (o blen aquellas que lnforme la famllla) y las uLlllza como esLlmulos en carLeles para que el paclenLe los produzca en forma volunLarla. Cuando el paclenLe logra esas emlslones, pueden agregarse oLras de slmllar esLrucLura foneLlca para conLlnuar la Lerapla.
6. 1erapla de LnLrada MulLlple
Slmllar a la derlvacln foneLlca. Se buscan sonldos que el paclenLe produce en forma esponLnea con mayor facllldad y en base a ellos se busca un conLrol volunLarlo. LsLe meLodo Llene 2 nlveles: uno donde Lodo el conLrol de la arLlculacln esL a cargo del LerapeuLa y el paclenLe es lnhlbldo lncluso en los ensayos hasLa que el LerapeuLa deLermlne. Se lnLenLa con esLo evlLar malo hblLos, aparlcln de esLereoLlplas, eLc. Ln una segunda eLapa, con mayor conLrol volunLarlo por parLe del paclenLe, se sollclLa supervlsln de culdador para la esLlmulacln.
CLra alLernaLlva es la 1erapla de LnLonacln Meldlca.
Como MeLodos que promueven la Compensacln, pueden uLlllzarse <=1*!*/ A01")%,1$4*/ BC* A5-"%1,1$4*/ con el fln de maxlmlzar el habla o reemplazarla. Ll uso de esLas Lecnlcas puede ser LranslLorlo o permanenLe.